ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ

ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ Υπογονιμότητα σημαίνει ότι κάποιος αντιμετωπίζει δυσκολίες στην διαδικασία της σύλληψης, πράγμα που τον εμποδίζει να αποκτήσει παιδιά. Ωστόσο, ως διάγνωση η υπογονιμότητα αναφέρεται σε ένα ζευγάρι, το οποίο έχει αποτύχει στην επίτευξη εγκυμοσύνης μετά από τουλάχιστον 12 μήνες ελεύθερων (χωρίς προστασία) σεξουαλικών επαφών. Οι σεξουαλικές αυτές επαφές θα πρέπει να γίνονται με κάποια συχνότητα τουλάχιστον 2 με 3 φορές την εβδομάδα και με έμφαση στις ημέρες εκείνες που είναι διαθέσιμο το ωάριο για γονιμοποιήση (γόνιμες ημέρες). Πόσο ευθύνεται ο άνδρας για την υπογονιμότητα του ζευγαριού; Συνηθιζόταν να πιστεύουμε και όχι πολλά χρόνια πριν,όταν ένα ζευγάρι είχε πρόβλημα τεκνοποίησης υπεύθυνη ήταν η γυναίκα. Σήμερα από τις στατιστικές γνωρίζουμε,ότι ο άνδρας είναι τουλάχιστον κατά το ήμισυ(50%) συνυπεύθυνος για την υπογονιμότητα του ζευγαριού Ποιες είναι όμως οι αιτίες της ανδρικής στειρότητας; Όσον αφορά την αιτιολογία της ανδρικής υπογονιμότητας, διακρίνουμε σ αυτήν αίτια που οφείλονται στους παράγοντες που επηρεάζουν ή ρυθμίζουν τη λειτουργία των όρχεων προορχικά αίτια, αίτια που οφείλονται ή προέρχονται από τη λειτουργία των όρχεων ορχικά αίτια και αίτια μεταορχικά, που σχετίζονται με την απαγωγή του σπέρματος και την εκσπερμάτιση. Πώς γίνεται η διάγνωση της υπογονιμότητας στον άνδρα; Καταρχήν όπως ήδη ανέφερα, θα πρέπει να έχει περάσει χρονικό διάστημα τουλάχιστον 1 έτους με τακτικές επαφές και μάλιστα στις γόνιμες ημέρες του κύκλου της γυναίκας. Μετά από αυτό το διάστημα και εφ'όσον δεν υπήρξε σύλληψη θα πρέπει το ζευγάρι και όχι μόνον ο άνδρας να απευθύνεται στον ανδρολόγο, ο οποίος προφανώς μετά από την λήψη ενός καλού ιστορικού θα συστήσει ορισμένες εξετάσεις ( που θα περιλαμβάνουν ένα πλήρη

ορμονικό χρωματοσωμικό και ανοσολογικό έλεγχο) και κυρίως ένα σπερμοδιάγραμμα, που θα μπορέσει να αποκαλύψει τυχόν ανωμαλίες του σπέρματος. Ακολούθως ο γιατρός μπορεί να προχωρήσει σε απεικονιστικές μεθόδους,βιοψία όρχεων κ.α. εάν και εφ'όσον χρειασθεί. Τι θα πρέπει να προσέχει ένας άνδρας για να αυξήσει την αναπαραγωγική του ικανότητα. Να σταματήσει το κάπνισμα Να μην κάνει χρήση ναρκωτικών ουσιών, όπως επίσης υπέρμετρη κατανάλωση οινοπνεύματος Να αποφεύγει την έντονη γυμναστική Να τρώει υγιεινά και μάλιστα, τροφές πλούσιες σε βιταμίνη C Να αποφεύγει την χρόνια λήψη φαρμάκων και κυρίως αντιβιοτικών,χωρίς να του έχει συστηθεί από τον γιατρό του Να αποφεύγει τη παραμονή σε χώρους με μεγάλη θερμοκρασία όπως είναι οι σάουνες, τα ζεστά λουτρά και να φορά άνετα και όχι στενά εσώρουχα και ρούχα Να έχει επαφή από 2-3 ημέρες, γιατί επιπλέον αποχή επιβαρύνει την κινητικότητα, ενώ καθημερινή ή συχνή επαφή εξασθενεί τον αριθμό των σπερματοζωαρίων Το Σπέρμα Το σπέρμα αποτελείται από τις εκκρίσεις των όρχεων, της επιδιδυμίδας, των βολβοουρηθρικών αδένων, των σπερματοδόχων κύστεων και του προστάτη. Οι σπερματοδόχες κύστεις παράγουν από 40% έως 80% του συνολικού όγκου του σπέρματος, ενώ ο προστάτης συνεισφέρει μόνο στο 10% έως 30% της εκσπερμάτισης. Το υγρό της εκσπερμάτισης περιέχει φρουκτόζη - σε συγκεντρώσεις μέχρι και 450 mg/dl- (που είναι απαραίτητη για τη θρέψη του σπέρματος), προσταγλανδίνες, διττανθρακικά (για να ουδετεροποιείται το όξινο περιβάλλουν του κόλπου), καθώς και ένζυμα και πρωτεάσες για την ρευστοποίηση του πηχτού σπέρματος. 'Aλλα συστατικά του υγρού είναι ο ψευδάργυρος, τα φωσφολιπίδια, η φωσφατάση και η σπερμίνη, που αποτελούν εκκρίσεις του προστάτη. Ο συνηθισμένος όγκος της εκσπερμάτισης είναι από 1,5 έως 5,0 cc και το ρη της κυμαίνεται από 7,05-7,80. Χαρακτηριστικά Σπερματοζωαρίου Το σπερματοζωάριο, ο αρσενικός γαμέτης, είναι ένα απλοειδές κύτταρο που

