Οι τρεις Επικράτειες

Επικράτεια Βακτήρια α- Πρωτεοβακτήρια β- Πρωτεοβακτήρια γ- Πρωτεοβακτήρια δ- Πρωτεοβακτήρια ε- Πρωτεοβακτήρια Rhizobiales Legionellales Brucellaceae Legionellaceae Brucella Legionella

Brucella Είδος Ορότυπος Φυσικός ξενιστής B. abortus 1-6, 9 βοοειδή Ναί B. melitensis 1-3 Αιγοπρόβατα Ναί B. suis 1, 3 Χοίροι Ναί 2 Λαγόμορφα Ναί 4 Τάρανδοι, καριμπού Παθογόνο για τον άνθρωπο Ναί 5 Τρωκτικά Ναί B. canis Κανείς Σκύλοι Ναί B. ovis Κανείς Πρόβατα Όχι B. neotomae Κανείς Ποντικός της ερήμου B. maris Θαλάσσια θηλαστικά B. pinnipediae Φώκιες, ενυδρίδες B. cetaceae Δελφίνια, φάλαινες Όχι? Μέχρι σήμερα έχουν αναφερθεί 4 περιστατικά νόσου Gram αρνητικός, ακίνητος, μη σπορογόνος, ενδοκυττάριος κοκκοβάκιλος Αναπτύσσεται στα μονοπύρηνα φαγοκύτταρα του ΔΕΣ Επιβιώνει στο περιβάλλον Ανακαλύφθηκε από τον sir David Bruce το 1887. Το 1897 αναπτύχθηκε το πρώτο διαγνωστικό τεστ (SAT) 6 κλασσικά είδη με rough και smooth στελέχη (B. abortus, B. melitensis, B. suis, B. canis, B. ovis & B. neotomae) Διαφορετική κατανομή γεωγραφική Διαφορετικοί ξενιστές, άγρια και οικόσιτα ζώα

Παλαιά και νέα είδη Brucella με τους ξενιστές τους Είδη Βιότυποι Φυσικοί ξενιστές Πρώτη περιγραφή Παλαιά είδη B. melitensis 1 3 Αιγοπρόβατα, καμήλες Bruce, 1887 B. abortus 1 6, 9 Βοοειδή (καμήλες, βουβάλια, άλογα, ) Bang, 1897 B. suis 1 και 3 2 4 5 Χοίροι Χοίροι, άγριοι λαγοί Τάρανδοι, Άγρια τρωκτικά Traum, 1914 B. canis - Σκύλοι, κογιότ, αλεπούδες Carmichael και Bruner, 1968 B. ovis - Πρόβατα Buddle και Boyes (Αυστραλία) Simmons και Hall (Ν. Ζηλανδία) B. neotomae - Άγρια τρωκτικά Stoenner and Lackman, 1957 Νέα είδη B. pinnipedialis, - Φώκιες, Ewalt και Ross, 1994 B.ceti (προσωρινά) Θαλάσσια κήτη B. microti - Αρουραίοι Scholz et al., 2008 Κόκκινες αλεπούδες B. inopinata - Άγνωστοι Scholz et al., 2010 (προθετικό υλικό) BΟ2 - Άγνωστοι Tiller et al., 2010 (χρόνια πνευμ. νόσο) Απομόνωση από - Μπαμπουίνοι Schlabritz-Lootsevitch et al., μπαμπουίνους 2009 Pappas, 2010; Pappas et al, 2005a; Corbel, 1998 ;Young, 2005

ΣΠΑΝΙΑ Βρουκέλλωση Η βρουκέλλωση θεωρείται η πιο διαδεδομένη ζωονόσος Μεταδίδεται από Άμεση επαφή με μολυσμένα ζώα (δέρμα, βλεννογόνοι) Κατανάλωση μη παστεριωμένου γάλακτος και γαλακτοκομικών προϊόντων Εισπνοή μολυσμένου αέρα (εργαστηριακή μόλυνση, βιοτρομοκρατία) Επαγγελματική νόσος (κτηνοτρόφοι, κτηνίατροι) Εμβόλια (B. abortus στέλεχος 19, B. melitensis στέλεχος Rev-1) Άνθρωπο σε άνθρωπο: OXI Κάθετη μετάδοση Σεξουαλική επαφή Μοσχεύματα Μεταγγίσεις

