«ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΟΔΩΝ ΜΕΤΑΓΩΓΗΣ ΣΗΜΑΤΟΣ NOTCH ΚΑΙ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ - ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Α ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΣΑΛΙΓΟΠΟΥΛΟΣ ΜΙΛΤΙΑΔΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2014-2015 αριθμ. 3119 «ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΟΔΩΝ ΜΕΤΑΓΩΓΗΣ ΣΗΜΑΤΟΣ NOTCH ΚΑΙ WNT ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ» ΗΛΙΑΣ Κ. ΚΑΡΑΣΜΑΝΗΣ ΙΑΤΡΟΣ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2015

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΜΑΡΚΟΥ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΩΡΛ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΦΟΥΝΤΖΗΛΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ- ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΩΡΛ ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΜΑΡΚΟΥ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΩΡΛ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΦΟΥΝΤΖΗΛΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ- ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΩΡΛ ΤΡΙΑΡΙΔΗΣ ΣΤΕΦΑΝΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΩΡΛ ΝΙΚΟΛΑΪΔΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΩΡΛ ΖΑΡΑΜΠΟΥΚΑΣ ΘΩΜΑΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛ. ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΚΑΡΑΒΑΣΙΛΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ- ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ «Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου δεν υποδηλώνει την αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα». (Νόμος 5343/32, αρθρ. 202 2 και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8)

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ - ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ

Στη συζυγό μου Λένα, στα παιδιά μου Σταύρο και Κωνσταντίνο για την αγάπη τους και τη στήριξή τους

ΠΕΡΙΕXOΜΕΝΑ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ... 11 ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 17 1.Καρκίνος του λάρυγγα- Επιδημιολογικά στοιχεία... 19 2.Ανατομικά στοιχεία... 20 3. Εντόπιση Κλινικές μορφές Συμπτωματολογία... 21 4. Σταδιοποίηση... 23 5. Θεραπεία... 26 5.1 Χειρουργική θεραπεία... 27 5.2 Άλλες θεραπείες... 28 6. ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ... 30 7. ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ... 31 8. ΜΟΡΙΑΚΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ... 40 8.1 Καρκινογένεση... 40 8.2 Ογκογονίδια-Ογκοκατασταλτικά γονίδια... 42 8.3 Στάδια καρκινογένεσης... 44 9. ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ... 46 10. ΣΗΜΑΤΟΔΟΤΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΙΚΑ ΜΟΝΟΠΑΤΙΑ... 51 10.1 Σηματοδοτικό μονόπατι Notch... 52 Γενικά χαρακτηριστικά... 52 Περιγραφή του σηματοδοτικού μονοπατιού Notch... 54 Ρύθμιση της σηματοδότησης Notch... 57 Ρόλος του Notch... 58 Notch και καρκινογένεση... 59 10.2 Σηματοδοτικό μονοπάτι Wnt... 62 Γενικά χαρακτηριστικά του Wnt... 62 Β-Κατενίνη - Καντχερίνες... 62 Περιγραφή Σηματοδοτικού μονοπατιού Wnt... 65 Ο Ρόλος τουwnt... 69 Wnt και Καρκινογένεση... 70 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 73 2.1 Σκοπός της μελέτης... 75 2.2. Ασθενείς και μέθοδοι... 77 2.2.1 Επιλογή ασθενών και βιολογικού υλικού... 77 2.2.2 Δημιουργία ιστικών μικροσυστοιχιών... 78 2.2.3 Ανοσοϊστοχημεία (ΑΙΧ-IHC)... 79

Γενικές αρχές της ανοσοϊστοχημείας... 79 Ανάλυση της ΑΙΧ τεχνικής και αντισωμάτων της μελέτης... 81 2.2.4 Αξιολόγηση των ανοσοϊστοχημικών χρώσεων... 83 2.2.5 Μοριακές τεχνικές... 84 Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (Polymerase Chain Reaction-PCR)... 84 Εκχύλιση RNA και διερεύνηση της γονιδιακής έκφρασης... 86 2.2.6 Στατιστική ανάλυση... 91 2.3 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 95 2.3.1 Κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά και έκβαση.... 95 2.3.2 Ανάλυση της επιβίωσης... 98 2.3.3 Ανοσοϊστοχημικά ευρήματα... 99 2.3.4 Συσχέτιση της έκφρασης των ΑΙΧ δεικτών του μονοπατιού Wnt (E-cadherin, P-cadherin, B- catenin) με τα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά και την έκβαση... 100 2.3.5 Συσχέτιση των ΑΙΧ δεικτών του μονοπατιού Notch (Notch1, Notch2, Notch3 και Jagged1) με τα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά και την έκβαση... 101 2.3.7 Έκφραση των mrna βιοδεικτών των σηματοδοτικών οδών Wnt και Notch και συσχέτιση με τους ΑΙΧ δείκτες, τα επιδημιολογικά, τα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά και την έκβαση... 103 2.3.8 Ιεραρχική ανάλυση... 114 2.3.9 Πολυπαραγοντική ανάλυση... 117 ΕΙΚΟΝΕΣ... 121 2.4 ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 123 2.5. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 131 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 135 SUMMARY... 137 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 139

ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ ΑΙΧ: Ανοσοϊστοχημεία ΕNΕ: Ελεύθερη Νόσου Επιβίωση ΚΛ: Καρκίνος του Λάρυγγα ΟΛ: Ολική Λαρυγγεκτομή ΣΕ: Συνολική Επιβίωση ΓΟΠ: Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ΕΜΤ : Επιθηλιακή Μεσεγχυματική Μετατροπή ΧΕ: Χρωστική Ένταση ΠΚ: Ποσοστό Κυττάρων ΑΔ: Ανοσοαντιδραστικός Δείκτης DFS: Disease Free Survival DNA: Deoxyriboucleic Acid EGFR: Epidermal Growth Factor Receptor HER: Human Epidermal Receptor HPV: Human Papilloma Virus IRS: Immunoreactive Score OS: Overall Survival PCR: Polymerase Chain Reaction RNA: Ribonucleic Acid TMA: Tissue Microarrays ΤΝΜ: Tumor Node Metastasis TNF: Tumor Necrosis Factor

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Τις τελευταίες δεκαετίες το ενδιαφέρον της ιατρικής και των συναφών επιστημών έχει εστιαστεί κατά κύριο λόγο στην πρόληψη, τη διάγνωση και την αντιμετώπιση του καρκίνου, νόσου που αποδεδειγμένα παρουσιάζει τα υψηλότερα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας. Στην κατεύθυνση αυτή, η εξέλιξη στον τομέα της μοριακής βιολογίας συνέβαλε και συμβάλει σημαντικά στην καλύτερη κατανόηση διαταραχών σε επίπεδο γενετικού υλικού, οι οποίες θα μπορούσαν να αποσαφηνίσουν τη διαδικασία της καρκινογένεσης. Η καρκινογένεση αποτελεί πολύπλευρη και δυσνόητη διεργασία, στην οποία εμπλέκονται πληθώρα παραγόντων, ενδογενών και εξωγενών-περιβαλλοντικών. Σήμερα πλέον, η διαπίστωση της φαινοτυπικής και της γονοτυπικής πολυπλοκότητας του καρκίνου, καθώς και των πολλαπλών μεταβολών που απαιτούνται πριν από την εμφάνιση των κακοήθων όγκων, έχουν επιτρέψει την αναγνώριση της χρονιότητας της νόσου και την εισαγωγή της έννοιας της πολυσταδιακής καρκινογένεσης. Έχει διαπιστωθεί ότι καρκινικές διεργασίες μπορεί να υφίστανται για χρόνια προτού εκδηλωθεί ο κακοήθης φαινότυπος, με τη μορφή συσσώρευσης γονιδιακών αλλαγών και απορρυθμισμένων μοριακών μονοπατιών. Οι ελπίδες λοιπόν, επικεντρώνονται στον καθορισμό ευαίσθητων διαγνωστικών μοριακών δεικτών που θα εντοπίζουν τη νόσο σε πολύ αρχικά στάδια, δεικτών που θα έχουν προγνωστική αξία σε ήδη διαγνωσμένους καρκίνους, αλλά και μοριακών θεραπευτικών στόχων που θα επιτρέπουν το θεραπευτικό σχεδιασμό, ανάλογα με το μοριακό προφίλ της βλάβης, με τελικό σκοπό την αύξηση των ποσοστών επιβίωσης της νόσου. Η στοχευμένη προληπτική, προγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση αποτελεί ίσως, το μέλλον της αντιμετώπισης του καρκίνου. Η παρούσα μελέτη στοχεύει στη διερεύνηση, σε κυτταρικό και μοριακό επίπεδο, παραγόντων και πιο συγκεκριμένα γονιδίων και πρωτεϊνών των οδών Wingless/Wnt και Notch που σχετίζονται με την ενδοκυττάρια μεταβίβαση σήματος για την αύξηση, τη διαφοροποίηση και την απόπτωση του κυττάρου και έχουν υποστεί μετάλλαξη. Σκοπός είναι η διερεύνηση πιθανής συσχέτισης με την καρκινογένεση στο λάρυγγα αλλά και η ανάδειξη τυχόν προγνωστικής αξίας μετά από την εφαρμοζόμενη θεραπεία. Απώτερος ίσως στόχος είναι η ανεύρεση και ο σχεδιασμός στοχευμένης βιολογικής θεραπείας με ανταγωνιστές των παραγόντων αυτών, με σκοπό την αναστολή της εξέλιξης και τη θεραπεία της νόσου, ειδικά σε περιπτώσεις υποτροπής ή μετάστασης. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω τις ειλικρινείς μου ευχαριστίες και το σεβασμό μου στον Καθ. κ. Φούντζηλα Γεώργιο μέλος της τριμελούς επιτροπής, για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε και κυρίως για την ευκαιρία να ολοκληρωθεί το συγκεκριμένο πόνημα. Η παρουσία 13