εμφανίζει τρεις καλά διαφοροποιημένες περιοχές: την κεφαλή, το μέσο τμήμα και την ουρά ή μαστίγιο. Η κεφαλή περιέχει πυρηνικό DNA, πολύ λίγο κυτταρόπλασμα και μία μικρή προεξοχή που ονομάζεται ακρόσωμα που περιβάλλει το πρόσθιο τμήμα του πυρήνα και περιέχει ένζυμα που θα επιτρέψουν τη διείσδυση στο ωάριο. Το μέσο τμήμα χαρακτηρίζεται από την παρουσία ενός περιβλήματος από μιτοχόνδρια που διατάσσονται σε μία σφιχτή έλικα και παρέχουν την ενέργεια που είναι απαραίτητη για την κίνηση του σπερματοζωαρίου. Τέλος, η ουρά ή μαστίγιο είναι σχεδιασμένη για κυτταρική κινητικότητα. Σπερματογέννεση Ως σπερματογένεση αναφέρεται η δημιουργία των αρσενικών γαμετών στο εσωτερικό του όρχι. Η διαδικασία αυτή γίνεται για πρώτη φορά στα χρόνια της εφηβείας και συνεχίζεται κατά τη διάρκεια όλης της ζωής. Η πλήρης διαδικασία της ωρίμανσης από τα σπερματογόνια (που βρίσκονται στη βασική μεμβράνη των σπερματικών σωληναρίων) ως τα σπερματοζωάρια (στο εσωτερικό του αυλού) διαρκεί περίπου 74 ημέρες. Καθορισμός Φύλου Οι γεννητικοί αδένες αναπτύσσονται από τις γεννητικές ακρολοφίες και υφίστανται κοινή εξελικτική διαδικασία και για τα δύο φύλα ως την 7η εβδομάδα της κύησης. Τα αρχέγονα βλαστικά κύτταρα μεταναστεύουν προς τους γεννητικούς αδένες, οργανωμένα σε χορδές και ενεργοποιούν την ανάπτυξή τους, ανάλογα με τα φυλετικά χρωμοσώματα που περιέχουν: το χρωμόσωμα Υ (από το ζεύγος ΧΥ) προκαλεί την ανάπτυξη των όρχεων.

Αζωοσπερμία Η αζωοσπερμία αποτελεί μια από τις σοβαρότερες μορφές ανδρικής υπογονιμότητας και απαντάται περίπου στο 1% των ανδρών του γενικού πληθυσμού και στο 10% των ανδρών που μπαίνουν σε διαδικασία διερεύνησης της γονιμότητάς τους. Μέχρι πρόσφατα, οι μόνες επιλογές των ανδρών με αζωοσπερμία ήταν η δωρεά σπέρματος και η υιοθεσία. Ωστόσο, η προσέγγιση καθώς και η αντιμετώπιση της αζωοσπερμίας έχουν δραματικά αλλάξει τα τελευταία χρόνια. Έτσι, από το 1993 οι άνδρες που πάσχουν από αζωοσπερμία έχουν πλέον τη δυνατότητα να αποκτήσουν τον δικό τους βιολογικό απόγονο μέσα από τη διαδικασία της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και, ειδικότερα, με την διαδικασία της μικρογονιμοποίησης. Πρώτη αξιολόγηση: Η εξέταση σπέρματος είναι η εξέταση με την οποία μπορεί να διαπιστωθεί η αζωοσπερμία. Αυτή η πρώτη αξιολόγηση είναι πολύ σημαντική και απαιτεί ειδική προσέγγιση. Συγκεκριμένα, δεν είναι σπάνιο σε δείγματα τα οποία αρχικά είναι αρνητικά για την παρουσία σπερματοζωαρίων, τελικά να υπάρχουν σπερματοζωάρια τα οποία εντοπίζονται μετά από φυγοκέντρηση (κρυπτοσπερμία). Για τον λόγο αυτό η φυγοκέντρηση σε υψηλές στροφές των δειγμάτων, που είναι αρνητικά για την παρουσία σπερματοζωαρίων, στην αρχική παρατήρηση και η προσεκτική παρατήρηση σε υψηλή ανάλυση του ιζήματος στο σύνολό του, πρέπει να είναι αναπόσπαστο μέρος της αξιολόγησης. Μόνον εάν και μετά την παρατήρηση του ιζήματος δεν βρεθούν σπερματοζωάρια μπορεί ένα δείγμα να χαρακτηριστεί ως αζωοσπερμικό. Σε περίπτωση αζωοσπερμίας συστήνεται επανέλεγχος σπέρματος στο τρίμηνο προκειμένου να επιβεβαιωθεί η πρώτη παρατήρηση. Διακρίνεται σε αποφρακτική και μη αποφρακτική αζωοσπερμία Ασπερμία είναι η απουσία σπέρματος στην εκσπερμάτιση. Η συχνότητα της αζωοσπερμίας κυμαίνεται στο 2% στο γενικό πληθυσμό, ενώ ανάμεσα σε μη γόνιμους άνδρες κυμαίνεται από 5% έως 20%. Τι είναι η αποφρακτική αζωοσπερμία ; Στην αποφρακτική αζωοσπερμία υπάρχει απόφραξη στην αποχετευτική οδό του σπέρματος, η οποία μπορεί να είναι συγγενής (δηλαδή εκ γενετής) ή

επίκτητη (να παρουσιάστηκε σε κάποια φάση της ζωής για κάποιο λόγο). Τα αίτια είναι πολλά: Συγγενή αίτια αποφρακτικής αζωοσπερμίας Απουσία επικοινωνίας του όρχεος (στο επίπεδο των εκφορητικών σωληναρίων) με την επιδιδυμίδα Πλήρης ατρησία του σπερματικού πόρου και τη επιδιδυμίδας Απουσία του ενός ή και των δύο σπερματικών πόρων ή/και των σπερματοδόχων κύστεων Επίκτητα αίτια αποφρακτικής αιτιολογίας Φλεγμονές (οξεία επιδιδυμίτιδα,κ.ά), φυματίωση Εθελουσία απολίνωση του σπερματικού πόρου (μέθοδος ανδρικής αντισύλληψης, ιδιαίτερα δημοφιλής στις Η.Π.Α) Επιπλοκές χειρουργικών επεμβάσεων στην βουβωνική χώρα ή στο όσχεο (διαβάστε και παρακάτω) Τι είναι η μη αποφρακτική αζωοσπερμία; Η μη αποφρακτική αζωοσπερμία οφείλεται σε σοβαρή μείωση του αριθμού των σπερματοζωαρίων, λόγω παθολογικής σπερματογένεσης (παραγωγής σπερματοζωαρίων) από τους όρχεις (δηλαδή δεν παράγουν οι όρχεις σπερματοζωάρια σε αντίθεση με την αποφρακτική αζωοσπερμία που οι όρχεις παράγουν κανονικά σπερματοζωάρια, αλλά τα τελευταία δεν μπορούν να εξέλθουν με το σπέρμα λόγω απόφραξης σε κάποιο σημείο της εκφορητικής οδού του σπέρματος).