Βρουκέλλωση Έχει περιγραφεί με πολλά ονόματα Malta Fever Undulant Fever Mediterranean Fever Rock Fever of Gibraltar Gastric Fever Ενδημικές περιοχές: λεκάνη Μεσογείου, Αραβικός κόλπος, Ινδία, Μεξικό, Κεντρική και Νότιος Αμερική

Βρουκέλλωση η συνηθέστερη ζωονόσος παγκοσμίως > 500.000 νέες περιπτώσεις/έτος 17 χώρες ελεύθερες νόσου Η χώρα μας στη λίστα των 25 χωρών με την υψηλότερη επίπτωση της νόσου παγκοσμίως 20.9 νέες περιπτώσεις τησίως ανά εκατομμύριο πληθυσμού Ariza 2007, Pappas 2006

Επιδημιολογία Η παραδοσιακή επιδημιολογία της νόσου έχει μεταβληθεί δραματικά τις δύο τελευταίες δεκαετίες (σε συνάρτηση με μείζονα πολιτικά και κοινωνικο-οικονομικά γεγονότα) ενδημικότητα παραμένει υψηλή στην Εγγύς και Μέση Ανατολή και στις χώρες της Βορείου Αφρικής, έχει περιορισθεί σημαντικά στη Λατινική Αμερική (με εξαίρεση το Μεξικό και εν μέρει το Περού) και τις χώρες της Νοτίου Ευρώπης (με βραδύτερη πρόοδο να καταγράφεται στην Ελλάδα και τη Σικελία). Δύο νέες εστίες υπερενδημικότητας : οι πρώην Σοβιετικές Δημοκρατίες της Ασίας και τα Βαλκάνια (όπου η επίπτωση της νόσου παρουσιάζει δραματική αύξηση στη Βοσνία-Ερζεγοβίνη και αυξανόμενη αναγνώριση στην Αλβανία). Η απουσία στοιχείων για δεδομένα από ενδημικές περιοχές όπως η Ινδία, η Κίνα και η Υποσαχάρια Αφρική, αλλά και η δυνατότητα ταχείας και ποικιλότροπης εισαγωγής της νόσου στο Δυτικό μη ενδημικό κόσμο, περαιτέρω υπογραμμίζουν την αυξημένη ανάγκη κατάλληλης επιδημιολογικής επιτήρησης σε παγκόσμιο επίπεδο.

2004:233 2005:337 2006:284 2007:153 2008:137 ΚΕΕΛΠΝΟ Υποεκτίμηση? Ανεπαρκείς αναφορές από ιδιώτες- φορείς Μη καταγραφή περιστατικών εισαχθέντων από άλλες χώρες (Αλβανία) Pappas et al., NEJM, 2005

Ημερολογιακό έτος 2006 2007 2008 2009 Ελλάδα 2,50 1,34 3,13 1,03 Ευρωπαϊκή Ένωση 0,20 0,13 0,15 0,08

Παθογένεια Είσοδος επιχώρια λεμφοκύτταρα λεμφογάγγλια αιματική κυκλοφορία όργανα (ΔΕΣ, νεφροί, πνεύμονας, ΚΝΣ..) Ενδοκυττάριο μικρόβιο (μονοκύτταραμακροφάγα) Δε διαθέτει τυπικούς λοιμογόνους παράγοντες (εξωτοξίνες, ενδοτοξίνες..) Ο S-LPS δεν παρουσιάζει τυπική λοιμογονικότητα Αναστέλλει τον προγραμματισμένο κυτταρικό θάνατο των μολυσμένων μακροφάγων

