Σίτιση του Δύσκολου Παιδιού: Αξιολόγηση και Τεχνική Αντιμετώπισης ΣΔΡΑΒΟΥ ΚΑΤΕΡΙΝΑ, M.SC., NDT, ΥΠ PHD ΛΟΓΟΘΕΡΑΠΕΥΤΡΙΑ, ΕΙΔΙΚΟΣ ΣΙΤΙΣΗΣ-ΚΑΤΑΠΟΣΗΣ

Σίτιση του Δύσκολου Παιδιού: Αξιολόγηση και Τεχνική Αντιμετώπισης ΣΔΡΑΒΟΥ ΚΑΤΕΡΙΝΑ, M.SC., NDT, ΥΠ PHD ΛΟΓΟΘΕΡΑΠΕΥΤΡΙΑ, ΕΙΔΙΚΟΣ ΣΙΤΙΣΗΣ-ΚΑΤΑΠΟΣΗΣ

Σύγκρουση συμφερόντων (conflict of interest) Σύμφωνα με την υπ αρ. 81867/19.11.2012 Εγκύκλιο του ΕΟΦ Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

Οργανική Vs Συμπεριφορική Αιτιολογία DSM-5 και ICD-10 αποκλείουν τις διαταραχές οργανικής αιτιολογίας από τον επίσημο διαγνωστικό ορισμό Αποφευκτική/Περιοριστική διαταραχή πρόσληψης τροφής απώλεια βάρους ή η αποτυχία πρόσληψης βάρους σημαντικές διατροφικές ελλείψεις εξάρτηση από συμπληρώματα διατροφής ή εντερική σίτιση σημαντική παρεμπόδιση στη ψυχοκοινωνική λειτουργικότητα Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder

Πολυπαραγοντική Αιτιολογία οργανική και ψυχολογική αιτιολογία συνυπάρχει & αλληλεπιδρά τα προβλήματα σίτισης προκύπτουν από ένα μεγάλο αριθμό αλληλεπιδρώμενων βιολογικών ψυχολογικών, κοινωνικοπολιτισμικών και περιβαλλοντικών παραγόντων που συνδιαμορφώνουν και παρεμβαίνουν στην αναπτυξιακή αυτή διαδικασία

Συχνότητα διαταραχών σίτισης τα προβλήματα σίτισης στην πρώιμη παιδική ηλικία είναι αρκετά συχνά κυμαίνονται από 25 έως 45% σε παιδιά με τυπική ανάπτυξη έως και 85% στα παιδιά με αναπτυξιακές διαταραχές Nευρολογικές διαταραχές (90%) Κρανιοπροσωπικές/δομικές ανωμαλίες Προωρότητα (40%) Καρδιοαναπνευστικές παθήσεις Αναπτυξιακές διαταραχές (33-80%) Ιστορικό διασωλήνωσης, αναρροφήσεων, τραχειοστομίας, καθετήρα σίτισης Όγκοι κεφαλής και τραχήλου Νοσήματα Πεπτικού;;;;;; Linscheid, 1992; Manikam & Perman, 2000.

Διαταραχές Σίτισης Σε Παιδιά Με Νοσήματα Του Πεπτικού Συστήματος Katerina Sdravou, Emmanouilidou-Fotoulaki Elpida, Mitakidou Maria-Rafaela, Printza Athanasia, Evangeliou Athanasios, Fotoulaki Maria Αναζήτηση σε PubMed, Science Direct, Web of Science, Scientific Information Database, Cochrane Library, Google Scholar and Scopus από 1990-2018. Λέξεις κλειδιά: gastrointestinal diseases, gastroesophageal reflux disease, food allergy, children, infants and feeding disorders.

