Η χρήση της Υπερηχογραφίας στο δεύτερο στάδιο του τοκετού

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.10, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 141-150, 2011 Ασημομύτης Αριστείδης, Στέφος Θεόδωρος Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, Τμήμα Εμβρυομητρικής Ιατρικής & Υπερήχων, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων Η χρήση της Υπερηχογραφίας στο δεύτερο στάδιο του τοκετού Εισήγηση στο 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο Υπερήχων στη Μαυετική & Γυναικολογία Αθήνα 10-12/12/2010 Αλληλογραφία: Θ.Στέφος Ν.Παπαδοπούλου 3 Τ.Κ. 45444 Ιωάννινα Τηλ. 2651099605 e-mail: thstefos@cc.uoi.gr Κατατέθηκε 10.6.2011 Έγινε δεκτή 15.6.2011 Περίληψη Η καισαρική τομή ως μια ασφαλής χειρουργική τεχνική με χαμηλά ποσοστά θνησιμότητας για την μητέρα και το εμβρυο θεωρείται σήμερα μια από τις πιο σημαντικές προόδους της μοντέρνας περιγεννητικής ιατρικής. Παρότι όμως η καισαρική τομή είναι μια γενικά ασφαλής χειρουργική τεχνική είναι αποδεκτό οτι συνδέεται με υψηλότερα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας απ ότι ο φυσιολογικός τοκετός. Το ποσοστό των ΚΤ παγκοσμίως ποικίλει και κυμαίνεται από 5% έως 40%.Τα τελευταία χρόνια το ποσοστό των καισαρικών τομών αυξάνεται ενώ ο ΠΟΥ είχε θέσει ως στόχο ένα ποσοστό 15%. Δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία για τις ενδείξεις εκτέλεσης καισαρικής τομής. Έτσι στις ΗΠΑ το 31%-32% των ΚΤ εκτελούνται λόγω αποτυχίας εξέλιξης του τοκετού. Η διαγνωστική προσέγγιση ως προς την έκβαση αλλά και η αντιμετώπιση μιας δύσκολα εξελισσόμενης πρόκλησης τοκετού ή γενικότερα δύσκολα εξελισσόμενου τοκετού αποτελεί συχνό πρόβλημα για τον Μαιευτήρα. Από τα πλέον βασικά εργαλεία στην κατεύθυνση αυτή μπορεί να αποτελέσει η υπερηχογραφία. Η χρήση της διαπερινεϊκής υπερηχογραφίας μπορεί να συμβάλει σημαντικά στην ορθότερη εκτίμηση στο δεύτερο στάδιο του τοκετού της εξέλιξης του τοκετού και πιθανώς στην πρόβλεψη της ανάγκης για εμβρυουλκία ή ΚΤ. Στο άρθρο αυτό επιχειρείται η διερεύνηση της αξίας και της συμβολής της υπερηχογραφίας στο 2ο στάδιο του τοκετού σε σχέση 141

Η χρήση της Υπερηχογραφίας στο δεύτερο στάδιο του τοκετού Ασημομύτης και Στέφος με την πρόβλεψη της έκβασης του τοκετού σε κεφαλική προβολή. Λέξεις - κλειδιά: Καισαρική τομή, Δακτυλική εξέταση, Προβάλλουσα μοίρα, Οπισθία ινιακή θέση, Δεύτερο στάδιο τοκετού, Παράταση δευτέρου σταδίου, Υπερηχογραφία δευτέρου σταδίου. Εισαγωγή Στην σύγχρονη εποχή το είδος και ο τρόπος του τοκετού είναι απαραίτητο να μην θεωρείται απλά ως μια ασφαλής μέθοδος αλλά μέθοδος επίτευξης καλού περιγεννητικού αποτελέσματος. Με την έννοια αυτή ορισμένες καταστάσεις, όπως η καθυστέρηση στο στάδιο της εξωθήσεως, οπως λογω δυσαναλογίας, αποτελούν πιθανώς ένδειξη διεκπεραίωσης του τοκετού με καισαρική τομή. Η αύξηση του ποσοστού ΚΤ τα τελευταία χρόνια έχει αποτελέσει