ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΠΡΟΩΡΗ ΡΗΞΗ ΥΜΕΝΩΝ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΚΥΗΣΗΣ

ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΠΡΟΩΡΗ ΡΗΞΗ ΥΜΕΝΩΝ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΚΥΗΣΗΣ

ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ : Τοκετός Μεταξύ 20 Και 37 Εβδ. ΠΡΟΩΡΗ ΡΗΞΗ ΥΜΕΝΩΝ : Ρήξη Εμβρυϊκών Υμένων 24 Ώρες Πριν Την Έναρξη Των Ωδίνων Τοκετού. ΠΡΩΙΜΗ ΠΡΟΩΡΗ ΡΗΞΗ ΥΜΕΝΩΝ : Ρήξη Υμένων Πριν Την 37η Εβδ. ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΚΥΗΣΗΣ : Κύηση Και Μετά Τις 42 Εβδ.

ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ Συχνότητα 7-8% Ευθύνεται για το 75% των περιγεννητικών θανάτων

Πρόωρος Τοκετός Αιτιολογία πολυπαραγοντική & σύνθετη ΔΕΝ είναι ΦΤ πριν την ώρα του, αλλά διακριτό σύνδρομο με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά Συμμετέχουν ΜΗΤΕΡΑ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ ΕΜΒΡΥΟ Ακριβής μηχανισμός άγμωστος

Πρόωρος Τοκετός - Μηχανισμοί Ενεργοποίηση ορμονικού άξονα ΥΥΕ στη μητέρα ή/& στο έμβρυο (ψυχολογικό ή σωματικό stress) Φλεγμονώδης αντίδραση -τοπική ή συστηματική Αιμορραγία απο το φθαρτό Αυξημένη διάταση ενδομητρικής κοιλότητας (πολύδυμες, υδράμνιο) Ανεπάρκεια τραχήλου?

ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΑΙΤΙΑ 1.ΠΡΟΩΡΗ ΡΗΞΗ ΥΜΕΝΩΝ (PROM) 2.ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΡΑΧΗΛΟΥ 3.ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΔΙΑΠΛΑΣΗΣ ΜΗΤΡΑΣ (ΔΙΚΕΡΗ,ΜΟΝΟΚΕΡΗ κ.ά) 4.ΥΠΕΡΔΙΑΤΑΣΗ ΜΗΤΡΑΣ (ΥΔΡΑΜΝΙΟ, ΠΟΛΥΔΥΜΕΣ ΚΥΗΣΕΙΣ) 5.ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΕΜΡΥΟΥ 6.ΠΡΟΔΡΟΜΙΚΟΣ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ 7.ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΕΓΚΥΟΥ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ (Σ.Δ, Σ.Ε.Λ.) 8. ΑΓΝΩΣΤΑ

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ PROM Ιστορικό πρόωρου τοκετού Ιστορικό PROM Ιστορικό Εκτρώσεων Αιμορραγία στην παρούσα κύηση

ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΗΛΙΚ. ΚΥΗΣΗΣ ΩΔΙΝΕΣ ΡΗΞΗ ΥΜΕΝΩΝ 20-24 εβδ. Τοκόλυση --------- 26-33 εβδ. Τοκόλυση Στεροειδή Τοκ Στ Αντιβίωση 34-36 εβδ Τοκόλυση Τοκ. Αντιβίωση

ΤΟΚΟΛΥΣΗ ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΕΙΣ 1.Ζωντανό έμβρυο 2.Αποκλεισμός εμβρύου μη βιώσιμου 3.Διαστολή τραχήλου >4 cm 4.Σε ΠΡΕΥ Αποκλεισμός Λοίμωξης Εγκύου ή Εμβρύου (χοριαμνιονίτιδα)

Αντενδείξεις τοκολυτικής αγωγής Εμβρυϊκές ανωμαλίες Ανωμαλίες πλακούντα Υδράμνιο-ολιγάμνιο Πρόωρη αποκόλληση πλακούντα Εμβρυϊκή δυσχέρεια

ΤΟΚΟΛΥΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ 1 β Συμπαθητικομιμητικά (Αντένδειξη Καρδιακή Ανεπάρκεια ΣΔ) 2. Αναστολείς προσταγλανδινών (πριν 33 εβδ λόγω πρόωρης σύγκλισης βοτάλειου) 3. Αναστολείς διαύλων ασβεστίου 4.MgSO4 5.Ανταγωνιστές ωκυτοκίνης

ΕΠΙΤΑΧΥΝΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΩΡΙΜΑΝΣΗΣ Βηταμεθαζόνη 12 mg x 2 IM σε 48 ώρες Δεξαμεθαζόνη 5 mg κάθε 12 ώρες συνολικά 4 δόσεις

Υπερηχογραφία και πρόωρος τοκετός Πρόβλεψη Πρόληψη Αντιμετώπιση

α. Πρόβλεψη πρόωρου τοκετού ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Αλλαγές τραχήλου Bishop Score Υπερηχογράφημα ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Εμβρυική φιμπρονεκτίνη (ffn)

Έγκυες υψηλού κινδύνου γιά ΠΤ Ιστορικό ΠΤ (Μόνο 10% των προώρων τοκετών σε εγκύους με ιστορικό) Μειωμένο μήκος τραχήλου στην κύηση (Κοντός τράχηλος: πρόβλεψη ΠΤ 61% Ιστορικό ΠΤ + κοντός τράχηλος: +4,4%) ΨΘΑ: 5% (To et al, 2006)

ΑΛΛΑΓΕΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ

Risk of PTD by Cervical Length Preterm Delivery <35 Weeks Probability of Preterm Delivery 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 20 40 60 80 Cervical Length (mm) Source: Iams JD et al. N Engl J Med. 1996;334:567-572.

Preterm delivery at 24-32 wks 20 Detection of 50% of deliveries <33 wks 15 % 10 5 Cut-off Singletons 15 mm 1.5% Twins 20 mm 8.0% Triplets 25 mm 16.0% 0 <15 mm <25 mm Cervical length (mm)

. Μήκος τραχήλου ως μέθοδος πληθυσμιακού ελέγχου Ασφαλής και καλά αποδεκτή. 1. Ασφαλής 2. Αποδεκτή από τις εγκύους. 3. Πόνος-δυσανεξία < 2%

Μήκος τραχήλου ως μέθοδος πληθυσμιακού ελέγχου Ευαισθησία Σε σχέση με τη δακτυλική εξέταση πιό ευαίσθητη στον προσδιορισμό του μήκους του τραχήλου και την πρόβλεψη του ΠΤ Παρέμβαση Περίδεση, προγεστερόνη, τοκόλυση, ινδομεθακίνη, αντιβίωση

Έγκυες στις οποίες μπορεί να γίνει πρόβλεψη ΠΤ με διακολπική υπερηχογραφία ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΕΣ Χαμηλού κινδύνου Υψηλού κινδύνου Ιστορικό ΠΤ Κωνοειδής εκτομή 2 διακοπές κυήσεων Δίδυμες-τρίδυμες ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΕΣ Πρόωρες συστολές ΠΡΥ

Μέτρηση τραχήλου γιά πρόβλεψη ΠΤ Καλύτερη ηλικία κύησης 16-24 εβδ. Φυσιολογικό μήκος: 15-50 χιλ. Μήκος <25 χιλ. είναι <25 η %αία θέση στις 16-24 εβδ. Μήκος <15 χιλ. είναι < 2 η %αία θέση στις 21-25 εβδ. Όχι χρήσιμη < 14 εβδ. ή > 28 εβδ. Μικρότερο μήκος Μικρότερη ηλικία κύησης κίνδυνος μεγαλύτερος κίνδυνος μεγαλύτερος