ΓΟΠ & Διαταραχές Σίτισης Dellert S, et al, 1993 Field D, et al. 2003 Douglas J and Bryon M., 1996 Nelson SP, et al 1998 Mathisen B, et al. 1999 Strudwick S., 2003 Drent LV, Pinto EA. 2007 Mehta P, et al. 2018 άρνησης σίτισης επιλεκτικότητα μειωμένη διατροφική πρόσληψη στοματοκινητικές διαταραχές περισσότερα επεισόδια πνιγμού διακοπτόμενα γεύματα καθυστερήσεις σε αναπτυξιακά στάδια συμπληρωματική σίτιση με καθετήρα περισσότερα αρνητικά συναισθήματα μητρική παρουσία κατά τη σίτιση Oxford Centre for Evidence-based Medicine

HΟ & Διαταραχές Σίτισης Haas A. 2010 Mukkada VA, et al. 2010 Wu YP, et al.2012 Mehta P, et al. 2018 άρνησης σίτισης επιλεκτικότητα μειωμένη όρεξη και απόλαυση παρατεταμένα γεύματα μειωμένη διατροφική πρόσληψη χαμηλή πρόσληψη βάρους στοματική αμυντικότητα τάση προς έμετο ή εμετικά επεισόδια αποτυχία ανάπτυξης συχνότερα στα νεαρότερα παιδιά αυξημένα επίπεδα γονικού στρες

Τροφικές αλλεργίες & Διαταραχές Σίτισης Field et al, 2003 Pentiuk et al, 2007 Fortunato et al, 2008 Haas & Maune, 2009 King et al, 2009 Haas A. 2010; Somers, 2011 Mehta H, Groetch M, Wang J. 2013 Meyer et al, 2014 άρνησης σίτισης επιλεκτικότητα τροφική νεοφοβία μειωμένη διατροφική πρόσληψη

Συμπεράσματα Τα παιδιά με παθήσεις του πεπτικού, αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση ΔΣ ΓΟΠΝ και ΗΟ τα κύρια οργανικά αίτια ΔΣ σε παιδιά τυπική ανάπτυξης πρώιμη ανίχνευση και θεραπεία των παθήσεων του πεπτικού διεπιστημονική προσέγγιση και έγκαιρη παραπομπή σε ειδικό λογοθεραπευτή επιδημιολογικές μελέτες για εκτίμηση επιπολασμού και χαρακτηριστικών πειραματικές μελέτες για τον προσδιορισμό της αιτιακής σχέσης και την αποτελεσματικότητα θεραπευτικών παρεμβάσεων μελέτες παρακολούθησης για διερεύνηση μακροπρόθεσμων επιπτώσεων των διαταραχών σίτισης στην ανάπτυξη των παιδιών με παθήσεις πεπτικού

χαρακτηριστικά, φύση, σοβαρότητα διαταραχής Αξιολόγηση Σίτισης Ερωτηματολόγια Συνέντευξη Κλινική παρατήρηση ποιότητα της σίτισης αναπτυξιακά αντίστοιχη ευχάριστη ρουτίνα γευμάτων κοινωνικό περιβαλλοντικό πλαίσιο σίτισης συναισθηματικό κλίμα συχνότητα και τύπος δυσλειτουργικών συμπεριφορών στρατηγικές γονέων ασφάλεια σίτισης & εκτίμηση πιθανών διαταραχών κατάποσης αποτελεσματικότητα σίτισης ανάγκη για περαιτέρω διερεύνηση

Αιτιολογία οι διαταραχές σίτισης προκύπτουν είτε από έλλειψη κατάλληλων δεξιοτήτων είτε από κάποιο κίνητρο που οδηγεί στην απόρριψη της τροφής. Οι μελέτες παρέμβασης καταδεικνύουν πως η τροφή απορρίπτεται για κάποιο λόγο Είτε με σκοπιμότητα να αποφευχθεί κάτι (π.χ. ο πνιγμός, η αισθητηριακή δυσφορία, ο πόνος, το αίσθημα φόβου κατά τη σίτιση) είτε με σκοπιμότητα να επιτευχθεί κάτι (π.χ. να δοθεί άλλη τροφή)

Θεραπευτική Παρέμβαση 1 Τρόπος σίτισης και ενυδάτωσης με γνώμονα την Ασφαλή, Επαρκή Και Ποιοτική Σίτιση τροποποίηση θέσης τροποποίηση τρόπου χορήγησης τροφής & υγρών τροποποίηση των χαρακτηριστικών της τροφής διατροφική παρέμβαση μη στοματική σίτιση