του ήταν καταλυτική και ο ρόλος του αναντικατάστατος. Τον ευχαριστώ από ψυχής. Εδώ είναι σημαντικό να εκφράσω την αληθινή μου ευγνωμοσύνη στην Ελληνική Συνεργαζόμενη Ογκολογική Ομάδα (HeCOG), τον πρόεδρο της κ. Φούντζηλα και τα μέλη της για την απρόσκοπτη υλικοτεχνική στήριξη και συμβουλευτική βοήθεια, γιατί διαφορετικά θα ήταν αδύνατη η ολοκλήρωση αυτής της μελέτης. Ευχαριστώ θερμά τον Αναπληρωτή Καθ. κ. Μάρκου Κων/νο, επιβλέποντα της διατριβής, για το ειλικρινές ενδιαφέρον του, την ανιδιοτελή συμπαράσταση, τις φιλικές συμβουλές και την επιστημονική καθοδήγησή του. Τον ευχαριστώ ακόμα για την ηθική στήριξη και υποστήριξη σε όλες τις φάσεις εκπόνησης αυτής της διατριβής. Ο ρόλος του ήταν καθοριστικός για την έναρξη, τη συνέχιση και την ολοκλήρωση της μελέτης. Ήμουν τυχερός που βρέθηκε στο δρόμο μου, και του είμαι πάντα ευγνώμων. Ένα μεγάλο ευχαριστώ στο Δάσκαλο Καθ. κ. Άγγελο Νικολάου για την εμπιστοσύνη του, την καθοδήγησή του, το πραγματικό του ενδιαφέρον. Ήταν αυτός που μου έδωσε την ευκαιρία να ξεκινήσω αυτή τη διατριβή. Τον σέβομαι και τον εκτιμώ. Είναι βέβαιο πως όλο το διάστημα που μαθήτευσα δίπλα του, με βοήθησε να γίνω καλύτερος γιατρός και σίγουρα καλύτερος άνθρωπος. Τον ευχαριστώ επιπλέον, που επέτρεψε για ακόμη μια φορά τη χρήση του πολύτιμου ογκολογικού του αρχείου. Ευχαριστώ θερμά, τον Καθ. κ. Ιωάννη Κωνσταντινίδη, το τρίτο μέλος της συμβουλευτικής επιτροπής, ο οποίος παραμένει ένας αναντικατάστατος δάσκαλος που διευρύνει τους ορίζοντες της γνώσης. Τον ευχαριστώ για την εμπιστοσύνη, την καθοδήγηση, τις επιστημονικές νουθεσίες και την υποστήριξή του από την αρχή της ειδικότητάς μου στο ΑΧΕΠΑ και για όλα αυτά τα χρόνια. Πολλές ευχαριστίες σε όλους τους διευθυντές της Α πανεπιστημιακής ΩΡΛ κλινικής του ΑΧΕΠΑ Καθ. κ. Ιωάννη Δανιηλίδη, Καθ. κ. Αθανάσιο Κουλούλα, Καθ. κ. Βίκτωρα Βιτάλ, Καθ. κ. Μιλτιάδη Τσαλιγόπουλο για την καθοδήγηση και τη βοήθεια. Ιδιαίτερα ευχαριστώ τον Καθ. κ. Ιωάννη Δανιηλίδη, που πρώτοι μαζί με τον Καθ. κ. Κωνσταντινίδη, με περιέβαλαν με εμπιστοσύνη και μου πρότειναν την εκπόνηση διδακτορικής διατριβής. Ευχαριστώ ακόμα όλα τα μέλη της επταμελούς επιτροπής για το χρόνο που αφιέρωσαν στη μελέτη και διόρθωση του κειμένου, καθώς και όλο το προσωπικό της ΩΡΛ κλινικής και του παθολογοανατομικού εργαστηρίου για τη βοήθεια. Τέλος, δίνω τις από καρδιάς ευχαριστίες μου στον παθολογοανατόμο Δρ. Ματθαίο Μπόμπο, λαμπρό επιστήμονα και ανείπωτο άνθρωπο. Ήταν ο αρωγός και στυλοβάτης αυτής της προσπάθειας. Με έβαλε σε έναν άγνωστο για μένα κόσμο και με βοήθησε να τον κατανοήσω και 14

να τον κερδίσω. Ήταν παρών σε όλα τα βήματα από την αρχή ως το τέλος. Με υπομονή, επιμονή και ατέλειωτες ώρες δουλειάς καταφέραμε το ακατόρθωτο. Το ευχαριστώ είναι σίγουρα λίγο. Θα ήταν παράλειψη να μην ευχαριστήσω τους ασθενείς. Όλους εκείνους τους ανθρώπους, που μέσα από τη δική τους περιπέτεια, το δικό τους γολγοθά, έδωσαν ένα κομμάτι τους για να βοηθήσουν ίσως, την επιστήμη να νικήσει, να βοηθήσουν άλλους ανθρώπους, άλλες γενιές να μη βρεθούν στην ίδια με αυτούς θέση. Τους τιμούμε και τους ευγνωμονούμε. 15

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 17

1.ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ- ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ο καρκίνος του λάρυγγα (ΚΛ) αποτελεί σημαντική ενότητα της ογκολογίας. Σύμφωνα με δεδομένα διεθνών αναφορών αποτελεί το 30% με 40% στο σύνολο των κακοήθων νεοπλασιών κεφαλής και τραχήλου και το 1% με 2.5% των κακοήθων νεοπλασιών του ανθρώπου (1,2). Ιστοπαθολογικά, το 95% με 98% των νεοπλασιών του λάρυγγα είναι καρκινώματα από πλακώδες επιθήλιο. Παρά την εξέλιξη της επιστήμης, αποτελεί σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας. Για το έτος 2014 στις Η.Π.Α. υπολογίζονται 12.630 νέες περιπτώσεις καρκίνου του λάρυγγα (10.000 άνδρες και 2.630 γυναίκες). Επιπλέον, για το ίδιο έτος υπολογίζονται 3.610 θάνατοι από τη νόσο αυτή (2.870 άνδρες και 740 γυναίκες) (3). Η νόσος εμφανίζει ιδιαίτερη προτίμηση στο ανδρικό φύλο. Η αναλογία ανδρών/γυναικών στην ανάπτυξη λαρυγγικού καρκινώματος, σύμφωνα με αναφορές προηγούμενων δεκαετιών, ήταν 15:1, ενώ στις μέρες μας η αναλογία αυτή για τις ευρωπαϊκές χώρες έχει διαμορφωθεί στο 7:1, ενώ για τις Η.Π.Α. 4-5:1 (4). Η μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης λαρυγγικού καρκινώματος παρατηρείται κατά την πέμπτη, έκτη και έβδομη δεκαετία της ζωής, με μέση ηλικία διάγνωσης τα 65 έτη. Η εμφάνιση της πάθησης είναι εξαιρετικά σπάνια σε ηλικίες μικρότερες των 35 ετών, ενώ το 80% των ασθενών έχουν υπερβεί ηλικιακά το 50ο έτος ζωής (4,5). Επιπλέον, αποτελεί το δεύτερο σε συχνότητα καρκίνο του αναπνευστικού συστήματος, μετά από τον καρκίνο του πνεύμονα (6), το συχνότερο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου μαζί με τον καρκίνο του στοματοφάρυγγα, μετά τον καρκίνο του δέρματος της περιοχής και τον ενδέκατο συχνότερο καρκίνο στους άνδρες (7). Μελέτες αναφέρουν ότι, τα τελευταία πενήντα χρόνια παρατηρείται μια σημαντική, σταδιακή αύξηση του ΚΛ, ιδιαίτερα έντονη σε κάποιες χώρες, καθώς και ελάττωση της διαφοράς ποσοστού μεταξύ ανδρών και γυναικών. Για παράδειγμα από μελέτες της προηγούμενης δεκαετίας αναφέρεται ότι, στο Τέξας των ΗΠΑ η συχνότητα αυξήθηκε στους άνδρες από 5.6 σε 9.0 νέα περιστατικά ανά 100.000 κατοίκων ανά έτος και στις γυναίκες από 0.5 σε 1.5 ανά 100.000 ανά έτος (8). Στην Ιταλία τα ποσοστά καρκίνου διπλασιάστηκαν και στα δύο φύλλα (9). Στην Πολωνία αντίστοιχα, η συχνότητα αυξήθηκε από 7.4 σε 11.4 ανά 100.000 ανά έτος, αντίθετα στην Αυστραλία δεν παρατηρήθηκε αύξηση (5). Η μεγαλύτερη συχνότητα της νόσου καταγράφεται στους Βάσκους της Ισπανίας (20.5 ανά 100.000 ανά έτος) και η μικρότερη στο Oidong της Κίνας (0.1 ανά 100.000 ανά έτος) (5). Σε αντιδιαστολή με τα παραπάνω, αξιοσημείωτο είναι το παράδειγμα της Φινλανδίας, όπου η συχνότητα του καρκίνου του λάρυγγα παρουσίασε σημαντική μείωση τα τελευταία 30 έτη, από 6.7 ανά 100.000 ανά έτος σε 2.6 για 19