Βρουκέλλωση Προσβάλλει πολλά όργανα ή συστήματα οργάνων Κυματοειδής πυρετός με εφιδρώσεις Ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων Ηπατική δυσλειτουργία 20-60%: Οστεοαρθρικές επιπλοκές (Αρθρίτιδα, σπονδυλίτιδα, οστεομυελίτιδα) 2-20% : Συμμετοχή του ουρογεννητικού συστήματος, κυρίως ορχίτιδα και επιδιδυμίτιδα ΚΝΣ, καρδιαγγειακές (η μηνιγγίτιδα και η ενδοκαρδίτιδα είναι θανατηφόρος 2-5%)

Βρουκέλλωση Μολυσματική δόση: 10-100 μικροοργανισμοί Χρόνος επώασης: 5 ημέρες-5 μήνες (συνήθως 3-4 εβδομάδες) Οξεία νόσος (<2 μήνες) Υποξεία (2-12 μήνες) Χρoνία νόσος (>12 μήνες) Υποτροπή 10% Εβδομάδες ή μήνες μετά τη θεραπεία Θνητότητα < 5% Οφείλεται σε ατελή θεραπεία ή εντοπισμένη εστία λοίμωξης που απαιτεί χειρουργική παροχέτευση Η B. melitensis προκαλεί την πιο σοβαρή βαριά λοίμωξη

Επιπλοκές βρουκέλλωσης Επιπλοκή Turkey Kuwait Spain India Greece (n=283) (n=400) (n= 530) (n=495) (n=100) Οστά-αρθρώσεις 69 26 21 23.6 44 Δέρμα 17 0 0.2 1 3 Ουρογεννητικό 8 8.5 5.1 2.8 5.7 ΚΝΣ 7 7 1.7 1.4 3 Αναπνευστικό 5 1 0 1 6 Αιματολογικές 4 37 29 - - Καρδιαγγειακό 0 2 1.5 1.2 0 Ήπαρ 40 2.5 1.4-7 Turkey: Gur et al. Yonsi Med J 2003; 44: 33; Kuwait: Lulu et al. QJM 1988; 66: 39; Spain : Colmenero et al. Medicine 1996: 75: 195. India : Mantur et al. J Med Microbiol 2006; 55: 897. Greece: Pappas et al., NJM, 2005

Εργαστηριακή Διάγνωση Καλλιέργεια Ορολογική Διάγνωση Rose Bengal Συγκολλητινοαντίδραση σε σωληνάρια (SAT) Αντίδραση Coombs Capture agglutination (Brucella Capt) Dip stick ELISA Σύνδεση συμπληρώματος (CF) Συγκολλητινοαντίδραση latex Μοριακές τεχνικές

Καλλιέργεια Δείγματα (πριν τη χορήγηση αντιβιοτικών) Καλλιέργεια αίματος/μμο (μέθοδος επιλογής) Μεγάλος χρόνος επώασης (7-21 ή και 35 ημέρες) Ευαισθησία 50-90% ανάλογα Με τη φάση της νόσου (χαμηλή ευαισθησία στη χρονία νόσο) Το είδος της Brucella Το υλικό καλλιέργειας Το φορτίο στο δείγμα Την τεχνική που εφαρμόζεται Αυτόματα συστήματα Μείωσαν το χρόνο ανίχνευσης Μορφολογία αποικία στο SBA Gram χρώση: (-) κοκκοβάκιλλος Oxidase (+) Urea hydrolysis (+) Επί υποψία βρουκέλλωσης θα πρέπει τα δείγματα να επωάζονται περισσότερο από το standard πρωτόκολλο και να γίνονται τυφλές ανακαλλιέργειες για τουλάχιστον 4 εβδομάδες

Ορολογική Διάγνωση Διάγνωση βρουκέλλωσης Καθορισμός σταδίου της νόσου Παρακολούθηση θεραπείας Ενίοτε δυσχερής σε Χρόνια βρουκέλλωση Επαναλοίμωξη ή υποτροπή Ενδημικές περιοχές