Θεραπευτική Παρέμβαση 2 Συμβουλευτική φροντιστών Τεχνικές Απευαισθητοποίησης Συμπεριφορικές τεχνικές Εκμάθηση δεξιοτήτων αυτόνομης σίτισης Βελτίωση στοματοπροσωπικών δεξιοτήτων Θεραπευτική διαχείριση κατάποσης

1 η Μελέτη Περίπτωσης: βρέφος 30 ημερών o σύνδρομο Di George o επεισόδια κυάνωσης κατά τις δοκιμασίες σίτισης o σίτιση με ρινογαστρικό o παραπομπή από παιδογαστρεντερολόγο

Κλινική Εκτίμηση Κατάποσης Μη ΘΡΕΠΤΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ Δυσαρέσκεια αποφυγή Μη ρυθμικό αδύναμο θηλαστικό πρότυπο ΘΡΕΠΤΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ Μη ρυθμικό αδύναμο θηλαστικό πρότυπο Άμεσο επεισόδιο εισρόφησης ΓΙΑΤΙ;; Υποτονία Λαρυγγομαλακία Καρδιοπάθεια Συμπεράσματα Ανασφαλής κατάποση Αποστροφή Διατήρηση ρινογαστρικού παραπομπή σε VFSS θεραπεία

Θεραπευτική Παρέμβαση Απευαισθητοποίηση Βελτίωση λειτουργικότητας θηλαστικού προτύπου και στοματοπροσωπικών μυών Σύνδεση στοματικής δραστηριότητας με κορεσμό

Κλινική Επανεκτίμηση 2 μηνών Γιατί Finger-feeding ;;; Δοκιμασία μπιμπερό Άμεση εισρόφηση με βήχα Δυσκολία διαχείρισης ροής Δοκιμασία finger feeding Εισρόφηση με βήχα στα 20κε Ανάγκη για συχνές αναπνευστικές παύσεις ενισχύει την εκμάθηση φυσιολογικών στοματοπροσωπικών δεξιοτήτων το νεογνό έχει τον έλεγχο και ο γονέας υποβοηθά

Θεραπευτική Προσέγγιση Εκπαιδευτικά γεύματα με finger feeder, έλεγχο ρυθμού και ερεθισμό υπερώας

Θεραπευτική Προσέγγιση Ημερολόγιο βήχα, ποσότητας και διάρκειας γευμάτων

Αποτελέσματα 3 μηνών

2 η Μελέτη Περίπτωσης: βρέφος 4 μηνών Προωρότητα Παρατεταμένα γεύματα Διαφυγή μεγάλης ποσότητας Προβολή γλώσσας Παραπομπή από παιδογαστρεντερολόγο

Κλινική Εκτίμηση Κατάποσης ΜΗ ΘΡΕΠΤΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ Ρυθμικό θηλαστικό πρότυπο ΘΡΕΠΤΙΚΟ ΘΗΛΑΣΜΟΣ Διαφυγή υγρού Δε Διακοπτόμενο θηλαστικό πρότυπο ΓΙΑΤΙ;; Υποτονία Δε παρειάς και χειλέων

Κλινική Εκτίμηση Κατάποσης ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ Δυσκολία ελέγχου προσλαμβανόμενης ποσότητας Παρατεταμένα γεύματα Δυσκολία διαμόρφωσης ρουτίνας γευμάτων Κόπωση ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ασφαλής κατάποση Αναποτελεσματική σίτιση Ανάγκη δοκιμασίας αντισταθμιστικών τεχνικών Διαμόρφωση θεραπευτικού πλάνου αποκατάστασης

Θεραπευτική Παρέμβαση ΑΝΤΙΣΤΑΘΜΙΣΤΙΚΕΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ 1. Υποστήριξη κάτω γνάθου και Δε παρειάς 2. Ερεθισμός Υπερώας 3. Dancing hand positioning ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΘΕΣΗΣ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Χορήγηση 120κε σε 15 Καθόλου απώλεια γάλατος ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Εφαρμογή αντισταθμιστικών τεχνικών Εφαρμογή θεραπευτικών τεχνικών Επανεκτίμηση κατά την εισαγωγή στερεών τροφών

3 η Μελέτη Περίπτωσης: θήλυ 2 & 3/12 ετών Προωρότητα ΓΟΠ Άρνηση σίτισης Σίτιση κυρίως με γάλα Παραπομπή από παιδογαστρεντερολόγο