αντικείμενο συζητήσεων αλλά και αντιπαραθέσεων. Η Καισαρική Τομή είναι ασφαλής χειρουργική τεχνική όταν εκτελείται από έμπειρους Χειρουργούς Μαιευτήρες. Συνοδέυεται όμως από υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας και νοσηρότητας απ ότι ο φυσιολογικός τοκετός. Το ποσοστό της μητρικής θνησιμότητας τον 19ο Αιώνα ήταν 85% ή και περισσότερο και μόνο στις αρχές του 20ου λόγω των πολλών και σημαντικών καινοτομιών συμπεριλαμβανομένων των άσηπτων χειρουργικών τεχνικών, της αναισθησιολογίας και του ορθότερου ελέγχου των αιμορραγιών άρχισε να αυξάνεται δραστικά το ποσοστό επιβίωσης που φθάνει σήμερα σχεδόν 100% στον ανεπτυγμένο κόσμο. 1,2 Το ποσοστό των καισαρικών τομών παγκοσμίως κυμαίνεται από 5% (Βολιβία) έως 40% (Χιλή). 3 Το ποσοστό των ΚΤ στις ΗΠΑ ανέρχεται στο 32%. 4 Φαίνεται λοιπόν σχετικά απίθανο το ποσοστό αυτό στις ΗΠΑ ή και στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες να φτάσει το 15% το οποίο ήταν και ο στόχος του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας το 1985. 5 Ενώ λοιπόν γίνεται όλο και πιο έντονη και ευδιάκριτη η ανάγκη για φυσιολογικό τοκετό δημιουργείται εύλογα το ερώτημα αν ειναι εφικτό να μειωθεί το ποσοστό των ΚΤ. Η μείωση των μητρικών αλλά και νεογνικών επιπλοκών λόγω καισαρικής τομής μπορεί να ξεκινήσει από μια προσεκτική επιλογή των περιστατικών. Παγκοσμίως αποδεκτό είναι το γεγονός ότι ΚΤ πρέπει να εκτελείται όταν ο φυσιολογικός τοκετός αποτελεί υψηλότερο κινδυνο για την μητέρα ή για το έμβρυο ή και για τους δύο σε σχέση με την καισαρική τομή. Δυστυχώς όμως, παρότι αυτή η προσέγγιση ακούγεται λογική φαίνεται να είναι εξαιρετικά δύσκολη αν ληφθεί υπόψη η πολυπλοκότητα που κρύβει η απόφαση σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση. Στις ΗΠΑ με αυξημένο το ποσοστό διλήμματος στην καταμέτρηση των ωφελειών και των κινδύνων μιας τέτοιας επέμβασης το 31-32% των ΚΤ τελικά εκτελούνται λόγω αποτυχίας εξέλιξης του δεύτερου σταδίου του τοκετού συνήθως στα πλαίσια μιας πρόκλησης τοκετού. Μια από τις πιο συχνές μαιευτικές πρακτικές είναι η πρόκληση τοκετού. Η πρόκληση τοκετού γίνεται σε περιπτώσεις που η συνέχιση της κύησης συνεπάγεται την ανάπτυξη διαφόρων σοβαρών κινδύνων, για την μητέρα και το έμβρυο. Κύρια ένδειξη για πρόκληση τοκετού είναι η παράταση κύησης γιατί σε μερικές περιπτώσεις η εμβρυική περιγεννητική θνησιμότητα αυξάνεται από το 2,4% στις 40 εβδ. στο 5,8% στις 43 εβδ. κύησης. 6 Ο προκλητός τοκετός είναι δυνατό να οδηγήσει σε αύξηση των μαιευτικών επεμβάσεων και κατά συνέπεια σε αύξηση της μητρικής και νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Η συχνότητα πρόκλησης τοκετού ανέρχεται στο 20%. Ένα δε ποσοστό εξ αυτών (20%) καταλήγει σε καισαρική τομή είτε λόγω μη εξέλιξης του τοκετού, είτε μη απόδοσης της πρόκλησης, είτε τέλος λόγω εμφάνισης εμβρυικής δυσχέρειας (το ποσοστό εμφάνισης εμβρυικής δυσχέρειας λόγω πρόκλησης τοκετού φθάνει έως και 36%). Η ΚΤ που εκτελείται όμως κάτω από επείγουσες καταστάσεις και ιδιαίτερα όταν η κεφαλή του εμβρύου είναι βαθιά εμπεδωμένη στην πύελο αποτελεί δοκιμασία και για τον πιο έμπειρο Χειρουργό Μαιευτήρα λόγω των πιθανών επιπλοκών που δυνατόν να προκύψουν. 7-9 Οι συχνότερες επιπλοκές που μπορεί να παρουσιασθούν όταν μια ΚΤ εκτελείται στο στάδιο της εξώθησης είναι : 142

