Σύγκριση (οµοιότητες και διαφορές) των εκπαιδευτικών προγραµµάτων του Γ/Σ µοντέλου, συστηµικού µοντέλου και γνωσιακού αναλυτικού µοντέλου ως προς τη θεραπευτική δουλειά των ίδιων των εκπαιδευόµενων ψυχοθεραπευτών ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΜΟΥΜΟΥΛΕΤΣΑ*, ΝΤΙΑΝΑ ΧΑΡΙΛΑ** * Ψυχολόγος, εκπαιδευόµενη στο δ έτος του εκπαιδευτικού προγράµµατος του Ινστιτούτου Έρευνας και Θεραπείας της Συµπεριφοράς ** Κλινική Ψυχολόγος ψυχοθεραπεύτρια, εκπαιδεύτρια και επόπτρια στο Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συµπεριφοράς
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ανάπτυξη του όρου της θεραπευτικής συµµαχίας Κλίµακες µέτρησης της θεραπευτικής συµµαχίας 2) ΓΝΩΣΙΑΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ο ρόλος της θεραπευτικής συµµαχίας στη γνωσιακή συµπεριφοριστική θεραπεία Χαρακτηριστικά και δεξιότητες του γνωσιακού συµπεριφορικού θεραπευτή Ειδικοί παράγοντες που επηρεάζουν την αποτελεσµατικότητα της θεραπείας Η εκπαίδευση του θεραπευτή στη γνωσιακή συµπεριφοριστική θεραπεία 3) ΣΥΣΤΗΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ο ρόλος της σύνδεσης στην οικογενειακή θεραπεία Χαρακτηριστικά και δεξιότητες του οικογενειακού θεραπευτή Η εκπαίδευση του θεραπευτή στη συστηµική θεραπεία 4) ΓΝΩΣΙΑΚΗ ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ο ρόλος της θεραπευτικής σχέσης στη γνωσιακή αναλυτική θεραπεία Η εκπαίδευση του θεραπευτή στη γνωσιακή αναλυτική θεραπεία 5) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η δηµιουργία κατάλληλης θεραπευτικής συµµαχίας µεταξύ θεραπευτή και θεραπευόµενου για την επίτευξη του θεραπευτικού στόχου, αποτέλεσε ένα από τα σηµαντικότερα και παλαιότερα θέµατα που απασχόλησαν τη θεραπευτική έρευνα ανεξάρτητα από το εύρος των ψυχοθεραπευτικών προσεγγίσεων. Μεγάλο µέρος εργασιών που έγιναν κατά τη δεκαετία του 80, αναφέρουν τη θεραπευτική σχέση ως βασική προϋπόθεση για τη θεραπεία ενός αυξανόµενου αριθµού διαταραχών. Επιπλέον, τονίζεται η ανάγκη εκπαίδευσης του εκπαιδευόµενου ψυχοθεραπευτή στις δεξιότητες συναισθηµατικής κατανόησης και στην εκµάθηση θεραπευτικών τεχνικών. Η ανάπτυξη του όρου της θεραπευτικής συµµαχίας Αρχικά, ο Freud και οι οπαδοί της κλασσικής ψυχαναλυτικής ψυχοθεραπείας (1913), θεώρησαν τη θεραπευτική σχέση ως τη θετική µεταβίβαση συναισθηµάτων, σκέψεων και συµπεριφορών από το ένα άτοµο στο άλλο. Αργότερα, η αντίληψη για τη θεραπευτική σχέση αναπτύχθηκε σε µια συνειδητή και ενεργή συνεργασία µεταξύ του θεραπευόµενου και του θεραπευτή. Ο όρος θεραπευτική συµµαχία χρησιµοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Greenson (1967) ο οποίος παρατήρησε τη θετική συνεργασία στη σχέση θεραπευτή και θεραπευόµενου, ως ένα από βασικά συστατικά για την επιτυχία της θεραπείας. Σύµφωνα µε το µοντέλο αυτό αναφέρονται τρία βασικά στοιχεία που το απαρτίζουν: η µεταβίβαση, η θεραπευτική συµµαχία και η πραγµατική σχέση (Horvath & Luborsky, 1993). Ωστόσο, η Zetzel (1956) πρόσθεσε σε αυτή τη θεωρία ότι ο θεραπευόµενος ταλαντεύεται σε περιόδους που άλλοτε κυριαρχεί η µεταβίβαση και σε περιόδους που άλλοτε κυριαρχεί η θεραπευτική συµµαχία.
Εν συνεχεία, ο Carl Rogers (1951, 1957) στην προσωποκεντρική προσέγγιση, υποστήριξε ότι η ικανότητα του θεραπευτή να δείξει συναισθηµατική κατανόηση και να αποδεχθεί το θεραπευόµενο άνευ όρων, δεν ήταν µόνο βασικοί αλλά και απαραίτητοι όροι για τα θεραπευτικά οφέλη. Ο Rogers ονοµάζοντας την προσέγγισή του µη κατευθυντική, ήθελε να υπογραµµίσει τη στάση του θεραπευτή απέναντι στη θεραπευτική σχέση. Ανέφερε ότι ο θεραπευτής βρίσκεται εκεί για να βοηθήσει τον πελάτη του να αναγνωρίσει και να αναπτύξει τις προσωπικές, δικές του δυνάµεις και δυνατότητες και όχι για να τον ερµηνεύσει, να τον κατευθύνει και τελικά να τον επιρρεάσει. Πέρα από τις παραπάνω θεωρήσεις για το πως η κάθε κατεύθυνση αντιλαµβάνεται τα χαρακτηριστικά της θεραπευτικής συµµαχίας, υπάρχει ένα µεγάλο ποσοστό ερευνών που αναφέρει πως οι περισσότερες µορφές ψυχοθεραπείας παράγουν παρόµοια αποτελέσµατα ως προς τα θεραπευτικά οφέλη (Horvath & Luborsky, 1993). Εποµένως, σύµφωνα µε αποτελέσµατα που προκύπτουν από έρευνες, διαπιστώνεται ότι πολλοί είναι οι ερευνητές που καταλήγουν στο συµπέρασµα ότι οι παράγοντες που είναι κοινοί σε όλες τις µορφές ψυχοθεραπείας µπορεί να είναι υπεύθυνοι για ένα µεγάλο µέρος της προόδου των θεραπευοµένων. Αυτό το νέο στοιχείο που προκύπτει εστιάζεται στη θεραπευτική συµµαχία και αποτελεί τον πανθεωριτικό (pantheoretical) παράγοντα που είναι υπεύθυνος για το σηµαντικό ποσοστό αυτής της κοινής διάστασης. Ο Jerome Frank (1961) αναφέρει πως υπάρχουν τέσσερις βασικοί παράγοντες, κοινοί σε όλες τις ψυχοθεραπευτικές παρεµβάσεις (Eysenck, 1994). Ενδεικτικά είναι οι εξής: α) Η ύπαρξη συγκεκριµένης σχέσης εµπιστοσύνης µεταξύ θεραπευτή θεραπευόµενου. β) Η θεραπεία διεξάγεται σε χώρο κατάλληλα διαµορφωµένο που ορίζεται για ψυχοθεραπευτικές διαδικασίες γ) Το εκάστοτε πρόβληµα που φέρνει ο θεραπευόµενος προσδιορίζεται έχοντας θετική χροιά και αισιόδοξη στάση ως προς την έκβασή του δ) Η θεραπευτική διαδικασία που θα ακολουθηθεί απαιτεί την απαραίτητη και κοινή συνεργασία του θεραπευτή και του θεραπευόµενου