IgM αντισώματα Ορολογική Διάγνωση Κυρίως έναντι του LPS Παράγονται στο τέλος της 1 ης εβδομάδας μετά τη λοίμωξη Mέγιστοι τίτλοι εμφανίζονται τον 3 ο μήνα και εν συνεχεία μειώνονται Μπορεί να παραμένουν χαμηλοί τίτλοι για εβδομάδες ή μήνες μετά τη θεραπεία Θετικά IgM σε χρόνια νόσο ή υποτροπή, λόγω παρουσίας ρευματοειδούς παράγοντα (αντιγονική διέγερση) IgA αντισώματα Παράγονται κατά την οξεία νόσο Αυξάνονται σε υποτροπές ή νευροβρουκέλλωση Παραμένουν σε χρόνια νόσο

Ορολογική Διάγνωση IgG αντισώματα Παράγονται την 2 η εβδομάδα Παραμένουν για περίπου 1 έτος και μειώνονται επί επιτυχούς θεραπείας Υψηλοί τίτλοι παραμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα σε ασθενείς με ατελή θεραπεία και χρόνια νόσο Αύξηση τίτλου σε υποτροπές και νευροβρουκέλλωση

IgG IgM IgA IgM: 25% IgG: 89% 1 έτος IgA: 69% Ariza et al., CID, 1992

IgG IgM IgA

Rose Bengal Αντιγόνο: εναιώρημα B. abortus σε όξινο περιβάλλον Ταχεία και απλή μέθοδος (εντός 2-3 λεπτών) Χρησιμοποιείται ως screening test Ευαισθησία >99% Ειδικότητα: χαμηλή Αυξάνεται με αραίωση του ορού 1:8 και 1:16 Μειονεκτήματα Διασταυρούμενες αντιδράσεις με Yersinia 0:9 Θετικά αποτελέσματα σε ενδημικές περιοχές Ψευδώς αρνητικά στην αρχή της λοίμωξης και επί μη ικανοποιητικής παραγωγής αντισωμάτων

Συγκολλητινοαντίδραση σε σωληνάρια (SAT, αντίδραση Wright) Αντιγόνο B. abortus Ταυτόχρονη ανίχνευση IgG, IgM και IgA αντισωμάτων Τροποποιήσεις Κατεργασία με διθειοτρεϊτόλη (DDT-SAT): ανίχνευση IgM Κατεργασία με 2-μερκαπτοαιθανόλη: ανίχνευση IgG μόνον Καλύτερος δείκτης ενεργού λοίμωξης και επιτυχούς θεραπείας Χρήση buffer με όξινο ph: ανίχνευση συγκολλώντων και μη αντισωμάτων

Συγκολλητινοαντίδραση σε σωληνάρια (SAT, αντίδραση Wright) Αξιολογήσιμος τίτλος 1:160 επί συμβατών κλινικών συμπτωμάτων 1:320 σε ενδημικές περιοχές 4πλάσια άνοδος ή μείωση σε 4-12 εβδομάδες είναι διαγνωστική Ψευδώς θετικά Σε ενδημικές περιοχές λόγω ύπαρξης αντισωμάτων Διασταυρούμενες αντιδράσεις με F. tularensis, E. coli 0116 και 0157, Y. enterocolitica 0:9, V. cholerae, κ.α Ψευδώς αρνητικά B. canis (δεν διαθέτει S-LPS): ELISA με B. canis στέλεχος Μ Σε ασθενείς με χρόνια νόσο Φαινόμενο προζώνης (περίσσεια αντισωμάτων, μη ειδικοί παράγοντες ορού) Παρουσία δεσμευτικών αντισωμάτων (IgA και IgG) Αρχή της λοίμωξης