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.10, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 141-150, 2011 1. Μεγαλύτερη αιμορραγία κατά την εκτέλεση της ΚΤ 2. Αυξημένος κίνδυνος τραύματος ουροδόχου κύστης 3. Ρήξεις στις γωνίες της μήτρας 4. Συχνότερα αιματώματα στο πλατύ σύνδεσμο 5. Λοιμώξεις (μετεγχειρητικά) 6. Τραύμα νεογνού 7. Εισαγωγή νεογνού στη ΜΕΝ Ενίοτε η μη έγκαιρη αναγνώριση μιας αποτυχημένης προσπάθειας πρόκλησης τοκετού που καταλήγει σε εικόνα σχετικής δυσαναλογίας οδηγεί σε επεμβάσεις, όπως είναι η εμβρυουλκία. Οι ενδείξεις για τη χρήση εμβρυουλκίας είναι: 1) Παράταση καθυστέρηση 2ου σταδίου του τοκετού. 2) Εμβρυική δυσχέρεια. 3) Ανάγκη για συντόμευση επίσπευση 2ου σταδίου λόγω ενδείξεων από την μητέρα (καρδιοπάθειες, πνευμονοπάθειες, αγγειο-εγκεφαλοπάθειες, νευρομυικές νόσοι, εξάντληση). Στις περιπτώσεις παράτασης του 2ου σταδίου λόγω ανώμαλης θέσης του εμβρύου ή λόγω εκτέλεσης εμβρυουλκίας μπορεί να δημιουργηθούν κακώσεις ή ακόμη και ρήξεις των μαλακών μορίων του πυελικού εδάφους με αποτέλεσμα δυσλειτουργικές διαταραχές της περιοχής ή ακόμη και νεκρώσεις μυικών ομάδων. Οι απώτερες επιπτώσεις της κάκωσης των δομών του πυελικού εδάφους συνήθως χρήζουν χειρουργικής αποκατάστασης με άμεσες και μέσο-μακροπρόθεσμες επιπτώσεις. Από το 1793 έχουν περιγραφεί οι ανατομικες σχέσεις μητρικής πυέλου-εμβρυικής κεφαλής, οι οποίες επιβεβαιώθηκαν και αργότερα κατά την δεκαετία 1950-1960 με την χρήση των ακτίνων Χ. Σκοπός αυτών των περιγραφών ήταν πάντα η ορθή κατανόηση του φαινομένου της προσαρμογής της κεφαλής του εμβρύου με τις μικρότερες διαμέτρους του και περιμέτρους στα διάφορα επίπεδα και χώρους της μητρικής πυέλου. Για τη κατανόηση αυτού του φαινομένου ακολουθεί μια σύντομη περιγραφή των οστών του θόλου του κρανίου και των μεταξύ τους ραφών.(σχήμα 1) Σχήμα 1: Ραφές-πηγές εμβρυικής κεφαλής Η πύελος της γυναίκας αποτελείται από δύο οστά, το ανώνυμο και το ιερό. Το ανώνυμο οστούν προέρχεται από την συνοστέωση του λαγονίου, του ηβικού και του ισχιακού. Τα δύο ανώνυμα οστά ενώνονται μεταξύ τους προς τα εμπρός με μια συγχόνδρωση, την ηβική σύμφυση και προς τα πίσω με το ιερό οστούν, σχηματίζοντας τη δεξιά και την αριστερή ιερολαγόνια διάρθρωση, που ενισχύεται από την ισχιοιερή συνδέσμωση. Τα τρία αυτά οστά σχηματίζουν ένα χώρο σε σχήμα κώνου. Το πυελικό έδαφος αποτελείται από ένα σύστημα μυών σημαντικότερος των οποίων είναι ο ανελκτήρας του πρωκτού. Όπως φαίνεται και στην επόμενη εικόνα, το πυελικό ή πρωκτικό διάφραγμα περιλαμβάνει την ηβοκοκκυγική μοίρα του ανελκτήρα μυός και τον ισχιοκοκκυγικό μυ.(εικόνα 1) Εικόνα 1: Οστικό και μυικό σύστημα πυέλου 143