Μέσα από µια σειρά πρωτοποριακών µελετών που πραγµατοποιήθηκαν τις τελευταίες δεκαετίες, ο Bordin (1976, 1980, 1989) πρότεινε ένα πιο γενικό και ευρύ ορισµό για τη θεραπευτική συµµαχία. Στην ουσία, βασίστηκε πάνω στο µοντέλο του Greenson (1967) δίνοντας µεγαλύτερη έµφαση στη θετική συµµαχία που αναπτύσσεται µεταξύ θεραπευτή θεραπευόµενου, αναγνωρίζοντας τρία συστατικά µέρη της συµµαχίας αυτής. Αυτά είναι: α) η συµφωνία ως προς τους θεραπευτικούς στόχους (goals) που αποτελούν τον αντικειµενικό σκοπό της παρέµβασης, β) ο προσδιορισµός και η ανάθεση ενός καθήκοντος ή σειράς καθηκόντων (tasks) όπου µέσα από µια καλά λειτουργική σχέση, και οι δύο πλευρές θα πρέπει να αντιλαµβάνονται αυτά τα καθήκοντα µε υπευθυνότητα, και γ) η ανάπτυξη των θεραπευτικών συµβολαίων (bonds) που περιλαµβάνει ένα δίκτυο από θετικές προσωπικές προσκολλήσεις µεταξύ θεραπευτή και θεραπευόµενου και περικλύει θέµατα όπως είναι, η αµοιβαία εµπιστοσύνη, η αποδοχή και η εχεµύθεια (Ackerman & Hilsenroth, 2003). Σύµφωνα µε την παραπάνω έρευνα των Ackerman & Hilsenroth (2003), δώθηκε ιδιαίτερη έµφαση στα προσωπικά χαρακτηριστικά του θεραπευτή ως µια από τις βασικές παραµέτρους που ορίζονται και ευθύνονται για τη θετική έκβαση της θεραπείας. Πιο συγκεκριµένα, αναφέρεται πως η ικανότητα του θεραπευτή να ενσταλάξει σιγουριά και εµπιστοσύνη µέσα στο θεραπευτικό πλαίσιο, αποτελεί βασική προϋπόθεση για τη θεραπευτική επιτυχία. Από τα ευρήµατα της παραπάνω έρευνας, βρέθηκε πως επιµέρους χαρακτηριστικά του θεραπευτή όπως είναι η αξιοπιστία, η καλοσύνη και η υπευθυνότητα, συνδέονται µε την ανάπτυξη και διατήρηση της θετικής θεραπευτικής συµµαχίας. Κλίµακες µέτρησης της θεραπευτικής συµµαχίας Σύµφωνα µε την ανάπτυξη και εξέλιξη της θεραπευτικής συµµαχίας κατά τη διάρκεια των συνεδριών, κρίθηκε απαραίτητη η δηµιουργία µεθόδων αξιολόγησης των θεραπευτικών αποτελεσµάτων. Ενδεικτικά, αναφέρεται το Working Alliance Inventory (W.A.I.) το οποίο είναι ίσως η πιο διαδεδοµένη κλίµακα για τη θεραπευτική διαδικασία.
Το W.A.I. αναπτύχθηκε το 1979 και ο λόγος ύπαρξης του ήταν διττός (Horvath & Symonds, 1991). Κατ αρχήν, έγκειται στο ότι η µελέτη αυτή είχε στόχο να ερευνήσει τους θεραπευτικούς παράγοντες που είναι κοινοί σε όλες τις ψυχοθεραπευτικές προσεγγίσεις και κατά δεύτερον, αναφέρεται στη γενική θεωρία της ψυχοθεραπείας και της αλλαγής που επιτυγχάνεται µέσα από αυτή. Εποµένως, ήταν αναγκαία η δηµιουργία µιας τέτοιας κλίµακας, εφόσον δεν υπήρχε διαθέσιµη κάποια άλλη που να πληρούσε τα παραπάνω κριτήρια. Συνοπτικά, το W.A.I. είναι µια κλίµακα η οποία αποτελείται από 36-µέρη και χωρίζεται σε 3 υπο-κατηγορίες (Στόχοι, Καθήκοντα και Συµβόλαια) που περιγράφονται στο πανθεωρητικό µοντέλο της θεραπευτικής συµµαχίας του Bordin (αναφέρθηκε παραπάνω). Επιγραµµατικά, αναφέρονται και ορισµένες κλίµακες που εµπλέκονται στη θεραπευτική διαδικασία και που είναι ιδιαίτερης σηµασίας. Πρόκειται για το Therapeutic Alliance Rating System (TARS; Marmar, Horowits, Weiss & Marziali, 1986), το California Psychotherapy Alliance Scale (CALPAS) και το Psychotherapy Process Q-Sort (PQS) (Ackerman & Hilsenroth, 2003). ΓΝΩΣΙΑΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η δηµιουργία «κατάλληλης» θεραπευτικής σχέσης µεταξύ θεραπευτή και θεραπευόµενου αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση αν και δεν θεωρείται από µόνη της αρκετή για την επίτευξη του θεραπευτικού στόχου στη γνωσιακή συµπεριφοριστική θεραπεία. Κάθε ψυχοθεραπευτική προσέγγιση έχει τις δικές της τοποθετήσεις αναφορικά µε το τι θεωρεί «κατάλληλη» σχέση, αλλά όλες συµφωνούν στο ότι ο θεραπευτής θα πρέπει να είναι προικισµένος για την επίδειξη συναισθηµατικής κατανόησης ή ενσυναίσθησης. Ταυτόχρονα όµως και αυτό αποτελεί επόµενο αίτηµα και έµφαση της γνωσιακής θεραπείας ο θεραπευτής µεριµνά ώστε να δηµιουργήσει τις προϋποθέσεις εκείνες που θα εξασφαλίσουν την ενεργητική συνεργασία και συµµετοχή του θεραπευόµενου σε όλες τις φάσεις της θεραπευτικής διαδικασίας.