Αντίδραση Coombs Ανιχνεύει και μη συγκολλώντα «ατελή» αντισώματα (IgG και IgA) με τη χρήση αντιανθρωπείου σφαιρίνης Ευαισθησία: 91,5% Ειδικότητα: 99,8% σε τίτλο 1:160 Ψευδώς θετικά σε ενδημικές περιοχές Capture Agglutination (Brucella Capt) Ανιχνεύει αντισώματα όλων των τάξεων Είναι ταχεία (εντός 24 ωρών) Υψηλή ευασθησία (100%) και ειδικότητα (97,5%) Θετική σε όλα τα στάδια της νόσου Αξιολογήσιμος τίτλος 1:320

Dip Stick Αντιγόνο: S-LPS Ανιχνεύει ειδικά IgM αντισώματα (εντός του 1 ου τριμήνου) Ταχεία (εντός 3 ωρών) Ευαισθησία 89% Ειδικότητα 98,6% Αρνητικοποιείται γρήγορα με την εφαρμογή θεραπείας Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν εναλλακτική της IgM ELISA

ELISA Ανίχνευση αντιγόνου (sandwich ELISA) Ειδικότητα >99% Ευαισθησία 99,2% Μπορεί να αντικαταστήσει την καλλιέργεια Δεν έχει ακόμη αξιολογηθεί Ανίχνευση αντισωμάτων Ανιχνεύει IgG, IgM και IgA αντισώματα Είναι πιο ευαίσθητη για διάγνωση νευροβρουκέλλωσης

Indirect ELISA Dilute patient s serum 1:100 and add to plate. Incubate 30 min @ 37 C. Antigen coated plate Wash Add labelled anti-human IgG or IgM Incubate 30 min @ 37 C. Wash Add TMB chromogen Incubate 10 min @ room temp Blue Sandwich ELISA Yellow

ELISA Χρησιμοποιεί κυρίως κυτταροπλασματικά αντιγόνα, καθώς και Ολόκληρα βακτήρια, μετά από νέκρωση με φορμόλη ή θέρμανση Εκχύλισμα αντιγόνων με υπερήχους Καθαρό LPS Πρωτεϊνικά αντιγόνα Ψευδώς θετικά Διασταυρούμενες αντιδράσεις με: F. tularensis, V. cholerae, Salmonella 0:30, E. coli 0:157 Αποφυγή με χρήση ανταγωνιστικής ELISA Παρουσία ρευματοειδούς παράγοντα στο δείγμα (ανίχνευση IgM) Σηψαιμία από σταφυλόκοκκο Λοίμωξη από στρεπτόκοκκο

Σύνδεση συμπληρώματος Ανιχνεύει IgG (κυρίως σε χρόνια φάση) Απαιτητική τεχνική Δεν έχει ευρεία χρήση Συγκολλητινοαντίδραση latex Ευαισθησία 89,1% Ειδικότητα 98,2% Χρήσιμη σε περιοχές που δεν είναι δυνατή η εφαρμογή εξειδικευμένων ορολογικών δοκιμασιών

Αξιολόγηση ορολογικών δοκιμασιών

Γιατί ανάγκη μοριακής διάγνωσης στη βρουκέλλωση Δείγματα Αίμα, μυελός των οστών, ορός Ορολογικές Rose-Bengal Wright Elisa Καλλιέργεια Μοριακές τεχνικές άμεσης ανίχνευσης Ταυτοποίηση Γένος/είδος Βιότυπος Μορφολογία (όχι ακριβής) Βιοχημικά tests Ορολογικά Ευαισθησία στις χρωστικές Φαγολυσιτυπία Μοριακές τεχνικές 37

Γιατί ανάγκη μοριακής διάγνωσης στη βρουκέλλωση Δείγματα Αίμα, μυελός των οστών, ορός Ορολογικές Rose-Bengal Δυσκολία Wright στην ερμηνεία Elisa Πρώιμη φάση Επαναλοίμωξη Υποτροπή Χρόνια νόσος Ενδημικές περιοχές Επαγγελματική εκθ. Διασταυρούμενες αντ. Καλλιέργεια Ταυτοποίηση Γένος/είδος Βιότυπος Μοριακές τεχνικές άμεσης ανίχνευσης Μορφολογία (όχι ακριβής) Βιοχημικά tests Ορολογικά Ευαισθησία στις χρωστικές Φαγολυσιτυπία Μοριακές τεχνικές 38