τους άνδρες και 0.3 για τις γυναίκες. Θα πρέπει βέβαια να αναφερθεί, ότι στην ίδια χώρα στις αρχές του προηγούμενου αιώνα το ποσοστό των καπνιστών ήταν 76% για τους άνδρες, ενώ στα τέλη του ίδιου αιώνα το ποσοστό αυτό ελαττώθηκε στο 25% (10,11). Τέλος, σε πρόσφατη δημοσίευση προερχόμενη από τις ΗΠΑ, αναφέρεται ελάττωση της συχνότητας του καρκίνου του λάρυγγα της τάξης του 2%-3% ανά έτος, γεγονός που σχετίζεται πιθανότατα με την πρόληψη και την ελάττωση του καπνίσματος (12). Στην ίδια μελέτη αναφέρεται και πτώση του ποσοστού πενταετούς επιβίωσης κατά την τελευταία εικοσαετία, περίπου 2.5%-3%, που ενδεχομένως να σχετίζεται με την αλλαγή της θεραπευτικής στρατηγικής και πιο συγκεκριμένα με την επικράτηση συντηρητικότερων θεραπευτικών τακτικών σε σχέση με τις ριζικές χειρουργικές επεμβάσεις (3). 2.ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ (4,13,14) Για την κατανόηση του καρκίνου του λάρυγγα και πιο συγκεκριμένα της εντόπισης και τοπικής επέκτασης του όγκου, είναι σημαντική η γνώση κάποιων ανατομικών στοιχείων της περιοχής. Ο λάρυγγας αποτελεί τμήμα της αναπνευστικής οδού και είναι υπεύθυνος για την αναπνοή και τη φώνηση. Βρίσκεται στη μεσότητα του τραχήλου, ανάμεσα στα μεγάλα αγγεία του και μπροστά από τον υποφάρυγγα. Τα όριά του στον άνδρα, αντιστοιχούν στην άνω επιφάνεια του τρίτου και στην κάτω επιφάνεια του έκτου αυχενικού σπονδύλου, ενώ στη γυναίκα και το παιδί βρίσκεται ελαφρώς υψηλότερα (κατά έναν σπόνδυλο περίπου). Ανατομικά χωρίζεται σε τρεις υποπεριοχές ή τμήματα α) το υπεργλωττιδικό τμήμα, β) το γλωττιδικό και το γ) υπογλωττιδικό τμήμα. α) Το υπεργλωττιδικό τμήμα περιλαμβάνει την επιγλωττίδα, τις λαρυγγικές κοιλίες, τις νόθες φωνητικές χορδές, τους αρυταινοειδείς χόνδρους και τις αρυταινοεπιγλωττιδικές πτυχές. Το κάτω όριο του υπεργλωττιδικού τμήματος αντιστοιχεί στο επίπεδο συμβολής της κοιλίας με την αληθή φωνητική χορδή. β) Το γλωττιδικό τμήμα εκτείνεται ως και 1 εκ. κάτω από το επίπεδο των γνήσιων φωνητικών χορδών. Σε αυτό ανήκουν οι γνήσιες φωνητικές χορδές και ο βλεννογόνος της πρόσθιας και της οπίσθιας εντομής. γ) Το υπογλωττιδικό τμήμα ορίζεται από το νοητό οριζόντιο επίπεδο, 1 εκ. κάτωθεν των φωνητικών χορδών, έως το κατώτερο όριο του κρικοειδούς χόνδρου. Σημαντικές ανατομικές περιοχές που συμβάλλουν στην καλύτερη κατανόηση των οδών επέκτασης του λαρυγγικού καρκίνου είναι ο τένοντας της πρόσθιας εντομής (Broyles ligament), 20

ο προεπιγλωττιδικός και οι παραγλωττιδικοί χώροι. Ο τένοντας του Broyle είναι μια ινώδης ταινία πάχους 1 χιλιοστού και μήκους 10 χιλιοστών, που εκτείνεται από το φωνητικό σύνδεσμο ως την εσωτερική επιφάνεια του άνω θυρεοειδούς χόνδρου. Παίζει καθοριστικό ρόλο γιατί αφενός περιέχει αγγεία και λεμφαγγεία και αφετέρου στο σημείο επαφής με το θυρεοειδή χόνδρο δεν υπάρχει περιχόνδριο, αποτελώντας ιδανική δίοδο για το καρκίνωμα προς το θυρεοειδή χόνδρο αλλά και τα παρακείμενα μαλακά μόρια ή τους περιλαρυγγικούς λεμφαδένες. Οι παραγλωττιδικοί χώροι (αριστερός και δεξιός) βρίσκονται σε εν τω βάθει των κοιλιών, θέσεις και απότελούνται από λιπώδη ιστό, χαλαρό συνδετικό ιστό, αγγεία και λεμφαγγεία. Αφορίζονται από τον ελαστικό κώνο προς τα έσω, το θυρεοειδή χόνδρο και την κρικοθυρεοειδή μεμβράνη προς τα πρόσω και έξω, τον αρυταινοεπιγλωττιδικό υμένα προς τα άνω και το έσω τοίχωμα του απιοειδούς βόθρου προς τα πίσω. Ο προεπιγλωττιδικός χώρος αποτελείται και αυτός από ινώδη και λιπώδη ιστό, αγγεία και λεμφαγγεία και έχει τριγωνικό σχήμα. Αφορίζεται κατά την πρόσθια επιφάνεια από το θυρεοειδή χόνδρο και τη θυρεοϋοειδή μεμβράνη, κατά την οπίσθια επιφάνεια από την επιγλωττίδα και το θυρεοεπιγλωττιδικό σύνδεσμο και κατά την κάτω επιφάνεια από τον υοεπιγλωττιδικό σύνδεσμο. Οι παραγλωττιδικοί και ο προεπιγλωττιδικός χώρος δεν περιέχουν λεμφαδένες. Το καρκίνωμα μέσω των παραγλωττιδικών και προεπιγλωττιδικού χώρου μπορεί να διηθήσει τους γύρω εξωλαρυγγικούς ιστούς. 3. ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Ανάλογα με την εντόπιση, είναι και η διάκριση του καρκίνου. Διακρίνουμε έτσι, τα υπεργλωττιδικά, τα γλωττιδικά, τα υπογλωττιδικά και τα διαγλωττιδικά καρκινώματα. Τα τελευταία αφορούν τα καρκινώματα με εντόπιση σε περισσότερες από μία υποπεριοχές. Σημαντικά ανατομικά στοιχεία που σχετίζονται με πτωχή πρόγνωση, αποτελούν για τα υπεργλωττιδικά και υπογλωττιδικά καρκίνωματα η πλούσια αιμάτωση και η ευρεία λεμφαγγειακή παροχέτευση των εν λόγω τμημάτων σε σχέση με την φτωχή αιμάτωση και λεμφαγγειακή παροχέτευση του γλωττιδικού διαμερίσματος. Τα παραπάνω σχετίζονται άμεσα με την τοπική επέκταση του όγκου και την εμφάνιση περιοχικών λεμφαδενικών τραχηλικών μεταστάσεων. Έτσι, τα υπεργλωττιδικά και τα υπογλωττιδικά καρκινώματα του λάρυγγα έχουν χειρότερη πρόγνωση σε σύγκριση με τα γλωττιδικά λόγω των πρόωρων μεταστάσεων στον τράχηλο. Στα καρκινώματα της γλωττίδας, που είναι και η συχνότερη θέση εμφάνισης καρκινώματος συγκριτικά με τις άλλες υποπεριοχές του λάρυγγα, ο όγκος εντοπίζεται συνήθως στο 21

πρόσθιο τριτημόριο της μιας φωνητικής χορδής. Μπορεί να επεκταθεί στο υπόλοιπο της χορδής, στην πρόσθια εντομή, να διηθήσει το φωνητικό μυ, την άλλη φωνητική χορδή, τον υπογλωττιδικό ή υπεργλωττιδικό χώρο. Σε προχωρημένα στάδια, επεκτείνεται στον παραγλωττιδικό χώρο ή και εξωλαρυγγικά μετά από διήθηση του θυρεοειδούς χόνδρου. Βασικό και πρώϊμο σύμπτωμα είναι το βράγχος φωνής, το οποίο οφείλεται σε βλάβη του βλεννογόνου των φωνητικών χορδών, σε διήθηση του φωνητικού μυός ή σε διήθηση της φωνητικής απόφυσης του αρυταινοειδούς χόνδρου. Άλλα συμπτώματα είναι η δύσπνοια, η αιμόπτυση, ο βήχας ή η τραχηλική διόγκωση από μετάσταση στον τράχηλο. Γενικά, τα γλωττιδικά καρκινώματα έχουν πρόωρη συμπτωματολογία, αργή εξέλιξη και μειωμένη μεταστατικότητα λόγω φτωχής λεμφαγγείωσης και άρα καλύτερη πρόγνωση. Τα υπεργλωττιδικά καρκινώματα εντοπίζονται στην υπεργλωττιδική περιοχή, όπως περιγράφηκε παραπάνω και είναι τα δεύτερα σε συχνότητα εμφάνισης. Το βασικό τους σύμπτωμα δεν είναι το βράγχος φωνής, γιατί στα αρχικά τουλάχιστον στάδια δεν διηθούν τις φωνητικές χορδές, αλλά η εκδήλωση με άτυπα κυρίως συμπτώματα όπως δυσκαταποσία, αντανακλαστική ωταλγία, αλλαγή της χροιάς της φωνής ή αίσθημα ξένου σώματος στο φάρυγγα. Σε προχωρημένα στάδια, μπορούν να εμφανιστούν με πλαγιοτραχηλική διόγκωση λόγω μετάστασης στους τραχηλικούς λεμφαδένες. Έχουν χειρότερη πρόγνωση εξαιτίας των πρόωρων μεταστάσεων στους λεμφαδένες, της απευθείας επέκτασής τους εξωλαρυγγικά (βάση γλώσσας, υποφάρυγγας) λόγω έλλειψης φυσιολογικών ανατομικών φραγμών, αλλά και καθυστερημένης διάγνωσης λόγω της άτυπης πρόωρης συμπτωματολογίας. Τέλος, τα υπογλωττιδικά καρκινώματα, είναι τα σπανιότερα και αποτελούν το 1% των όγκων του λάρυγγα. Κυριότερο σύμπτωμα είναι η δύσπνοια με εισπνευστικό συριγμό. Όπως τα υπεργλωττιδικά, έτσι και τα υπογλωττιδικά καρκινώματα έχουν χειρότερη πρόγνωση λόγω αυξημένης μεταστατικότητας και καθυστερημένης διάγνωσης (4,12-14). Γενικότερα, τα συμπτώματα του καρκίνου του λάρυγγα αλλά και η χρονική εμφάνιση αυτων, εκτός από την εντόπιση, σχετίζονται άμεσα και με το μέγεθος του όγκου και το στάδιο κατά ΤΝΜ. Η απώλεια βάρους, η αδυναμία, η καχεξία καθώς και συμπτώματα από απομακρυσμένες μεταστάσεις εμφανίζονται σε προχωρημένα νεοπλάσματα οποιασδήποτε εντόπισης. Σημαντικές ποσοστιαίες διαφορές παρατηρούνται στην ανατομική θέση εμφάνισης του καρκίνου στο λάρυγγα. Τα δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας αναφέρουν σαν συχνότερη θέση εντόπισης τη γλωττίδα, ενώ σπανιότατοι θεωρούνται οι όγκοι που εντοπίζονται υπογλωττιδικά (1,12,13). Tα αναφερόμενα ποσοστά είναι για τα γλωττιδικά καρκινώματα 60%, τα υπερ- 22

