Ε.Ο.Ε ΝΕΥΡΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑ 13.11.12 ΠΑΠΑ Ε ΕΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ
ΝΕΥΡΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΠΤΙΚΗ ΟΞΥΤΗΤΑ ΟΡΘΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΚΟΡΙΚΑ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΑ ΧΡΩΜΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΛΗΨΗ ΟΠΤΙΚΑ ΠΕ ΙΑ ΒΥΘΟΣΚΟΠΗΣΗ
ΚΟΡΙΚΟ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΟ { Pupillary Reflex } Ξεχωριστό κεφάλαιο της Νεύρο-οφθαλµολογίας µε ιδιαίτερη παθολογία Προυποθέτει γνώση ανατοµίας - φυσιολογίας
ΣΗΜΑΣΙΑ ΚΟΡΙΚΟΥ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΟΥ Οπτική Οξύτητα Χρωµατική Αντίληψη Οπτικό πεδίο Contrast sensitivity
ANATOMIA / ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Kορικό αντανακλαστικό είναι... H αντίδραση της κόρης στο φως και στο πλησίον µε την συµµετοχή του σφιγκτήρα και του διαστολέα
Συµπαθητική οδός Παρασυµπαθητική οδός
Aντανακλαστικό του πλησίον
Τιπρέπειναθυµάµαι? Κεντροµόλο - Φυγόκεντρο οδό Χιασµό οπτικού ερεθίσµατος ΙΣΟΚΟΡΙΑ ΑΝΙΣΟΚΟΡΙΑ Πορεία προς προτετραδυµικό πυρ. Αντίθετα µε optic pathway
Κορικό αντανακλαστικό - EΞΕΤΑΣΗ Τιτσεκάρωστηκόρη? 1. Μέγεθος -Σχήµα Άµεσο reflex 2. Αντίδραση στο φως Έµµεσο reflex 3. Αντίδραση στο πλησίον Swinging-Flashlight test {R.A.P.D}
Κορικό ανακλαστικό - EΞΕΤΑΣΗ Tι χρειάζοµαι για την εξέταση? -Έντονοφως {Λυχνία -Οφθαλµοσκόπιο } - Αµυδρό φωτισµό εξεταστηρίου - Μακρινή προσήλωση ασθενή -Γνώσητουτιπεριµένωναδω!
Τιπεριμένωναδω? φυσιολογική αντίδραση Άµµεσο light reflex Έµµεσο light reflex Η κόρηαντιδράστο άµµεσο φως Η κόρηαντιδράστοφως που ερεθίζει το άλλο µάτι
Μήφυσιολογικήαντίδραση Κεντροµόλοςβλάβη ( Optic nerve or Retina) ΙΣΟΚΟΡΙΑ Γνωστόως Marcus Gunn pupil [ RAPD ] Άθικτο έµµεσο light reflex Παράδοξη διαστολή κόρης στο άµµεσο φως { In Swinging- flashlight test } {Grades 1-4} Φυγόκεντρος βλάβη (CN3,ακτινωτό ή µυς κόρης) ΑΝΙΣΟΚΟΡΙΑ Το παθολογικό µάτι χάνει άµµεσο και έµµεσο reflex Τοάλλο - φυσιολογικό µάτιδιατηρείάµµεσοκαιέµµεσο reflex
