ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑ (VAP) Πρεκατές Αθ. Πνευμ/γος - Εντατικολόγος Τζάνειο, Β ΔΥΠΕ VAP 16 Μαρ. 2011 Σωτηρία Νοσοκομείο
«Αφησεαυτάταπράγματανα θεωρούνται ότι μοιάζουν αληθινά» Ξενοφάνης «Είναι ή μη είναι» Παρμενίδης
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ σχετιζόμενες με τον ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑ VAP (Ventilator-associated) VAT (Ventilator-associated Tracheobronchitis) Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416
Πνευμονία είναι μία λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος - νόσος μη ομοιογενής πολυεστιακή που αναπτύσσεται Minerva Anestesiol 2009; 75:584-90
ΟΡΙΣΜΟΣ VAP Οταν τα συμπτώματα της VAP εμφανίζονται 48 ώρες, μετά την είσοδο του διασωληνωμένου ασθενούς, στη ΜΕΘ Guidelines for the management of adults with ΗΑP, VAP, HCAP. AJRCCM 2005;171:388 416. Jackson WL, et al. Update in ventilatorassociated pneumonia. Curr Op Anaesth 2006;19:117-21
VAT (Ventilator-associated Tracheobronchitis)
Pathogenesis of bacterial lower respiration tract infections. Craven D E et al. Chest 2009;135:521-528
Summary of changes in tracheal colonization over time in an intubated patient. 2008 by American College of Chest Physicians Craven D E et al. Chest 2009;135:521-528
Ποιά η διαφορά της VAT από τη VAP;
Comparison of Proposed Diagnostic Criteria for VAT With the Accepted ATS/IDSA Diagnostic Criteria for VAP* Α. Κλινικές ενδείξεις και συμπτώματα: > 38 C or < 36 ο C, WBC >12,000/mL or < 4,000/mL ( 1) και νέες πυώδεις τραχειακές εκκρίσεις: ΝΑΙ και στη VAT και στη VAP Β. Mικροβιολογικά κριτήρια: ETA; Gramstain με ΠΜΝ με ή χωρίς βακτήρια, Ημιποσ/κές ή ποσ/κές ΕΤΑ 10 5 6 cfu/ml ΝΑΙ: και στη VAT και στη VAP Craven ED. Chest 2009; 135(2):521-528
Comparison of Proposed Diagnostic Criteria for VAT With the Accepted ATS/IDSA Diagnostic Criteria for VAP* Γ. Chesthest Χ-ray or CT scan: νέα και εξελισσόμενη ή εμμένουσα διήθηση ή πύκνωση ή κοιλότητα: ΝΑΙ στη VAP, OXΙ στηvat Craven ED. Chest 2009; 135(2):521-528
Comparison of Proposed Diagnostic Criteria for VAT With the Accepted ATS/IDSA Diagnostic Criteria for VAP* Δ. Bρογχοσκοπικάήμηδείγματα: ΠΜΝ με ή χωρίς βακτήρια BAL 10 4 cfu/ml, or PSB 10 3 cfu/ml NAI στη VAP, vs Δεν απαιτούνται δείγματα Βρογχοσκοπικά ή μη στη VAT Craven ED. Chest 2009; 135(2):521-528
Προβλήματα στη VAP Διάγνωση Θεραπεία Εμμένουσα
Προβλήματα VAP Στη Διάγνωση Πότε Εχει ο Ασθενής VAP ;
Διάγνωση της VAP Το 1 ο βήμα στη διάγνωση της VAP αποτελεί η Κλινική Υποψία αυτής Curr Op Crit Care 2009: 15; 30-35
Κριτήρια που βοηθούν στη διάγνωση της VAΡ 1.> 38 ο C ή < 36 ο C 2.ΛΕΥΚΑ: > 12.000 ή <4.000/ml 3.ΠΥΩΔΕΙΣ ΤΡΑΧΕΙΑΚΕΣ ΕΚΚΡΙΣΕΙΣ 4.ΣΚΙΑΣΗ ΝΕΑ ή ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΑ ΕΞΕΛΙΣΣΟΜΕΝΗ -Α/α ΘΩΡΑΚΑ 5.Πτώση PaO2/FiO2 Curr Op Crit Care 2009: 15; 30-35 Fabregas N. Thorax. 1999;54:867-73
Πόσο νομίζετε ότι βοηθά ο ΠΥΡΕΤΟΣ στη Διάγνωση της VAP; 1. Πολύ 2. Μέτρια 3. Λίγο
ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΞΩΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΠΥΡΕΤΟΣ ΕΞΩΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ
ΠΥΡΕΤΟΣ ΙΝΩΔΟΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ΦΑΣΗ ARDS ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ.