γλωττιδικά καρκινώματα 35%, τα υπογλωττιδικά καρκινώματα 1% και τα διαγλωττιδικά καρκινώματα ή όγκοι ακαθόριστης προέλευσής 4% (3). Η συχνότητα εντόπισης όμως, παρουσιάζει σημαντικές διακυμάνσεις από χώρα σε χώρα. Σε μελέτη που αφορά την Ουρουγουάη, μιας από τις χώρες με τα υψηλότερα ποσοστά σε όγκους του λάρυγγα, το ποσοστό των υπεργλωττιδικών καρκινωμάτων ήταν 60% έναντι 30% των γλωττιδικών (11,15). Στην Ιταλία το ποσοστό αυτό είναι ίσο για τη γλωττίδα και υπεργλωττιδικά. Αντίθετα, στις Σκανδιναβικές χώρες και τη Γαλλία υπάρχει σαφής υπεροχή των γλωττιδικών καρκινωμάτων, τα ποσοστά είναι 85% και 65% αντίστοιχα, ενώ στις ΗΠΑ το ποσοστό των γλωττιδικών όγκων είναι ελαφρώς χαμηλότερο, μεταξυ 30% με 40% (12,13). Σε επιδημιολογική μελέτη από το ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ, με στοιχεία κυρίως από τον πληθυσμό της Βόρειας Ελλάδας, προκύπτει ότι και στη χώρα μας το ποσοστό των γλωττιδικών καρκινωμάτων είναι σαφώς μεγαλύτερο, σχεδόν διπλάσιο από αυτό των υπεργλωττιδικών (60.2% προς 32.8% αντίστοιχα σε σύνολο 1088 ασθενών με καρκίνο της περιοχής) (16). Η συσχέτιση των γλωττιδικών καρκινωμάτων με το κάπνισμα και των υπεργλωττιδικών με το συνδυασμό αλκοόλ και καπνίσματος εν μέρει μπορεί να δικαιολογεί αυτές τις διαβαθμίσεις, ανάλογα με τις έξεις και τις συνήθειες κάθε περιοχής. 4. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ (17) Η σταδιοποίηση των καρκινωμάτων του λάρυγγα γίνεται με βάση το σύστημα ΤΝΜ, σύμφωνα με το οποίο λαμβάνεται υπόψη η έκταση του όγκου στο λάρυγγα (Τ), η παρουσία και η έκταση των περιοχικών λεμφαδενικών μεταστάσεων στον τράχηλο (Ν) και τέλος η παρουσία ή όχι απομακρυσμένων μεταστάσεων (Μ). Σταδιοποίηση κατά Τ: Το σύμβολο «Τ» χαρακτηρίζει την εντόπιση του όγκου σε σχέση με την ανατομική περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου. Έτσι διαχωρίζεται σε: α)υπεργλωττιδική περιοχή Η υπεργλωττιδική περιοχή χωρίζεται σε 2 υποπεριοχές: Τον επιλάρυγγα που περιλαμβάνει τους 2 αρυταινοειδείς χόνδρους, τις αρυταινοεπιγλωττιδικές πτυχές και το τμήμα της επιγλωττίδας που εντοπίζεται άνωθεν του υοειδούς οστού (υπερυοειδική). 23

Την υπόλοιπη υπεργλωττιδική περιοχή που αποτελείται από το τμήμα της επιγλωττίδας που εντοπίζεται κάτωθεν του υοειδούς οστού, τις νόθες φωνητικές χορδές και τις λαρυγγικές κοιλίες. o Τ1 = εξεργασία που περιορίζεται σε μια υποπεριοχή με καλή κινητικότητα των φωνητικών χορδών. o Τ2 = εξεργασία στο βλεννογόνο περισσότερων από μια υποπεριοχών ή επέκταση στη γλωττίδα ή σε περιοχή εκτός του υπεργλωττιδικού χώρου (βλεννογόνος της βάσης της γλώσσας, γλωσσοεπιγλωττιδικό βοθρίο, μέσο τοίχωμα των απιοειδών κόλπων) με καλή κινητικότητα της λαρυγγικής συσκευής. o Τ3 = ενδολαρυγγική εξεργασία με ακίνητη φωνητική χορδή και/ή επέκταση στην οπισθοκρικοειδική περιοχή, στον προεπιγλωττιδικό χώρο, στο παραγλωττιδικό διάστημα και/ή αρχόμενη διήθηση του θυρεοειδικού χόνδρου (διήθηση του έσω περιχονδρίου). o Τ4α = εξεργασία που διηθεί το χόνδρο, επεκτείνεται εξωλαρυγγικά, μπορεί να καταλαμβάνει άλλες δομές και είναι χειρουργικά εξαιρέσιμη. o Τ4β = εξεργασία που διηθεί το χόνδρο εξ ολοκλήρου, επεκτείνεται εξωλαρυγγικά, αλλά δεν είναι χειρουργικά εξαιρέσιμη (διήθηση καρωτίδας, του προσπονδυλικού χώρου ή επέκταση στο μεσαύλιο). β) Γλωττιδική περιοχή Η γλωττιδική περιοχή χωρίζεται σε 3 υποπεριοχές: Τις γνήσιες φωνητικές χορδές Την πρόσθια εντομή Την αρυταινοειδική ή οπίσθια εντομή o Τ1a = εξεργασία εντοπισμένη σε μία γνήσια φωνητική χορδή με καλή κινητικότητα, ανεξάρτητα από το αν υπάρχει επέκταση στην πρόσθια ή την οπίσθια εντομή. o Τ1b = εξεργασία εντοπισμένη και στις δύο γνήσιες φωνητικές χορδές με καλή κινητικότητα, ανεξάρτητα από το αν υπάρχει επέκταση στην πρόσθια ή την οπίσθια εντομή. o Τ2 = εξεργασία που διηθεί την υπεργλωττιδική και/ή την υπογλωττιδική περιοχή, με ή χωρίς υποκινητικότητα της φωνητικής χορδής. o Τ3 = ενδολαρυγγική εξεργασία με ακίνητη φωνητική χορδή και/ή διήθηση του παραγλωττιδικού διαστήματος και/ή αρχόμενη διήθηση του θυρεοειδικού χόνδρου (διήθηση του έσω περιχονδρίου). o Τ4a = εξεργασία που διηθεί το χόνδρο εξ ολοκλήρου, επεκτείνεται εξωλαρυγγικά, μπορεί να καταλαμβάνει άλλες δομές και είναι χειρουργικά εξαιρέσιμη. 24

o Τ4b = εξεργασία που διηθεί το χόνδρο εξ ολοκλήρου, επεκτείνεται εξωλαρυγγικά (διήθηση της καρωτίδας αρτηρίας, του προσπονδυλικού χώρου ή επέκταση στο μεσαύλιο), αλλά δεν είναι χειρουργικά εξαιρέσιμη. γ) Υπογλωττιδική περιοχή o Τ1 = εξεργασία που περιορίζεται στην υπογλωττιδική περιοχή. o Τ2 = εξεργασία που επεκτείνεται στη γλωττιδική περιοχή, με ή χωρίς υποκινητικότητα των φωνητικών χορδών. o Τ3 = ενδολαρυγγική εξεργασία που προκαλεί ακινησία φωνητικής χορδής. o Τ4a = εξεργασία που διηθεί τον κρικοειδή ή το θυρεοειδή χόνδρο, επεκτείνεται εξωλαρυγγικά, μπορεί να καταλαμβάνει άλλες δομές και είναι χειρουργικά εξαιρέσιμη. o Τ4b = εξεργασία που διηθεί το χόνδρο εξ ολοκλήρου, επεκτείνεται εξωλαρυγγικά, αλλά δεν είναι χειρουργικά εξαιρέσιμη (διήθηση του προσπονδυλικού χώρου, διήθηση καρωτίδας ή επέκταση στο μεσαύλιο). Σταδιοποίηση κατά Ν: Το σύμβολο «Ν» χαρακτηρίζει την παρουσία ή μη διηθημένων επιχώριων λεμφαδένων. Συγκεκριμένα χαρακτηρίζεται ως: o ΝΧ = αδιευκρίνιστη η ύπαρξη ή μη κακοήθειας στους επιχώριους λεμφαδένες. o Ν0 = η απουσία διηθημένου λεμφαδένα στην περιοχή του τραχήλου. o Ν1 = η εντόπιση μονήρους διηθημένου λεμφαδένα στον τράχηλο, ομόπλευρα με τη βλάβη και με μέγεθος μικρότερο των 3 εκατοστών. o Ν2a = η εντόπιση μονήρους διηθημένου λεμφαδένα στον τράχηλο, ομόπλευρα με τη βλάβη και με μέγεθος μεταξύ 3 και 6 εκατοστών. o Ν2b = η εντόπιση πολλαπλών διηθημένων λεμφαδένων στον τράχηλο, ομόπλευρα με τη βλάβη και με μέγεθος μικρότερο των 6 εκατοστών. o Ν2c = η εντόπιση πολλαπλών διηθημένων λεμφαδένων στον τράχηλο, αμφοτερόπλευρα ή στην αντίθετη ως προς τη βλάβη πλευρά, με μέγεθος μικρότερο των 6 εκατοστών. o Ν3 = η εντόπιση ενός τουλάχιστον διηθημένου λεμφαδένα στον τράχηλο, μεγέθους άνω των 6 εκατοστών, ανεξάρτητα από το σημείο εντόπισής του. Σταδιοποίηση κατά Μ: Το σύμβολο «Μ» χαρακτηρίζει την ύπαρξη ή όχι απομακρυσμένης μετάστασης. Συγκεκριμένα χαρακτηρίζεται ως: o ΜΧ = αδιευκρίνιστη η ύπαρξη ή μη απομακρυσμένης μετάστασης. o Μ0 = η μη εντόπιση απομακρυσμένης μετάστασης. o Μ1 = η εντόπιση απομακρυσμένης μετάστασης, ανεξάρτητα από το όργανο που προσβλήθηκε. 25