Ο ρόλος της θεραπευτικής σχέσης στη γνωσιακή συµπεριφοριστική θεραπεία Η θεραπευτική σχέση, όπως παρουσιάζεται µέσα από το γνωσιακό συµπεριφοριστικό µοντέλο, µπορεί να αποδοθεί µέσα από ένα σχετικά πρόσφατο ορισµό, λέγοντας ότι πρόκειται για «τα προσωπικά χαρακτηριστικά και αξιές του θεραπευτή, τα προσωπικά χαρακτηριστικά και αξίες του θεραπευόµενου καθώς και τη µεταξύ τους αλληλεπίδραση» (Wright & Davies, 1994). Ο Beck (1979) προκειµένου να αποδώσει σχέση θεραπευτή θεραπευόµενου, παρουσιάζει για πρώτη φορά την έννοια του συνεργατικού εµπειρισµού, αναφέροντας ότι ο θεραπευτής σε µια από κοινού συνεργασία µε το θεραπευόµενο. Με άλλα λόγια, ο Beck προσδίδει στον όρο αυτό, µια διαρκή εξέταση, ένα πειραµατικό έλεγχο πάνω στις νοητικές χαρτογραφήσεις του ασθενούς σε µια σχέση συνεργασίας και αλληλοκατανόησης που διέπεται από την αρχή «εσύ κι εγώ θα συνεργαστούµε για να αντιµετωπίσουµε το πρόβληµά σου» αντί του «εγώ θα σε θεραπεύσω» (Παπακώστας, 1994). Μια διαφορετική αλλά εξίσου σηµαντική θέση προέρχεται από τον Ellis, ο οποίος αναφέρει πως µια ζεστή θεραπευτική σχέση δεν είναι ιδιαίτερα απαραίτητη, διότι µπορεί αρχικά να κάνει το θεραπευόµενο να αισθανθεί καλύτερα µέσα σε αυτή τη σχέση, αλλά όµως αυτή η προσωρινή ανακούφιση µπορεί να τον αποτρέψει από τη σοβαρή και συνεχή προσπάθεια που απαιτείται για να γίνει πραγµατικά καλύτερα (Πρίφτης, 2000). Ο Jeffrey Young (1990) µέσα από τη δική του θεώρηση, τον εστιασµό στα πρώιµα δυσλειτουργικά σχήµατα, αναφέρει πως σε πολλούς ασθενείς µε διαταραχές προσωπικότητας, ο πυρήνας του προβλήµατός τους είναι διαπροσωπικός και θεωρείται απαραίτητη η συνεργασία µε τον ασθενή για τον εντοπισµό των σχηµάτων κατά τη διάρκεια των συνεδριών.
Επιπλέον, σηµαντική ήταν και η συµβολή του Bowlby ο οποίος εξέτασε την έννοια της ψυχοθεραπείας µέσα από το πρίσµα της προσκόλλησης. Σύµφωνα µε τη θέση του, αναφέρεται πως η θεραπευτική συµµαχία αποτελεί την ασφαλή βάση πάνω στην οποία θα οικοδοµηθεί η θεραπεία. Εποµένως, η κοινή προσπάθεια που γίνεται από το θεραπευτή και το θεραπευόµενο έγκειται στη κατανόηση των δυσλειτουργικών σχηµάτων για τον εαυτό και για τα πρόσωπα της προσκόλλησης. Ωστόσο, όπως είναι φανερό έχει ξεκινήσει ένας σοβαρός διάλογος, που δεν περιορίζεται µόνο στους κόλπους της γνωσιακής συµπεριφοριστικής θεραπείας, και αφορά τους τύπους προσκόλλησης θεραπευτή και θεραπευόµενου, την επίδρασή τους στη θεραπευτική σχέση αλλά και την έκβαση της θεραπευτικής διαδικασίας (Καλαντζή Αζίζι, 2002). Χαρακτηριστικά και δεξιότητες του γνωσιακού συµπεριφορικού θεραπευτή Από τα βασικά πλεονεκτήµατα της γνωσιακής ψυχοθεραπείας είναι πως οι δηµιουργοί της καθ όλη την πορεία και εξέλιξη της θεραπείας έχουν συγκροτήσει σε εγχειρίδια τις βασικές δεξιότητες που πρέπει να έχει ένας θεραπευτής καθώς και τις µεθόδους και τις τεχνικές που χρησιµοποιούνται. Σύµφωνα µε τον Beck και τους συνεργάτες του (1979), τα γενικά προσόντα που θα πρέπει να έχει ένας θεραπευτής και τα οποία συµβάλλουν σε µεγάλο βαθµό στην επιτυχή διεξαγωγή της θεραπείας, είναι τα εξής: α) η ενσυναίσθηση, β) η συναισθηµατική ζεστασιά και γ) η αυθεντικότητα. Σε αντίθεση µε άλλα ψυχοθεραπευτικά µοντέλα, η γνωσιακή θεραπεία θεωρεί πως τα χαρακτηριστικά αυτά αποτελούν βασικό παράγοντα, αλλά όχι και επαρκή για την επίτευξη του καλύτερου δυνατού αποτελέσµατος στη θεραπεία (Καλαντζή Αζίζι, 2002). Πιο αναλυτικά: α) Η ενσυναίσθηση ή η συναισθηµατική κατανόηση (empathy) προσδίδεται στην ικανότητα του θεραπευτή να νιώσει και να αντιληφθεί τον κόσµο του θεραπευόµενου (νοητικά και συναισθηµατικά). Εφόσον ο θεραπευτής κατέχει αυτή τη δεξιότητα ή την
αναπτύξει µέσα από την εκπαίδευσή του, θα µπορέσει να είναι σε θέση να αφουγκραστεί τα εσωτερικά χαρακτηριστικά του θεραπευόµενου. Με αυτό τον τρόπο ο θεραπευτής είναι λιγότερο πιθανό να υιοθετήσει αρνητική ή επικριτική στάση απέναντί στο θεραπευόµενο. Ταυτόχρονα όµως ο θεραπευτής θα πρέπει να έχει την ικανότητα να διατηρεί την ικανότητα ελέγχου της πραγµατικότητας. Αυτή η διπλή ιδιότητα του θεραπευτή έχει θεωρηθεί απαραίτητη συνθήκη για τη δηµιουργία ικανοποιητικής θεραπευτικής σχέσης (Παπακώστας, 1994). Μια άλλη όµως διάσταση της ενσυναίσθησης µπορεί να µην έχει παραγωγικό και δηµιουργικό χαρακτήρα. Είναι απαραίτητο να λαµβάνεται υπόψη ότι και ο θεραπευτής είναι άνθρωπος µε το δικό σύστηµα πεποιθήσεων και εµπειριών. Εποµένως, εάν οι προσωπικές ανάγκες και τα κίνητρα του θεραπευτή επέµβουν στη διαδικασία της ψυχοθεραπευτικής παρέµβασης, τότε αναπτύσσονται αντι-θεραπευτικά και ανεξέλεγκτα φαινόµενα αντιµεταβίβασης. Για να αποφευχθεί