Σε πόσο χρόνο οι εκκρίσεις από το εσωτερικό του τραχειοσωλήνα αποικίζονται από μικρόβια; 1. τις πρώτες 6 ώρες 2. τις πρώτες 12 ώρες 3. τις πρώτες 24 ώρες 4. τις πρώτες 48 ώρες
Το εσωτερικό του τραχειακού σωλήνα είχε εκκρίσεις με βακτηριακό φορτίο πολύ νωρίς, δηλ. τις πρώτες 12 ώρες και η ποσότητα των βακτηρίων αύξανε και έφθανε στο peak at 48 hours Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008 September ; 22(3): 437 449
Πόσο βοηθούν οι κυψελιδικές διηθήσεις ή το αεροβρογχόγραμα στη Διάγνωση της VAP; 1.Πολύ 2.Μέτρια 3.Λίγο
EVIDENCE-BASED ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΕΣ ΔΙΗΘΗΣΕΙΣ (ΒΙΟΨΙΑ) ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ: 58-83%, ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ:? ΑΕΡΟ-ΒΡΟΓΧΟΓΡΑΜΜΑ (ΝΕΟ) ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ: 50-78%, ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ:? Thorax 2002; 57:366-71, Crit Care 2002; 6:117-20, Chest 2000; 117(4):117-181Suppl
Σε τι ποσοστό οι πνευμονικές διηθήσεις, που απαντούν στους ασθενείς της ΜΕΘ, οφείλονται στη VAP; i. 1/2 ii. 1/3 iii. 1/4
Μόνο το 1/3 όλων των πνευμονικών διηθήσεων, που απαντούν στους ασθενείς της ΜΕΘ, οφείλονται στη VAP Louthan FB. Semin Resp Inf 1996; 11:77-95, Singh N. Chest 1998; 114:1129-36
ΑΤΕΛΕΚΤΑΣΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΣΚΙΑΣΗ ΣΤΗΝ Α/α ΘΩΡΑΚΑ CHF ΧΗΜΙΚΗ ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ
ΗΠΑΡΟΥΣΙΑΣΚΙΑΣΗΣΣΚΙΑΣΗΣ στην Α/α Θώρακα ΔΕΝ ΑΥΞΑΝΕΙ ΤΗΝ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ VAP A/φία ΘΩΡΑΚΑ: μόνη της ANΑΞΙΟΠΙΣΤΗ Thorax 2002; 57:366-7, Chest 2000; 117(4):117-181Suppl
Diagnostic Value of Clinical Parameters in Relation to Postmortem Lung Sampling for VAP Leukocytositions Secre- Fever CXR Sensitivity (%) 61 67 39 70 Specificity (%) 43 28 14 71 Pos. Pred. 73 70 54 93 Value (%) Neg. pred. Value (%) Diagnostic value (%) 30 25 8 29 56 56 32 70 Torres A et al, Sem Respir Crit Care Med 1997; 18: 149
Η ακρίβεια της πρόβλεψης της VAP, χρησιμοποιώντας κλινικά κριτήρια σε ασθενείς με ARDS Correctly Diagnosed Histologic Pneumonia 9/14 (64%) 8/10 (80%) 17/24 (71%) Histologic non- Pneumonia Combined Misdiagnosed 5/14 (36%) 2/10 (20%) 7/24 (29%) * 30% των ασθενών με ARDS είχαν διαγνωστεί λάθος Andrews CP, Chest 1981; 80: 254
Clinical criteria vs autopsy in VAP Τα Κλινικά κριτήρια είναι μη ειδικά; μόνο το 52% των ασθενών, που είχαν VAP, στην νεκροψία, είχε εντοπισμένες διηθήσεις στην Α/α Θώρακα, (η νεκροψία έγινε κοντά στο θάνατο), επίσης 40% ασθ.: δεν είχαν Λευκοκυττάρωση Οι κλινικές ενδείξεις και συμπτώματα δεν αναγνωρίζουν όλους τους ασθενείς με VAP Fabregas N. Thorax 1999;54:867 873
Αποτελεί η χορήγηση των ΑΒ κριτήριο για την επιβεβαίωση της VAP?