β. Πρόληψη πρόωρου τοκετού Προγεννητική φροντίδα Διατροφικές συμβουλές Θερμιδικό συμπλήρωμα Πρωτεϊνικό συμπλήρωμα Θεραπεία λοιμώξεων Κατάκλιση Τοκόλυση Ενυδάτωση Αντιβίωση Περίδεση τραχήλου Προγεστερόνη Πεσσός

ACOG Committee Opinion, Number 291 November, 2003 Use of Progesterone to Reduce Preterm Birth Progesterone supplementation greatly reduces preterm birth in a select group of women Progesterone has been studied only as a prophylactic measure in asymptomatic women, not as a tocolytic More research needed for patients with other high risk factors Although a small study of vaginal suppositories supports its use, a larger study is needed.

Ανίχνευση εμβρυϊκής δυσχέρειας Βιοφυσικό προφίλ Doppler

ΠΡΩΙΜΗ ΡΗΞΗ ΥΜΕΝΩΝ ΑΙΤΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΕΜΒΡΥΙΚΩΝ ΥΜΕΝΩΝ (Ανιούσα Λοίμωξη, Αιματογενής Λοίμωξη)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕ ΠΡΕΥ ΕΓΚΥΟΣ : Πυρετός, Λευκοκυττάρωση, CRP. ΕΜΒΡΥΟ : Αύξηση βασικής γραμμής στο καρδιοτοκογράφημμα (ταχυκαρδία)

ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΚΥΗΣΗΣ- Ορισμός: ΟΡΙΣΜΟΣ Κάθε κύηση της οποίας η διάρκεια υπερβαίνει τις 42 εβδομάδες ή τις 294 ημέρες από την πρώτη ημέρα της Τελευταίας Εμμήνου Ρύσεως (ΤΕΡ) WHO Geneva 2006 σε κάποιες μελέτες όμως η παράταση κύησης ορίζεται ως η κύηση που υπερβαίνει τις 41 εβδομάδες με βάση την ΤΕΡ

ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΕΜΜΗΝΟΣ ΡΥΣΗ (ΤΕΡ) Πολλές φορές δεν γνωρίζουμε την ακριβή ΤΕΡ λόγω: Ασταθούς καταμμήνιου κύκλου της γυναίκας Κολπικής αιμόρροιας Σύλληψης κατά τον θηλασμό Μη συγκράτησης της ημερομηνίας από την μητέρα

ΥΠΕΡΗΧΟΣ vs ΤΕΡ Στις προαναφερθείσες περιπτώσεις η ΤΕΡ θεωρείται αναξιόπιστη και ως εκ τούτου η Πιθανή Ημερομηνία Τοκετού (ΠΗΤ) δεν μπορεί να υπολογιστεί με βάση αυτή Για τον υπολογισμό της ΠΗΤ τότε χρησιμοποιούμε τον US Α Τριμήνου ιδανικά στις 11 εώς 14 εβδομάδες κύησης

Στις ανεπτυγμένες χώρες η ευρεία χρήση του US Α Τριμήνου έχει μειώσει το ποσοστό των ψευδών παρατασιακών κυήσεων Όταν με US A Τριμήνου υπολογίζουμε την ΠΗΤ η επίπτωση της παράτασης κυήσεως μειώνεται από 9% 2% Caughey AB et al, Am J Obstet Gynecol 2008 Όταν με US A Τριμήνου υπολογίζουμε την ΠΗΤ η επίπτωση των κυήσεων που ο τοκετός γίνεται από 41 έως 42 εβδομάδες κύησης μειώνεται από 18% 5% Bennett KA et al, Am J Obstet Gynecol 2004

Μεταβολή στην κατανομή των γεννήσεων με βάση την ηλικία της κύησης: ΗΠΑ, 1990-2006 Source: CDC/NCHS, National Vital Statistics Systems. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, et al. Births: Final data for 2006. National vital statistics reports; vol 57 no 7. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2009.