αυτό το αποτέλεσµα θα πρέπει ο θεραπευτής να αναζητά συνεχώς ανατροφοδότηση από τον θεραπευόµενό του ως προς τον έλεγχο της υπόθεσης που εξετάζεται. β) Η συναισθηµατική ζεστασιά και γενικά η δηµιουργία κατάλληλης θεραπευτικής ατµόσφαιρας, προέρχεται από το ενδιαφέρον που αναπτύσσει ο θεραπευτής προς το θεραπευόµενο και εκφράζεται µε λεκτικό ή µη λεκτικό τρόπο. Στην περίπτωση αυτή δεν προτείνεται αφενός µια ψυχρή, αδιάφορη στάση του θεραπευτή και αφετέρου µια διαχυτική ή υπερβολική εγκαρδιότητα. Συνήθως, έχει παρατηρηθεί πως τέτοιες συµπεριφορές από την πλευρά του θεραπευτή οδηγούν σε µη ελεγχόµενα προβλήµατα και µη συµµόρφωση µε τη θεραπευτική διαδικασία. Εποµένως, ο γνωσιακός θεραπευτής θα πρέπει να είναι προσεκτικός ως προς αυτά που εκδηλώνει στο θεραπευόµενο, έχοντας τη γνωσιακή αρχή κατά νου, που αναφέρει: «για το θεραπευόµενο δεν έχει τόση σηµασία το γεγονός ότι ο θεραπευτής δείχνει ζεστασιά απέναντί του, όσο έχει το πως ο ίδιος αντιλαµβάνεται και νοηµατοδοτεί αυτή τη ζεστασιά» (Καλαντζή Αζίζι, 2002). γ) Το τρίτο βασικό χαρακτηριστικό, το οποίο είναι κοινό σε όλες τις ψυχοθεραπευτικές παρεµβάσεις, είναι η αυθεντικότητα και η γνησιότητα που δείχνει ο θεραπευτή προς το
θεραπευόµενο. Το χαρακτηριστικό αυτό αναφέρεται στην ικανότητα του θεραπευτή να είναι άµεσος και να αντανακλά µε ειλικρίνεια στο θεραπευόµενό του το πως αντιλαµβάνεται το πρόβληµά του. Η έκφραση συναισθηµάτων του θεραπευτή έχει πολύ µεγάλη σηµασία κατά τη διάρκεια της θεραπείας, όµως θα πρέπει να τονιστεί ότι έχει µεγάλη σηµασία επίσης, να προσέχει ο θεραπευτής ποια συναισθήµατα εκφράζει και µε ποιο τρόπο. Στις πιο ειδικές δεξιότητες αναφέρονται ακόµη έξι επιπλέον χαρακτηριστικά τα οποία θα µπορούσαν να συµπληρώσουν την εικόνα του γνωσιακού θεραπευτή. Αυτά είναι: η συνεργασία που αναπτύσσει ο θεραπευτής µε το θεραπευόµενο (αναφέρθηκε παραπάνω), η ευγένεια προς το πρόσωπο του θεραπευόµενου, η ικανότητα του θεραπευτή να ακούει µε προσοχή αυτά που λέει ο θεραπευόµενος, να έχει αναπτύξει και να κρατά επαγγελµατική στάση, να µπορεί να είναι ελαστικός ως προς τις τεχνικές που χρησιµοποιεί και τέλος, να διατηρεί µια διακριτική αίσθηση χιούµορ κατά τη διάρκεια των συνεδριών (Καλπάκογλου, 2001). Ειδικοί παράγοντες που επηρεάζουν την αποτελεσµατικότητα της θεραπείας Παρόλο τις δεξιότητες και τις ικανότητες που θα πρέπει να αναπτύξει και να βελτιώσει ένας θεραπευτής καθ όλη τη διάρκεια της επαγγελµατικής του πορείας, υπάρχουν οι λεγόµενοι ειδικοί παράγοντες που επηρεάζουν την αποτελεσµατικότητα της θεραπείας. Πέρα από τις εκδηλώσεις µεταβίβασης και αντιµεταβίβασης (που αναφέρθηκαν παραπάνω), ο Mahoney (1991) επικεντρώνεται τους παράγοντες µη συµµόρφωσης (αντίσταση) του θεραπευόµενου µε τη θεραπεία. Ο ίδιος αναφέρει πως η αντίσταση αποτελεί µια υγιή διαδικασία αυτοπροστασίας του ατόµου και των συµφερόντων του. Μερικοί από τους παράγοντες που οδηγούν στην αντίσταση µε τη θεραπεία είναι οι εξής: α) η έλλειψη κατάλληλων δεξιοτήτων του θεραπευόµενου (π.χ. άτοµα µε µειωµένη έκφραση του συναισθήµατος είναι δύσκολο να µιλήσουν για τα θέµατα που τους απασχολούν), β) οι µη επαρκείς δεξιότητες των θεραπευτών (π.χ. έλλειψη εµπειρίας), γ) ο θεραπευόµενος µπορεί να µην έχει κίνητρο για αλλαγή και δ) περιβαλλοντικοί
παράγοντες µπορεί να παρεµποδίζουν την αλλαγή της συµπεριφοράς του θεραπευόµενου. Η εκπαίδευση του θεραπευτή στη γνωσιακή συµπεριφοριστική θεραπεία Με βάση τα όσα αναφέρθηκαν παραπάνω, καταλήγουµε στο συµπέρασµα πως ένας από τους καλύτερους τρόπους εκπαίδευσης των θεραπευτών αποτελεί η εφαρµογή µεθόδων και τεχνικών στο δικό τους σύστηµα πεποιθήσεων και αξιών (Padesky & Greenberger, 1996). Ανάλογης σηµασίας αποτελεί και η αυτογνωσία του θεραπευτή που του επιτρέπει να µπορεί να χειρίζεται τις καταστάσεις που προκύπτουν µε µεγαλύτερη ευελιξία και να µπορεί να βελτιώνει το επίπεδο της ενσυναίσθησής του προς το θεραπευόµενο. Όπως είναι γνωστό, οι ψυχοθεραπευτές συχνά βιώνουν έντονα συναισθήµατα και καταστάσεις που τους προκαλούν δυσφορία. Μια σηµαντική εξήγηση αποτελεί το ότι οι θεραπευτές που βιώνουν τόσο έντονα διάφορες καταστάσεις παρουσιάζουν δυσλειτουργικές σκέψεις οι οποίες εµφανίζονται όταν ενεργοποιούνται αυτά τα ερεθίσµατα (Beck και συνεργάτες, 1979). Συνεπώς, είναι πολύ σηµαντικό να γνωρίζει ο θεραπευτής τις διάφορες πτυχές του εαυτού του και τις πεποιθήσεις του ώστε να είναι ευαισθητοποιηµένος ως προς τις αντιδράσεις του στο θεραπευόµενο (Safran, 1996). Υπάρχουν θεραπευτές που έχουν πολύ καλές δεξιότητες σε επίπεδο τεχνικής, αλλά όµως έχουν παραµελήσει τις διαπροσωπικές τους δεξιότητες