ιαγνωστική προσέγγιση ασθενούς µε σύνδροµο δυσαπορρόφησης
Ορισµός δυσαπορρόφησης Ατελής πέψη Ατελής υδρόλυση θρεπτικών ουσιών Ατελής απορρόφηση Ατελής απορρόφηση δια του βλεννογόνου Κλινική εικόνα-επιπλοκές: ΠΑΡΟΜΟΙΕΣ
Φυσιολογία Πέψης Φυσιολογία Πέψης-Απορρόφησης Απορρόφησης Αυλός Αυλός Παγκρεα Παγκρεα ένζυµα ένζυµα Αυλός Αυλός Χολή Χολή Εντερο Εντεροκύτταρο κύτταρο Αποµάκρυν Αποµάκρυν ση ση Λίπος Λίπος (60 (60-100gr) 100gr) ΕΛΟ ΕΛΟ µικκύλια µικκύλια χυλοµικρά χυλοµικρά λεµφαγγεία λεµφαγγεία (60 (60-100gr) 100gr) (τριγλυκερίδια) (τριγλυκερίδια) Υδατάνθρακες Υδατάνθρακες (70 (70-90gr) 90gr) ολιγο ολιγο κ δισακ κ δισακ χαρίδια χαρίδια δι κ µονο δι κ µονο σακχαρίδια σακχαρίδια τριχοειδή τριχοειδή Πρωτείνες Πρωτείνες (400gr) (400gr) ολιγοπεπτί ολιγοπεπτί δια/αµινο δια/αµινο ξέα ξέα αµινοξέα αµινοξέα τριχοειδή τριχοειδή
Θέσεις απορρόφησης συστατικών τροφής Ηλεκτρολύτες Η 2 Ο Λίπος Πρωτείνες Υδατάνθρακες Μέταλλα: Ca, Mg, Fe Βιταµίνες: Β,C, φυλικό Α, D, E, K Ιχνοστοιχεία: Zn, Cu B 12 Χολικά οξέα
Μεταβλεννογονική µεταφορά Βλεννογονική απορρόφηση ιάλυση (λίπη, βιταµίνες, Ca) Μηχανισµοί πέψης- απορρόφησης Απελευθέρωση (B 12 Σύνδεση (IF) Χηµική µετατροπή (Fe) 12 )- Κινητικότητα ΓΕΣ (ανάµειξη τροφών) Πέψη (πολυσακχαρίδες, τριγλυκερίδια, πρωτείνες)
Βλεννογονικές βλάβες Χειρουργικές επεµβάσεις Σύνδροµο δυσαπορρόφησης Λοιµώδεις νόσοι Ενδοαυλικά αίτια Συστηµατικά νοσήµατα
Ενδοαυλικά Ανεπαρκής ποσότητα παγκρεατικών ενζύµων Ανεπαρκής ποσότητα χολικών οξέων Λοιµώδη Whipple Παρασιτώσεις Πρωτόζωα Χειρουργεία Γαστρεκτοµή Εντερεκτοµή Βλεννογονικές βλάβες Κοιλιοκάκη Ανεπάρκεια λακτάσης Crohn Λέµφωµα Ανοσουπερπλαστική νόσος Ηωσινοφιλική γαστρεντε Μετά ακτινοβολία Ισχαιµία Αβηταλιποπρωτειναιµία Συστηµατικά Θυρεοειδοπάθεια Σ, Addison, AIDs σκληρόδερµα, αγγειίτιδα
Προσέγγιση συνδρόµου δυσαπορρόφησης Υποψία Επιβεβαίωση Αιτία
Υποψίαπαρουσίας παρουσίας δυσαπορρόφησης Ιστορικό Σηµεία- συµπτώµατα Εργαστηριακές εξετάσεις
Χρήσιµες Ερωτήσεις Σχέση συγκεκριµένου είδους φαγητού Υπάρχει πόνος Ιστορικό νόσου που να προκαλεί δυσαπορρόφηση Ιστορικό επεµβάσεων Αγγειοπάθεια, Σ Ιστορικό νόσου που να υποδηλώνει συνέπεια δυσαπορρόφησης (νεφρολιθίαση,αρθρίτιδα,πεπτικό έλκος) Αλκοόλ Φάρµακα (χολεστυραµίνη, σουλφασαλαζίνη,νεοµυκίνη) Οικογενειακό ιστορικό διαρροιών
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΜΗ ΕΙ ΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ
Υποψία παρουσίας δυσαπορρόφησης Ιστορικό και φυσική εξέταση (1) Γαστρεντερικό ιάρροια-στεατόρροια Κοιλιακή διάταση Μετεωρισµός ύσοσµα αέρια ή κόπρανα Κοιλιακό άλγος Ασκίτης Μυοσκελετικό Τετανία Μυική αδυναµία ιαταραχές αισθητικότητας Οστικά άλγη Οστεοµαλακία Κατάγµατα
Υποψία παρουσίας δυσαπορρόφησης Ιστορικό και φυσική εξέταση (2) έρµα-βλεννογόνος Πετέχειες, εκχυµώσεις Γλωσσίτιδα, χειλίτιδα, στοµατίτιδα Ακροδερµατίτιδα Υπερκεράτωση Μελάγχρωση Κοιλονυχία Άλλα Απώλεια βάρους Καθυστέρηση ανάπτυξης Νεφρολιθίαση Νυκταλωπία, ξηροφθαλµία Περιφερική νευροπάθεια Αίσθηµα κόπωσης, αδυναµία Αµηνόρροια
Υποψία παρουσίας δυσαπορρόφησης Εργαστηριακά ευρήµατα Αιµατολογικές εξετάσεις Ht, Hb ή MCV-MCHMCH τύπος λευκών αιµοπετάλια χρ προθροµβίνης Βιοχηµικές εξετάσεις τριγλυκερίδια-χοληστερόλη αλβουµίνη αλκαλική φωσφατάση,γ-gt Ca, P, Mg, Ζc σίδηρος, φερριτίνη Μικροσκοπική κοπράνων
Επιβεβαίωση παρουσίας δυσαπορρόφησης Κόπρανα συγκέντρωση ουσίας Ορός-ούρα συγκέντρωση ουσίας
Μη επεµβατικές δοκιµασίες επιβεβαίωσης ύπαρξης δυσαπορρόφησης (1) οκιµασίες δυσαπορρόφησης λίπους Ποσοτικός προσδιορισµός λίπους κοπράνων ίαιτα: 80-100 g λίπος/ηµερησίως Συλλογή κοπράνων για 48-72 ώρες Φυσιολογικά: 1) λίπος κοπράνων < 7g/ηµερησίως (Παρουσία διαρροιών) Πολύπλοκη-ακριβή µέθοδος 2) λίπος κοπράνων < 14g/ηµερησίως (Απουσία διαρροιών) Ποιοτικός προσδιορισµός λίπους κοπράνων Χρώση Sudan III-Μέτρηση σταγονιδίων λίπους υσαπορρόφηση: σταγονίδια λίπους > 5 ανά ο.π. Απλή-φθηνή µέθοδος
Μη επεµβατικές δοκιµασίες επιβεβαίωσης ύπαρξης δυσαπορρόφησης (2) οκιµασίες δυσαπορρόφησης υδατανθράκων δοκιµασία αναπνοής υδρογόνου (λακτόζη-φρουκτόζη) Βακτηρίδια π.ε. Μη απορροφήσιµοι Απορρόφηση Έκκριση µε υδατάνθρακες Υδρογόνο από εντερικό αναπνοή βλεννογόνο 50 g λακτόζης ή φρουκτόζης H 2 αναπνοής πριν και 30, 60, 90, 180, 240 µετά υσαπορρόφηση: H 2 αναπνοής > 20 ppm Μειονέκτηµα: 18% δεν εκκρίνουν υδρογόνο ψευδώς (-) τεστ δοκιµασία ανοχής λακτόζης 50g λακτόζης p.os. Γλυκόζη αίµατος 30 µετά υσαπορρόφηση: Gly < 20 mg/dl ph κοπράνων (Ποιοτικός δείκτης) υσαπορρόφηση: ph κοπράνων < 5,5