Που μπορεί να οφείλεται η αζωοσπερμία (αποφρακτική και μη αποφρακτική) ; Η αζωοσπερμία μπορεί να οφείλεται σε πάρα πολλά αίτια; Φλεγμονές (π.χ. επιδιδυμίτιδα- σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα) Ιστορικό κρυψορχίας Ιστορικό συστροφής του όρχεος Η ύπαρξη κιρσοκήλης (μπορεί να αποτελεί αιτία αζωοσπερμίας ή συνυπάρχον εύρημα) Καρκίνος όρχεων (είναι πιο συχνός σε αζωοσπερμικούς άνδρες) και η χημειοθεραπεία που ακολουθεί ως συμπληρωματική θεραπεία Υποσπαδίας και επισπαδίας Σακχαρώδης Διαβήτης Παχυσαρκία Δρεπανοκυταρική αναιμία Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Κυστική ίνωση ( συγγενής απουσία σπερματικών πόρων) Προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση στη βουβωνική χώρα (π.χ. βουβωνοκήλη) ή στο όσχεο (αυξάνει την πιθανότητα μιας αζωοσπερμίας αποφρακτικής αιτιολογίας) Όγκοι στην υπόφυση (ανοσμία ή διαταραχές της όρασης μπορεί να υποδηλώνουν μια υποκείμενη νόσο σε έναν αδένα που βρίσκεται στον εγκέφαλο και λέγεται υπόφυση) Χρήση ορισμένων φαρμάκων ( ερυθρομυκίνη, τετρακυκλίνες, νιτροφουραντοίνη, νεομυκίνη, γενταμυκίνη, σιμετιδίνη, αλλοπουρινόλη, κολχικίνη, κυκλοσπορίνη, κ.ά. ) Η χρήση κοκαΐνης, μαριχουάνας, αναβολικών στεροειδών και αλκοόλης Διάφορες γενετικές ανωμαλίες στο DNA (σύνδρομο Klinefelter, κ.α.) Ιδιοπαθή αίτια (δεν γνωρίζουμε την αιτία) Αντιμετωπίζεται η αζωοσπερμία; Ανάλογα με την αιτιολογία της. Στη μη αποφρακτικού τύπου αζωοσπερμία που οφείλεται σε βαριά βλάβη του σπερματικού επιθηλίου στους όρχεις, αλλά και σε άλλες αιτίες, μέχρι πρόσφατα επικρατούσε η άποψη ότι δεν επιδέχεται θεραπείας. Αρκετά νέα κλινικά ευρήματα άλλαξαν αυτή την αντίληψη και σήμερα προχωρούμε και σε αυτούς τους ασθενείς σε αναζήτηση σπερματοζωαρίων με βιοψία από τους όρχεις, γιατί υπάρχει η πιθανότητα ανεύρεσης ολίγων σπερματοζωαρίων σε

κάποιες περιοχές του όρχεος, παρά το γεγονός του προβλήματος γενικότερα στη σπερματογένεση. Στο Weil Cornell New York Hospital (εξιδεικευμένο κέντρο στις Η.Π.Α) ανευρέθησαν με τη μέθοδο TESE (διαβάστε παρακάτω ) σπερματοζωάρια στο 58% των ζευγαριών και στη συνέχεια επιτεύχθηκε κλινική εγκυμοσύνη στο 55% των ζευγαριών με τη μέθοδο ICSI (διαβάστε επίσης παρακάτω στο κείμενο). Στην αποφρακτικού τύπου αζωοσπερμία μπορούν να γίνουν ορισμένες επεμβάσεις, ανάλογα με το σημείο της απόφραξης, για να αρθεί (αποκατασταθεί) η απόφραξη που εμποδίζει τη διέλευση του σπέρματος, όπως: Η αναστόμωση του σπερματικού πόρου (vasostomy) σε περίπτωση απόφραξης του (εικόνα κάτω) από λοιμώξεις, τραύματα, ή από απολίνωση (δέσιμο) κατά την διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων ή εκτομής του. Η τελευταία περίπτωση (εκτομή) αποτελεί τρόπο ανδρικής αντισύλληψης, ιδιαίτερα δημοφιλή στις Η.Π.Α και στην κεντρική Ευρώπη, όχι όμως και στην χώρα μας. Η επιδιδυμοσπερματική αναστόμωση ( vasoepididymostomy), σε αυτή την περίπτωση γίνεται δηλαδή παράκαμψη του αποφραγμένου σημείου της επιδιδυμίδας (συνήθως στην ουρά της) με αναστόμωση του σπερματικού πόρου με την κεφαλή της επιδιδυμίδας (εικόνα δεξιά στο κείμενο ).