που σχετίζονται µε τη θεραπευτική σχέση. Αντιθέτως, άλλοι θεραπευτές είναι καλοί στο να ακούν και να παρέχουν ενσυναίσθηση αλλά δεν έχουν αναπτυγµένες τεχνικές δεξιότητες. Συνεπώς, ο συνδυασµός και των δύο παραπάνω παραγόντων παρέχει µεγαλύτερη ευελιξία και αποτελεσµατικότητα, αλλά µπορεί µερικές φορές να είναι αρκετά δύσκολη (Πρίφτης, 2000). Για τους παραπάνω και πλέον λόγους, θεωρείται πλέον απαραίτητη η ενασχόληση των ψυχοθεραπευτών γνωσιακής συµπεριφοριστικής προσέγγισης µε την αυτογνωσία που αποτελεί βασικό στοιχείο της άσκησης του επαγγέλµατός τους, τόσο κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσής τους όσο και µετά από αυτή. Η ενασχόληση µε τον εαυτό δεν
αποτελούσε πάντα πρωταρχική σηµασία και αναπόσπαστο µέρος της εκπαίδευσης των ψυχοθεραπευτών. Οι εξελίξεις που προέκυψαν στους χώρους της γνωσιακής συµπεριφοριστικής θεραπείας και κυρίως το πλαίσιο της θεραπευτικής σχέσης, έκριναν σκόπιµη την ευαισθητοποίηση των εκπαιδευόµενων θεραπευτών σε θέµατα αυτογνωσίας. Πιο συγκεκριµένα, οι οµάδες αυτογνωσίας εφαρµόζονται σε οµαδική βάση. Οι διεργασίες που λαµβάνουν χώρα µέσα στην εκάστοτε οµάδα βρίσκονται σε συνεχή αλληλεπίδραση µε τα θέµατα που προκύπτουν και τίθενται προς επεξεργασία. Συνήθως ο στόχος της οµάδας αυτογνωσίας, επικεντρώνεται στη βελτίωση του επαγγελµατικού εαυτού του εκπαιδευόµενου θεραπευτή, µε στόχο την προετοιµασία του και την αποφυγή µελλοντικών επαγγελµατικών «παγίδων». Είναι πολύ σηµαντικό ο θεραπευτής να έχει τη δυνατότητα να εντοπίσει τα θεραπευτικά σφάλµατα που θα µπορέσουν να τον οδηγήσουν και σε αποτυχία της θεραπείας. Πολλά είναι τα µοντέλα εκείνα που έγιναν γνωστά και χρησιµοποιήθηκαν σε οµάδες αυτογνωσίας, µε κυριότερο εκπρόσωπο το µοντέλο αυτοδιαχείρισης του Kanfer και των συνεργατών του (1991), ή αλλιώς το «µοντέλο των επτά φάσεων». Σε αυτό το µοντέλο δώθηκε έµφαση στη διαµόρφωση πλαισίων αυτο εµπειρίας µε απώτερο στόχο τη βελτίωση της αυτογνωσίας των ψυχοθεραπευτών γνωσιακής συµπεριφοριστικής θεραπείας. Το µοντέλο αυτοδιαχείρισης του Kanfer και συνεργατών του (1991) που αρχικά προτάθηκε για παρέµβαση σε κλινικό πληθυσµό παρουσιάστηκε σε συνδυασµό µε το µοντέλο αυτογνωσίας του Ubben το οποίο είναι προσαρµοσµένο στις ανάγκες εκπαίδευσης των γνωσιακών συµπεριφοριστών θεραπευτών (1995, 1998). ΣΥΣΤΗΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Όπως στα περισσότερα θεραπευτικά µοντέλα, έτσι και στη συστηµική προσέγγιση δίνεται ιδιαίτερη έµφαση στη σχέση θεραπευτή θεραπευόµενου. Οι µέθοδοι που θα ακολουθήσει ο θεραπευτής προκειµένου να δηµιουργήσει ένα θεραπευτικό σύστηµα και να τοποθετήσει τον εαυτό του στη θέση του συντονιστή είναι γνωστές ως χειρισµοί σύνδεσης. Αυτοί αποτελούν και τα θεµέλια της θεραπείας. Εάν ο θεραπευτής δε συνδεθεί µε την οικογένεια και δεν εδραιώσει το θεραπευτικό σύστηµα, δεν είναι δυνατό να πραγµατοποιηθεί η αναδόµηση, και οποιαδήποτε προσπάθεια γίνει για να επιτευχθούν οι θεραπευτικοί στόχοι θα αποτύχει. Ο ρόλος της σύνδεσης στη συστηµική θεραπεία Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η θεραπευτική σχέση στην οικογενειακή θεραπεία αποτελεί ιδιαίτερη σηµασία και αποτελείται από δύο στάδια: τη σύνδεση και την προσαρµογή. Η σύνδεση χρησιµοποιείται όταν δίνεται έµφαση στις ενέργειες του θεραπευτή που στοχεύουν άµεσα στη δηµιουργία σχέσεων µε τα µέλη της οικογένειας. Η προσαρµογή από την άλλη, χρησιµοποιείται όταν η έµφαση δίνεται στις ρυθµίσεις που προβαίνει ο ίδιος ο θεραπευτής σε σχέση µε τον εαυτό του προκειµένου να επιτύχει τη σύνδεση. Για να µπορέσει να συνδεθεί ο θεραπευτής µε το οικογενειακό σύστηµα θα πρέπει πρώτα να βιώσει τα πρότυπα συναλλαγής της οικογένειας, την ισχύ τους καθώς και το στυλ της οικογένειας. Ο θεραπευτής επίσης, είναι σε θέση να αναγνωρίζει ότι στα πλαίσια της οικογένειας υπάρχουν κάποια θέµατα που επικρατούν σε σχέση µε κάποια άλλα και συµµετέχει σε µια από κοινού διαδικασία µε την οικογένεια ως προς τη διερεύνησή τους. Πρέπει να ακολουθήσει τα µονοπάτια και να µάθει τους τρόπους µε τους οποίους τα άτοµα αλληλεπιδρούν µεταξύ τους, είτε σε θετικό είτε σε αρνητικό πλαίσιο. Όταν όµως τα πράγµατα ξεπερνούν τα όρια αντοχής της οικογένειας, τότε ο θεραπευτής θα προειδοποιηθεί από τους µηχανισµούς του συστήµατος. Οι ισχυρές αντιδράσεις της οικογένειας προς το θεραπευτή αποτελούν τους παράγοντες εκείνους που τον βοηθούν να γνωρίσει την οικογένεια. Ωστόσο, η διαδικασία αυτή είναι αµφίδροµη λόγω του ότι όσο ο θεραπευτής προσαρµόζεται στο να συνδεθεί µε την οικογένεια, τόσο και η οικογένεια πρέπει να προσαρµοστεί για να συνδεθεί µαζί του.