Η χρήση της Υπερηχογραφίας στο δεύτερο στάδιο του τοκετού Ασημομύτης και Στέφος Σχήμα 3: Εκτίμηση του ύψους της προβάλλουσας μοίρας και ψηλάφηση της οβελιαίας ραφής. Σχήμα 2: Είσοδος κεφαλής εμβρύου στον μητρικό πυελογεννητικό σωλήνα Η προσπάθεια που γίνεται κατά την διάρκεια του τοκετού από το έμβρυο είναι η κεφαλή του να εισέλθει με την μικρότερη δυνατή διάμετρο στη μεγαλύτερη δυνατή διάμετρο της μητρικής πυέλου. (Σχήμα 2) Η εκτίμηση του συστήματος Μητρική πύελος-κεφαλή εμβρύου μπορεί να πραγματοποιηθεί με: α) πυελομετρία β) δακτυλική κολπική εξέταση γ) χ-rays δ) μαγνητική τομογραφία ε) υπερηχογραφία 2D-3D στ) γεωμετρική μέθοδο αναπαραγωγής των ποσοτικών χαρακτηριστικών για πρόβλεψη πιθανών τραυματισμών. Συνήθως η εκτίμηση γίνεται με την κολπική δακτυλική εξέταση. Είναι μια αξιόπιστη μέθοδος για την εκτίμηση της προβολής, της θέσης προβολής αλλά και του ύψους της προβάλλουσας μοίρας σε σχέση με τις ισχιακές άκανθες. Είναι μια κλινική εξέταση που μπορεί να χρησιμοποιηθεί εκτός τοκετού, κατά την διάρκεια του τοκετού αλλά και στο στάδιο της εξωθήσεως. (Σχήμα 3, 4, 5) Ωστόσο είναι μια διαδικασία που χρειάζεται αρκετή εκπαίδευση και εμπειρία. Η τεχνική βασίζεται σε σημαντικό βαθμό στην υποκειμενική εκτίμηση του κλινικού ιατρού και επηρεάζεται αρνητικά από την παρουσία κεφαλαιματώματος ή προκεφαλής. Οι μελέτες που Σχήμα 4: Ψηλάφηση της μικρής πηγής Σχήμα 5: Ψηλάφηση της μεγάλης πηγής 144

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.10, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 141-150, 2011 υπάρχουν για την ακρίβεια της μεθόδου είναι λίγες ωστόσο υπάρχει ομοφωνία ότι χαρακτηρίζεται από χαμηλή αναπαραγωγιμότητα και ότι η διαγνωστική αβεβαιότητα παραμένει υψηλή ακόμη και για τους πιο έμπειρους Μαιευτήρες Γυναικολόγους.Με την κολπική δακτυλική εξέταση στην αρχή της εξώθησης και φυσικά σε τελεία διαστολή είναι δυνατόν να ανιχνευθεί το 83% των προσθίων ινιακών προβολών και μόλις το 54% των εγκαρσίων ή οπισθίων ινιακών προβολών. 10-11 Επίσης η δυνατότητα προσδιορισμού της προβολής και θέσης προβολής ανέρχεται στο 77% όταν η εμβρυϊκή κεφαλή-προβάλλουσα μοίρα έχει περάσει τις ισχιακές άκανθες και μόνο στο 33% όταν δεν τις έχει περάσει. Από τις συνηθέστερες αιτίες παράτασης του δεύτερου σταδίου του τοκετού είναι οι οπισθίες θέσεις της ινιακής προβολής. Στη σύγχρονη μαιευτική πρακτική η έγκαιρη πρόβλεψη στο δεύτερο στάδιο του τοκετού για το ποια έμβρυα θα γεννηθούν με φυσιολογικό τοκετό ή με καισαρική τομή είναι καθοριστικής σημασίας. Με βάση τα τελευταία δεδομένα εκτός από την δακτυλική κολπική εξέταση έχει εισαχθεί πρόσφατα στην κλινική πράξη και το διαπερινεϊκό υπερηχογράφημα. Το Αμερικάνικο Κολλέγιο Μαιευτήρων Γυναικολόγων έχει συστήσει τη μέθοδο και διαθέτει DVD σχετικό με την υπερηχογραφία του δευτέρου σταδίου του τοκετού στα μέλη του. 12 Ο τόκος, η ηλικία, το ύψος και ο δείκτης μάζας σώματος της εγκύου καθώς επίσης το εκτιμώμενο βάρος του εμβρύου, οι εβδομάδες κυησης και το μήκος του τραχήλου είναι σημαντικές παράμετροι που χρησιμεύουν για την εκτίμηση της έκβασης του τοκετού. 