Μεταστατικός καρκίνος πνεύµονα EBRT- SBRT ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΣΠΥΡΟΠΟΥΛΟΥ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΡΙΑ-ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΠΑΤΡΩΝ
Πνευµονικές µεταστάσεις Ο πνεύµονας αποτελεί το 2 ο σε συχνότητα όργανο εµφάνισης µεταστάσεων µετά το ήπαρ Συχνές µεταστάσεις από: Μαστό Πεπτικό σύστηµα Ουροποιογεννητικό σύστηµα Νεοπλάσµατα κεφαλής-τραχήλου Σαρκώµατα
Θεραπευτική προσέγγιση Χειρουργική εξαίρεση Χηµειοθεραπεία Διαδερµικός θερµοκαυτηριασµός Ακτινοθεραπεία (EBRT SBRT)
Ιστορική αναδροµή 1899: ο Thor Stenbeck (Στοκχόλµη) Πραγµατοποίησε την πρώτη επιτυχή ακτινοθεραπεία σε µια 47χρονη γυναίκα µε Βασικοκυτταρικό καρκίνωµα στη µύτη (100 συνεδρίες σε 9 µήνες) Η ασθενής έζησε περισσότερο από 30 χρόνια
Ριζική αλλαγή
Σύγχρονες τεχνικές ακτινοθεραπείας Επικεντρώνονται στην ακριβέστερη ακτινοβόληση της πάσχουσας περιοχής Υποστηρίζονται από τεχνολογίες όπως τετραδιάστατη CT (4D CT), συν εγγραφή (image registration) εικόνων PET/CT
Σύγχρονες τεχνικές ακτινοθεραπείας Στόχοι: Μέγιστη δυνατή δόση στον όγκο-στόχο Ελαχιστοποίηση των παρενεργειών από τη θεραπεία Καλή ανοχή των παρενεργειών από τον ασθενή Καλύτερη προστασία φυσιολογικών ιστών Μικρότερος χρόνος θεραπείας
Τεχνολογικές εξελίξεις Εξωτερική ακτινοθεραπεία (EBRT) Τρισδιάστατη σύµµορφη ακτινοθεραπεία Ακτινοθεραπεία διαµορφούµενης έντασης (IMRT) Απεικονιστικά καθοδηγούµενη ακτινοθεραπεία (IGRT) Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία Σαφής υπεροχή έναντι της συµβατικής εξωτερικής ΑΚΘ για την αντιµετώπιση των πνευµονικών µεταστάσεων
Τρισδιάστατη σύµµορφη ακτινοθεραπεία
Σύγχρονη ακτινοθεραπεία Τρισδιάστατη σύµµορφη ακτινοθεραπεία (3D Conformal Radiotherapy 3DCRT) Υψηλής ακρίβειας τεχνική που βασίζεται στον τρισδιάστατο καθορισµό του όγκου και της ανατοµίας των κριτικών οργάνων Η ψηφιακή ανασύνθεση των όγκων καθίσταται δυνατή µε τη χρήση αξονικής τοµογραφίας
Σύγχρονη ακτινοθεραπεία Τρισδιάστατη σύµµορφη ακτινοθεραπεία (3D Conformal Radiotherapy 3DCRT) Στόχος: Μεγιστοποίηση της χορηγούµενης δόσης στον όγκοστόχο Ελαχιστοποίηση της χορηγούµενης δόσης στους υγιείς ιστούς
Ωστόσο Χρειάζονται πιο υψηλές δόσεις για καλύτερο έλεγχο της νόσου Συνεπώς: Πιο στοχευµένη ακτινοθεραπεία του όγκου-στόχου Μέγιστη δυνατή δόση στον όγκο-στόχο Καλύτερη προστασία των υγιών ιστών Μείωση του χρόνου θεραπείας
Ακτινοθεραπεία διαµορφούµενης έντασης IMRT
Σύγχρονες ακτινοθεραπευτικές τεχνικές IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy) Ακτινοθεραπεία Διαµορφούµενης Έντασης Η δέσµη της ακτινοβόλησης έχει διαφορετική ένταση κατά µήκος του πεδίου Υπάρχει η δυνατότητα οι δέσµες ακτινοβόλησης να εφαρµόζονται από πολλές διαφορετικές «γωνίες» παρέχοντας άριστη κάλυψη του όγκου-στόχου!