Κλινική Απάντηση στα ΑΒ στο ARDS All Pts n=24 Pneumonia (n=14) Nonpneumonia (n=10) Patients receiving Abs 22 13 9 Course after AB initiation i. Stable ii. Worsening iii. Improving 5 12 5 4 1 7 5 2 3 Andrews CP, Chest 1981; 80: 254
ΦΑΡΜΑΚΑ ΟΨΙΜΟ ARDS ΕΞΩΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΠΝ. ΕΜΒΟΛΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΕΞΩΠΝΕΥΜ/ΚΗ ΦΑΡΜΑΚΑ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΠΥΡΕΤΟΣ ΚΑΙ ΣΚΙΑΣΗ ΣΤΗΝ Α/α ΘΩΡΑΚΑ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΒΟΟΡ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΞ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘ. ΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙ Α ΧΗΜΙΚΗ ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ
CPIS?
Simplified clinical pulmonary infection score (CPIS) Component Value Points 1. Temperature (C) 36.5 and 38.4 0 38.5 and 38.9 1 39.0 and 36.0 2 2. WBC/ mm 3 0 4,000 and 11,000 <4,000 and >11,000 1 3. Tracheal secretions Few 0 Moderate 1 Large 2 Purulent 1 4. PaO2/FiO2 mm Hg >240 or presence of ARDS 0 < 240 and absence of ARDS 1 5. Chest X-Ray No infiltrate 0 Patchy or diffuse infiltrate 1 Localized infiltrate 2 Luna CM. Crit Care Med 2003, 31:676 682
CPIS μεγάλη μεταβλητότητα Μεταβολές στο CPIS ισως σχετίζονται με το αποτέλεσμα στην VAP, αλλά η PaO2/FiO2 φαίνεται πιο σημαντική από το CPIS (προς το παρόν έχει περιορισμένο κλινικό ρόλο) Shan J. Respir Care 2011; Feb 9 Zilberberg MD, CID 2010 Aug 1;51 Suppl 1:S 131-5
Kαλλιέργειες Αίματος στη VAP Μόνο το 25% των VAP έχουν θετικές αιμοκαλλιέργειες και μερικές φορές μπορεί να προέρχονται απ άλλες εξωπνευμονικές θέσεις ATS. AJRCCM 2005; 171:388-416
45 χρ. Άνδρας με 38.4 ο C, δύσπνοια, βήχα, πτύελα, & υποο2. 2 η ημ. ΜΕΘ, υπο Μ.Α. Ποιά η διάγνωση;
45 χρ. Άνδρας με 38.4ο C, δύσπνοια, βήχα, πτύελα & υποο2, 2 η ημ. ΜΕΘ, υπο Μ.Α. Ποιά η διάγνωση; Εξωγενής Αλλεργική Κυψελιδίτιδα (pigeon)
51 χρ. Γυναίκα με ελκώδη κολίτιδα, υπο prezolon 25 mg/d, με πυρετό, PaO2/FiO2=100, δύσπνοια, πυώδη πτύελα και βήχα. Τίθεται σε Μ.Α. 6η μέραστημεθ
51 χρ. Γυναίκα με ελκώδη κολίτιδα, υπο prezolon 25 mg/d, με πυρετό, PaO2/FiO2=100, δύσπνοια, πυώδη πτύελα και βήχα. Τίθεται σε Μ.Α. 6η μέραστημεθ
Διάγνωση VAP?