Μη επεµβατικές δοκιµασίες επιβεβαίωσης ύπαρξης δυσαπορρόφησης (3) οκιµασίες δυσαπορρόφησης Βιταµίνης Β 12 Schilling test: 1) Λειτουργικότητα ειλεού Φάση 1: 2) / ανεπάρκειας Β 12 (στοµάχι-ειλεός) Σεσηµασµένη Β12 p.os + Mη η σεσηµασµένη Β12 im (κορεσµός µεταφορέων Β12) Απορρόφηση σεσηµασµένης από έντερο Έκκριση µε ούρα υσαπορρόφηση: Β 12 ούρων 24ώρου < 7-10% p.os. δόσης Φάση 2: : Και ενδογενής παράγοντας (IF IF) p.os. Κακοήθης αναιµία: Παθολογικό Shilling test φυσιολογικό Νόσος ειλεού : Παθολογικό Shilling test παθολογικό Ανεπάρκεια εξωκρινούς µοίρας παγκρέατος: Παθολογικό Shilling test µε ή χωρίς προσθήκη IF Φυσιολογικό µετά χορήγηση παγκρεατικών ενζύµων Προσδιορισµός Β 12 - φυλλικού ορού
Μη επεµβατικές δοκιµασίες επιβεβαίωσης ύπαρξης δυσαπορρόφησης (4) οκιµασίες για βακτηριδιακή υπερανάπτυξη Αναρρόφηση υγρού νήστιδας: Καλλιέργεια- ποσοτικός προσδιορισµός µικροβίων (Gold standard) -Βακτηριδιακή υπερανάπτυξη: Αρ. Μικροβίων > 10 5 /ml Τεστ αναπνοής (C-glycocholate, C-D-xylose, Lactulose-H 2, Glycose-H 2 ) -Βακτηριδιακή υπερανάπτυξη: Παραγωγή CO 2 ή Η 2
Προσδιορισµός αιτίας δυσαπορρόφησης Εργαστηριακό ς έλεγχος Απεικονιστικές µέθοδοι Ενδοσκόπηση- Βιοψίες λεπτού
ιαγνωστική προσέγγιση για τον προσδιορισµό Γενική αίµατος αιτίας.. Εργαστηριακές εξετάσεις (1) Σωµάτια Howell-Jolly Λευκά αιµοσφαίρια Αιµοπετάλια Άλλες δοκιµασίες ΤΚΕ, CRP Φερριτίνη Σπληνική ατροφία σε κοιλιοκάκη, ΙΦΝΕ, ακτινοβολία, αµυλοείδωση Ηωσινοφιλία σε ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα ή παρασιτική νόσο Ελαττωµένα λεµφοκύτταρα σε λεµφαγγειεκτασία ή φυµατίωση Χαµηλά CD4 σε HIV λοίµωξη Αυξηµένα σε φλεγµονώδεις νόσους Αυξηµένα σε νόσο Crohn, νόσο Whipple, λέµφωµα Αυξηµένη σε φλεγµονώδεις νόσους Ηπατικά ένζυµα, χολερυθρίνη Αυξηµένα σε PBC-ηπατικές νόσους, κοιλιοκάκη Na, K ορού ιαταραχή σε ανεπάρκεια επινεφριδίων
ιαγνωστική προσέγγιση για τον προσδιορισµό αιτίας.. Εργαστηριακές εξετάσεις (2) Ανοσολογικοί δείκτες ΕΜΑ, έναντι ιστικής TG, έναντι γλιανδίνης Κοιλιοκάκη Ανοσοσφαιρίνες Αυτοαντισώµατα IgA ανεπάρκεια, σύνδροµα ανοσοανεπάρκειας Νόσοι συνδετικού ιστού HLA DQ2 ή DQ8 Κοιλιοκάκη,, Ανθεκτικό sprue AMA Anti HIV PBC Ορµονολογικοί / Νευροενδοκρινικοί δείκτες ΑCTH, κορτιζόλη TSH Γαστρίνη Γλουκαγόνο, Σωµατοστατίνη AIDS Νόσος Addison Υπερ-υπο θυρεοειδισµό Σύνδροµο Zollinger-Ellison, Γλουκαγόνωµα, Σωµατοστατίνωµα