Παρόλη όµως τη διάσταση και την έµφαση που δίνεται στη στενή σύνδεση της οικογένειας και του θεραπευτή, υπάρχει µια αντίθετη άποψη ως προς αυτό το θέµα. Ο Jay Haley επισήµανε τις παγίδες που µπορεί να κρύβει η δηµιουργία στενής σύνδεσης του θεραπευτή µε ένα µέλος από την οικογένεια. Επεσήµανε πως ο θεραπευτής θα πρέπει να είναι σε θέση να χειριστεί και να εξισορροπήσει την κατάσταση, γιατί µέσα από αυτή τη διαδικασία ο θεραπευτής µπορεί να αυξήσει την ευελιξία της οικογένειας και την ικανότητα να διαπραγµατεύσει συγκρούσεις, βοηθώντας την να κατακτήσει την ισορροπία. Ωστόσο, σε άλλες περιπτώσεις, οι εξισορροπιστικές τεχνικές απλώς µπορεί να παγιώσουν την ακαµψία της οικογένειας (Ackerman, 1966). Χαρακτηριστικά και δεξιότητες του οικογενειακού θεραπευτή Καταρχήν, ο θεραπευτής στην οικογενειακή θεραπεία θα πρέπει να διέπεται από ευαισθησία που θεωρείται απαραίτητη για τη δυναµική που αναπτύσσουν τα µέλη της οικογένειας, υποστηρίζοντάς τα και επιβεβαιώνοντας ορισµένες πλευρές της προσωπικότητάς τους, ακόµη και όταν τα κρίνει ανεπαρκή σε άλλους τοµείς. Ο θεραπευτής ο οποίος δεν έχει ανεπτυγµένη την ικανότητα και την επιδεξιότητα να εµποτίσει την οικογένεια µε µια ισχυρή αίσθηση σεβασµού και σταθερής δέσµευσης που αναλαµβάνει, θα χάσει την οικογένεια κατά τη διαδικασία του µετασχηµατισµού. Ένα άλλο σηµαντικό στοιχείο που προσφέρει ο θεραπευτής στην οικογένεια είναι η στήριξη που θεωρείται εξαιρετικά σηµαντική κατά τη διαδικασία ανατροπής της ισορροπίας της οικογένειας. Ο θεραπευτής θα πρέπει µέσα από ειδικούς χειρισµούς να κατευθύνει τα µέλη της οικογένειας να κινηθούν προς τους θεραπευτικούς στόχους, υποµένοντας την αβεβαιότητα της µεταβατικής περιόδου. Αυτή η κίνηση διευκολύνεται από την κατανόηση, την υποστήριξη και την επιβεβαίωση που αυτός παρέχει στις εµπειρίες και τις ανάγκες που βιώνουν τα µέλη της οικογένειας.
Επιπροσθέτως, σηµειώνεται και ο τρόπος µε τον οποίο ο θεραπευτής αξιολογεί τον εαυτό του για να στηρίξει τα µέλη της οικογένειας, ιδιαιτέρως όταν πρόκειται για οικογένειες που οι σχέσεις τους χαρακτηρίζονται από παγιδευµένη εµπλοκή. Μπαίνοντας σε αυτή την κατάσταση, ο θεραπευτής εργάζεται για να θέσει όρια και να χαράξει διαχωριστικές γραµµές στα ψυχολογικά πεδία και στα πεδία αλληλεπίδρασης (Gurman, 1988). Στην οικογενειακή θεραπεία, η σηµασία της έννοιας ενσυναίσθησης, κατέχει λιγότερο σηµαντικό ρόλο από την «ισχύ», που προσδιορίζει τη δύναµη που χρειάζεται ο θεραπευτής για να οδηγήσει σταδιακά την οικογένεια σε αλλαγές. Αυτό οφείλεται συνήθως, στο ότι ένα δοµηµένο σύστηµα δέχεται λιγότερες παρεµβάσεις σε σχέση µε κάποιο άτοµο που κάνει ατοµική θεραπεία. Τέλος, δύο από τα κύρια χαρακτηριστικά που αποδίδονται στους οικογενειακούς θεραπευτές, και δεν αναφέρθηκαν παραπάνω, είναι το ότι θεωρούνται κατευθυντικοί µέσα στη θεραπεία και αντανακλούν τα συναισθήµατα που επικρατούν ανάλογα µε την περίπτωση. Η εκπαίδευση του θεραπευτή στην οικογενειακή θεραπεία Το κάθε εκπαιδευτικό πρόγραµµα οικογενειακής θεραπείας αποσκοπεί στο να αποκτήσει ο εκπαιδευόµενος θεραπευτής ειδικές γνώσεις καθώς και να βελτιώσει τα επίπεδα της γνωστικο συγκινησιακής του ωριµότητας. Μέσα από την εκπαίδευση του, θα του επιτραπεί να χρησιµοποιήσει µε περισσότερη ευελιξία τις µεθόδους και τις τεχνικές που θα αντιµετωπίσει µελλοντικά ως ειδικός της ψυχικής υγείας. Οι τρόποι µε τους οποίους οι εκπαιδευόµενοι θεραπευτές φοιτούν σε ένα πρόγραµµα οικογενειακής κατεύθυνσης διαφέρει πολλές φορές όπως και ο τρόπος µε τον οποίο διάφορα προγράµµατα παρεµβαίνουν θεραπευτικά σε µια οικογένεια. Για παράδειγµα, ένα θέµα στο οποίο υπάρχουν αντίθετες απόψεις, αφορά το εάν και κατά πόσο θα πρέπει να εξετάζονται µέσα σε ένα εκπαιδευτικό πρόγραµµα οι προηγούµενες εµπειρίες και το οικογενειακό πλαίσιο του κάθε εκπαιδευόµενου θεραπευτή. Σε ορισµένα προγράµµατα