Η ηλικία κύησης που οι γυναίκες θεωρούν ότι είναι ασφαλές να γεννήσουν Obstet Gynecol 2009;114:1254

Νεογνικά προβλήματα σε σχέση με την ηλικία κύησης 13,258 Elective RCS from Adapted from Tita AT, et al. NEJM 2009;360:111 19 Hospitals

ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΚΥΗΣΗΣ ΑΙΤΙΑ 1. Ανεπάρκεια πλακουντιακής φωσφατάσης ( ένζυμο που μετατρέπει την DHEAS σε οιστραδιόλη ) 2. Ανεγκεφαλία 3. Υποπλασία επινεφριδίων εμβρύου 4 Απουσία υπόφυσης εμβρύου

Ανεπάρκεια πλακουντιακής φωσφατάσης (PLAP) - PLAP: ένζυμο που εκκρίνεται από την συγκυτιοτροφοβλάστη στο 2 ο και 3 ο τρίμηνο της κύησης -Η ενεργότητα της PLAP αυξάνει προοδευτικά καθώς προχωράει η εγκυμοσύνη, πιθανώς λόγω της αύξησης της σύνθεσής της από τον πλακουντιακό ιστό -PLAP μετατρέπει την DHEAS (Dehydroepiandrosterone Sulfate) σε Οιστραδιόλη -Τα επίπεδα της DHEAS επηρεάζουν την επιτυχία της πρόκλησης τοκετού σε παρατασιακές κυήσεις Doqaney et al, Int J Gynaecol Obstet 2004

Ποιες γυναίκες έχουν κίνδυνο να έχουν παρατασικές κυήσεις; Retrospective cohort study 119.162 κυήσεις

BMI ΜΗΤΕΡΑΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΚΥΗΣΗΣ Γυναίκες με αυξημένο βάρος πριν την κύηση έχουν αυξημένο κίνδυνο για παράταση της κύησης Οι αδύνατες γυναίκες έχουν 10% λιγότερες πιθανότητες για παράταση κύησης από τις γυναίκες με φυσιολογικό βάρος (OR:0,90) Halloran DR et al, J Perinatal 2012

Η μεγάλη ηλικία της μητέρας, η ατοκία και η παχυσαρκία είναι οι ισχυρότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες για γέννηση παρατασικών νεογνών

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Πολλά ερωτήματα υπάρχουν σχετικά με το μηχανισμό έναρξης του τοκετού Τα αίτια της πρωτοπαθούς αδράνειας της μήτρας οδηγεί στην παράταση κύησης είναι επίσης άγνωστα Η παράταση κύησης συνδέεται με χαμηλά επίπεδα οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων στο μυομήτριο Roh CR et al,j Korean Med Sci 1999

ΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ Ο πλακούντας είναι το κύριο όργανο του οποίου η λειτουργία διαταράσσεται μετά το πέρας της ΠΗΤ Λειτουργίες: -παραγωγή και μεταβολισμός ορμονών -διακίνηση ουσιών -ανταλλαγή αερίων -απαγόρευση διόδου ουσιών

Η διαδικασία γήρανσης του πλακούντα, που έχει αρχίσει μερικές εβδομάδες νωρίτερα, επιταχύνεται μετά τη 40 η εβδομάδα κύησης πλακουντιακή ανεπάρκεια αυξημένος κίνδυνος για το νεογνό κατά το τοκετό λόγω ελάττωσης των εφεδρειών του

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΑΡΑΤΑΣΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ ΣΤΗ ΜΗΤΕΡΑ

ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΚΥΗΣΗΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ Μακροσωμικό Υπέρβαρο έμβρυο Υπερώριμο έμβρυο ( Λιποβαρές- Αποφλοιούμενο δέρμα- Μακριά νύχια- Κεχρωσμένο ΑΥ λόγω μηκωνίου) Ολιγοϋδράμνιο Αύξηση περιγεννητικής νοσηρότητας (εισρόφηση μηκωνίου-δυστοκία ώμων) Αύξηση ενδομήτριων θανάτων (συμπίεση ομφαλίδας)