ιαγνωστική προσέγγιση για τον προσδιορισµό αιτίας.. Απεικονιστικές εξετάσεις (1) Απλή ακτινογραφία κοιλίας Επασβεστώσεις παγκρέατος (ανεπάρκεια εξωκρινούς µοίρας) ιαβάση λεπτού εντέρου - Εντερόκλυση Βλάβες που προδιαθέτουν σε βακτηριδιακή υπερανάπτυξη -Εκκολπώµατα 12δακτύλου-λεπτούλεπτού -Τυφλές έλικες -Υποκινητικότητα ή διάταση εντέρου -Εντερικά συρίγγια -Όγκοι Βλάβες βλεννογόνου -Έλκη ή στενώσεις -Αφθώδη έλκη ή εικόνα πλακόστρωτου βλεννογόνου +/- πάχυνση, παραµόρφωση πτυχών -Μείωση αριθµού πτυχών νήστιδας -Μάζα
ιαγνωστική προσέγγιση για τον προσδιορισµό αιτίας.. Απεικονιστικές εξετάσεις (2) Αξονική τοµογραφία κοιλίας Εστιακή πάχυνση τοιχώµατος εντέρου -Νόσος Crohn, Λέµφωµα εντέρου Εντερικά συρίγγια ιατεταµένες εντερικές έλικες ιογκωµένοι ενδοκοιλιακοί λεµφαδένες -Νόσος Whipple, Λέµφωµα εντέρου, Φλεγµονώδεις νόσοι εντέρου Σηµεία παγκρεατικής νόσου -Ασβεστώσεις - ιάταση παγκρεατικού πόρου -Ατροφικό πάγκρεας -Όγκοι που αποφράσσουν παγκρεατικό πόρο ή νευροενδοκρινικοί όγκοι
ιαγνωστική προσέγγιση για τον προσδιορισµό αιτίας.. Απεικονιστικές εξετάσεις (3) ERCP-MRCP Αίτια ανεπάρκειας εξωκρινούς µοίρας παγκρέατος -Χρόνια παγκρεατίτιδα, όγκος παγκρέατος, λιθίαση παγκρεατικού πόρου Αίτια απόφραξης χοληφόρων Ενδοσκοπική κάψουλα Βλάβες βλεννογόνου Octreoscan (γαστρίνωµα, σωµατοστατίνωµα) ιακοιλιακό υπερηχογράφηµα Επασβεστώσεις παγκρέατος, διάταση-λιθίαση παγκρεατικού πόρου Απόφραξη χοληφόρου δένδρου Πάχυνση ελίκων, αποστήµατα, συρίγγια (Νόσος Crohn)
ιαγνωστική προσέγγιση για τον προσδιορισµό αιτίας.. Ενδοσκόπηση-Λήψη βιοψιών Βλάβες βλεννογόνου 12δακτύλου αφθώδη έλκη-νόσος Crohn στικτές λευκάζουσες βλάβες-α ή β παθής λεµφαγγειεκτασία ελάττωση αριθµού 12 δακτυλικών πτυχών, οδόντωση πτυχών, εικόνα µωσαϊκού ή οζώδης διαµόρφωση βλεννογόνου- Κοιλιοκάκη Ογκόµορφες βλάβες 12δακτύλου ή φύµατος Vater-Γαστρίνωµα ή σωµατοστατίνωµα Βιοψίες και από µακροσκοπικά φυσιολογικό βλεννογόνο Νόσος ειλεού: κολονοσκόπηση-βιοψίες Αναρρόφηση 12δακτυλικού υγρού µικροσκοπική εξέταση-giardia lamblia καλλιέργεια-βακτηριδιακή υπερανάπτυξη
ιαγνωστική προσέγγιση για τον προσδιορισµό αιτίας.. ιαγνωστικές ιστολογικές βλάβες ιάχυτες ιστολογικές βλάβες Αβήτα λιποπρωτειναιµία Κολλαγονώδες sprue Mycobacterium avium Συσσώρευση λίπους και κενοτοπίωση εντεροκυττάρων εσµίδες κολλαγόνου κάτω από ατροφικό βλεννογόνο Οξεοάντοχα βακτηρίδια, αφρώδη κύτταρα Νόσος Whipple Αφρώδη µακροφάγα, PAS (+)