IMRT / Πλεονεκτήµατα Χορήγηση υψηλότερης δόσης στον όγκο-στόχο Μεγαλύτερη προστασία του φυσιολογικού πνευµονικού παρεγχύµατος Βελτίωση της κατανοµής της δόσης Βελτίωση της οµοιογένειας της δόσης Λιγότερες παρενέργειες Καλύτερος έλεγχος της νόσου!
VMAT/Rapid arc Ογκοµετρική θεραπεία τόξων
VMAT/Rapid arc Ογκοµετρική θεραπεία τόξων Δυναµική τοξοειδής ογκοµετρική ακτινοθεραπεία διαµορφούµενης έντασης Προηγµένη µορφή IMRT που χρησιµοποιεί ειδικό λογισµικό και προηγµένο γραµµικό επιταχυντή για την εφαρµογή θεραπειών IMRT έως και οκτώ φορές πιο γρήγορα Ελαχιστοποίηση της περιοχής υψηλής δόσης εκτός του όγκου-στόχου
VMAT/Rapid arc Ογκοµετρική θεραπεία τόξων Κατά τη συµβατική θεραπεία µε IMRT, ο γραµµικός επιταχυντής περιστρέφεται αρκετές φορές γύρω από τον ασθενή, σταµατώντας και ξεκινώντας την ακτινοβόληση από πολλές διαφορετικές γωνίες Η VMAT/Rapid arc µπορεί να χορηγήσει τη δόση σε ολόκληρο τον όγκο µε µια ενιαία περιστροφή σε λιγότερο από δύο λεπτά
Απεικονιστικά καθοδηγούµενη ακτινοθεραπεία IGRT
Σύγχρονες ακτινοθεραπευτικές τεχνικές IGRT (Image Guided Radiotherapy) Απεικονιστικά Καθοδηγούµενη Ακτινοθεραπεία Τεχνική µε την οποία πραγµατοποιείται απεικόνιση του ασθενή σε θέση θεραπείας πριν από κάθε συνεδρία ακτινοθεραπείας. Η απεικόνιση µπορεί να είναι δυσδιάστατη (ακτινογραφία) ή τρισδιάστατη (Cone Beam CT) Πραγµατοποιείται µε σύστηµα αξονικού τοµογράφου το οποίο είναι ενσωµατωµένο στο γραµµικό επιταχυντή
IGRT Πλεονεκτήµατα: 1. µεγάλη ακρίβεια ακτινοβόλησης 2. ελάττωση πιθανότητας σφάλµατος κατά την τοποθέτηση του ασθενούς 3. Λήψη εικόνων αξονικής τοµογραφίας παρακολούθηση σε πραγµατικό χρόνο (real time imaging) της θέσης του όγκου-στόχου σε θέση θεραπείας σε κάθε συνεδρία
Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία
Σύγχρονες ακτινοθεραπευτικές τεχνικές Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία (Stereotactic Body Radiotherapy- SBRT) (Stereotactic Ablative Radiotherapy-SART) Χορήγηση ιδιαίτερα υψηλών δόσεων ακτινοβολίας στον πνεύµονα σε µικρό αριθµό συνεδριών (1-5 συνεδρίες) Εφαρµογή της ακτινοβολίας υπό χιλιοστού (sub millimeter accuracy)
Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία Σε εξειδικευµένα και πιστοποιηµένα κέντρα Ιδιαίτερα απαιτητική στην πραγµατοποίησή της! Προϋποθέτει: Ακριβή τοποθέτηση του ασθενή σε άνετη και επαναλήψιµη θέση µε τη χρήση ειδικών ακινητοποιητικών συστηµάτων Απεικονιστικά καθοδηγούµενη ακτινοθεραπεία µέσω CBCT Ενεργό έλεγχο αναπνοής (Active Breathing Control ABC)
SBRT πνευµονικών µεταστάσεων Στόχοι: Τοπικός έλεγχος της νόσου Βελτίωση του ελεύθερου νόσου διαστήµατος Βελτίωση της ολικής επιβίωσης