Διουρηθρική διάνοιξη, διαστολή με μπαλόνι ή εκτομή στο επίπεδο του σπερματικού λοφιδίου του εκσπερματιστικού πόρου σε περίπτωση απόφραξης του τελευταίου. Οι παραπάνω τεχνικές αποκατάστασης της βατότητας της εκφορητικής οδού του σπέρματος έχουν ποσοστά επιτυχίας που κυμαίνονται από 50% έως και 90% όσον αφορά την αποκατάσταση της απόφραξης, τα ποσοστά όμως επίτευξης εγκυμοσύνης είναι πολύ μικρότερα και κυμαίνονται από 20% έως 45%. Εναλλακτικά γίνεται μικροχειρουργική αναζήτηση και λήψη σπερματοζωαρίων είτε από την επιδιδυμίδα με τη μέθοδο MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration), είτε από τους όρχεις με τη μέθοδο TESE (Testicular Sperm Extraction). Σε κάθε περίπτωση κρίνεται σκόπιμη η κρυοκατάψυξη σπερματοζωαρίων (δείτε σε άλλο σημείο στο site, περιήγηση-εξετάσεις) για μελλοντικές προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποιήσης (π.χ. ICSI). Η τελευταία έχει ένδειξη στην πλήρη αζωοσπερμία. Τα ποσοστά εγκυμοσύνης με τις μεθόδους εξωσωματικής γονιμοποίησης, είτε με την κλασσική IVF (In Vitro Fertilization), είτε με την ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) είναι περίπου στο ίδιο ποσοστό που κυμαίνεται από 40% έως 50% για γυναίκες έως 35 χρόνων (εικόνα κάτω).

Ο σκοπός του ουρολόγου - ανδρολόγου που είναι ειδικευμένος στην ανδρική υπογονιμότητα πρέπει να ταυτίζεται με αυτόν του υπογόνιμου ζευγαριού που είναι η τεκνοποίηση. Στα πλαίσια αυτά πρέπει ο ουρολόγος να είναι σε θέση να ενημερώσει επαρκώς το ζευγάρι για το πρόβλημα της αζωοσπερμίας, να διερευνήσει όλα τα πιθανά αίτια πρόκλησης της και να προτείνει στο ζευγάρι τον πιο κατάλληλο τρόπο αντιμετώπισης του προβλήματος. Γενετικά νοσήματα: Πέρα όμως από την αξιολόγηση της αζωοσπερμίας και τον προσδιορισμό της πιθανότητας επίτευξης εγκυμοσύνης, σήμερα είναι γνωστό πως κάθε τύπος αζωοσπερμίας σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα διαφορετικών γενετικών νοσημάτων. Αυτά μπορεί να αφορούν χρωμοσωμικές ανωμαλίες, μικροελλείψεις του χρωμοσώματος Υ, μεταλλάξεις γονιδίου κυστικής ίνωσης. Καρυοτυπικές ανωμαλίες συναντώνται σε συχνότητα 1% σε νορμοσπερμικούς άνδρες, με τη συχνότητα να αυξάνεται στο 5% σε περιπτώσεις ολιγοσπερμίας, ενώ σε περιπτώσεις αζωοσπερμίας η συχνότητα αυτή φτάνει στο 10-15%! Ανευπλοειδίες φυλετικών χρωμοσωμάτων είναι ο πιο συχνός τύπος καρυοτυπικών ανωμαλιών, που παρατηρούνται σε αζωοσπερμικούς άνδρες. Επίσης, συχνά παρατηρείται αυξημένη συχνότητα εμφάνισης αναστροφών ή μεταθέσεων, γεγονός που αυξάνει την πιθανότητα αποβολών ή απόκτησης παιδιών με χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Όσον αφορά στις μικροελλείψεις στο χρωμόσωμα Υ, αυτές συναντώνται σε συχνότητα περίπου 15% των αζωοσπερμικών ανδρών. Οι αρσενικοί απόγονοι των ανδρών που είναι φορείς μικροελλείψεων θα τις κληρονομήσουν και, συνεπώς, θα είναι πιθανόν

και οι ίδιοι υπογόνιμοι. Τέλος, όσον αφορά στις μεταλλάξεις του γονιδίου τις κυστικής ίνωσης, περίπου το 25% των αζωοσπερμικών ανδρών με απλασία του σπερματικού πόρου είναι φορείς του γονιδίου. Κατ επέκταση, είναι σημαντικό οι άνδρες αυτοί να υποβάλλονται σε ειδική γενετική εξέταση, προκειμένου να διαπιστωθεί εάν είναι φορείς του γονιδίου, ενώ σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος συνιστάται να ακολουθήσει έλεγχος και της συντρόφου, προκειμένου να αποκλειστεί η πιθανότητα απόκτησης παιδιού με κυστική ίνωση. Επομένως, η πολύτιμη γνώση που έχει συγκεντρωθεί όλα αυτά τα χρόνια συστηματικής μελέτης και προσπάθειας, οδηγεί στο συμπέρασμα πως η αζωοσπερμία σήμερα αντιμετωπίζεται πια αποτελεσματικά σχεδόν στο σύνολό της, είναι όμως αναγκαίο να συνοδεύεται από πολύ προσεκτικά βήματα τόσο σε επίπεδο αξιολόγησης και διερεύνησης όσο και σε επίπεδο γενετικής ανάλυσης, πριν το ζευγάρι προχωρήσει σε διαδικασία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Σύνδρομο Ολιγο- Τερατο- Ασθενοσπερμίας (Ο.Τ.Α.) Τί είναι; Ένα σύνδρομο όπου το σπέρμα του άνδρα εμφανίζει σημαντική ελάττωση της πυκνότητας, χαμηλή κινητικότητα και κακή μορφολογία των σπερματοζωαρίων. Η ανακάλυψη του συνδρόμου συνήθως γίνεται καθώς ο άνδρας διερευνάται για υπογονιμότητα. Πώς εκδηλώνεται; Το σύνδρομο ανακαλύπτεται κατά τη διερεύνηση της υπογονιμότητας. Ο άνδρας συνήθως είναι ασυμπτωματικός. Ως υπογονιμότητα ορίζεται η αδυναμία επιτυχούς σύλληψης ενός ζευγαριού μετά από 1 χρόνο συστηματικών προσπαθειών χωρίς χρήση προφύλαξης. Πού οφείλεται; Η αιτιολογία του συνδρόμου είναι σε γενικές γραμμές άγνωστη (ιδιοπαθής). Διάφοροι αιτιολογικοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί όπως η μεταπαρωτιδική ορχίτιδα, η κρυψορχία, ο καρκίνος του όρχη, οι χημειοθεραπείες και η ακτινοθεραπεία της πυέλου.