ιαγνωστική προσέγγιση για τον προσδιορισµό αιτίας.. ιαγνωστικές ιστολογικές βλάβες Εστιακές ιστολογικές βλάβες Αµυλοείδωση Νόσος Crohn Εναποθέσεις αµυλοειδούς θετικές σε χρώση Congo-red Επιθηλιοειδή κοκκιώµατα Ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα Ηωσινοφιλική διήθηση βλεννογόνου Λεµφαγγειεκτασία Λέµφωµα Μαστοκυττάρωση Παρασιτώσεις (Giardia lamblia, strongyloides) ιατεταµένα λεµφικά αγγεία Κλώνοι λεµφοκυττάρων ιάχυτη διήθηση από µαστοκύτταρα Παρουσία παρασίτων
Βλεννογονικές βλάβες που προκαλούν σύνδροµο δυσαπορρόφησης (1) Κοιλιοκάκη Γενετικά καθορισµένη νόσος Φλεγµονή ΛΕ - Ατροφία λαχνών- Υπερπλασία κρυπτών Κλινική βελτίωση µετά θεραπεία ελεύθερη γλουτένης ΕΜΑ, Anti-TG, έναντι γλιανδίνης
Βλεννογονικές βλάβες που προκαλούν σύνδροµο δυσαπορρόφησης (2) Κολλαγονώδες sprue Επιπέδωση λαχνών Εναποθέσεις κολλαγόνου στο χόριο Ελκωτική νηστιδοειλείτιδα Επιπλοκή κοιλιοκάκης? Θανατηφόρος
Βλεννογονικές βλάβες που προκαλούν σύνδροµο δυσαπορρόφησης (3) Ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα Τροφική αλλεργία, Φάρµακα- τοξίνες Περιφερική ηωσινοφιλία (80%) Σιδηροπενική αναιµία Υπαλβουµιναιµία
Βλεννογονικές βλάβες που προκαλούν σύνδροµο δυσαπορρόφησης (4) Λέµφωµα λεπτού εντέρου Τ κυτταρικής αρχής Εντερική λεµφαγγειεκτασία ιάταση λεµφαγγείων βλεννογόνου Λ.Ε. Εντεροπάθεια µε απώλεια λευκωµάτων
Βλεννογονικές βλάβες που προκαλούν σύνδροµο δυσαπορρόφησης (5) Νόσος Crohn Εκτεταµένες βλάβες βλεννογόνου Στενώσεις βακτηριδιακή υπερανάπτυξη Συρίγγια βακτηριδιακή υπερανάπτυξη Εντερεκτοµή (λεπτό έντερο)
Βλεννογονικές βλάβες που προκαλούν σύνδροµο δυσαπορρόφησης (6) Ακτινική εντερίτιδα Οξεία δυσαπορρόφηση -Βλεννογονική βλάβη Χρόνια δυσαπορρόφηση υσλειτουργία ειλεού (δυσαπορρόφηση χολικών αλάτων) Στενώσεις βακτηριδιακή υπερανάπτυξη Εντεροεντερικά, εντεροκολικά συρίγγια βακτηριδιακή υπερανάπτυξη Απόφραξη λεµφικών αγγείων
Λοιµώδεις νόσοι που προκαλούν σύνδροµο δυσαπορρόφησης (1) Βακτηριδιακή υπερανάπτυξη λεπτού εντέρου Αχλωρυδρία ή υποχλωρυδρία ιαταραχές κινητικότητας ανωτέρου πεπτικού (Σ.., σκληρόδερµα, χρόνια εντερική ψευδοαπόφραξη) Ανατοµικές βλάβες (τυφλή έλικα, εκκολπωµάτωση, εντερική απόφραξη,γαστροκολικά-εντεροκολικά συρίγγια)
Λοιµώδεις νόσοι που προκαλούν σύνδροµο δυσαπορρόφησης (2) Τροπικό sprue Gram (-) αερόβια ιαµονή σε ενδηµικές περιοχές Κλινική εικόνα Οξύ διαρροϊκό Χρόνια εµµένουσα διάρροια υσαπορρόφηση (Ανεπάρκεια Β 12, φυλλικού οξέως) Προοδευτική απώλεια βάρους Βράχυνση-πάχυνση λαχνών, χρόνια φλεγµονώδης διήθηση υποβλεννογονίου