SBRT πνευµονικών µεταστάσεων Patient eligibility Inclusion criteria: Ιστολογικά ή ακτινολογικά επιβεβαιωµένη µεταστατική νόσος στον πνεύµονα Ασθενείς που δεν είναι σε θέση να χειρουργηθούν λόγω συννοσηρότητας Μέγεθος όγκου: έως 5cm Μέχρι 3 συνολικά πνευµονικές µεταστάσεις
SBRT πνευµονικών µεταστάσεων Inclusion criteria: Προσδόκιµο επιβίωσης: >6µήνες Να έχει προηγηθεί ΧΜΘ σε περισσότερες από 4 εβδοµάδες πριν από την SBRT Το ελεύθερο νόσου διάστηµα από το πρωτοπαθές νόσηµα > 6µηνών
SBRT πνευµονικών µεταστάσεων Exclusion criteria: Προηγηθείσα ακτινοθεραπεία στο πεδίο ακτινοβόλησης Μεταστατικοί όγκοι που δεν είναι καλώς ορατοί στην CT του σχεδιασµού της θεραπείας (πχ σε περιπτώσεις που συνυπάρχει ατελεκτασία) Ασθενείς µε διάµεση πνευµονοπάθεια
«No fly zone»
SBRT πνευµονικών µεταστάσεων Τα συνήθη ακτινοθεραπευτικά σχήµατα ως προς τη δόση σύµφωνα µε τα διεθνή πρωτόκολλα περιλαµβάνουν: Από 1 έως 5 συνεδρίες Δόση από 25 έως 55 Gy
SBRT Pre-treatment assessment PET-CT για επιβεβαίωση της ολιγοµεταστατικής νόσου Έλεγχος πνευµονικών λειτουργιών (FEV1, FVC, TLCO) Ενηµέρωση ασθενούς Συγκατάθεση! Ογκολογικό συµβούλιο!
SBRT Motion management Έλεγχος της αναπνευστικής κίνησης είναι απαραίτητος για την εφαρµογή της SBRT!
SBRT Motion management 4DCT απεικόνιση συνδεόµενη µε τον αναπνευστικό κύκλο: Δίνει τη δυνατότητα συνεχούς πρόσκτησης δεδοµένων κατά την αναπνοή Ανασύνθεση των εικόνων σε συγκεκριµένες φάσεις του αναπνευστικού κύκλου Συνδυασµός των εικόνων από την ίδια φάση και από διαφορετικούς κύκλους Αποτέλεσµα: Μια σειρά 3D CT εικόνων αντιπροσωπευτικών διαφορετικών φάσεων του αναπνευστικού κύκλου
SBRT Ενεργός έλεγχος αναπνοής Η ακτινοθεραπεία µε ελεγχόµενη αναπνοή (Active Breathing Control) βοηθά να συγχρονίζουµε τον αναπνευστικό κύκλο του ασθενή µε τη στιγµή και τη διάρκεια της συνεδρίας της ακτινοβόλησης Σκοπός: Ελαχιστοποίηση ακτινοβόλησης υγιούς πνευµονικού παρεγχύµατος Παρακολούθηση της κίνησης του όγκου-στόχου
Ενεργός έλεγχος αναπνοής Παρακολούθηση της κίνησης του όγκουστόχου σε «πραγµατικό χρόνο»
SBRT Τοποθέτηση ασθενούς Τοποθέτηση ασθενούς σε ύπτια θέση Ακριβής τοποθέτηση σε άνετη και επαναλήψιµη θέση Χρήση ειδικών στερεοτακτικών ακινητοποιητικών συστηµάτων
Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία Γιατί? Μη επεµβατική µέθοδος Χρήση µικρών πεδίων ακτινοβόλησης Προστασία παρακείµενου υγιούς πνευµονικού παρεγχύµατος Δυνατότητα χορήγησης υψηλής δόσης στον όγκο-στόχο Καθηµερινή εντόπιση και ακρίβεια του όγκου στόχου (CT-IGRT) Δυνατότητα παρακολούθησης της κίνησης των οργάνων (4D RT) Παρακολούθηση της real time κίνησης των οργάνων (IGRT) Μικρότερος συνολικός χρόνος θεραπείας!
Συνεπώς Ακρίβεια στον στόχο Μεγιστοποίηση ακτινοθεραπευτικού αποτελέσµατος Ελαχιστοποίηση των παρενεργειών από το υγιές πνευµονικό παρέγχυµα
Κατευθυντήριες γραµµές ASTRO, ASCO IASLC EORTC NCCN ESTRO ACROP
Η τεχνολογία θέλει προσοχή
Ευχαριστώ