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ... ΚΕΝΤΡΟΜΟΛΟΣ Ο ΟΣ ΦΥΓΟΚΕΝΤΡΗ Ο ΟΣ ΑΝΙΣΟΚΟΡΙΑ ΙΣΟΚΟΡΙΑ { RAPD }
ΑΝΙΣΟΚΟΡΙΑ Φυσιολογική. 20% του πληθυσµού. Ίση αντίδραση σε όποιο φωτισµό Παθολογική Α. Μεγαλύτερη της κανονικής Β. Μικρότερη της κανονικής
Α. Μεγαλύτερη της κανονικής Φυσιολογική Μυδρίαση Tραυµατική Οξύ γλαύκωµα Πάρεση CN 3 Τονική κόρη Φαρµακολογική µυδρίαση
Πάρεση CN 3
Τονική κόρη Σηµειολογία - κόρη σε διαστολή - µη αντιδρώσα στο φως { µετά το δίµηνο σε σχετική µύση!!!} - Αργή συστολή στο πλησίον/αντίστοιχη { τονική } επάνα-διαστολή - Μείωση προσαρµογής - Τµηµατική πάρεση σφιγκτήρα - Αιτιολογία : Τραύµα,Ιογενής,G.C.A - Σύφιλλη,Σ. ιαβήτης Τονική κόρη Addie { Ιδιοπαθής εσωτερική οφθαλµοπληγία} Νέες γυναίκες µε θολή όραση για κοντά ή φωτοφοβία ή ασυµπτωµατικές 80% ετερόπλευρο { Βλάβη στο ακτινωτό γάγγλιο } Υπερευαισθησίασεασθενέςδιάλυµαπιλοκαρπίνης { 0.125% } Σεσυνδυασµόµεµειωµέναεντωβάθειανακλαστικά : Σύνδροµο Holme s - Addie
Τονική κόρη - Υπερευαισθησία Προ pilo 0,125% Μετά pilo 0,125%
Φαρµακευτική Μυδρίαση
ΑLGORYTHM Ξεκινάµεµε 0.125% Pilocarpine test Συστολή κόρης - Τονική κόρη Adie s Καµµίααντίδραση -Συνεχίζουµεµε 1% πιλοκαρπίνη -Συστολή κόρης / Πάρεση CN 3 -Καµµίααντίδραση / Φαρµ-Τραυµ.. Μυδρίαση
Β. Μικρότερη της κανονικής Φυσιολογική Μύση Ιρίτιδα κόρη Argyll-Robertson Φαρµακολογική µύση Χρόνιο Adie s tonic pupil Σύνδροµο Horner
Σύνδροµο Horner {Συµπαθοπληγία } Σηµειολογία - Μύση - Πτώση άνω βλεφάρου - ανάσπαση κάτω βλεφάρου - ανιδρωσία {εάν η βλάβη είναι πριν - το διχασµό των καρωτίδων } - ιαταραχές προσαρµογής - ΕΟΠ - Ετεροχρωµίαίριδος { στοσυγγενές Horner }
Κόρη Argyll-Robertson Ασυµπτωµατική κλινική εικόνα µε µικρές κόρες άµφω Μη ικανοποιητική µυδρίαση Light-near dissociation Bλάβη στην προτετραδυµική περιοχή που οφείλεται στη Σύφιλλη
ΑLGORYTHM
ΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΑΜΕΣΟΥ-ΕΜΜΕΣΟΥ ΑΠΟ ΠΛΗΣΙΟΝ {LIGHT-NEAR DISSOCIATION} Μειωµένο άµεσο και έµµεσο ανακλαστικό παρουσία φυσιολογικού αντανακλαστικού για πλησίον Γιατί? 1. Αναλογία νευρικών ινών 1 / 30 2. Οιίνεςτουγιατοπλησίονανατοµικά βρίσκονται στην κοιλιακή και όχι στη ραχιαία µοίρα του µεσεγκεφάλου.