Ποιο είναι το 2ο βήμαγια τη διάγνωση της VAP
Το 2ο βήμαγια τη διάγνωση της VAP είναι ηλήψηκατάλληλων δειγμάτων απότοαναπνευστικό Curr Op Crit Care 2009: 15; 30-35
Ποσοτικές καλλιέργειες ΕΤΑ ( 10 6 cfu/ml) BAL ( 10 4 cfu/ml) PSB ( 10 3 cfu/ml) για τη διάγνωση της VAP βοηθούν αρκετά, αλλά aπο μόνες τους δενθέτουντηδιάγνωσητηςvap Torres A et al, Sem Respir Crit Care Med 1997; 18: 149
VAP: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ BAL ΕΜΟ (ICO) Se: 37-100%, Sp: > 90%, Pos. Pr.: >80% GRAM ΧΡΩΣΗ Se: 37-100%, Sp: > 90%, Pos. Pr: >80% ΚΑΛ/ΓΕΙΑ ΟΥΔΟΣ: 10 4 cfu/ml Sens.: ~ 75 %, Spec.: 82% (45-100%) Crossman RF and Fein A., Chest 2000; 117(4):117-181Suppl, Prekates A., Scan Inf Dis 1998; 12: 342-6
Bilateral BAL ο ίδιος οργανισμός και από τους 2 πνεύμονες false-negative: στον έναν πνεύμονα > ουδό και στον άλλο < ουδό 64% VAP ασθ.: ίδια αποτελέσματα άμφω Δείγματα από τον ένα πνεύμονα θα οδηγήσουν σε λανθασμένη διακοπή ή αποφυγή των ΑΒ στο 25% των ασθενών με VAP VAP: συχνά πολυεστιακή και άμφω Prekates A. S Afr Med J. 1997; 87(5 S):643-8. Jackson SR. Am J Surg 2008; 195:159 163
VAP: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ PSB GRAM ΧΡΩΣΗ Sens.: ~ 30%, Spec.: ΥΨΗΛΗ ΚΑΛ/ΓΕΙΑ - ΟΥΔΟΣ: 10 3 cfu/ml Sens.: ~ 65%, Spec.: 95% (50-100%) ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ; καλή ΜΙΑ ΦΟΡΑ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ: 25% ΨΕΥΔΩΣ ΘΕΤΙΚΑ ή ΨΕΥΔΩΣ ΑΡΝΗΤΙΚΑ Crossman RF and Fein A., Chest 2000; 117(4):117-181Suppl
ΒΟΗΘΟΥΝ ΟΙ «ΤΥΦΛΕΣ» ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ VAP?
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ «ΤΥΦΛΩΝ» ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΣΤΗ VAP BBS, mini - BAL, BPSB Sens.: 58-100%, Spec.: 66-100% ΚΑΜΜΙΑ ΜΕΘΟΔΟΣ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΣΤΑΝΤΑΡΙΣΜΕΝΗ Leo A. Med Intensiva 2008; 32:115 120 Crossman RF and Fein A., Chest 2000; 117(4):117-181Suppl
Η επίδραση του BAL στη θεραπεία και στο αποτέλεσμα της VAP 132 ΑΣΘ. ΣΕ ΜΗΧΑΝΙΚΟ ΑΕΡΙΣΜΟ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΣΤΗ ΜΕΛΕΤΗ Νέα σκίαση στην Α/α Θώρακα και 2 κριτήρια ΚΑΙ ΟΙ 132 ΑΣΘ.: BAL 65 ΑΣΘ. BAL (+); > 10 4 CFU/ML, 67 ΑΣ. BAL (-) ΒAL; 24 Η, ΑΒ; 107 ΠΡΙΝ ΚΑΙ 25 ΑΜΕΣΩΣ ΜΕΤΑ ΒΑL Luna CM, Chest 1997; 111:676, Crit Care Clinics 2002; 18(1):107
Η επίδραση του BAL στη θεραπεία και στο αποτέλεσμα της VAP p<0.001 Μ Ο R T A L I T Y 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 15 16 34 pre-bal (n=65) 42 p=ns 23 post-bal (n=65) 37 p=ns 5 post- RESULT (n=42) No-AB ADEQUATE NOT-ADEQUATE Luna CM, Chest 1997; 111:676