Στάδιο: Ο συνδυασμός των παραπάνω χαρακτηριστικών ενός όγκου κατατάσσει τον ασθενή σε ένα από τα παρακάτω τέσσερα στάδια, ως εξής: o Στάδιο 0 = Tis (in situ) o Στάδιο Ι = Τ1/Ν0/Μ0 o Στάδιο ΙΙ = Τ2/Ν0/Μ0 o Στάδιο ΙΙΙ = Τ3/Ν0/Μ0, Τ1-3/Ν1/Μ0 o Στάδιο IVA = Τ4a/N0/M0, T4a/N1/M0, T1-4a/N2/M0 o Στάδιο IVB = T4b/N0-3/M0, T1-4b/N3/M0 o Στάδιο IVC = T1-4b/N0-3/M1 5. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Τα προτεινόμενα θεραπευτικά σχήματα στην αντιμετώπιση του καρκίνου του λάρυγγα περιλαμβάνουν τη χειρουργική θεραπεία μόνη της ή σε συνδυασμό με άκτινο ή και χημειοθεραπεία, την ακτινοθεραπεία σαν μονοθεραπεία, ή το συνδυασμό ακτινοχημειοθεραπείας. Τα τελευταία χρόνια με την πρόοδο της μοριακής βιολογίας έχει εισαχθεί και η μοριακή θεραπεία, ιδιαίτερα σε προχωρημένα νεοπλάσματα, όπως για παράδειγμα οι αναστολείς παραγόντων της αγγειογένεσης. Βασικές αρχές στο σχεδιασμό της θεραπευτικής τακτικής είναι: Α) Η πρώτη θεραπεία θα πρέπει να προσβλέπει στην πλήρη εκρίζωση της νόσου. Β) Η αντιμετώπιση της υποτροπής ή και της υπολειμματικής νόσου έχει πάντοτε φτωχότερο αποτέλεσμα. Γ) Δεν πρέπει να εξαντλούμε χωρίς λόγο το σύνολο των όπλων που διαθέτουμε στην πρώτη θεραπεία. Δ) Η επιλογή του θεραπευτικού σχήματος θα βασισθεί στο στάδιο της νόσου κατά ΤΝΜ, δηλαδή εντόπιση, επέκταση, παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων, στην ηλικία του ασθενούς, στη γενική κατάσταση της υγείας του αλλά και στην επιθυμία του ασθενούς. Ο καρκίνος του λάρυγγα θεωρείται κατεξοχήν χειρουργική νόσος. Η μερική λαρυγγεκτομή (ανοιχτή ή με χρήση CO2 Laser) ή η ολική λαρυγγεκτομή σε συνδυασμό με ή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου, αποτελούν συνήθως τη θεραπεία εκλογής. Βέβαια, η χειρουργική θεραπεία δεν μπορεί και δεν πρέπει να εφαρμόζεται σε περιπτώσεις που είναι αδύνατη η αφαίρεση όλου του όγκου ή όταν διηθούνται όργανα που η συναφαίρεσή τους οδηγεί σε κινδύνους για τη ζωή του ασθενούς ή σε μείζονες αναπηρίες. Επιπλέον δεν ενδείκνυται όταν το προσδόκιμο επιβίωσης είναι πολύ μικρό και άλλες θεραπείες έχουν ίδιο ή καλύτερο ποσοστό ελέγχου της νόσου, αλλά προσφέρουν καλύτερη ποιότητα ζωής (4). 26

Στις αρχές της δεκαετίας του 90 το τμήμα των Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group (VALCSG), σε μελέτη τους κατέδειξαν για τον καρκίνο του λάρυγγα, ότι μπορούν να εφαρμοστούν μη χειρουργικές θεραπείες με παραπλήσια επίπεδα επιβίωσης συγκριτικά με το gold standard της ολικής λαρυγγεκτομής (18). Εισάγεται, έτσι η στρατηγική της διατήρησης του λάρυγγα με εφαρμογή της ακτινοχημειοθεραπείας σαν θεραπείας εκλογής. Νεότερη μελέτη σχεδόν δεκαπέντε χρόνια μετά, κατέδειξε ότι η εφαρμογή συντηρητικότερων μεθόδων στο καρκίνο του λάρυγγα, παρότι αύξησε σημαντικά το ποσοστό διατήρησης του οργάνου ελάττωσε τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης (19). 5.1 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (20) Διακρίνουμε δύο κατηγορίες χειρουργικών επεμβάσεων, τις συντηρητικότερες που στοχεύουν στη διατήρηση του λάρυγγα και έχουν ένδειξη σε αρχικού σταδίου καρκινώματα και τις ριζικότερες για προκεχωρημένα νεοπλάσματα. Αναλυτικότερα, στις συντηρητικές επεμβάσεις κατατάσσονται η απλή αποφλοίωση της προσβεβλημένης φωνητικής χορδής σε in situ γλωττιδικά νεοπλάσματα και διενεργείται με αμεσοσκόπηση και μικρολαρυγγοσκόπηση. Η χορδεκτομή κατά την οποία αφαιρείται η πάσχουσα φωνητική χορδή και έχει ένδειξη σε αρχικού σταδίου Τ1 γλωττιδικά νεοπλάσματα και σε επιλεγμένες περιπτώσεις Τ2 νεοπλασμάτων. Πραγματοποιείται με συμβατικά εργαλεία και ανοιχτή τεχνική μέσω θυρεοτομής ή με χρήση CO2 Laser, κατά τη διάρκεια της αμεσοσκόπησης. Η αφαίρεση της επιγλωττίδας, ενδείκνυται σε αρχικού σταδίου Τ1 υπεργλωττιδικά νεοπλάσματα με εντόπιση μόνο στο ελεύθερο χείλος ή τη λαρυγγική επιφάνεια της υπερυοειδικής επιγλωττίδας και σε επιλεγμένες περιπτώσεις Τ2 νεοπλασμάτων, όπως και στη χορδεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε ανοιχτά είτε με χρήση Laser. Η κάθετη ημιλαρυγγεκτομή, κατά την οποία αφαιρείται το ήμισυ του προσβεβλημένου λάρυγγα, δηλαδή η φωνητική χορδή μαζί με το σύστοιχο πέταλο του θυροειδούς χόνδρου. Έχει ένδειξη σε Τ2 γλωττιδικά νεοπλάσματα και αυστηρά επιλεγμένες περιπτώσεις Τ3 νεοπλασμάτων, κατά τα οποία δεν υπάρχει επέκταση στο μεσαρυταινοειδές διάστημα ούτε εκτεταμένη επέκταση στην ψευδοχορδή αλλά και ούτε πέραν του 1 εκ. υπογλωττιδική επέκταση. Η μετωποπλάγια κάθετη ημιλαρυγγεκτομή, η οποία αποτελεί εκτεταμένη κάθετη εκτομή με συναφαίρεση και της πρόσθιας εντομής και ανάλογες ενδείξεις. Η οριζόντια ημιλαρυγγεκτομή, στην οποία αφαιρείται το υπεργλωττικό τμήμα του λάρυγγα πάνω από το επίπεδο των γνήσιων φωνητικών χορδών. Ενδείκνυται σε Τ2 υπεργλωττιδικά νεοπλάσματα και επιλεγμένα Τ3 καρκινώματα. Δεν πρέπει να διενεργείται σε 27

περιπτώσεις που ο όγκος επεκτείνεται προς τη γλωττιδική περιοχή και το όριό του είναι μικρότερο των 5 mm από την πρόσθια εντομή. Επιπλέον, αντενδείκνυται σε προσβολή των αρυταινοειδών χόνδρων, του παραγλωττιδικού χώρου, του θυρεοειδούς χόνδρου, του απιοειδούς βόθρου (πλην του έσω τοιχώματος), της γλωσσικής επιφάνειας της επιγλωττίδας ή και της βάσης της γλώσσας, καθώς και σε περιπτώσεις ασθενών πέρα των 70 ετών με προβλήματα από το κατώτερο αναπνευστικό. Εκτός από τις παραπάνω έχουν προταθεί και εφαρμοστεί και άλλες συντηρητικές επεμβάσεις στο λάρυγγα, που δεν έτυχαν όμως ευρείας αποδοχής. Η υπερκρικοειδική λαρυγγεκτομή με διατήρηση ή όχι της επιγλωττίδας και κρικοϋοδοπηξία ή ανάλογα κρικοεπιγλωττιδοπηξία. Έχει ένδειξη σε γλωττιδικά καρκινώματα με υπεργλωττιδική επέκταση. Η σχεδόν ολική λαρυγγεκτομή κατά Pearson, που αποτελεί εκτεταμένη κάθετη εκτομή, απαιτεί μόνιμη τραχειοστομία και έχει περιορισμένη εφαρμογή. Στις ριζικότερες επεμβάσεις εντάσσονται η ολική λαρυγγεκτομή (ΟΛ) κατά την οποία αφαιρείται ολόκληρη η λαρυγγική συσκευή και έχει ένδειξη σε προκεχωρημένα καρκινώματα σταδίου Τ3-Τ4 καθώς και η φαρυγγολαρυγγεκτομή με συναφαίρεση του υποφάρυγγα σε περιπτώσεις επέκτασης Τ4 νεοπλασμάτων στους απιοειδείς βόθρους. Ο τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός, μονόπλευρος ή αμφοτερόπλευρος, έχει ένδειξη σε περιπτώσεις τραχηλικών λεμφαδενικών μεταστάσεων, Ν1, Ν2, Ν3 κατά ΤΝΜ, σε Ν0 περιπτώσεις για την αφαίρεση υποκρυπτόμενων μεταστάσεων σε περιπτώσεις Τ4 γλωττιδικών καρκινωμάτων, καθώς και σταδίου Τ3-4 υπεργλωττιδικών και υπογλωττιδικών καρκινωμάτων. Διακρίνουμε τον εκλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό κατά τον οποίο αφαιρούνται μόνο οι λεμφαδένες, το ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό όπου εκτός των λεμφαδένων αφαιρούνται ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς, η σφαγίτιδα φλέβα και το παραπληρωματικό νεύρο, και τέλος τον τροποποιημένο ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό όπου αφαιρούνται μαζί με τους λεμφαδένες και κάποιο από τα παραπάνω ανατομικά στοιχεία. 5.2 ΆΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠEIΕΣ (20) Ακτινοθεραπεία. Η ακτινοθεραπεία σαν πρώτη και μόνη θεραπεία έχει ένδειξη σε αρχικού σταδίου λαρυγγικά νεοπλάσματα. Μόνη της ή σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία ενδείκνυται σαν συμπληρωματική θεραπεία μετεγχειρητικά ή σε υποτροπές μετά από χειρουργείο. Επιπλέον, ο συνδυασμός ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας μπορεί να εφαρμοστεί σαν μόνη θεραπεία σε προκεχωρημένα νεοπλάσματα. Η διάρκεια της ακτινοθεραπείας είναι 6-7 εβδομάδες και η συνολικά χορηγούμενη δόση 6000-7000 cgy. Άλλος τύπος ακτινοθεραπείας είναι η βραχυθεραπεία, κατά την οποία χρησιμοποιούνται ραδιενεργά υλικά που 28