δίνονται περιθώρια ώστε να εξερευνηθούν σε βάθος οι παραπάνω παράµετροι που αφορούν το θεραπευτή, µέσα από την τεχνική του παιξίµατος ρόλου, διερεύνηση της παρούσας συναισθηµατικής του κατάστασης αλλά και µέσα από τις σχέσεις µε το οικογενειακό του περιβάλλον. Ωστόσο, σε άλλα προγράµµατα, το οικογενειακό πλαίσιο του θεραπευτή απαιτεί λιγότερης ή καθόλου διερεύνησης (Barker, 1992). Ο Liddle (1980) αναφέρει πως η δουλειά µε την οικογένεια του θεραπευτή δεν είναι συνυφασµένη µε την εκµάθηση του θεραπευτικού µοντέλου που προσανατολίζεται στην επίλυση παρόντων προβληµάτων της οικογένειας. Οι Keller & Protinsky (1984) περιέγραψαν αυτό που αποκαλούν «µοντέλο αυτοδιαχείρησης για την εποπτεία» (self-management model for supervision) µε εφαρµογή στην οικογενειακή θεραπεία και στη θεραπεία ζεύγους. Η χρησιµότητα του µοντέλου αυτού είχε σκοπό το να δωθεί ιδιαίτερη έµφαση στη βελτίωση αυτογνωσίας και αυτορρύθµισης του θεραπευτή µέσα από τη θεραπευτική διαδικασία. Μέσα από το µοντέλο αυτό, απαίτησαν από κάθε εκπαιδευόµενο θεραπευτή να παρουσιάσει στην οµάδα το προσωπικό του γενόγραµµα (3 γενιές πριν). Το γενόγραµµα αποτελεί ένα δοµηµένο διάγραµµα που αναπαριστά τις σχέσεις του συστήµατος και αποτελεί κατά κάποιο τρόπο, τον οδηγό του θεραπευτή προς τα σηµαντικά θέµατα που προκύπτουν στις σχέσεις αυτές. Μέσα από τη εφαρµογή αυτή της τεχνικής, οι συντονιστές διερευνούν προσεκτικά και µαζί µε τον εκπαιδευόµενο θεραπευτή το γενεαλογικό του δέντρο, δίνοντας του ανατροφοδότηση απαραίτητη για τη βελτίωση της αυτογνωσία του. Επιπλέον, ιδιαίτερη σηµασία δίνεται στα αλληλοσυνδεόµενα τρίγωνα τα οποία θεωρούνται τα βασικά κοµµάτια ενός οικογενειακού συστήµατος σχέσεων και συντελούν στην ισορροπία του συστήµατος. Από έρευνες έχει προκύψει, πως υπόδειγµα αλληλοσυνδεόµενων τριγώνων στο οικογενειακό σύστηµα του κάθε εκπαιδευόµενου, µπορεί να επαναληφθεί και στις αλληλεπιδράσεις µε τους πελάτες, τους συναδέλφους και τους επόπτες. Η Coppersmith (1985) αναφέρει πως η έννοια της «τριάδας» όπως χρησιµοποιείται στην οικογενειακή θεραπεία, αποτελεί πρόκληση και ειδικό χειρισµό από τους θεραπευτές. Στα πλαίσια της εκπαίδευσης των θεραπευτών προτάθηκε από την
ίδια µια σειρά ασκήσεων παιξίµατος ρόλου. Αυτή η διαδικασία έχει διαπιστωθεί πως αποτελεί ένα χρήσιµο τρόπο και βοηθητικό παράγοντα τόσο για τους εκπαιδευόµενους όσο και για τους έµπειρους θεραπευτές. Παρόλο τη χρησιµότητα των παραπάνω εκπαιδευτικών διαδικασιών, πολλοί είναι εκείνοι οι θεραπευτές που δεν εξετάζουν το οικογενειακό τους σύστηµα. Ωστόσο, ένας παράγοντας που θεωρείται µεγάλης σηµασίας αφορά το εκάστοτε στυλ της θεραπείας που ακολουθεί ο θεραπευτής. Εξετάζοντας λοιπόν το οικογενειακό υπόβαθρο του κάθε θεραπευτή αυτό µπορεί να αποτελεί πρωτίστης σηµασίας για τους θεραπευτές που ακολουθούν κυρίως την προσέγγιση του Bowen για τα οικογενειακά συστήµατα και αποτελεί λιγότερης σηµασίας για εκείνους που ακολουθούν περισσότερο εµπειρικές µεθόδους. Η πρακτική άσκηση στην οικογενειακή θεραπεία, πραγµατοποιείται στα πλαίσια της αξιολόγησης αρχικά και θεραπείας του οικογενειακού συστήµατος αργότερα, κάτω από εποπτεία. Είναι πολύ σηµαντικό το ότι όταν µια συνεδρία γίνεται «ζωντανά», αποκτά πολύ µεγάλο ενδιαφέρον. Όταν µάλιστα παρευρίσκονται πολλοί άνθρωποι που παρακολουθούν και η µεγαλύτερη σηµασία δίνεται τόσο µεταξύ των µελών της οικογένειας όσο και της οικογένειας µε το θεραπευτή. Στην πρακτική άσκηση, η πιο απλή µορφή οπτικοακουστικών µέσων, είναι η οικογενειακή συνεδρία πίσω από το µονόδροµο καθρέφτη. Αυτό το µέσο επιτρέπει στους παρευρισκόµενους να παρακολουθούν τη θεραπεία χωρίς να βρίσκονται οι ίδιοι µέσα στη θεραπευτική διαδικασία. Τέλος, οι Kramer & Reitz (1980) διατύπωσαν µια µέθοδο βελτίωσης των δεξιοτήτων των εκπαιδευόµενων θεραπευτών µέσα στο εκπαιδευτικό πλαίσιο, µε τη βοήθεια βιντεοσκοπηµένων συνεδριών και παράλληλα τη µέθοδο του παιξίµατος ρόλου σε οµάδα 8-10 εκπαιδευοµένων. Οι τελευταίοι, µέσα από αυτές τις διαδικασίες είχαν τη δυνατότητα να παρατηρήσουν τον εαυτό τους και την αλληλεπίδρασή τους µε άλλα µέλη της οµάδας, µε απώτερο αποτέλεσµα να µειώνονται σταδιακά οι δυσκολίες.