13 Επιπροσθέτως η χρήση των υπερήχων για την απεικόνιση της θέσης της προβάλλουσας μοίρας και του πλακούντα στην έναρξη του τοκετού έχει συμβάλλει θετικά στην εκτίμηση της προόδου του τοκετού και της προώθησης της κεφαλής. Πολλές φορές στις περιπτώσεις των οπισθίων ινιακών θέσεων όπου υπάρχει η πιθανότητα εφαρμογής εμβρυουλκίας είναι σημαντικό εξελικτικό βήμα η δυνατότητα επιλογής μιας σχετικά εύκολης μεθόδου ικανής να αξιολογήσει την πιθανότητα επιτυχούς ή ανεπιτυχούς έκβασής της. Ουσιαστική παρατήρηση από μια άλλη μελέτη αποτελεί το γεγονός ότι η διάρκεια του πρώτου σταδίου του τοκετού είναι ανεξάρτητη του τόκου της εγκύου και της θέσης της σπονδυλικής στήλης του εμβρύου καθώς επίσης ότι η διάρκεια του δεύτερου σταδίου είναι ανεξάρτητη του τόκου της εγκύου, του βάρους γέννησης, της θέσης της εμβρυικής κεφαλής στην αρχή του δεύτερου σταδίου όπως επίσης της στροφής και της θέσης της την στιγμή του τοκετού. Επομένως, συμπερασματικά αποδεικνύεται από την ανωτέρω μελέτη ότι, αφού οι ανωτέρω παράγοντες δεν μπορούν να βοηθήσουν στην εκτίμηση της εξέλιξης του δεύτερου σταδίου του τοκετού όπως επίσης δεδομένου ότι η συνολική εκτίμηση της θέσης της κεφαλής του εμβρύου με την δακτυλική εξέταση είναι ακριβής στο 31,28% στο πρώτο στάδιο του τοκετού και στο 65,7% στο δεύτερο στάδιο του τοκετού, η υπερηχογραφική εκτίμηση της θέσης της εμβρυικής κεφαλής στο δεύτερο στάδιο σε μία πολυάσχολη αίθουσα τοκετών μπορεί να φανεί ιδιαίτερα χρήσιμη στην πρόβλεψη και στην διάγνωση ενός δύσκολου και παρατεταμένου τοκετού. 14 Επομένως όταν η δακτυλική εξέταση δεν ειναι δυνατόν να εκτιμήσει σωστά το ύψος της προβάλλουσας μοίρας ή την θέση της προβολής η χρήση των υπερήχων ως διαγνωστικό μεσο προσπέλασης φαίνεται να είναι εξαιρετικά επιτυχής διαδικασία. Από μια μελέτη προσδιορισμού της ινιακής θέσης φάνηκε ότι η διάσταση στην εκτίμηση μεταξύ δακτυλικής εξέτασης και υπερηχογραφίας στο 1ο στάδιο ήταν 53% και στο 2ο στάδιο 39%. 15 Σε μια μελέτη με την χρήση της υπερηχογραφίας υπολογίστηκε με ακρίβεια η θέση του ινίου αλλά και της σπονδυλικής στήλης του εμβρύου σε όλους τους τοκετούς στην διάρκεια της ενεργητικής φάσης του τοκετού με διαστολή 3-5cm. Στην ίδια μελέτη δημιουργήθηκαν μοντέλα με υπερηχογραφικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά που κατατάσουν τις έγκυες σε κατηγορίες κινδύνου για την έκβαση του τοκετού 16. Η δυνατότητα όμως μιας μεθόδου ικανής να εκτιμήσει την πρόοδο του 2ου σταδίου του τοκετού και να 145