Λοιµώδεις νόσοι που προκαλούν σύνδροµο δυσαπορρόφησης (3) Νόσος Whipple Tropheryma whippleii Πολυσυστηµατική νόσος (αρθρώσεις, πνεύµονες, µυοσκελετικό, νευρικό) ιάρροια υσαπορρόφηση υσαπορρόφηση ιήθηση βλεννογόνου: αφρώδη (PAS-positive) µακροφάγα, παραµόρφωση λαχνών
Λοιµώδεις νόσοι που προκαλούν σύνδροµο δυσαπορρόφησης (4) Πρωτόζωα Παρασιτικές νόσοι Giardia lamblia (κατάληψη απόρροφητικής επιφάνειας, ΙgM/IgA ανεπάρκεια βαρύτερα) ) Isospora belli Cryptosporidium Σκώληκες Taenia saginata Diphyllobothrium latum Mycobacterium avium
Ενδοαυλικά αίτια που προκαλούν δυσαπορρόφηση (1) Ανεπάρκεια εξωκρινούς µοίρας παγκρέατος (> 90%) Αδυναµία λιπόλυσης, όχι απορρόφησης (κοιλιοκάκη) - Παρουσία λαδιού στα κόπρανα - όγκου κοπράνων - λίπους κοπράνων - Όχι Ca vs Βλεννογονική βλάβη (κιολιοκάκη) υσαπορρόφηση πρωτεϊνών-υδατανθράκων
Ενδοαυλικά αίτια που προκαλούν δυσαπορρόφηση (2) Έλλειψη χολικών οξέων Αδυναµία σχηµατισµού µικυλλίων υσαπορρόφηση λίπους-λιποδιαλυτών λιποδιαλυτών βιταµινών Χρόνια χολοστατική νόσος ήπατος (PBC) Εξωηπατική απόφραξη χοληφόρων Εκτεταµένη εκτοµή τελικού ειλεού
Ενδοαυλικά αίτια που προκαλούν δυσαπορρόφηση (3) Σύνδροµο Zollinger-Ellison ( ph 12-δάκτυλο) Καθίζηση χολικών οξέων δυσαπορρόφηση λίπους Απενεργοποίηση παγκρεατικών ενζύµων Καταστροφή απορροφητικών κυττάρων βλεννογόνου
υσαπορρόφηση µετά χειρουργικές επεµβάσεις (1) Γαστρεκτοµή-βαγοτοµή γαστρικής οξύτητας βακτηριδιακή υπερανάπτυξη έκκρισης πεψίνης βακτηριδιακή υπερανάπτυξη Ταχεία κένωση υγρών δια του στοµάχου αραίωση παγκρεατικών ενζύµων-χολικών οξέων (12-δάκτυλο) Ταχεία δίοδος δια του εντέρου χρόνου επαφής µε απορροφητική επιφάνεια
υσαπορρόφηση µετά χειρουργικές Εντερεκτοµή Έκταση-τµήµα τµήµα εκτοµής επεµβάσεις (2) Σύνδροµο βραχέος εντέρου Απώλεια απορροφητικής επιφάνειας Υπερέκκριση οξέος Ανεπάρκεια χολικών οξέων Απώλεια ειλεικού φραγµού ( γαστρικής κένωσης- εντερική διέλευση) Βακτηριδιακή υπερανάπτυξη
ΣΥΝΟΨΗ υσαπορρόφηση=δυσλειτουργία πέψης και /ή απορρόφησης συστατικών τροφής Η πέψη και η απορρόφηση λιπών, πρωτεινών και υδατανθράκων ολοκληρώνεται στην εγγύς νήστιδα Τελικός ειλεός : B12και χολικά άλατα ιάγνωση : υποψία, επιβεβαίωση και αιτία Λίπος κοπράνων εξέταση εκλογής για επιβεβαίωση δυσαπορρόφησης Πρόοδοι στην ενδοσκόπηση, απεικόνιση µειώνουν την ανάγκη εξειδικευµένων εργαστηριακών δοκιµασιών