εμφυτεύονται απευθείας στον όγκο. Εφαρμόζεται μόνη της ή σε συνδυασμό με εξωτερική α- κτινοβόληση κυρίως σε προκεχωρημένα νεοπλάσματα. Χημειοθεραπεία. Η χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με ακτινοβολία, όπως προαναφέρθηκε ενδείκνυται σαν πρώτη θεραπεία σε προχωρημένου σταδίου ή και ανεγχείρητα νεοπλάσματα ή σαν συμπληρωματική μετά από χειρουργική επέμβαση. Η χημειοθεραπεία σαν παρηγορική θεραπεία έχει ένδειξη σε υποτροπές καρκινωμάτων μετά από χειρουργική επέμβαση και ακτινοβολία. Επικουρικά, σύμφωνα με μελέτες, μπορεί να δοθεί σαν εισαγωγική θεραπεία πριν το χειρουργείο. Οι βασικοί χημειοθεραπευτικοί παράγοντες που χρησιμοποιήθηκαν και χρησιμοποιούνται ευρέως είναι η σισπλατίνη, καρμποπλατίνη και η 5-φθοριουρακίλη, αλλά και οι ταξάνες, η μεθοτρεξάτη, η βλεομυκίνη, η ιφοσφαμιδη και η γεμσιταβίνη. Η εφαρμογή της ακτινοθεραπείας ή του συνδυασμού της με χημειοθεραπεία σαν συμπληρωματική θεραπεία μετά από επέμβαση καθορίζεται από το στάδιο της νόσου (Τ4, Ν2-3), τη χαμηλή διαφοροποίηση του όγκου, τα παθολογοανατομικά ευρήματα της λεμφαδενικής εξέτασης (εξωκαψική επέκταση, αγγειακή ή περινευρική διήθηση, κεντρική νέκρωση, περισσότεροι των 2 διηθημένων λεμφαδένων), τα όρια εκτομής (διηθημένα ή πολύ κοντά στον όγκο). Τέλος, σημαντικό ρόλο φαίνεται να παίζει η υπογλωττιδική επέκταση του όγκου και η προηγηθείσα τραχειοστομία. Μοριακή στοχευμένη θεραπεία. Η εν λόγω θεραπεία αναφέρεται, σε μία νέα γενιά φαρμάκων που δεν είναι απλά κυτταροτοξικά, όπως η κλασική χημειοθεραπεία, αλλά στοχεύουν σε συγκεκριμένα βιολογικά μονοπάτια της καρκινογένεσης, όπως π.χ. τα μονοπάτια επιδιόρθωσης του DNA των καρκινικών κυττάρων. Στόχος είναι ο σεβασμός στα υγιή κύτταρα του οργανισμού. Κάποια από αυτά τα «βιολογικά» φάρμακα χρησιμοποιούνται ήδη, ενώ νέα μόρια βρίσκονται στα τελευταία στάδια των κλινικών μελετών προκειμένου να κυκλοφορήσουν μέσω φαρμάκων, μέσα στα επόμενα χρόνια, όπως ο αναστολέας του Jagged1, που αποτελεί υπό μελέτη μόριο της παρούσας διατριβής. Τα κυριότερα από τα χρησιμοποιούμενα σκευάσματα είναι οι αναστολείς του υποδοχέα του αυξητικού παράγοντα EGFR, αντί EGFR σκευάσματα, όπως αναστολείς της κινάσης της τυροσίνης (Gefitinib - Iressa), που εφαρμόστηκε σε προκεχωρημένα νεοπλάσματα κεφαλής και τραχήλου, αλλά και αναστολείς πολλαπλών υποδοχέων της ομάδας HER όπου ανήκει ο EGFR. Επιπλέον, μονοκλωνικά αντισώματα, όπως το Cetuximab (Erbitux) που αποτελεί μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του EGFR, αποτελεί το μοναδικό βιολογικό φάρμακο που χορηγείται σε καρκινώματα λάρυγγα και υποφάρυγγα. Έχει ένδειξη σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία σε αρχικού σταδίου νεοπλάσματα αλλά χορηγείται και σε προκεχωρημένα νέο- 29

πλάσματα λάρυγγα σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία. Άλλα υπό μελέτη φάρμακα που απότελούν αναστολείς του EGFR είναι τα panitumumab (Vectibix), lapatinib (Tykerb) και erlotinib (Tarceva). Ακόμα χρησιμοποιούνται παράγοντες κατά της αγγειογένεσης, anti VEGF, (Avastin, Sutent). To Βevacizumab (Avastin) όπως και το Sunitinib (Sutent) χορηγούνται σε συνδυασμό με χημειοθεραπευτικά σκευάσματα ή σαν μονοθεραπεία σε νεοπλάσματα του εντέρου και του ουροποιητικού, γίνονται παράλληλα μελέτες για την εφαρμογή τους και σε νεοπλάσματα κεφαλής και τραχήλου. 6. ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ Από ιστοπαθολογική άποψη, το 95% με 98% του καρκίνου του λάρυγγα είναι καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο (13). Άλλοι τύποι κακοήθων όγκων, που είναι σπανιότεροι και εντοπίζονται στην περιοχή του λάρυγγα, είναι το αδενοκαρκίνωμα, το αδενοκυστικό καρκίνωμα, τα σαρκώματα (ραβδομυοσάρκωμα, λειομυοσάρκωμα, ινοσάρκωμα, χονδροσάρκωμα), το μικροκυττταρικό καρκίνωμα, τα πρωτοπαθή νεοπλάματα του λεμφοαιμοποιητικού (λέμφωμα, πλασματοκύττωμα, κ.α.), τα μεταστατικά καρκινώματα και άλλου τύπου κακοήθη νεοπλάσματα, όπως καρκινώματα νεφρού, πνεύμονα, μαστού και το μελάνωμα (8,21,22). Το φυσιολογικό επιθήλιο του λάρυγγα είναι πολύστοιβο πλακώδες στην περιοχή των γνήσιων φωνητικών χορδών, των αρυταινοεπιγλωττιδικών πτυχών και του μεγαλύτερου μέρους της λαρυγγικής επιφάνειας της επιγλωττίδας, ενώ στις υπόλοιπες περιοχές είναι ψευδοπολύστοιβο κυλινδρικό κροσσωτό. Σε μικροσκοπικό επίπεδο, τα κύρια ιστολογικά χαρακτηριστικά του λαρυγγικού καρκινώματος είναι η διηθητική ανάπτυξη νεοπλασματικών κυττάρων με πλακώδη διαφοροποίηση, με ή χωρίς κερατινοποίηση και σχηματισμό σφαιρών κερατίνης. Η διήθηση χαρακτηρίζεται από διάσπαση της βασικής μεμβράνης του πολύστοιβου πλακώδους επιθηλίου και επέκταση στο υποκείμενο στρώμα. Δεν αποκλείεται η αγγειακή και περινευρική διήθηση από τα νεοπλασματικά κυττάρα. Ανάλογα με το βαθμό που το νεόπλασμα προσομοιάζει στο φυσιολογικό πλακώδες επιθήλιο (ιστολογικός βαθμός διαφοροποίησης), διακρίνεται σε καλής, μέτριας ή χαμηλής διαφοροποίησης. Το καλής διαφοροποίησης καρκίνωμα προσομοιάζει με το λαρυγγικό επιθήλιο και χαρακτηρίζεται από σημαντική κερατινοποίηση. Το μέτριας διαφοροποίησης εμφανίζει κύτταρα με μέτρια πυρηνική πολυμορφία και μιτωτική δραστηριότητα, με ή χωρίς άτυπες μιτώσεις. Συνήθως η κερατινοποίηση είναι μέτριας ή περιορισμένης έκτασης. Το χαμηλής διαφοροποίησης εμφανίζει κύτταρα με έντονη πυρηνική πολυμορφία και μεγάλο αριθμό μιτώσεων. Η κερατινοποίηση είναι περιορισμένη ή απουσιάζει (17). Τα καρκινώματα 30