Η χρήση της Υπερηχογραφίας στο δεύτερο στάδιο του τοκετού Ασημομύτης και Στέφος προβλέψει την έκβαση μιας εμβρυουλκίας είναι από μαιευτικής απόψεως εξαιρετικά σημαντική. Υπερηχογραφία δεύτερου σταδίου του τοκετού Εικόνα 2: U/S απεικόνιση ηβικού οστού-κεφαλής εμβρύου Η μαιευτική είναι κλάδος της Ιατρικής επιστήμης που εξελίσσεται συνεχώς. Η έρευνα αλλά και η κλινική εμπειρία προσθέτουν συνεχώς γνώση. Η υπερηχογραφία θα μπορούσε να αποκληθεί η σπονδυλική στήλη της Μαιευτικής πρακτικής. Η ορθή υπερηχογραφική απεικόνιση είναι αποτέλεσμα εκπαίδευσης. Πολλές φορές είναι εύκολο να υπάρξει σύγχυση στην ερμηνεία των ευρημάτων της λόγω της ύπαρξης διαφόρων παραγόντων όπως η πυκνότητα των ιστών και η ύπαρξη τεχνικών σφαλμάτων. Φαίνεται λοιπόν ότι στην Μαιευτική και ιδιαίτερα στο στάδιο της εξώθησης η χρήση της υπερηχογραφίας παρουσιάζει πλεονεκτήματα στην αντιμετώπιση κλινικών δυσχερειών αλλά και ακόμη περισσότερο στις λήψεις δύσκολων αποφάσεων. Η εφαρμογή της εμβρυουλκίας αποτελεί καθοριστικής σημασίας Μαιευτική πράξη που συνήθως ενδείκνυται στις περιπτώσεις παράτασης του δεύτερου σταδίου, εμβρυικής δυσχέρειας ή ανάγκης επιτάχυνσης της εξωθήσεως λόγω παθολογικών καταστάσεων της μητέρας. Σημαντικά καθοριστικό λοιπόν θα ήταν, για την αποφυγή περιγεννητικών επιπλοκών λόγω λανθασμένης εφαρμογής της, ο προσδιορισμός της θέσης της προβάλλουσας μοίρας. 17 Με την υπερηχογραφία είναι δυνατόν να προσανατολιστεί κανείς στο χώρο της πυέλου και μαλιστα στις σχέσεις που αναπτύσσονται μεταξύ της προβάλλουσας μοίρας, του στενού και της ηβικής συμφύσεως στο δεύτερο στάδιο του τοκετού. Ο ηχοβολέας τοποθετείται αρχικά υπερηβικά για τον προσδιορισμό του ινίου της κεφαλής του εμβρύου. Ετσι στο πάνω μέρος της υπερηχογραφικής εικόνας απεικονίζεται η ηβική σύμφυση και ακριβώς από κάτω η προβάλλουσα μοίρα. (Εικόνα 2). Επόμενο βήμα είναι η τοποθέτησή του ανάμεσα στα μεγάλα χείλη του αιδοίου και η λήψη μιας οβελιαίας τομής με σκοπό την απεικόνιση της κατεύθυνσης της κεφαλής του εμβρύου η οποία μπορεί να κατηγοριοποιηθεί σε προς τα κάτω, οριζόντια ή προς τα άνω κατεύθυνση. 18 (Εικόνα 3) Εικόνα 3: Υπερηχογραφική εκτίμηση προώθησης της εμβρυικής κεφαλής Η κατεύθυνση της κεφαλής συνήθως απεικονίζεται με ευκολία. Εξαίρεση παρουσιάζουν οι τοκετοί με οπισθία ινιακή προβολή, όπου η κατεύθυνση της κεφαλής είναι δύσκολο να προσδιορισθεί. Σε γενικές γραμμές σε αυτές τις περιπτώσεις η κατεύθυνση της κεφαλής τείνει να παραμένει οριζόντια. 18 Η πορείαπρόοδος της κατέυθυνσης κεφαλής μπορεί να ορισθεί και ως η (νοητή) γωνία που σχηματί- 146