Γιατί ανάγκη μοριακής διάγνωσης στη βρουκέλλωση Δείγματα Αίμα, μυελός των οστών, ορός Ορολογικές Rose-Bengal Wright Elisa Καλλιέργεια Ευαισθησία 53-90% οξεία φ.>80% χρόνια/υποξία ή Ταυτοποίηση αν αντιβίωση <50% Γένος/είδος Βιότυπος Διάρκεια: 5 ημέρες Μοριακές τεχνικές άμεσης ανίχνευσης Μορφολογία (όχι ακριβής) Βιοχημικά tests Ορολογικά Ευαισθησία στις χρωστικές Φαγολυσιτυπία Μοριακές τεχνικές 39

Άμεση ανίχνευση DNA Βρουκέλλας Τεχνικές PCR PCR-EIA Real-time PCR Στόχος bcsp31 (31kDa πρωτεΐνη της εξωτερικής μεμβράνης) IS711 Είδος κλινικού δείγματος Ολικό αίμα λευκά αιμοσφαίρια πλάσμα Ορός Άλλα, ανάλογα εστίας λοίμωξης (ΕΝΥ, ούρα)

Άμεση ανίχνευση DNA Βρουκέλλας Μέθοδος Ευαισθησία Ειδικότητα PCR Ολικό αίμα Ορός Ολικό αίμα Ορός 61-100 94 98,3 100 PCR-EIA Real-time PCR 81.5-94.9 79 96,5 100 99.2 100 64.7-92.8 90.5-93.3 91.9-100 94.6-100 97.6 100

Παρακολούθηση ασθενών με βρουκέλλωση Mitka et al., 2007 Τέλος θεραπείας: 8.5% (17/200) DNA (+), Διάρκεια παρακολ.(1y): 17/200 DNA (+), όλοι με υποτροπή Morata et al., 1999 Τέλος θεραπείας: 96.5% DNA (-) Διάρκεια παρακολούθησης: 2 ασθενείς DNA (+) με υποτροπή Τέλος παρακολ.(6m): 1 DNA (+) χωρίς υποτροπή

Παρακολούθηση ασθενών με βρουκέλλωση Mitka et al., 2007 Τέλος θεραπείας: 8.5% (17/200) DNA (+), Διάρκεια παρακολ.(1y): 17/200 DNA (+), όλοι με υποτροπή PCR: μέθοδος παρακολούθησης επιτυχούς ή μη θεραπείας και υποτροπών βρουκέλλωσης Τέλος θεραπείας: 96.5% DNA (-) Διάρκεια παρακολούθησης: 2 ασθενείς DNA (+) με υποτροπή Τέλος παρακολ.(6m): 1 DNA (+) χωρίς υποτροπή Morata et al., 1999

Παρακολούθηση ασθενών με βρουκέλλωση Navarro E, CID, 2006 [Maas et al., 2007] 18 ασθενείς: 180 δείγματα, 2002-2005 Α. 7 ασθενείς με υποτροπή [3 καλλιέργεια (+)] Β. 11 ασθενείς χωρίς υποτροπή Όχι στατιστικά σημαντική στο φορτίο DNA μεταξύ Α και Β Τέλος θεραπείας: 50% (7 από Β και 2 από Α) DNA (+) Τέλος παρακολούθησης: ~40% (4 από Β και 3 από Α) DNA(+) 4 υποτροπή 7/18 ασθενείς μετά 1-2 y (+) PCR 3 όχι

Mean DNA load (log10 genome copies / 5 μl DNA extract) Παρακολούθηση ασθενών με βρουκέλλωση 100000 10000 39/39 Follow-up (months) 1000 34/39 27/34 20/26 11/16 7/10 100 10 1 Diagnosis End of Treatment 2m after end Time course 6m after end 12-24m 24-36m Bar, standard deviation; asterisk, number of patients during follow-up period G. Vrioni et al. Clinical Infectious Diseases, 2008, 46:e131-136