Επεμβατικές - μη Επεμβατικών Τεχνικών στη Διάγνωση της VAP 31 ICU-ΓΑΛΛΙΑ, 413 ΑΣΘ. ΥΠΟΠΤΗ VAΡ Invasive ΑΜΕΣΗ ΧΡΩΣΗ ΚΑΙ Q-PSB ή Q-BAL Νοn-invasive ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΚΑΙ ΜΗ ΠΟΣΟΤΙΚΕΣ ΤΡΑΧΕΙΑΚΕΣ ΕΚΚΡΙΣΕΙΣ GUIDELINES ΒΑΣΕΙ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ Ann Intern Med 2000; 132(8):621-30, Crit Care Clinics 2002; 18(1):107
Επεμβατικές - μη Επεμβατικών Τεχνικών στη Διάγνωση της VAP INVASIVE NON- INVASIVE P-value ΘΝΗTO- ΤΗΤΑ 14 Η 16% 26% 0.022 Sepsis-OFA 3 H - 6±4 7 Η - 5±4 7±4 6±4 0.033* 0.043* ΑΒ free days 5±5 2±4 0.001* Fagon JY, Ann Intern Med 2000; 132(8):621-30
Biomarkers στη Διάγνωση της VAP
Biomarkers and VAP Τα ΑΒ να χορηγούντο βασισμένα στην παρουσία των Biomarkers και όχι στην παρουσία των βακτηρίων στην καλλιέργεια Οι biomarkers να μπορούσαν να αναγνωρίσουν τα βακτήρια, που προξενούν βλάβη στον πνεύμονα και όχι αυτά που είναι αποικισμένα Δεν έχει βρεθεί ιδεώδης biomarker Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008 Sep; 22(3): 437 449
strem 28 ασθ.: 9/28 με VAP and 19 χωρίς; strem χωρίς διαφορά μεταξύ των δύο strem of 200pg/ml [ELISA] σε τυφλό mini- BAL > 200pg/ml, mini BAL: Sens: 75%, Spec: 84% Προβλήματα: δεν έγινε με ELISA strem: πολύ ευαίσθητος στα ΑΒ Determann RM, et al. ICM 2005;31:1495 1500
PCT σε ασθενείς με VAP Πολυκεντρική, παρατήρησης σε ασθ. με VAP (Canada, USA, and Europe). PCT: κάθε ημέρα για 14 ημ 175 ασθ., 57 με CAP, 61 με VAP και 57 με HAP. Αρχική PCT: υψηλότερα στη CAP από VAP (p<0.001), αλλά όχι στην HAP 28-day ICU θνητότητα 18.3% PCT υψηλότερη στους μη επιβιώσαντες Αρχικά και max PCT levels σχετίζονται καλά με το max SOFA score r2=0.50 και r2=0.57 Bloos f., CCM 2011 Mar 7; 15(2):r88
PCT σε ασθενείς με VAP Theευνοϊκό cut-off γιαναπροβλέψει την αρχική PCT ήταν 1.1 ng/ml (OR=7.0) και max PCT ήταν 7.8 ng/ml (OR=5.7) Συμπεράσματα: PCT αυξάνεται όταν η πνευμονία είναι βαριά. Φαίνεται να είναι προγνωστικός δείκτης της νοσηρότητας και θνητότητας συγκρινόμενη με το APACHE II score
Μοριακές Τεχνικές για τη Διάγνωση της VAP
Μοριακές Τεχνικές για τη Διάγνωση της VAP Τραύμα ασθ.: oral swabs vs BAL σε κάθε διασωληνωμένο. PCR and καλλιέργειες σε κάθε δείγμα 88% VAP ασθ.: είχαν τα ίδια μικρόβια τόσο στο στόμα όσο και στους πνεύμονες 56% των παθογόνων απο την PCR δεν αναγνωρίστηκαν από τις καλλιέργειες που έγιναν στο μικροβιολογικό εργαστήριο Flanagan J. J Clin Microb 2007;45:1954 1962 Bahrani-Mougeot FK. J Clin Microb 2007;45:1588 1593
ΒΟΗΘΑΒΟΗΘΑ Η ΒΙΟΨΙΑ - ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ VAP?