Πώς γίνεται η διάγνωση; Η διάγνωση γίνεται με την εκτέλεση ενός σπερμοδιαγράμματος. Πώς θεραπεύεται; Η θεραπεία είναι εμπειρική και συνήθως περιλαμβάνει τη χορήγηση σκευασμάτων όπως η ταμοξιφαίνη και η κιτρική κλομιφαίνη. Σε ορισμένες περιπτώσεις χορηγούνται ενέσιμες γοναδοτροπίνες. ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ-ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ ΕΡ: Πότε ένας άνδρας θεωρείται υπογόνιμος; ΑΠ: Ένας άνδρας θεωρείται υπογόνιμος όταν αδυνατεί να τεκνοποιήσει με τη σύντροφό του μετά από συστηματικές σεξουαλικές επαφές χωρίς χρήση μέσων αντισύλληψης για χρονικό διάστημα τουλάχιστον ενός έτους. Προεκτείνοντας, ωστόσο, τον ορισμό της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας θα έλεγα ότι ως δυνητικά υπογόνιμος νοείται κάθε άνδρας στον οποίο - για οποιοδήποτε λόγο - διαπιστώνεται σε επανειλημμένους ελέγχους μη φυσιολογικό σπέρμα. ΕΡ: Πόσο συχνό είναι το πρόβλημα; Είναι αλήθεια ότι υπάρχει έξαρση τελευταία; ΑΠ: Πράγματι, αυτή η εντύπωση επικρατεί μεταξύ των ανδρολόγων. Στη χώρα μας δεν έχουμε ξεκάθαρη εικόνα - ελλείψει στατιστικών. Σύμφωνα με διεθνείς αναφορές 1 στα 4 ζευγάρια αδυνατεί να τεκνοποιήσει κατά τον πρώτο χρόνο. Από αυτά τα ζευγάρια περίπου το 15% αναζητά ιατρική βοήθεια προκειμένου να αποκτήσει ένα παιδί. Ο έλεγχος των

ζευγαριών αναδεικνύει ως υπεύθυνο τον ανδρικό παράγοντα σε ποσοστό 50%, ίσως και περισσότερο. Αλλάζει λοιπόν η αντίληψη που επικρατούσε κατά το παρελθόν, ότι κύρια υπεύθυνη για την ατεκνία των ανδρογύνων ήταν η γυναίκα. Φαίνεται επιπλέον ότι χρόνο με το χρόνο η ποιότητα του ανδρικού σπέρματος ολοένα και χειροτερεύει, για λόγους που προφανώς συνδέονται με την υποβάθμιση του περιβάλλοντος όπου διαβιούμε. ΕΡ: Ποιές εξετάσεις χρειάζεται να κάνει ένας άνδρας για να ελέγξει τη γονιμότητά του; ΑΠ: Ο ακρογωνιαίος λίθος στη διάγνωση της ανδρικής υπογονιμότητας είναι το σπερμοδιάγραμμα. Πρόκειται για μικροβιολογική εξέταση που εκτελείται σε φρέσκο δείγμα σπέρματος το οποίο συλλέγεται έπειτα από αποχή 3-5 ημερών. Οι κυριότερες παράμετροι αυτού είναι η πυκνότητα (>20 εκ/κεκ), η κινητικότητα (>50% κινούμενα την 1η ώρα) και η μορφολογία (>14%). Παράλληλα, ελέγχεται η ύπαρξη στοιχείων φλεγμονής (πυοσφαιρίων) και παθολογικών συγκολλήσεων. Αν κριθεί σκόπιμο γίνεται και καλλιέργεια του σπέρματος για την ανίχνευση παθογόνων μικροοργανισμών. Πρέπει εδώ να υπογραμμίσω ότι εφόσον ένα σπερμοδιάγραμμα βρεθεί παθολογικό, ζητείται επανάληψη μετά από διάστημα 15-30 ημερών. Ο ανδρολόγος, τέλος, μπορεί να ζητήσει και την εκτέλεση ορισμένων ορμονικών (FSH,LH,Τεστοστερόνη) ή και γενετικών ελέγχων (καρυότυπος,μικροελλείψεις,γονίδιο κυστικής ίνωσης) ιδίως στις περιπτώσεις όπου υπάρχει σοβαρή εξασθένηση του σπέρματος ή αζωοσπερμία δηλαδή παντελής απουσία σπερματοζωαρίων. Σε αυτή την περίπτωση ο Ανδρολόγος εκτελεί και βιοψία του όρχεως για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς λόγους. ΕΡ: Ποια είναι τα συχνότερα αίτια ανδρικής υπογονιμότητας που συναντάτε στο ιατρείο σας; ΑΠ: Πριν προχωρήσω θα πρέπει να αναφέρω ότι σε αρκετά μεγάλο ποσοστό περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται καμιά προφανής αιτία, έχουμε τη λεγόμενη ιδιοπαθή υπογονιμότητα. Η κιρσοκήλη εντοπίζεται στο 35-40% περίπου των υπογόνιμων ανδρών και αποτελεί κυρίαρχο αίτιο υπογονιμότητας. Οι φλεγμονές του προστάτη και αποφρακτικές καταστάσεις της εκφορητικής οδού, κυρίως λόγω φλεγμονών στις επιδιδυμίδες. Εξάλλου, άτομα με στυτική δυσλειτουργία ή παλίνδρομη εκσπερμάτιση είναι συχνά υπογόνιμα λόγω αδυναμίας ολοκλήρωσης της ερωτικής πράξης. Επεισόδια ορχίτιδας (στα πλαίσια παρωτίτιδας συνήθως) ή συστροφής κατά την παιδική ηλικία δυνατόν να επιφέρουν υπογονιμότητα. Θα πρέπει επίσης να αναφέρουμε ενδοκρινοπάθειες (π.χ. υπερπρολακτιναιμία, παθήσεις θυρεοειδούς), φάρμακα (κυρίως χημειοθεραπευτικά), άγχος και στρες, καθώς επίσης και το κάπνισμα. ΕΡ: Τί ακριβώς είναι η κιρσοκήλη και πώς βλάπτει το σπέρμα του άνδρα; ΑΠ: Η κιρσοκήλη συνιστά διάταση των φλεβών που απάγουν το αίμα από τον όρχη, του λεγόμενου κιρσοειδούς ή βοτρυοειδούς πλέγματος. Πρόκειται για συχνή κατάσταση που υπάρχει εκ γενετής στο 15% των ανδρών. Στο 90% των περιπτώσεων αναπτύσσεται αριστερά για ανατομικούς λόγους. Προς αποφυγήν περεξηγήσεως δε συνεπάγεται πως κάθε άνδρας με κιρσοκήλη είναι υπογόνιμος. Σε βάθος χρόνου, η κιρσοκήλη οδηγεί σε ορχική υπερθέρμανση και ατροφικές αλλοιώσεις του όρχη με αποτέλεσμα την αλλοίωση