Αξιολόγηση Σίτισης ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΣΙΤΙΣΗΣ Προσκόλληση σε στάδιο που δε συνάδει με την ηλικία Καθυστέρηση των αναπτυξιακών σταδίων σίτισης Προσφορά περιορισμένης ποικιλίας Απουσία αυτονομίας Άρνηση και έντονη επιλεκτικότητα Αρνητικές εμπειρίες ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ ΣΙΤΙΣΗΣ Κ/Φ κατάποση Επιφυλακτικότητα Επιλεκτικότητα Όχι λήψη τροφής μπροστά στη μητέρα Αργή μασητική επεξεργασία Αποφυγή αυτόνομης σίτισης Απουσία δεξιοτήτων

ΤΟ ΠΑΙΔΙ ΜΟΥ: ΠΟΤΕ ΜΕΡΙΚΕΣ ΦΟΡΕΣ ΠΑΝΤΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΓΙΑ ΣΕΝΑ 1. Τρώει φρούτα. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 2. Δυσκολεύεται να μασήσειτηντροφή. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 3. Απολαμβάνει το φαγητό. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 4. Πνίγεταιή έχει τάση προς έμετοκατά τη διάρκειατων γευμάτων. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ Αξιολόγηση Σίτισης ΚΛΙΜΑΚΑ BPFAS Συνολικό άθροισμα συχνότητας συμπεριφοράς: 105 Συνολικό άθροισμα συχνότητας προβλημάτων: 21 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Συμπεριφορική Διαταραχή σίτισης 5. Θα δοκιμάσει νέα φαγητά. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 6. Τρώει κρέας και /ή ψάρι. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 7. Χρειάζεταιπερισσότεροαπό 20 λεπτά για να ολοκληρώσει το γεύμα. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 8. Πίνει γάλα. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 9. Προσέρχεται στα γεύματα με προθυμία. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 10. Τρώει πρόχειροφαγητό/ σνακ αλλά δεντρώει κατάτη διάρκειατουγεύματος. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 11. Κάνει εμετόαμέσως πριν, κατά τηδιάρκεια, ή αμέσωςμετά το γεύμα. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 12. Τρώει μόνο ψιλοκομμένες, αλεσμένεςή μαλακές τροφές. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 13. Σηκώνεται από το τραπέζι κατά τη διάρκεια του γεύματος. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 14. Κρατάει την τροφή στο στόμα του και δεν την καταπίνει. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 15. Γκρινιάζει ή κλαίει την ώρα του φαγητού. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 16. Τρώει λαχανικά. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 17. Νευριάζει κατά τη διάρκεια των γευμάτων. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 18. Τρώει αμυλούχες τροφές (γιαπαράδειγμαπατάτες, ζυμαρικά) 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 19. Έχει μειωμένηόρεξη. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 20. Φτύνει το φαγητό. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 21. Καθυστερεί κατά τη διάρκεια του φαγητού επειδή μιλάει. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 22. Προτιμάει να πίνει παρά να τρώει. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 23. Αρνείται να φάει κατά τη διάρκεια των γευμάτων αλλά ζητάει φαγητό αμέσως μετά το γεύμα. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 24. Προσπαθεί να διαπραγματευτείτι θα φάει και τι δε θα φάει. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 25. Έχει χρειαστεί συμπληρωματική σίτιση με καθετήρα για να διατηρηθεί η κατάλληλη διατροφική πρόσληψη. ΓΟΝΕΑΣ: 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 26. Αισθάνομαι απογοήτευση και/ή άγχος όταν ταΐζω το παιδί μου. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 27. Καλοπιάνω το παιδί μου για να το καταφέρω να φάει μια μπουκιά. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 28. Χρησιμοποιώαπειλές για να κάνω το παιδί μου να φάει. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 29. Αισθάνομαιβεβαιότηταότι το παιδί μου τρώει όσο πρέπει. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 30. Αισθάνομαι σιγουριά για την ικανότητά μου να διαχειριστώ τη συμπεριφορά του παιδιού μου κατά τη διάρκεια του γεύματος. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 31. Εάν δεν αρέσει στο παιδί μου αυτό που του μαγείρεψα, ετοιμάζω κάτι άλλο. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 32. Όταν το παιδί μου αρνιόταν να φάει, έβαζα την τροφή στο στόμα του βίαια εάν ήταν απαραίτητο. 33. Διαφωνώ με άλλους ενήλικες (για παράδειγμα με σύζυγο, παππούδες) για το πώς πρέπει να ταΐσω τοπαιδί μου. 34. Αισθάνομαι ότι το πρότυπο σίτισης του παιδιού μου βλάπτει γενικότερα την υγεία του. 35. Θυμώνω τόσο πολύ με το παιδί μου κατά τη διάρκεια των γευμάτων που χρειάζεταιλίγος χρόνοςγια να ηρεμήσωμετάτο γεύμα. 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ 1 2 3 4 5 ΝΑΙ ΟΧΙ