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.10, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 141-150, 2011 Εικόνα 4: Γωνία κατεύθυνσης-προώθησης εμβρυικής κεφαλής ζεται από τον επιμήκη άξονα της ηβικής σύμφυσης με την κάθετη γραμμή προς την μεγαλύτερη διάμετρο της κεφαλής του εμβρύου. (Εικόνα 4) Επιπλέον ο ηχοβολέας μπορεί να τοποθετηθεί πάνω στην ηβική σύμφυση σε εγκαρσία θέση ούτως ώστε να προσδιορισθεί η μέση γραμμή της κεφαλής του εμβρύου (μεταξύ των δύο εγκεφαλικών του ημισφαιρίων). Η γωνία που σχηματίζεται από την μεση γραμμή με την προσθιοπισθία διάμετρο της πυέλου ονομάζεται γωνία της μέσης γραμμής και είναι δυνατόν να διαιρεθεί σε δύο κατηγορίες, μεγαλύτερη ή ίση απο 45 ο και μικρότερη από 45 ο. 18 (Εικόνα 5) Επίσης μπορεί να γίνει χρήση της 3D υπερηχογραφίας με ειδικό λογισμικό. Μερικές φορές στην εικόνα απεικονίζονται κάποια στοιχεία, όπως για παράδειγμα παρουσιάζεται και στην επόμενη εικόνα, η ύπαρξη μιας προκεφαλής με ευδιάκριτο το εξιδρωματικό περιεχόμενό της. 18 (Εικόνα 6) Χρησιμοποιώντας αυτή την τεχνική προκύπτουν τρείς κατηγορίες κατεύθυνσης : προς τα κάτω (head down), οριζόντια (horizontal) και προς τα άνω (head up). Η κατεύθυνση χαρακτηρίζεται προς τα άνω όταν η κάθετη γραμμή προς την μεγιστη διάμετρο της κεφαλής στοχεύει προς την σπονδυλική στήλη με μια γωνία μεγαλύτερη ή ίση των 30 ο. Η κατεύθυνση χαρακτηρίζεται προς τα κάτω όταν αυτή η γωνία προς την σπονδυλική στήλη είναι μικρότερη από 0 ο. Οριζόντια θεωρείται όταν προκύπτει οποιαδήποτε άλλη γωνία. Μια κατεύθυνση προς τα άνω αποτελεί έναν πολύ καλό προγνωστικό δείκτη για φυσιολογικό τοκετό. 19 Στην υπερηχογραφική εικόνα γενικότερα που λαμβάνουμε είναι δυνατόν να χρησιμοποιήσουμε δύο νοητές γραμμές. Η πρώτη (Line A) αφορά τον επιμήκη άξονα της ηβικής συμφύσεως που ενώνει το άνω με το κάτω χείλος της. Η δεύτερη (Line B) αφορά τον επιμήκη άξονα που ενώνει το πιο προωθημένο κυρτό τμήμα της προβάλλουσας κεφαλής με το κάτω χείλος της ηβικής σύμφυσης. Στο σημείο που συναντιούνται οι δύο άξονες σχηματίζεται μια γωνία η οποία ονομάζεται γωνία προόδου του τοκετού. 20 (Εικόνες 6,7,8) Ο υπολογισμός της γωνίας προόδου του τοκετού με 2D αποτελεί μια ποσοτική μέθοδο μέτρησης της προόδου- προώθησης της κεφαλής του εμβρύου. Επίσης μπορεί να γίνει χρήση της 3D υπερηχογραφίας με ή χωρίς ειδικό λογισμικό που ορισμένες εταιρείες παραγωγής μηχανημάτων υπερηχογραφίας το ενσωματώνουν στο μηχάνημα. Πάντως η πιο αναπαραγώγιμη 3D μέτρηση για την πρόοδο της κεφαλής στο δεύτερο στάδιο του τοκετού είναι Εικόνα 5: Προσδιορισμός γωνίας κεφαλής-πυέλου 147

Η χρήση της Υπερηχογραφίας στο δεύτερο στάδιο του τοκετού Ασημομύτης και Στέφος Εικόνα 6: U/S απεικόνιση προκεφαλής του ύψους της κεφαλής και ανεξάρτητα της εμπειρίας του Μαιευτήρα που εκτελεί τον υπερηχογραφικό έλεγχο. 22 Συγκεκριμένα υπάρχουν δύο μελέτες που επιβεβαιώνουν ότι όταν η γωνία προόδου ήταν 120 ο ή περισσότερο υπήρχε μεγάλη πιθανότητα είτε αυτόματου τοκετού είτε μιας εύκολης και επιτυχημένης εμβρυουλκίας. Αντιθέτως όταν η γωνία ήταν μικρότερη από 110 ο ο τοκετός έγινε με Καισαρική τομή. Επίσης οι τοκετοί στους οποίους η γωνία της μέσης γραμμής ήταν μικρότερη από 45 ο περατώθηκαν με την εφαρμογή εμβρυουλκίας. 