του σπέρματος που φαίνεται πως σε μεγάλο βαθμό αποκαθίσταται όταν η κατάσταση διορθωθεί. ΕΡ: Πώς γίνεται η διάγνωση και η θεραπεία της κιρσοκήλης; ΑΠ: Καταρχήν ο ασθενής εξετάζεται κλινικά σε όρθια θέση. Καθώς ζητούμε από τον ασθενή να αυξήσει την πίεση στην κοιλιά του ψηλαφούμε μια μαλακή μάζα πάνω από τους όρχεις σαν σακούλι με σκουλήκια. Σε άνδρες με έντονη κιρσοκήλη οι διογκωμένες φλέβες διακρίνονται ακόμη και με γυμνό μάτι. Πολύτιμη βοήθεια προσφέρει το έγχρωμο υπερηχογράφημα του οσχέου, το λεγόμενο triplex. Στο αριστερό μέρος της εικόνας, που προέρχεται από το προσωπικό μου αρχείο, παρατηρούμε τη διογκωμένη φλέβα διαμέτρου άνω των 2 χιλ. Στο δεξιό μέρος βλέπουμε με χρώμα την παλίνδρομη ροή του αίματος όταν η πίεση στην κοιλιά αυξάνει. Η θεραπεία της κιρσοκήλης είναι χειρουργική. Υποψήφιοι για επέμβαση είναι οι ασθενείς με αλλοιωμένο σπέρμα, όσοι εμφανίζουν ατροφία του όρχη, καθώς και εκείνοι με έντονες τοπικές ενοχλήσεις (τράβηγμα, πόνος κλπ). Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές. Εγώ χρησιμοποιώ την υποβουβωνική προσπέλαση (τεχνική Goldstein) με οπτική μεγέθυνση. Η τεχνική αυτή είναι λεπτή και απαιτητική, αλλά προσφέρει τα καλύτερα αποτελέσματα και τα χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών. Είναι επέμβαση ημέρας και ο ασθενής επανέρχεται στις δραστηριότητές του πολύ γρήγορα, ακόμη και εντός μερικών ημερών. Ωστόσο, η αποκατάσταση του σπέρματος αργεί μέχρι και 6 μήνες μετά την επέμβαση. Τα αποτελέσματα είναι καλύτερα στους νεότερους άνδρες όπου δεν συνυπάρχει άλλη παθολογία. ΕΡ: Αρκετά συχνά ακούμε για προστατίτιδα σε άνδρες χωρίς ιδιαίτερα συμπτώματα. Πώς σχετίζεται με την υπογονιμότητα και πώς μπορεί να γίνει αντιληπτή; ΑΠ: Πράγματι, αρκετά συχνά συναντούμε άνδρες με παραμελημένες φλεγμονές του προστάτη που προσέρχονται είτε διότι δεν μπορούν να τεκνοποιήσουν, είτε διότι η σύζυγος αποβάλλει. Στο σπερμοδιάγραμμα των ανδρών αυτών τυπικά παρατηρείται πυοσπερμία που συχνά συνοδεύεται από ανίχνευση παθογόνων μικροοργανισμών, όπως εντεροβακτήρια, χλαμύδια, μυκόπλασμα και ουρεάπλασμα. Οι αλλοιώσεις οφείλονται στην επίδραση βακτηριακών τοξινών και κυρίως ελεύθερων ριζών οξυγόνου πάνω στην ευπαθή κυτταρική μεμβράνη των σπερματοζωαρίων. Για να τεθεί η διάγνωση γίνεται δακτυλική εξέταση του προστάτη και διορθικό υπερηχογράφημα του προστάτη. Όπως βλέπουμε στο σχήμα, με το υπερηχογράφημα αυτό απεικονίζεται με μεγάλη ευκρίνεια ο προστάτης και οι σπερματοδόχες κύστεις, ενώ υπάρχει και η δυνατότητα ελέγχου της αγγειοβρίθειας με triplex. Οι ασθενείς με προστατίτιδα παρουσιάζουν οίδημα, ανοιμοιογενή ηχοδομή του οργάνου, προστατολιθίαση δηλαδή ουλοποίηση του προστάτη και διάταση των σπερματοδόχων κύστεων λόγω συμφόρησης των αδενίων γύρω από τους εκσπερματιστικούς πόρους. ΕΡ: Υπάρχουν κι άλλες παθήσεις του προστάτη πού μπορεί να βλάψουν τη γονιμότητα;