που αναπτύσσονται διηθητικά αλλά περιορίζονται στις ανώτερες στοιβάδες του χορίου του βλεννογόνου, κάτωθεν της βασικής μεμβράνης του καλυπτηρίου επιθηλίου, ονομάζονται «μικροδιηθητικά» ή «πρώϊμα». Η ιστολογική διαφοροποίηση του όγκου σχετίζεται με την πρόγνωση, όσο χαμηλότερη είναι η διαφοροποίηση τόσο φτωχότερη είναι και η πρόγνωση. Το πλακώδες λαρυγγικό καρκίνωμα εκφράζει επιθηλιακούς μοριακούς δείκτες όπως οι κυτοκερατίνες. Οι κυτοκερατίνες υπάγονται στα ενδιάμεσα ινίδια του κυτταροσκελετού, αποτελούν ομάδα 20 διαφορετικών πεπτιδίων. Απαντούν σε διάφορα είδη ιστών και είναι άφθονες στα επιθήλια. Ο τρόπος έκφρασης των κυτοκερατινών εξαρτάται συχνά από το βαθμό διαφοροποίησης, το ποσοστό κερατινοποίησης και το μεταστατικό δυναμικό του όγκου. Το καλής διαφοροποίησης πλακώδες καρκίνωμα, εκφράζει τις μέσου/υψηλού μοριακού βάρους (ΜΒ) κυτοκερατίνες, αλλά όχι τις κυτοκερατίνες χαμηλού ΜΒ, ενώ αντίθετα το καρκίνωμα με χαμηλή ιστολογική διαφοροποίηση εκφράζει τις κυτοκερατίνες χαμηλού ΜΒ και δύναται να είναι θετικό και στη βιμεντίνη (23,24). Έχει αναφερθεί συχνή έκφραση του υποδοχέα για τον επιδερμικό αυξητικό παράγοντα (EGFR) (25), ενώ η υπερέκφραση του υποδοχέα HER2 είναι σπάνια (26). Εμφανίζει συχνές χρωμοσωμικές ανωμαλίες με τις κυριότερες να αφορούν επαυξήσεις των χρωμοσωμικών τμημάτων +3q, +5p, +8q, +11q13, +17q και απώλεια του -3p τμήματος Συχνές είναι επίσης οι επαυξήσεις των +1q, +18p και οι απώλειες των -4p, -5q, -11qter και -18q χρωμοσωμικών τμημάτων (17). Από τις παραπάνω χρωμοσωμικές διαταραχές, η επαύξηση +3q21-29 αποτελεί ίσως τη σημαντικότερη πρώιμη χρωμοσωμική ανωμαλία, ακολουθούμενη από την απώλεια του -3p (17). Υψηλού βαθμού ενισχύσεις έχουν αναφερθεί για το 3q24-qter και λιγότερο συχνά για τα 11q13 (γονίδιο της CCND1), 18p, 18q11.2, 8q23-24 και 11q14-22 τμήματα που αφορούν γονίδια ή ευρύτερες γονιδιακές περιοχές (17). Το CCND1 γονίδιο ενισχύεται και η αντίστοιχη κωδικοποιούμενη πρωτεΐνη υπερεκφράζεται κυρίως σε διηθητικά καρκινώματα (27-29). Τα γονίδια MYC και EGFR/HER1 εμφανίζουν ενίσχυση σε ποσοστό 6-25% των περιπτώσεων, χωρίς η ενίσχυση αυτή να σχετίζεται με υπερέκφραση (30-32). Σε ένα ποσοστό 13-50% των λαρυγγικών όγκων ανευρίσκονται μεταλλάξεις του γονιδίου TP53 (17). Οι ανωμαλίες του TP53 γονιδίου ανευρίσκονται ακόμα και σε προκαρκινωματώδεις αλλοιώσεις και θεωρούνται ότι αποτελούν πρώιμο στάδιο στη διαδικασία της νεοπλασματικής εξαλλαγής. 7. ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Το καρκίνωμα του λάρυγγα είναι νόσος στην αιτιοπαθογένεια της οποίας εμπλέκονται πολλοί και σημαντικοί παράγοντες, όπως περιβαλλοντολογικές συνθήκες, έξεις και συνήθειες, 31

και φυσικά μεταλλάξεις του γονιδιώματος. Η χρήση καπνού, η κατανάλωση αλκοόλ, η έκθεση σε χημικά καρκινογόνα στο χώρο της εργασίας σχετίζονται αδιαμφισβήτητα με την πρόκληση καρκίνου του λάρυγγα. Επιπλέον, από πολλές επιδημιολογικές μελέτες, ενοχοποιείται η κληρονομικότητα, η ακτινοβολία, η λοίμωξη από HPV και EBV, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, διατροφικές συνήθειες ακόμα και το χαμηλό κοινωνικοοικομικό επίπεδο. Με την πρόοδο της μοριακής βιολογίας, όσον αφορά στην ανάλυση και αποκωδικοποίηση του DNA, αποδείχθηκε με πληθώρα μελετών ότι μια σειρά παθολογικών γονιδίων, τα λεγόμενα ογκογονίδια, που προέρχονται από μεταλλάξεις φυσιολογικών γονιδίων, εμπλέκονται στο μηχανισμό της καρκινογένεσης στο λάρυγγα. Τελικά, η ανάπτυξη ενός όγκου στην περιοχή αυτή είναι αποτέλεσμα της συνδυασμένης επίδρασης ενδογενών και εξωγενών-περιβαλλοντικών παραγόντων. Άλλωστε η καρκινογένεση είναι μια πολυσταδιακή διαδικασία, στις φάσεις της οποίας επιδρούν διάφοροι παράγοντες που διαταράσσουν την κυτταρική ισορροπία, με τελικό αποτέλεσμα τη δημιουργία νεοπλασίας. Στα εξωγενή καρκινογόνα εντάσσονται ο καπνός, το αλκοόλ, η ακτινοβολία, εισπνεόμενες χημικές ουσίες στο χώρο εργασίας, διαιτητικές συνήθειες και λοιμώξεις από κατηγορίες ιών, πιο συγκεκριμένα έχουν ενοχοποιηθεί ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) και ο Epstein Barr (EBV). Στα ενδογενή καρκινογόνα ανήκουν τα ογκογονίδια και τα ογκοκατασταλτικά γονίδια καθώς και κληρονομικοί παράγοντες. Κάπνισμα: Ο καπνός αποτελεί αποδεδειγμένα το σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη λαρυγγικού καρκινώματος και είναι κοινά αποδεκτό ότι ο κίνδυνος αυτός σχετίζεται με τη διάρκεια έκθεσης στη συνήθεια αυτή αλλά και τη συνολικά προσλαμβανόμενη δόση καπνού (33). Σύμφωνα με δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας, το κάπνισμα σχετίζεται με το 95% των καρκινωμάτων του λάρυγγα και αφορά κυρίως το γλωττιδικό καρκίνο (5). Ο καπνός του τσιγάρου περιέχει περισσότερους από 30 καρκινογόνους παράγοντες με κυριότερους τις ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, τις νιτροζαμίνες και τους αρωματικούς πολυκυκλικούς υδρογονάνθρακες, ενώ η νικοτίνη αυτή κάθε αυτή δεν είναι καρκινογόνος. Από παθολογοανατομική άποψη, αποδείχθηκε ότι παράγωγα από την καύση του τσιγάρου, μέσω του καπνού ή διαλυμένα στο σάλιο, φθάνουν στο λάρυγγα και δρουν σαν καρκινογόνα στο επιθήλιο της περιοχής. Ειδικότερα, οι ουσίες του καπνού προκαλούν μεταλλάξεις στο επίπεδο του DNA διαταράσσοντας μηχανισμούς που εμπλέκονται στη διαίρεση και το φυσιολογικό πολλαπλασιασμό των κυττάρων, πυροδοτώντας έτσι το μηχανισμό της καρκινογένεσης (13). Από τη μελέτη του Τuyns et al., που αφορούσε την Κεντρική Ευρώπη, προέκυψε ότι ο κίνδυνος που έχουν οι βαρείς καπνιστές να αναπτύξουν καρκίνο του λάρυγγα είναι 16 φορές μεγαλύτερος από τους μη καπνιστές (34). Στην 32

ίδια εργασία, όσον αφορά την εντόπιση φάνηκε ότι στους καπνιστές, η πιθανότητα ανάπτυξης καρκινώματος είναι η ίδια για όλες τις υποπεριοχές του λάρυγγα. Αντίθετα στους πότες, είναι μεγαλύτερη η πιθανότητα να εμφανίσουν όγκο στο υπεργλωττιδικό του τμήμα (34). Για το ίδιο θέμα οι Rothman et al, σε μελέτη τους υποστηρίζουν ότι καπνίζοντας πάνω από 35 τσιγάρα ημερησίως, ο κίνδυνος για λαρυγγικό καρκίνωμα είναι 40 φορές μεγαλύτερος από τους μη καπνιστές (35). Αλκοόλ: Το αλκοόλ έχει ενοχοποιηθεί σαν σημαντικός παράγοντας κινδύνου στη παθογένεια του λαρυγγικού καρκίνου. Μάλιστα, όπως και στην περίπτωση του καπνού, η συσχέτιση κατανάλωσης αλκοόλ και ανάπτυξης καρκινώματος στο λάρυγγα είναι δοσοεξαρτώμενη και ανάλογη του χρόνου έκθεσης στη συνήθεια αυτή (36,37). Η πιθανότητα της καρκινογόνου δράσης της αιθανόλης στο λάρυγγα διατυπώθηκε από τις αρχές του προηγούμενου αιώνα αλλά επιβεβαιώθηκε με επιδημιολογικές μελέτες μετά τη δεκαετία του 1960 (37). Από παθολογοανατομική άποψη, ο χρόνιος ερεθισμός του επιθηλίου του λάρυγγα από την αιθανόλη προκαλεί μια σειρά μεταλλάξεων σε γονιδιακό επίπεδο που διαταράσσουν τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων και προάγουν την καρκινογένεση (37). Ο ακριβής μηχανισμός πρόκλησης καρκίνου δεν είναι πλήρως διευκρινισμένος. Η αιθυλική αλκοόλη δεν θεωρείται καρκινογόνος ουσία, αλλά λειτουργεί σαν συν-καρκινογόνο που επιδρά στην καρκινογένεση τοπικά ή συστηματικά μέσω διαφορετικών μηχανισμών και σε διαφορετικά στάδια αυτής, κυρίως κατά τη διάρκεια της έναρξης ή της προαγωγής. Σε πολλές μελέτες επίσης αναφέρεται η μεταλλαξιογόνος δράση της ακεταλδεΰδης, ενδιάμεσου μεταβολίτη της αιθανόλης και ο ρόλος της στη διαδικασία της καρκινογένεσης (38). Επιπλέον, ο χρόνιος αλκοολισμός σχετίζεται με κακή διατροφή, μεταβολές στο επίπεδο των ανοσοσφαιρινών και βιταμινικές ανεπάρκειες, κυρίως Α και Ε βιταμίνης, που είναι γνωστό ότι αποτελούν σημαντικούς αντιοξειδωτικούς, αντικαρκινικούς παράγοντες. Στη μελέτη της δράσης του αλκοόλ λαμβάνεται υπόψη η ηλικία έναρξης της κατανάλωσης αλκοόλ, η χρονική διάρκεια, η λαμβανόμενη ποσότητα, ο τύπος, το χρονικό διάστημα από τη διακοπή του αλκοόλ αλλά και το κάπνισμα. Θεωρείται ότι η δράση καπνού και αλκοόλ, σαν αιτιοπαθογενετικοί παράγοντες στην πρόκληση καρκίνου του λάρυγγα, είναι συνεργική (37). Η κατανάλωση αλκοόλ σχετίζεται κυρίως με την ανάπτυξη καρκίνου στο υπεργλωττιδικό τμήμα του λάρυγγα και στον υποφάρυγγα. Μεγάλη μελέτη που αφορά στη Νότια Ευρώπη αναφέρει ότι, περιορισμός της κατανάλωσης αλκοόλ θα ελαττώσει κατά 25% το σύνολο των καρκινωμάτων του λάρυγγα (39,40). Το κάπνισμα και η κατανάλωση αλκοόλ αποτελούν τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου της νόσου αυτής, μάλιστα όπως προαναφέρθηκε, θεωρείται ότι δρουν συνεργικά. Ο 33