Ειδικές περιπτώσεις διαταραχής κορικού Aberrant regeneration { ακολουθείτηνπάρεσηιιι} Βλάβες εγκεφαλικού στελέχους Πιεστικέςβλάβες { Hutchinson s pupil } Σύνδροµα σηραγγώδους κόλπου
ΝΕΥΡΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΑΛΥΤΙΚΟΣ ΣΤΡΑΒΙΣΜΟΣ III Cranial nerve IV Cranial nerve 13.11.2012 Κ.ΠΑΠΑ Ε ΕΣ VI Cranial nerve
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Παραλυτικός Στραβισµός - Ορισµός Οστραβισµόςτουοποίουηγωνία { αντίθεταµετοσυννεκτικό } δενείναι σταθερή και είναι µεγαλύτερη όταν το βλέµµα στρέφεται προς το τόπο δράσης του παραλύτου µυός
ΠαραλυτικόςΣτραβισµός Αφορά σε άρρωστο κάθε ηλικίας, πιο συχνά σε µεγάλους, που έρχεται θορυβηµένος λόγω της σύγχυσης, της διπλωπίας και του πονοκεφάλου που τα συνοδεύει. Ταερωτήµαταείναιεξαρχής 2 : - Ποιος είναι ο παράλυτος µυς - Ποιο είναι το αίτιο της παράλυσης
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Καταρχήν ελέγχουµε τις 9 θέσεις του βλέµµατος εδοµένου ότι ο ασθενής βλέπει διπλά σε περισσότερες της µιας θέσεις του βλέµµατος, µένουµε εκεί όπου τα 2 είδωλα απέχουν πιο πολύ µεταξύ τους. Γνωρίζοντας ότι το πλέον αποµεµακρυσµένο είδωλο ανήκει στον παράλυτο µυ, ρωτάµετονασθενήκλείνονταςτοέναµάτιποιοείδωλοεξαφανίζεται. Αυτοµάτως γνωρίζουµε τον παράλυτο µυ και το µάτι στο οποίο ανήκει
ΠαραλυτικόςΣτραβισµός Το Ηess chart επιβεβαιώνει τον παράλυτο µυ αλλά διαγνωστικά είναι χρήσιµο κυρίως µετά τις δευτεροπαθείς αλλοιώσεις που παρουσιάζονται στο µεταξύ στους µύες { υπερλειτουργίες υπολειτουργίες }. Γνωρίζοντας πλέον τον παράλυτο µυ και βέβαια το παράλυτο νεύρο, πρέπει να βρούµε την αιτία της παράλυσης.
Αίτια παράλυσης Το κρισιµότερο αρχικά είναι το εάν συνυπάρχει οίδηµα θηλής ή όχι Εάν όχι προχωρούµε µε κλινικο-εργαστηριακό έλεγχο : - Πυρήνα - Εγκεφ. Στελέχους - Υπαραχνοειδή χώρου - Σηραγγώδη κόλπου - Κόγχου
Τι ζητάµε CT scan MRI Αγγειογραφία MRA
ΠαραλυτικόςΣτραβισµός Τι συνοδά κλινικά ευρήµατα υπάρχουν? Στην κλινική µας εκτίµηση λαµβάνουµε υπόψη την ηλικία και τη γενική κατάσταση του ασθενή.
ΙΠΛΩΠΙΑ/ ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Πορεία οφθαλµοκινητικών νεύρων
Συγγενής ΠΑΡΑΛΥΤΙΚΟΣ Επίκτητος III νεύρο IV νεύρο VIνεύρο
ΚΟΙΝΟΚΙΝΗΤΙΚΟ CN III / ΑΝΑΤΟΜΙΑ -ΚΛΙΝΙΚΗΕΙΚΟΝΑ
ΚΟΙΝΟ ΚΙΝΗΤΙΚΟ - Άνω κλάδος Ανελκτήρα, Άνω ορθό - Κάτω κλάδος Έσω ορθό, Κάτω ορθό, Κάτω λοξό - σφικτήρα - ακτινωτό µυ ΠΑΡΕΣΗ Μερική { Εξοφθάλµιους µύες / Εξωτερική Οφθαλµοπληγία } pupil-sparing paresis Μικροαγγειακήβλάβη Oλική { Εξοφθάλµιους µύες,σφικτήρα,ακτινωτό } Εξωτερική + Εσωτερική Οφθαλµοπληγία - Πιεστική βλάβη
IV Nerve - Primary position Head position Hypertropia Oblique overaction
Bielschowsky test Πάρεση άνω λοξού Α.Ο Πάρεση άνω λοξού.ο First step Υπερτροπία πάσχοντος οφθαλµού σε πρωτεύουσα θέση Second step Υπερτροπία πάσχοντος οφθαλµού σε βλέµµα αντίθετο µε πλευρά βλάβης Third step Υπερτροπία πάσχοντος οφθαλµού σε tilting του κεφαλιού προς την πλευρά της βλάβης
Head Position VI Nerve
ΙΑΦΟΡΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ Μυασθένεια { Mιµείται πάρεση οποιουδήποτε οφθαλµοκινητικού νεύρου } ιαπυρηνική Οφθαλµοπληγία { Βλάβη µέσης επιµήκους δεσµίδας } Skew Deviation { Σε βαριές βλάβες µεσεγκεφάλου } D.V.D Υπερπυρηνική βλάβη { πχ Parinaud s } Θυρεοειδική Οφθαλµοπάθεια