ΑΠ: Με τη βοήθεια του διορθικού υπερηχογραφήματος μπορεί να ανακαλύψουμε ενδοπροστατικές κύστεις, οι οποίες αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Η επέμβαση γίνεται ενδοσκοπικά και συνίσταται στη σχάση της οροφής τους που βρίσκεται ακριβώς κάτω από το σπερματικό λοφίδιο της ουρήθρας. Επίσης μπορούν να ανευρεθούν κύστεις ή και αγενεσία των σπερματοδόχων κύστεων, που επίσης φαίνονται με το διορθικό υπερηχογράφημα. ΕΡ: Πόσο μπορεί η καθημερινότητα και το περιβάλλον να επηρεάσει την ικανότητα ενός άνδρα να αποκτήσει παιδιά; ΑΠ: Ο σύγχρονος άνδρας ζει και λειτουργεί σε ένα περιβάλλον ιδιαίτερα τοξικό γα τη σπερματογένεση. Οι περιβαλλοντικοί ρύποι και η υπερθέρμανση του πλανήτη προκαλούν διαρκή χειροτέρευση της ποιότητας του σπέρματος, κατά 1 εκατομμύριο σπερματοζωάρια περίπου το χρόνο. Το εργασιακό άγχος και το διαρκές στρεσάρισμα επίσης μειώνουν την παραγωγικότητα των όρχων, διότι ελαττώνουν την αιματική ροή προς αυτούς. Αλλά και η έκθεση των παιδιών σε φυτοφάρμακα που περιέχονται στις τροφές έχει ενοχοποιηθεί για κακή ανάπτυξη των όρχεων, στις λεγόμενες ιδιοπαθείς περιπτώσεις υπογονιμότητας. ΕΡ: Τί πρέπει να προσέχει ένας άνδρας προκειμένου να έχει υγιές σπέρμα και ευγονία; ΑΠ: Το κάπνισμα είναι η καλύτερη αντισύλληψη, καλώ λοιπόν τους υποψήφιους μπαμπάδες να το διακόψουν άμεσα. Η κατανάλωση τροφών πλούσιων σε αντιοξειδωτικές ουσίες, όπως φρούτα και λαχανικά, επίσης καλυτερεύει το σπέρμα αυξάνοντας τη γονιμοποιητική ικανότητα του άνδρα. Τέλος η αποφυγή του παρατεταμένου καθίσματος, η αποφυγή των συχνών θερμών λουτρών και η αποφυγή στενών εσωρούχων και τζηνς αποτρέπει την ορχική υπερθέρμανση και ευνοεί την υγιή σπερματογένεση.

Ανδρική στειρότητα & καρκίνος Τι είναι η ανδρική στειρότητα; Οι γιατροί γενικά χρησιμοποιούν τον όρο στειρότητα, για να περιγράψουν την αδυναμία του ζευγαριού να επιτύχει σύλληψη μετά από ένα χρόνο με συχνές σεξουαλικές επαφές χωρίς χρήση αντισύλληψης. Η ανδρική στειρότητα σημαίνει στο να μη μπορεί το αναπαραγωγικό σύστημα του άνδρα, να εκσπερματώνει ή να παράγει υγιές σπέρμα. Ο καρκίνος και η θεραπεία του, στους άνδρες μπορεί μερικές φορές να προκαλέσει στειρότητα. Η στειρότητα μπορεί να είναι προσωρινή ή μόνιμη ανάλογα με τα φάρμακα που παίρνετε ή την χειρουργική επέμβαση που έχετε κάνει. Υπάρχουν πολλές διαφορετικές αιτίες για τη στειρότητα στους επιζώντες του καρκίνου. Είναι καλύτερο να συζητηθεί ο κίνδυνoς για τη στειρότητα με τον γιατρό σας, προτού να αρχίσει η θεραπεία. Υπάρχουν επιλογές για τους επιζώντες του καρκίνου, που θέλουν να αποκτήσουν παιδιά και μπορεί να έχουν τη στειρότητα ως αποτέλεσμα της θεραπείας τους. Η στειρότητα ως γεγονός ή ακόμα και η γνώση ότι εσείς έχετε τον κίνδυνο στειρότητας, μπορεί να έχει επιπτώσεις σε σας συναισθηματικά. Εάν θέλετε να αποκτήσετε παιδιά, είναι κατανοητό ότι μόνο και η σκέψη για τη στειρότητα, σας φέρνει την αίσθηση της λύπης ή της ανησυχίας. Εάν ανησυχείτε για τη στειρότητα, προγραμματίστε μια συνάντηση με τον ουρολόγο ή κάποιο άλλο μέλος της ιατρική σας ομάδας, για να συζητήσετε οποιεσδήποτε ανησυχίες ή ερωτήσεις έχετε.

Ποια τα αίτια της ανδρικής στειρότητας; Η γονιμότητα των ατόμων μπορεί να βλαφτεί από πολλούς διαφορετικούς παράγοντες όπως: Γενετικοί : Η ανδρική στειρότητα μπορεί να κληρονομηθεί, ειδικά όταν έχουν χαθεί τα ανθρώπινα Υ-χρωμοσώματα. Ένα μικροσκοπικό κομμάτι του γενετικού κώδικα.. Τα άτομα που έχουν γενετικές αιτίες για τη στειρότητά τους, μπορούν να περάσουν το πρόβλημα στους γιούς τους. Ορμονικοί: Οι άνδρες των οποίων οι ορμόνες δεν βρίσκονται σε ισορροπία, μπορεί να έχουν στειρότητα. Αυτό το γεγονός μπορεί μερικές φορές να αφορά τον καρκίνο ή και τη θεραπεία του. Φυσικοί: Μερικά άτομα γεννιούνται χωρίς μέρη των σωλήνων που διαμορφώνουν τη διάβαση, για το ώριμο σπέρμα να ταξιδέψει στις περιοχές κοντά στον προστάτη, όπου αναμιγνύεται με τα υγρά μέρη του σπέρματος, αμέσως προτού να εκσπερματίσει ένα άτομο. Αυτοί οι σωλήνες μπορούν επίσης να εμποδιστούν από τον ιστό σημαδιών μετά από τραυματισμό ή μόλυνση. Ασθένειες: Μερικές ασθένειες όπως, καρκίνος, διαβήτης, παρωτίτιδα ή φυματίωση μπορούν να προκαλέσουν χαμηλά σπερματικά επίπεδα. Περιβαλλοντικοί: Η έκθεση στην υψηλή θερμότητα, τα μικροκύματα ή τα φυτοφάρμακα μπορεί να έχει επιπτώσεις στη γονιμότητα. Τρόπος ζωής: Η παχυσαρκία, η χρήση καπνού, το αλκοολ και τα αναβολικά στεροειδή για το σώμα μπορούν να έχουν επιπτώσεις στην ποιότητα ενός ανθρώπινου σπέρματος. Ηλικία: Η ποιότητα σπέρματος μπορεί να μειωθεί με την ηλικία. Καρκίνος και θεραπεία: Μερικοί τύποι θεραπειών του καρκίνου μπορούν να παρεμποδίσουν την ανθρώπινη γονιμότητα, είτε προσωρινά, είτε μόνιμα. Ποιοι καρκίνοι είναι πιθανοί να προκαλέσουν την ανδρική στειρότητα; Καρκίνος των όρχεων: Ο καρκίνος των όρχεων εμφανίζεται στους άνδρες που βρίσκονται στην γόνιμη ηλικία των 20-40 ετών. Μια ιδιαιτερότητα του καρκίνου των όρχεων είναι ότι εμφανίζονται διαταραχές της σπερματογένεσης ήδη στο χρόνο που τίθεται η διάγνωση πριν από οποιοδήποτε θεραπεία. Η γονιμότητα μπορεί να είναι φτωχή στα δύο έτη προτού να βρεθεί ο ορχικός καρκίνος. Μόνο 1-3% τοις εκατό των ατόμων με τον ορχικό καρκίνο παθαίνουν τον καρκίνο και στους δύο όρχεις. Ορισμένοι όγκοι δρουν άμεσα επί της λειτουργίας του αντίστοιχου υγιούς όρχεως και προκαλούν κατ αυτόν τον τρόπο βλάβες σπερματογένεσης. Hodgkin - λέμφωμα - λευχαιμία: Αφορά περισσότερο τους νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς. Η πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, ο πυρετός ή η φυσική πίεση που αυτοί οι επιζώντες μπορούν να δοκιμάσουν, μπορούν συχνά να έχουν επιπτώσεις στην ποιότητα του σπέρματός τους.

