Καλοήθους αιτιολογίας τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο Χριστόφορος Ν. Φορούλης Αναπληρωτής Καθηγητής Θωρακοχειρουργικής Α.Π.Θ. 12 ο Πανελλήνιο Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργών Θώρακος - Καρδιάς Αγγείων The Athens Crossroad Αθήνα 8 Νοεμβρίου 2018
Τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο καλοήθους αιτιολογίας αίτια 1. Κοκκιωματώδης φλεγμονή στο μεσοθωράκιο 2. Ξένο σώμα οισοφάγου 3. Τραύμα, κυρίως διατιτραίνον, του τραχήλου και του θώρακος 4. Άμεση επιπλοκή διαδερμικής τραχειοτομής 5. Απότοκο επεμβάσεων, όπως είναι η λαρυγγεκτομή, η σπονδυλοδεσία με πρόσθια προσπέλαση και η εφαρμογή θερμικών lasers 6. Μηχανικός αερισμός δια σωλήνα τραχειοστομίας με μπαλόνι
Το συνηθισμένο σενάριο
Τραχειοβρογχικό συρίγγιο σαν απώτερη επιπλοκή τραχειοτομής προδιαθεσικοί παράγοντες πίεση cuff > 20-25mmHg (πίεση άρδευσης τριχοειδών) ταυτόχρονη ύπαρξη τραχειοσωλήνα & ρινογαστρικού σωλήνα μικρού εύρους τραχειοσωλήνας, που απαιτεί υπερβολικό «φούσκωμα» του cuff για επίτευξη στεγανότητας μεγάλη κινητικότητα του τραχειοσωλήνα, φλεγμονή τοιχώματος, διαβήτης, χορήγηση στεροειδών Dartevelle P, Macchiarini P. Μanagement of acquired tracheoesophageal fistula. Chest Surg Clin North Am 1996; 6: 819-836.
Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε πολυήμερη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής με τραχειοσωλήνες που φέρουν low-pressure high-volume cuff 0,5% Mathisen DJ, Grillo HC, Wain JC, Hilgenberg AD. Management of acquired nonmalignant tracheoesophageal fistula. Ann Thorac Surg 1991; 52: 759-765.
- Αυτόματη σύγκλειση δεν αναμένεται - Η οριστική θεραπεία είναι η χειρουργική αποκατάσταση Stenting οισοφάγου
Διάγνωση 1. Κλινική εικόνα 2. Οισοφαγοσκόπηση προβολή του cuff του τραχειοσωλήνα στον αυλό του οισοφάγου 3. Βρογχοσκόπηση προσωρινή αφαίρεση του σωλήνα τραχειοστομίας αποκλεισμός συνοδών βλαβών τραχείας (π.χ. στένωση)
Τραχειο-οισοφαγικό συρίγγιο μετά από παρατεταμένη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής το cuff προβάλει στον αυλό του οισοφάγου (Από την Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική του Α.Π.Θ.)
Καίρια ερωτήματα - αντικείμενα debate: 1o: Ποιος είναι ο κατάλληλος χρόνος για την αποκατάσταση; 2o: Ποιοι είναι οι διαθέσιμες μέθοδοι χειρουργικής διόρθωσης και ποιος είναι ο ενδεδειγμένος τρόπος χειρουργικής διόρθωσης σε κάθε περίπτωση;
Περιορισμένη βιβλιογραφία Series Time period No of Postintubation TEFs Mathisen et al (Boston, USA) 1975-2010 (35 years) Machiarrini, Dartevelle, et al (Paris, France) 1981-1999 (18 years) Baisi et al (Milan, Italy) 1980-1997 (17 years) Marulli et al (Padova, Bari and Rome, Italy) 2001-2011 (10 years) Camargo et al (Porto Allegre, Brasil) 1992-2007 (15 years) Foroulis et al (Thessaloniki, Greece) 2007-2013 (7 years) 44 (1-2 per year) 32 (2 per year) 22 (1-2 per year) 21 (2 per year) 15 (1 per year) 13 (2 per year)
Ερώτημα 1 ο : Ποιος είναι ο κατάλληλος χρόνος για αποκατάσταση του συριγγίου; α) Ιδανικά εφόσον: η πνευμονική Καθυστέρηση λοίμωξη έχει αποκατάστασης ελεγχθεί μέχρι: η θρέψη είναι επαρκής η κατάσταση των ιστών γύρω από το συρίγγιο είναι ικανοποιητική δε χρειάζεται πλέον μηχανική υποστήριξη της αναπνοής Ή β) Σε ασθενείς που βρίσκονται σε μηχανικό αερισμό, υπό την προϋπόθεση ότι έχει ελεγχθεί η πνευμονική λοίμωξη (;;;) Macchiarini et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2000 Dartevelle & Macchiarini, Chest Surg Clin N Am 1996 Macchiarini et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2000 Dartevelle & Macchiarini, Chest Surg Clin N Am 1996 Mathisen & Grillo, Ann Thorac Surg 1991