Mean DNA load (log10 genome copies / 5 μl DNA extract) Παρακολούθηση ασθενών με βρουκέλλωση 100000 10000 1000 100 10 39/39 Follow-up (months) Real-time PCR: ανίχνευση 34/39 27/34 στο αίμα DNA βρουκέλλας, παρά την ανταπόκριση στην θεραπεία και την απουσία συμπτωμάτων 20/26 11/16 7/10 1 Diagnosis End of Treatment 2m after end Time course 6m after end 12-24m 24-36m Bar, standard deviation; asterisk, number of patients during follow-up period G. Vrioni et al. Clinical Infectious Diseases, 2008, 46:e131-136

Συμπερασματικά Η ορθή αξιολόγηση εξαρτάται από: Τα είδη που ενδημούν στην περιοχή Το πληθυσμό των ασθενών Τα χρησιμοποιούμενα όργανα και αντιδραστήρια Υποκειμενική εκτίμηση θετικού αποτελέσματος

καλλιέργεια ορολογικές μοριακές

Θεραπεία Μακροχρόνια: 6 εβδομάδες Εισαγωγή στα φαγοκύτταρα Ριφαμπικίνη + δοξυκυκλίνη Δοξυκυκλίνη + στρεπτομυκίνη (μικρότερη πιθανότητα για υποτροπή) Πρόληψη Ζώα: εμβολιασμός (B. abortus 19, B. melitensis Rev 1) ανεύρεση και σφαγή μολυσμένων ζώων Άνθρωπος: παστερίωση γάλακτος έλεγχος παρασκευής / διάθεσης γαλακτοκομικών προϊόντων ενημέρωση εργαζομένων

Κλινικό περιστατικό Άνδρας 34 ετών με πόνο Δ στη ράχη από 6 εβδομάδων MRI: επισκληρίδια βλάβη Ο4-Ο5 Κήλη ΜΣ δίσκου χειρουργείο Ταχεία βιοψία Φλεγμονή με διάσπαρτα γιγαντοκύτταρα Κοκκιωματώδης φλεγμονή

Κλινικό περιστατικό Φλεγμονώδη αίτια παρασπονδυλικού αποστήματος Mycobacterium tuberculosis Brucella melitensis

Κλινικό περιστατικό Άνδρας 34 ετών με πόνο Δ στη ράχη από 6 εβδομάδων MRI: επισκληρίδια βλάβη Ο4-Ο5 Κήλη ΜΣ δίσκου χειρουργείο Ταχεία βιοψία Φλεγμονή με διάσπαρτα γιγαντοκύτταρα Κοκκιωματώδης φλεγμονή Δερμοαντίδραση Mantoux + δερματικές δοκιμές ελέγχου Ανεργία Εργαστηριακός έλεγχος κ.φ εκτός ΤΚΕ Καλλιέργειες υλικού βιοψίας αίματος

Κλινικό περιστατικό Αποτελέσματα καλλιεργειών

Τρυπτικάση-σόγια άγαρ Βρουκέλλα άγαρ Αιματούχο ή σοκολατόχρουν άγαρ Martin-Lewis ή Thayer-Martin Επώαση: 35-37 ο C, 5-10% CO2,7-10 μέρες Άχρωμη-στικτή-μη αιμολυτική αποικία (48-72h) Gram χρώση: gram (-) κοκκοβακτηρίδιο (λεπτή άμμος) Διάσπαση ουρίας Παραγωγή οξειδάσης Παραγωγή καταλάσης (νεφέλωμα) Πολυδύναμος αντιορός

Κλινικό περιστατικό Λήψη ιστορικού Επίσκεψη στο Μεξικό Ιστορικό κατανάλωσης γαλακτομικών προϊόντων