Ποιες θεραπείες μπορούν να προκαλέσουν την ανδρική στειρότητα; Συνήθως, η θεραπεία του καρκίνου και όχι ο πραγματικός καρκίνος, βλάπτει την ανθρώπινη γονιμότητα. Η ακτινοβολία και η χημειοθεραπεία σκοτώνουν τα κύτταρα που είναι στη μέση της διαίρεσης και της ανάπτυξής τους, έτσι είναι ευκολότερο να πάθουν ζημιά. Τα καρκινικά κύτταρα διαιρούνται συχνότερα από ότι τα φυσιολογικά κύτταρα, έτσι σκοτώνονται ενώ τα κανονικά κύτταρα επιζούν. Εντούτοις, τα κύτταρα τρίχας και σπέρματος αυξάνονται επίσης συνεχώς, καθιστώντας τους ευαίσθητους στη χημειοθεραπεία ή την ακτινοβολία. Ακτινοβολία: Η ακτινοβολία προκαλεί βλάβες του σπερματικού επιθηλίου και διαταραχές της σπερματογένεσης οι οποίες εμφανίζονται υπό την μορφή ολιγοσπερμίας ή αζωοσπερμίας. Η βαρύτητα της βλάβης και η ικανότητα ανάνηψης του σπερματικού επιθηλίου με ομαλοποίηση της σπερματογένεσης εξαρτάται από την ολική δόση της ακτινοβολίας και την έκταση των πεδίων ακτινοβολούντα. 1. Εάν ο όρχις είναι κοντά στην περιοχή της ακτινοβόλησης, η θεραπεία ακτινοβολίας μπορεί να επιβραδύνει ή να σταματήσει την παραγωγή κυττάρων σπέρματος. Οι ασπίδες μολύβδου μπορούν να προστατεύσουν τους όρχεις κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας που στοχεύει σε ένα κοντινό όργανο όπως τον προστάτη, αλλά η ακτινοβολία μπορεί σε μικρότερο βαθμό βέβαια, ακόμα να διαπεράσει στους όρχεις. 2. Η ακτινοβολία όλου του σώματος, που χρησιμοποιείται πριν από μερικές μεταμοσχεύσεις μυελών των οστών, προκαλεί συνήθως τη μόνιμη στειρότητα. 3. Εάν οι όρχεις παίρνουν μια ήπια δόση της ακτινοβολίας, η γονιμότητα μπορεί να μειωθεί, αλλά να ανακτήσει κατά τη διάρκεια των επόμενων ενός έως τεσσάρων ετών. Για παράδειγμα, υπολογίζεται ότι μετά από ακτινοθεραπεία ενός σεμινώματος, η σπερματογένεση επανέρχεται στο φυσιολογικό μετά από 6-7 μήνες. Εάν η δόση ακτινοβολίας στους όρχεις είναι υψηλή, η παραγωγή σπέρματος μπορεί να σταματήσει για πάντα. 4. Η ακτινοβολία που βλάπτει τα μέρη του εγκεφάλου που ελέγχουν την παραγωγή ορμονών, μπορεί μερικές φορές να αποτρέψει τα μηνύματα ορμονών, που κατευθύνονται στους όρχεις. Χημειοθεραπεία: Η ακριβής επίδραση των κυτταροστατικών φάρμακων επί του σπερματικού επιθηλίου δεν έχει πλήρως διερευνηθεί, δεδομένου ότι δεν είναι δυνατόν να γίνουν συστηματικές αναλύσεις σπέρματος σε ασθενείς λόγω της ψυχικής τους κατάστασης. Ένας άλλος λόγος είναι οι δυσκολίες λήψης του σπέρματος κατά την παλίνδρομη εκσπερμάτωση μετά από λεμφαδενεκτομή. Τα κυτταροστατικά που χρησιμοποιούνται στον καρκίνο των όρχεων, φαίνεται να είναι λιγότερο τοξικά σε σύγκριση με εκείνα που χρησιμοποιούνται, για αλλά είδη καρκίνων όπως για παράδειγμα τα λεμφώματα. 1. Σε υψηλές δόσεις, η χημειοθεραπεία με cisplatinum (Platinol) ή bleomycin (Blenoxane, Bleomycin), που χρησιμοποιείται συχνά για να θεραπεύσει τον ορχικό καρκίνο, μπορεί επίσης να βλάψει τη γονιμότητα.