Ποια μέτρα είναι απαραίτητα για τη βελτίωση του ασθενούς και τη βελτίωση των ιστών πέριξ του συριγγίου; 1. Aφαίρεση του ρινογαστρικού σωλήνα 2. Toποθέτηση νέου τραχειοσωλήνα (μεταβλητού μήκους) με το cuff κάτωθεν του συριγγίου για αποφυγή: α) του «συνδρόμου κατάποσης του cuff» β) νέων πνευμονικών λοιμώξεων 3. Γαστροστομία για αποφυγή Γ.Ο.Π. 4. Νηστιδοστομία για βελτίωση της θρέψης Macchiarini et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2000 Dartevelle et al, Eur J Cardiothorac Surg 1989 Ravich & Steichen, Atlas of General Thoracic Surgery 1988
Ερώτημα 2 ο : Ποιες είναι οι διαθέσιμες τεχνικές για τη χειρουργική αντιμετώπιση του συριγγίου; 1) Σύγκλειση κατά πρώτο σκοπό της επικοινωνίας, με ή χωρίς παρεμβολή μυϊκών μαζών μεταξύ των 2 γραμμών συρραφής, με πλάγια τραχηλική τομή παράλληλη με το στερνοκλειδομαστοειδή μυ 2) Εκτομή του πάσχοντος τμήματος της τραχείας με Τ-Τ αναστόμωση και σύγκλειση του οισοφάγου σε 2 στρώματα με τραχηλική τομή τύπου «κολάρο» 3) Εκτροπή του οισοφάγου στον τράχηλο και αποκλεισμός του οισοφάγου Κάθε τεχνική έχει τις ενδείξεις της και τα μειονεκτήματά της
Ερώτημα 3 ο : Ποιοι παράγοντες θα καθορίσουν το είδος/τεχνική της αποκατάστασης; 1. Οι τοπικές συνθήκες (π.χ. φλεγμονή ιστών) 2. Η έκταση του συριγγίου 3. Οι συνοδές βλάβες της τραχείας (στένωση, μαλάκυνση)
1. Σύγκλειση της επικοινωνίας κατά πρώτο σκοπό με πλάγια τραχηλική τομή (πλάγια ή προ του στερνοκλειδομαστοειδούς προσπέλαση) Ενδείκνυται σε ασθενείς που: α) δεν απαιτούν μηχανική υποστήριξη της αναπνοής β) έχουν ελεγχθεί απόλυτα οι πνευμονικές λοιμώξεις γ) η θρέψη είναι καλή δ) έχουν σχετικά μικρή επικοινωνία, με φυσιολογικό κατά τα άλλα τοίχωμα τραχείας Μειονεκτήματα - Απαιτείται διασφάλιση της ακεραιότητας του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου - Η πρόσβαση είναι περιορισμένη - Τεχνικές δυσκολίες σε μεγάλη επικοινωνία Πλεονέκτημα: Αποφεύγεται μια Τ-Τ τραχειακή αναστόμωση
From Dartevelle & Macchiarini, Chest Surg Clin N Am 1996
Θέση ασθενούς και κεφαλής ενόψει διόρθωσης τραχειοοισοφαγικού συριγγίου με την πλάγια τραχηλική τομή
Προσπέλαση της προσπονδυλικής περιτονίας με την πλαγία τραχηλική προσπέλαση
Παρασκευή και διατομή του συριγγίου σε βάρος του οισοφάγου προβολή του cuff δια του μεμβρανώδους τοιχώματος της τραχείας
cuff Οισοφάγος Η πλήρης και εκτεταμένη κινητοποίηση του οισοφάγου μετά τη διατομή του συριγγίου αποτελεί ένα απαραίτητο στάδιο στην επέμβαση - Διακρίνεται η προβολή του cuff του τραχειοσωλήνα (μπλε
Το άνοιγμα στον οισοφάγο και την τραχεία μετά τη διατομή του συριγγίου (διατομή του οισοφάγου σε βάρος του συριγγίου)
Συρραφή της μεμβρανώδους τραχείας στο σημείο του συριγγίου
Παρασκευή του αριστερού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός από τη μαστοειδή απόφυση ως τη στερνική/κλειδική κατάφυση
Τοποθέτηση του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός ανάμεσα στη γραμμή συρραφής οισοφάγου-τραχείας και καθήλωση του με ραφές στην προσπονδυλική περιτονία
Ο αριστερός στερνοκλειδομαστοειδής μυς καθηλωμένος στην προσπονδυλική περιτονία (λευκό βέλος)
Τροποποιήσεις της τεχνικής (Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική ΑΠΘ) 1) Κινητοποίηση του οισοφάγου σε μεγάλη έκταση μετά το διαχωρισμό του συριγγίου πλήρης και σε ικανή έκταση διαχωρισμός τραχείας και οισοφάγου πέριξ του συριγγίου 2) Τοποθέτηση ολοκλήρου του αριστερού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός ανάμεσα στις γραμμές συρραφής οισοφάγου και τραχείας και καθήλωσή του στην προτραχειακή περιτονία (η ποιότητα του μυός σημαντική για επιτυχή αποκατάσταση) CN Foroulis et al. Repair of post-intubation tracheoesophageal fistulae through the left pre-sternocleidomastoid approach: A recent case series of 13 patients. J Thorac Dis 2015; 7 (Suppl. 1): S20-S26.