Presence or Absence of Histologic Pneumonia as Determined by Four Pathologists Pts Pathologist A B C D Criteria Johanson# 39 15 12 9 7 14 # Grading of slides by Criteria of Johanson et al *** Istological: There are different diagnostic criteria Corley DE, Chest 1997; 112: 458, AJRCCM 1994; 150:565, AJRCCM 1998; 157(2):37
ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΤΗΣ VAP. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΩΡΙΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΩΡΙΣ ΝΕΚΡΟΨΙΑ ΑΤΥΠΗ ΕΙΚΟΝΑ λόγω ΑΒ ΑΝΟΣΟΚΑΣΤΟΛΗΣ a. ΟΧΙ ΠΟΣΟΤΙΚΕΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ b. (-) ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΤΗΣ VAP ΨΕΥΔΩΣ ΘΕΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΜΟΝΟ στα ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ & στις ΠΟΙΟΤΙΚΕΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΟΧΙ ΚΑΛΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Δ.Δ.?.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΑΜΥΝΑ ΞΕΝΙΣΤΗ ΝΟΣΟΣ - ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΜΙΚΡΟΒΙΟ
NEJM 2003; 348 (Jan 9):139
Curr Op Crit Care 2004; 10:250-4 Η αιτία του θανάτου: δεν ήταν η ενδοτοξίνη per se, αλλά η απάντηση του Μ.Ο στην ενδοτοξίνη
Αλγόριθμος για τη θεραπεία της VAP 1. Βαρύτητα 2. Παράγοντες Κινδύνου / MDR 3. Πρώϊμη - Οψιμη
Algorithm for classifying patients with ΗΑP according to the Consensus Statement of the ATS Antoni Torres. CID 2010; 51:S48-S53 Torres A et al. Clin Infect Dis. 2010;51:S48-S53 2010 by the Infectious Diseases Society of America
Βαριά Πνευμονία Μείζονα Κριτήρια Σηπτικό σόκ που απαιτεί αγγειοσυσπαστικά Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, που απαιτεί διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό (ισχυρή σύσταση, level II evidence) IDSA/ATS. Guidelines for CAP in Adults. CID 2007; 44:S27-72 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
Ελάσσονα κριτήρια 3 Βαριά Πνευμονία Μέτρια σύσταση, level II evidence) IDSA/ATS. Guidelines for CAP in Adults. CID 2007; 44:S27-72
Algorithm for classifying patients with ΗΑP according to the Consensus Statement of the ATS Antoni Torres. CID 2010; 51:S48-S53 Torres A et al. Clin Infect Dis. 2010;51:S48-S53 2010 by the Infectious Diseases Society of America
Οι παράγοντες κινδύνου για HAP ή VAP ή HCAP απο MDR 1. ΑΒ θεραπεία τις προηγούμενες 90 ημ. 2. Πρόσφατη εισαγωγή στο Νοσοκομείο για > 5 ημέρες 3. Υψηλή συχνότητα R στα ΑΒ στο σπίτι ήστονοσοκομείο 4. Aνοσοανεπάρκεια ATS Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
Παράγοντες Κινδύνου για MDR σε ασθενείς με HCAP i. Παραμονή στο Νοσοκομείο για >2 ημέρες τις τελευταίες 90 ημέρες ii. Υψηλή νοσηλευτική φροντίδα στο σπίτι iii. Εγχυση φαρμάκων ΕΦ στο σπίτι (ΑΒ) iv. Χρονία αιμοδιάλυση εντός 30 ημ. v. MDR στη οικογένεια vi. Φροντίδα πληγής στο σπίτι ATS Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
Ηαπόφαση«κλειδί» στην αρχική εμπειρική θεραπεία, σε έναν ασθενή με VAP, είναι αν έχει παράγοντες κινδύνου για MDR οργανισμούς, άσχετα του χρόνου εμφάνισης ATS Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
Algorithm for classifying patients with ΗΑP according to the Consensus Statement of the ATS A. Torres. CID 2010; 51:S48-S53
Θεραπεία VAP Group 1 Gram (-) Bacilli Ε. Coli Enterobacter sp. Klebsiella sp. Proteus sp. Serratia marcescens Haemophillus influenza MSSA Streptococcus pneum. Κεφτριαξόνη ή Λεβο-, Μοξι- ή Σιπροφλοξασίνη ή Αμπκιλλίνη / Σουλβακτάμη ή Εντραπενέμη A. Torres. CID 2010; 51:S48-S53 ATS AJRCCM 2005; 171: 388-416