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΑΡΑΤΑΣΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ Η παράταση κύησης > 42 wk σχεδόν διπλασιάζει την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα λόγω: -περιγεννητικής υποξίας -συνδρόμου εισρόφησης μηκωνίου Νεογνά που γεννιούνται στις 41 εώς 43 wk κύησης έχουν αυξημένο κίνδυνο περιγεννητικής θνησιμότητας συγκρινόμενα με τα νεογνά που γεννιούνται στις 38 εώς 41 wk κύησης (OR:1,34) Bruckner TA et al, Am J Obstet Gynecol 2008

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΑΡΑΤΑΣΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ Η παράταση κύησης αυξάνει την περιγεννητική νοσηρότητα (x3) λόγω: -δυστοκίας ώμου (κάταγμα κλείδας, πάρεση βραχιονίου πλέγματος) -εισρόφησης μηκωνίου (πνευμονία από εισρόφηση) -νευρολογικών επιπλοκών

-Νευρολογικές επιπλοκές: Η παράταση κύησης αποτελεί παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση επιληψίας στα πρώτα χρόνια του παιδιού (εώς 12 ετών) Ehrenstein V et al, Pediatrics 2007 Αυξημένος κίνδυνος για εμφάνιση νευροβλαστώματος έως την ηλικία των 5 ετών Urayama KY et al, Am J Epidemiol 2007

Υπερώριμο έμβρυο: -λιποβαρές, αποφλοιωμένο δέρμα, μακριά νύχια, κεχρωσμένο αμνιακό υγρό

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΑΡΑΤΑΣΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΣΤΗ ΜΗΤΕΡΑ Αυξάνεται ο κίνδυνος για τραυματικούς κολπικούς τοκετούς (3.3 vs. 2.6% at term), κολπικούς τοκετούς με εμβρυουλκία, καισαρικές τομές (14 vs. 7% at term) Αυξάνεται το ψυχολογικό stress της μητέρας Αύξηση ποσοστών πρόκλησης τοκετού Αυξημένο ποσοστό αιμορραγιών μετά τον τοκετό

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ NST Ποσότητα Αμνιακού Υγρού Πρόκληση τοκετού ( Bishop >7) Καισαρική τομή

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ- ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Μετά την 40 η εβδομάδα κύησης στενή παρακολούθηση του εγκύου με: NST U/S (Εκτίμηση αμνιακού υγρού, πλακούντα) Αντίληψη των κινήσεων του εμβρύου από την μητέρα (<10 κινήσεις σε δυο ώρες ανησυχία) Βιοφυσικό προφίλ Doppler

Αν κάποιο από τα παραπάνω μη καθησυχαστικό ή αν συνυπάρχει κάποιος παράγοντας κινδύνου:- ένδειξη ΣΔ κύησης ή -ένα σημείο τοξιναιμίας ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

ΠΡΟΛΗΨΗ ΠΑΡΑΤΑΣΗΣ ΚΥΗΣΗΣ. ΕΙΝΑΙ ΕΦΙΚΤΗ; Οδηγία στην έγκυο για σωστή διατροφή και πρόσληψη βάρους (8-10 kg) Δακτυλική εξέταση τραχήλου μήτρας στις 38 εώς 41 εβδομάδες (stripping) Obstet Gynecol Can 2008 Πρόκληση τοκετού νωρίτερα από 41 εβδομάδες;

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η παράταση κύησης αυξάνει την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα Έχει επιπτώσεις και στην μητέρα αύξηση τραυματικών κολπικών τοκετών, σχεδόν διπλασιασμός των καισαρικών τομών Αντιφατικές οι μελέτες όσον αφορά την διαχείριση και παρακολούθησή της

Πρόκληση τοκετού στις 41 με 42 wk και όχι πέραν της 42 ης Πρόκληση στις 42 wk προϋποθέτει NST και US ανά δυο ημέρες την τελευταία εβδομάδα Υπολογισμός ΠΗΤ με βάση τον US A τριμήνου