13 patients (2007-2013) TEF repair while on mechanical ventilation: 5 patients TEF repair after the final weaning from mechanical ventilation: 8 patients Mortality: 3/5 patients (60%) Recurrence: 1/5 patients (20%) Mortality: 0% Recurrence: 0% Temporary T-tube insertion for tracheomalacia: 1/8 patients (12.5%)
2. Εκτομή του πάσχοντος τμήματος της τραχείας & Τ-Τ αναστόμωση σύγκλειση του οισοφάγου σε 2 στρώματα (πρόσθια προσπέλαση) Ενδείκνυται σε ασθενείς που: α) δεν απαιτούν μηχανική υποστήριξη της αναπνοής β) έχουν ελεγχθεί απόλυτα οι πνευμονικές λοιμώξεις γ) η θρέψη είναι καλή δ) με εκτεταμένες βλάβες στο τοίχωμα της τραχείας (συνοδό στένωση, τραχειομαλακία) και μεγάλη επικοινωνία. Η εκτομή του πάσχοντος τμήματος της τραχείας δίνει πάντα πολύ καλή πρόσβαση στον οισοφάγο
Διατομή του συριγγίου σε βάρος του οισοφάγου (Grillo & Mathisen, Surgery of the trachea)
Form Ravitch & Steichen, Atlas of General Thoracic Surgery From Macchiarini et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2000
3. Εκτροπή του οισοφάγου στον τράχηλο και μερικός ή πλήρης αποκλεισμός του οισοφάγου Ενδείκνυται σπανιότατα και πολύ επιλεκτικά σε ασθενείς που: α) δε μπορούν να απογαλακτιστούν» από τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής β) η βασική νόσος προϋποθέτει μηχανική υποστήριξη της αναπνοής για μακρό χρονικό διάστημα Βασικά μειονεκτήματα: 1) Ανάγκη για αποκατάσταση της συνέχειας του οισοφάγου σε 2ο χρόνο 2) Δημιουργία οισοφαγικού θύλακα που αυξάνει τον αερισμό του νεκρού χώρου και δυσκολεύει τον απογαλακτισμό
From Dartevelle and Macchiarini, Chest Surg Clin N Am 1996 Σύγκλειση του οισοφάγου κάτωθεν του συριγγίου ή στη γαστρο-οισοφαγική συμβολή με stapler γαστροστομία αποσυμφόρησης και νηστιδοστομία θρέψης
Διαθέσιμη ένδειξη: Μόνο expert s opinion, κυρίως από 2 μεγάλες σχολές, δηλ. Βοστώνη (Grillo, Mathisen) και Παρίσι (Dartevelle, Machiarrini), οι οποίοι προτείνουν την εκτομή του πάσχοντος τμήματος της τραχείας με Τ-Τ αναστόμωση και την συρραφή του οισοφάγου σε 2 στρώματα, ακόμη και σε απουσία σημαντικής βλάβης της τραχείας Η τροποποιημένη σύγκλειση της επικοινωνίας κατά πρώτο σκοπό με πλάγια τραχηλική τομή και παρεμβολή ολοκλήρου του αριστερού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός ανάμεσα στις γραμμές συρραφής αποτελεί πολύ καλή εναλλακτική λύση, σε απουσία εκτεταμένης στενωτικής βλάβης της τραχείας.