Γιατί;;; ΓΟΠ η συμπεριφορά των φροντιστών στη διάρκεια των γευμάτων επέτεινε το πρόβλημα δυσάρεστες εμπειρίες, όπως ο έμετος περιορισμός εξάσκησης στοματοπροσωπικών δεξιοτήτων και δυσκολία στη μετάβαση σε κατάλληλες για την ηλικία υφές τροφών συμπεριφορές (π.χ. κλάμα, στροφή κεφαλής) για αποφυγή σίτισης

Συμβουλευτική φροντιστών Μαγειρεύουμε μαζί Σταθερή ρουτίνα Τρώμε μαζί Προωθούμε αυτονομία Απομακρύνεται μετά από 10-15 εάν το παιδί παίζει χωρίς να τρώει Το γεύμα τερματίζεται αμέσως εάν το παιδί θυμώσει Καθαρισμός μόνο μετά το γεύμα Κοινωνική σίτιση Διάσπαση προσοχής Παρακαλάμε Επαινούμε Δωροδοκούμε Πιέζουμε Τιμωρούμε Εκφράζουμε συναισθήματα

Τεχνικές απευαισθητοποίησης ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΕΡΕΘΙΣΜΑΤΑ μακροπρόθεσμη επίδραση στην ποικιλία του διαιτολογίου στο αναπτυσσόμενο παιδί συντελεί σημαντικά στην αποδοχή των νέων τροφών και στη μείωση της τροφικής νεοφοβίας

Τεχνικές απευαισθητοποίησης ΠΑΙΧΝΙΔΙ ΜΕ ΤΟ ΦΑΓΗΤΟ (FOOD PLAY) Το παιδί έρχεται σε επαφή με τις τροφές με έναν μη απειλητικό τρόπο Απαιτεί προσεκτικό σχεδιασμό Το παιδί έχει τον έλεγχο της διαδικασίας

Τεχνικές απευαισθητοποίησης ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΛΛΟΙΩΣΗ ΤΟΥ ΕΡΕΘΙΣΜΑΤΟΣ σταδιακή τροποποίηση του μεγέθους σταδιακή τροποποίηση της σύστασης ταυτόχρονη παρουσίαση και ανάμειξη των τροφών που απορρίπτει το παιδί με αυτές που επιθυμεί Food chaining : η διεύρυνση της ποικιλίας επιτυγχάνεται προσφέροντας σταδιακά τροφές με παρόμοια χαρακτηριστικά (χρώμα, μέγεθος, γεύση) με τις τροφές που τρώει το παιδί.

Συμπεριφορικές Τεχνικές Διαφοροποίηση Προσοχής Η συμπεριφορά μπορεί να ενισχυθεί ή να ατονήσει ανάλογα με την αντίδραση του περιβάλλοντος σ αυτή. θετική προσοχή (positive attention) αγνόηση των ακατάλληλων συμπεριφορών (ignoring) Θετική Ενίσχυση Η επιβράβευση κατάλληλων συμπεριφορών σίτισης βοηθάει σύνδεση μίας δραστηριότητας που προκαλούσε δυσφορία με ευχάριστες δραστηριότητες και αντικείμενα: λεκτική υλική γευστική δραστηριότητα αισθητηριακή

Αποτελέσματα Ημιαυτόνομη σίτιση με ποικιλία τροφών Κατανάλωση επαρκούς ποσότητας

Σας ευχαριστώ!