Algorithm for classifying patients with ΗΑP according to the Consensus Statement of the ATS A. Torres. CID 2010; 51:S48-S53
Θεραπεία VAP Group 3 MDR Pseudomonas aerug. Klebsiella pn. Acinetobacter sp. Αντιψευδομοναδική Κεφαλοσπορίνη ή Αντιψευδομοναδική Καρβαπενέμη ή Β-Λακτάμη /Β-Λακταμάση αναχ/στής + Αντιψευδομοναδική Κινολόνη ή MRSA Legionella pn. Αμινογλυκοσίδη + Λινεζολίδη ή Βανκομυκίνη A. Torres. CID 2010; 51:S48-S53, ATS AJRCCM 2005; 171: 388-416
Antoni Torres. CID 2010; 51:S48-S53
ΣTO 30-60% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ VAP ΠΑΡΑΤΗΡΗΘΗΚΕ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΑΠΑΝΤΗΣΗΣ Torres A., Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2003; 175 Alvarez-Lerma F, ICM 1996; 22:387, Crouch BS, Chest 1996; 109:1019
Αίτια Ε-VAP Λάθος Μικροοργανισμός 1. Στα φάρμακα Ανθεκτικός μικρ/σμός 2. Ανεπαρκή 1 ΑΒ θεραπεία. Επιπλοκές 1. Εμπύημα 2. Πνευμονικό Απόστημα 3. Κολίτιδα - Cl. Difficile 4. «Κρυφή» Λοίμωξη 5. Φάρμακα-Πυρετός Λάθος Διάγνωση 1. Ατελεκτασία 2. Πν. Εμβολή 3. ARDS 4. Πνευμ. Αιμορραγία 5. Υποκείμενη νόσος 6. Νεόπλασμα Αm J Resp Crit Care Med 2005; 171:388-416
Θεραπεία σε Πολυ- Ανθεκτική Klebsiella pn. Colistin + Tigecycline Colistin + Fosmomycine Colistin Tigecycline Colistin + Cefepime? www. Medscape.com
Θεραπεία σε Πολυ- Ανθεκτικό Acinetobacter B. Colistin+ IMI Colistin+ RIF Colistin + IMI + RIF Colistin + Doxycycline Colistin + Azithromycine Tigecycline www. Medscape.com
Θεραπεία σε Πολυ- Ανθεκτική Ps. Aeruginosa Colistin+ IMI Colistin+ RIF Colistin + IMI + RIF Colistin + Azithromycine www. Medscape.com
. ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ CHRONIC VAP RECURRENT PROGRESSIVE SUPERINFECTION RELAPSE
Υποπτη VAP Απέκλεισε Μη - Λοιμώδη Αίτια ARDS Αμεσα Gram Stain & Καλ/ργεια BAL ή PSB Αμεσα ΑΒ
Υποπτη VAP OXI ARDS Aπέκλεισε Μη Λοιμώδη Φυσικοθεραπεία Sepsis gram Stain bal Αρχισε άμεσα ab No sepsis gram Stain bal Περίμενε καλλιέργειες
Therapeutic Strategy Based on Results of BAL Cell Examination and PSB Sample Cultures Τίτλος οργανογράμματος Microscopic Evaluation of Cells Recovered by BAL % Infected BAL Cells <5% % Infected BAL Cells > 5% No Ab Therapy Immediate Empiric Antimicrobial Therapy PSB < 1000 cfu/ml PSB > 1000 cfu/ml PSB < 1000 cfu/ml PSB > 1000 cfu/ml No Ab Therapy Abs Adapted to Bacterial Susceptibility Same Abs Continued Abs Adapted to Bacterial Susceptibility
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (1) ΥΠΟΨΙΑ VAP OTAN: σκίαση + 2 ΑΠΟ ΤΑ > 38 ο C ή < 36 ο C, ή ΛΕΥΚΩΝ, ΠΥΩΔΕΙΣ ΤΡΑΧΕΙΑΚΕΣ ΕΚΚΡΙΣΕΙΣ @ PaO2 ΑΠΟΥΣΙΑ ΤΩΝ ΑΝΩΤΕΡΩ: OΧΙ ΑΠΩΤΕΡΗ ΕΡΕΥΝΑ για VAP(Grade B) B Crossman RF and Fein A., Chest 2000; 117(4):117-181Suppl
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (2) 2 ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Α/φια Θώρακα: Κ.Φ. Ψάξε για άλλη ΑΙΤΙΑ (Grade C) C Α/φια Θώρακα: ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ: ΤΟΤΕ Α. ΠΟΣΟΤΙΚΕΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ή Β. ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΙΚΕΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ Crossman RF and Fein A., Chest 2000; 117(4):117-181Suppl
«Αυτό που μπορεί να διαψευστεί πρέπει να διαψευστεί; αυτό που δεν μπορεί να διαψευστεί πρέπει να γίνει αποδεκτό ως αλήθεια» Παρμενίδης