ακριβής μηχανισμός της δράσης αυτής δεν είναι διευκρινισμένος, αλλά κοινός τόπος όλων των μελετητών είναι ότι ο συνδυασμένος κίνδυνος καπνού και αλκοόλ είναι πολλαπλάσιος ή τουλάχιστον μεγαλύτερος από ότι του καθένα μεμονωμένα (5,37). Κατά μία άποψη θεωρείται πως η συνεργική τους δράση βασίζεται στο γεγονός ότι το οινόπνευμα αυξάνει τη διαπερατότητα του βλεννογόνου στις νιτροζαμίνες του καπνού. Ο συνδυασμός καπνίσματος και αλκοόλ αυξάνει έως και 38 φορές τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου κεφαλής και τραχήλου (41). Σύμφωνα με δεδομένα δημοσιευμένων μελετών, η ελάττωση της χρήσης του καπνού και του αλκοόλ θα συμβάλλει στην πρόληψη του καρκινώματος του λάρυγγα και η διακοπή τους στον περιορισμό της νόσου κατά 90% (6). Δίαιτα: Σε πολλές μελέτες, που σχετίζονται με τις διαιτητικές συνήθειες των πληθυσμών, αναφέρεται ο σημαντικός ρόλος της διατροφής στην παθογένεια του καρκίνου του λάρυγγα (42-45). Αναλυτικότερα, δίαιτα φτωχή σε φρούτα και λαχανικά και πιο συγκεκριμένα σε βιταμίνη Α, E και C συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη καρκινώματος στο λάρυγγα. Η βιταμίνη Α, Ε, C, η Β-Καροτίνη, η Ριβοφλαβίνη, ο σίδηρος, ο ψευδάργυρος και το σελήνιο δρουν προστατευτικά, εμποδίζοντας την ανάπτυξη των επιθηλιακών καρκινωμάτων. Αποδείχθηκε ότι έχουν ανασταλτική δράση στην καρκινογένεση, σε διάφορα στάδια αυτής, δρώντας ως αντιοξειδωτικοί παράγοντες και ελέγχοντας την κυτταρική διαφοροποίηση (46,47). Σε in Vitro μελέτες φάνηκε, ότι τα παράγωγα της βιταμίνης Α εμποδίζουν την εκδήλωση κακοηθών φαινοτύπων από χημικά καρκινογόνα, ακτινοβολία ή ιούς, με έναν άγνωστο μηχανισμό μέσω της κυτταρικής διαφοροποίησης και πολλαπλασιασμού (48). Σε υποστήριξη αυτής της θεωρίας, ο Bollag περιγράφει την προοδευτική ίαση ασθενών με λαρυγγική λευκοπλακία, που υποβάλλονταν σε θεραπεία με ρετινοϊκό οξύ (49). Ακόμα, οι Hong et al υποστηρίζουν ότι η συχνότητα του δεύτερου πρωτοπαθούς όγκου στο λάρυγγα μπορεί να μειωθεί με τη συγκεκριμένη θεραπεία (50). Σε άλλη μελέτη, φαίνεται ότι τα επίπεδα της βιταμίνης Α και της Β-καροτίνης είναι χαμηλότερα σε ασθενείς με καρκίνο κεφαλής-τραχήλου από πλακώδη κύτταρα, χωρίς όμως να είναι εξακριβωμένη η σχέση των επιπέδων των βιταμινών αυτών στις περιόδους πριν και μετά τη νόσo (47,51). Οι Mettlin et al., προσπαθώντας να δείξουν τη σημαντική προστατευτική δράση των λαχανικών και των φρούτων και πιο συγκεκριμένα των βιταμινών Α, Ε και C, δημοσίευσαν μελέτη σύμφωνα με την οποία, ο κίνδυνος λαρυγγικού καρκινώματος είναι 4.75 φορές μεγαλύτερος σε ασθενείς που καταναλώνουν λιγότερες από 40 φορές το μήνα λαχανικά και φρούτα σε σχέση με αυτούς που καταναλώνουν πάνω από 80 φορές (52). Τέλος, μελέτες δείχνουν, ότι η συχνότητα καρκινώματος κεφαλής και τραχήλου είναι χαμηλότερη σε χορτοφάγους ακόμα και σε σχέση με μη καπνιστές και μη πότες (53). Πιο πρόσφατη μελέτη για τα καρκινώματα κεφαλής-τραχήλου, αναφέρει ότι η 34

δίαιτα που βασίζεται στην υψηλή κατανάλωση φρούτων και λαχανικών σε συνδυασμό με χαμηλή κατανάλωση κόκκινου κρέατος σχετίζεται με χαμηλό κίνδυνο εμφάνισής τους (54). Αντίθετα, τα παστά κρέατα και ψάρια και κυρίως τροφές με πολλά λιπαρά αυξάνουν τον κίνδυνο του λαρυγγικού καρκινώματος (55). Κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες: Πολλές επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν ότι υπάρχει συσχέτιση της κακοήθειας στο λάρυγγα και του κοινωνικού και οικονομικού προφίλ των ασθενών. Έτσι, θεωρείται πως η συχνότητα της συγκεκριμένης νόσου είναι μεγαλύτερη στα οικονομικά ασθενέστερα και χαμηλού μορφωτικού επιπέδου κοινωνικά στρώματα. Η πλειοψηφία των ασθενών με καρκίνο του λάρυγγα είναι άνεργοι ή ανειδίκευτοι εργάτες χωρίς βασική μόρφωση (56-58). Σε μελέτη προερχόμενη από τη Γερμανία, αναφέρεται ότι σε σύνολο 162 ασθενών με καρκίνο του λάρυγγα το 10.1% είχαν βασική σχολική μόρφωση, το 8.2% είχαν ανώτερη ή ανώτατη πανεπιστημιακή μόρφωση, ενώ το υπόλοιπο 81.7 ήταν αναλφάβητοι ή είχαν στοιχειώδεις γνώσεις κάποιων αρχικών σχολικών τάξεων. Μάλιστα από αυτούς, το 20.3% ζούσαν κάτω από το όριο της φτώχειας (59). Η αυξημένη συχνότητα χρήσης καπνού και κατανάλωσης αλκοόλ, η χαμηλής διατροφικής αξίας δίαιτα, η απουσία πρόληψης και οι φτωχές συνθήκες υγιεινής είναι μερικοί από τους παράγοντες που χαρακτηρίζουν τα χαμηλά κοινωνικά στρώματα και αιτιολογούν τα υψηλά ποσοστά καρκινώματος του λάρυγγα σε αυτά (58-61). Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: Τα τελευταία χρόνια γίνεται λόγος για πιθανή συσχέτιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ) και του λαρυγγικού καρκινώματος. Η πρώτη αναφορά για την επίδραση της ΓΟΠ στο λαρυγγικό βλεννογόνο με τη μορφή χρόνιου ερεθισμού και φλεγμονής έγινε το 1968 από τους Cherry and Marguilies και τους Delahunty and Cherry (62,63). Έκτοτε, πολλές μελέτες αναφέρθηκαν στην πιθανή σχέση της ΓΟΠ και του λαρυγγικού καρκίνου. Το 1976, οι Glanz and Kleinsasser, αναφέρουν τη συσχέτιση του χρόνιου ερεθισμού και φλεγμονής του λάρυγγα εξαιτίας της ΓΟΠ, με την ανάπτυξη καρκινώματος (64). Έτσι τα τελευταία χρόνια θεωρείται ότι η ΓΟΠ δρα συνεργικά στην ανάπτυξη λαρυγγικού καρκινώματος λόγω του χρόνιου ερεθισμού που προκαλεί, χωρίς όμως να αποτελεί έναν αμιγώς καρκινογενετικό παράγοντα. Σε δημοσιευμένες μελέτες που αφορούν τη Γαλλία και την Ιταλία α- ναφέρεται, ότι η συχνότητα της ΓΟΠ είναι επιβεβαιωμένα υψηλότερη σε ασθενείς με λαρυγγικό καρκίνο από πλακώδη κύτταρα (65,66). Επιπλέον, από μελέτη των Weiner et al, προκύπτει ότι από ένα σύνολο ασθενών με καρκίνωμα λάρυγγα περισσότεροι από τους μισούς είχαν αποδεδειγμένα, με γαστροοισοφαγοσκόπηση και PHμετρία, ΓΟΠ (66,67). Τέλος, μελέτη προερχόμενη από το Χιούστον των ΗΠΑ που αφορά σε ασθενείς με αρχόμενο λαρυγγικό καρκίνωμα ή δυσπλασία, αναφέρει ότι το 85% των ασθενών αυτών έπασχαν από ΓΟΠ, που επιβεβαιώθηκε με 35