Εποµένως, παρατηρείται ότι τα προσωπικά προβλήµατα που ενδέχεται να παρουσιαστούν, είναι ικανά να επηρεάσουν τη θεραπευτική διαδικασία στην οποία βρίσκεται ο εκπαιδευόµενος. Για το λόγο αυτό οι εκπαιδευόµενοι µπορούν να βελτιώσουν την αυτογνωσία τους, µέσα από τις διαδικασίες που αναφέρθηκαν. ΓΝΩΣΙΑΚΗ ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η γνωσιακή αναλυτική θεραπεία εξελίχτηκε σε ένα ολοκληρωµένο µοντέλο µε επιρροές από τη γνωσιακή και ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία καθώς και σε πιο πρόσφατο επίπεδο από τη θεωρία του Vygotsky. Ιδιαίτερη έµφαση στο µοντέλο αυτό δίνεται στη συνεργασία θεραπευτή θεραπευόµενου σε µια προσπάθεια αναπλαισίωσης και αναµόρφωσης των παρόντων προβληµάτων που αφορούν τον θεραπευόµενο. Ο ρόλος της θεραπευτικής σχέσης στη γνωσιακή αναλυτική θεραπεία Σε πρακτική εφαρµογή η γνωσιακή αναλυτική θεραπεία αντανακλά όλες τις παραπάνω θεωρητικές προσεγγίσεις. Σε αντίθεση µε τις παραδοσιακές αντιλήψεις των λειτουργών υγείας που αφενός θέλουν να κατευθύνουν και αφετέρου να παρέµβουν στον ασθενή, η γνωσιακή αναλυτική θεραπεία κινείται στα πλαίσια της καλής συνεργασίας µε τον θεραπευόµενο (Kerr, 1998). Αυτό όµως το γνώρισµα που ανταποκρίνεται στη γνωσιακή αναλυτική θεραπεία, απαιτεί σκληρή δουλειά και εντατική προσπάθεια, τόσο από την πλευρά το θεραπευτή, όσο και από αυτή του θεραπευόµενου. Ουσιαστικά λοιπόν, η γνωσιακή αναλυτική θεραπεία στηρίζεται στην από κοινού προσπάθεια αναγνωρίζοντας το ότι η θεραπευτική σχέση µεταξύ θεραπευτή θεραπευόµενου κατέχει το σηµαντικότερο ρόλο στη διαδικασία της αλλαγής. Εποµένως, οι θεραπευτές που πρόσκεινται στη γνωσιακή αναλυτική θεραπεία, είναι εκείνοι που ενθαρρύνουν τους θεραπευόµενους να συµµετέχουν µε το µεγαλύτερο βαθµό
ενεργητικότητας στη θεραπεία τους (Ryle, 2003). Μέσα από τη θεραπευτική σχέση που εγκαθιδρύεται, ο θεραπευτής εστιάζει την προσοχή του στο τι ήταν αυτό που εµπόδιζε τις αλλαγές να γίνουν, στη ζωή του θεραπευόµενου, στο παρελθόν, ώστε να καταλάβει τον τρόπο µε τον οποίο ο θεραπευόµενος κινείται στον παρόντα χρόνο. Η θεραπευτική σχέση που διαµορφώνεται µέσα στη θεραπεία, παίρνει τη µορφή µιας ειδικής σχέσης, όπου η εκπαίδευση και η µάθηση καταλαµβάνουν µεγάλο µέρος και συντελούν για το όφελος του θεραπευόµενου. Παρακολουθώντας τον τρόπο µε τον οποίο η σχέση αυτή εξελίσσεται, επιτρέπει να φανεί και µια άλλη συνισταµένη µέσα από αυτή τη διαδικασία Η ικανότητα να διατηρούνται και να δυναµώνουν οι θεραπευτικές σχέσεις, έγκειται στην αναγνώριση και ενθάρρυνση τρόπων από πλευράς θεραπευτή να προσελκύσουν τον θεραπευόµενο ώστε να συµµετάσχει σε µια νέα µορφή. Η θεραπευτική «τεχνική» στοχεύει στο να προκαλέσει µια έντονη και αναδοµηµένη σχέση. Ένα πολύ σηµαντικό θέµα που άπτεται στη γνωσιακή αναλυτική θεραπεία είναι οι έννοιες της µεταβίβασης και της αντιµεταβίβασης που χρησιµοποιούνται µέσα από το πρίσµα της θεραπευτικής αυτής προσέγγισης. Η θεραπευτική σχέση που διαµορφώνεται µεταξύ θεραπευτή θεραπευόµενου δεν χαρακτηρίζεται απλά από µια σχέση µεταβίβασης αντιµεταβίβασης, λόγω του ότι ενδέχεται να προκύψουν αλλαγές µέσα στη θεραπευτική διαδικασία. Για το λόγω αυτό χρήσιµη είναι η τεχνική στην οποία καταγράφονται οι διαδικασίες που αφορούν τους αµοιβαίους ρόλους καθώς και η χρήση διαγράµµατος που ερευνά αυτά που λαµβάνουν χώρα κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Με αυτό τον τρόπο ο θεραπευτής εκπαιδεύεται στο να αποκτήσει κατάλληλες δεξιότητες που θα του επιτρέπουν να αναγνωρίζει και να αξιολογεί το πεδίο συναισθήµατος του θεραπευόµενου. Από την άλλη µεριά, όταν εµφανίζονται αρνητικά συναισθήµατα ή προθέσεις, κυρίως όταν αυτά κατευθύνονται από πραγµατική αδυναµία του θεραπευόµενου, τότε είναι πολύ σηµαντικό οι θεραπευτές να αποφεύγουν τις κρυφές εκδηλώσεις εχθρικότητας που προκαλεί η αντιµεταβίβαση. Επιπλέον, σαν αντιδηµιουργική και ανεξέλεγκτη αντιµεταβίβαση καλούµε τις περιπτώσεις εκείνες που ο θεραπευτής χρησιµοποιεί τα αισθήµατά του, όχι για την προαγωγή της θεραπευτικής
διαδικασίας, αλλά κυρίως για ικανοποίηση δικών του αναγκών, όπως η επιθυµία να εντυπωσιάσει, να συγκινήσει ή να ελέγξει (Παπακώστας, 1994). Η εκπαίδευση του θεραπευτή στη γνωσιακή αναλυτική θεραπεία Ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά που διέπουν έναν θεραπευτή γνωσιακής αναλυτικής θεραπείας, είναι η ενεργητική συναισθηµατική κατανόηση που θα πρέπει να δείχνει στο θεραπευόµενο καθ όλη τη διάρκεια της θεραπείας. Η συναισθηµατική κατανόηση είναι ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά που πρέπει να διαθέτει ένας θεραπευτής και το οποίο βρίσκεται σε µια συνεχή εξέλιξη και βελτίωση που παρέχεται µέσα από τα προγράµµατα βασικής εκπαίδευσης των θεραπευτών. Για να µπορέσει ο θεραπευτής να ελέγξει τα φαινόµενα της µεταβίβασης και αντιµεταβίβασης, αναλύει µόνος του ή µε τη βοήθεια του επόπτη του γνωσιακά τα φαινόµενα αυτά. Με αυτό τον τρόπο, ο θεραπευτής εντοπίζει τις δικές του δυσπροσαρµοστικές αυτόµατες σκέψεις βελτιώνοντας µακροπρόθεσµα την ικανότητά του σαν θεραπευτής. ΕΝ ΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1) Ackerman, S.J. & Hilsenroth, M.J. (2003). A review of therapist characteristics and techniques positively impacting the therapeutic alliance. Clinical Psychology Review, 23, 1-33. 2) Barker, P. (1992). Basic Family Therapy. Blackwell Scientific Publications. 3) Beck, A. et al. Cognitive Therapy of Depression Guilford Press, N.Y. 1979 4) Coppersmith, E.I. (1985). Teaching trainees to think in triads. Journal of Marital and Family Therapy, 11, 61-66. 5) Dunkle, J.H. & Friedlander, M.L. (1996). Contribution of therapist experience and personal characteristics to the working alliance. Journal of Counselling Psychology, Vol. 43, No. 4, 456-460.