20,23 Συμπεράσματα Εικόνα 7: Γωνία προόδου τοκετού Εικόνα 8: Γωνία προόδου τοκετού ακριβώς η γωνία προόδου. 21 Έτσι λοιπόν προτάθηκε ότι η εκτίμηση της γωνίας αυτής μπορεί να αποτελέσει μία αντικειμενική και αναπαραγώγιμη μέθοδο αξιολόγησης της καθόδου στο στάδιο της εξώθησης ανεξάρτητα Αν και η συνεχής εκπαίδευση και η εμπειρία στην Μαιευτική πρακτική έχει συμβάλλει θετικά στην πρώιμη διάγνωση πιθανών περιγεννητικών προβλημάτων εντούτοις λόγω της υποκειμενικότητας αλλά και των τυχόν υπαρχουσών δυσκολιών κατά την διάρκεια της εξέτασης έχει αυξηθεί σημαντικά το ποσοστό των Καισαρικών τομών. Ένα μεγάλο ποσοστό των Καισαρικών τομών ή των εμβρυουλκιών που συνοδεύτηκαν από κακό περιγεννητικό αποτέλεσμα οφείλεται σε παράταση του δεύτερου σταδίου λόγω οπίσθιας ινιακής θέσης ή δυσαναλογίας. Η χρήση μιας συμπληρωματικής μεθόδου που θα συμβάλλει στο να αναγνωρίζονται έγκαιρα, ιδιαίτερα στις παρατάσεις δευτέρου σταδίου του τοκετού, οι περιπτωσεις που τελικά θα εξελιχθούν σε φυσιολογικό τοκετό ή που η εφαρμογή εμβρυουλκίας δεν θα έχει αρνητικό περιγγενητικό αποτέλεσμα είναι αναγκαία και χρήσιμη. Το υπερηχογραφημα κατά την διάρκεια του σταδίου της εξωθήσεως φαίνεται να είναι μια εύκολη μέθοδος πρόβλεψης, αντικειμενική, μη επεμβατική και αναπαραγώγιμη της εξέλιξης του τοκετού και ιδιαίτερα της καθόδου της προβάλουσας μοίρας. Χαρακτηριστικό δε είναι το χαμηλό ποσοστό μεταβλητότητας και παραλλαγής των αποτελεσμάτων μεταξύ του ίδιου αλλά και διαφορετικών εξεταστών (intraobserver and interobserver error) γεγονός που την καθιστά ως μια εξέταση με υψηλά επίπεδα συμφωνίας μεταξύ των ιατρών που την χρησιμοποιούν. 148

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.10, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 141-150, 2011 Οι επιπρόσθετες πληροφορίες που δίνει αυτή η εξέταση σε συνδυασμό με την δακτυλική κολπική εξέταση φαίνεται ότι μπορούν να βελτιώσουν εντυπωσιακά το ποσοστό περιγεννητικών επιπλοκών από την ανάγκη ή όχι εφαρμογής εμβρυουλκίας ή εκτέλεσης Καισαρικής τομής σε περιπτώσεις παρατεταμένης εξωθήσεως-δυσαναλογίας. The use of ultrasound during the second stage of labor Asimomytis A., Stefos Th. Department of Obstetrics and Gynecology, University school of Medicine, Ioannina, Greece Correspondence: Th. Stefos 3 Papadopoulou Str. 45444 Ioannina Tel.:+302651099605 Ε-mail: thstefos@cc.uoi.gr Summary Assessment of the Angle of progression with transperineal ultrasound seems to be a useful tool at the time of delivery. Determination of the Angle of progression is of value in cases of obstructed second stage of labor. Cesarean section must be encouraged when the Angle of progression remains <120 o. On the other hand Angle of progression 120 o is reassuring for the normal progression of labor or the successful operative delivery. Key words: Cesarean section, vaginal examination, posterior occiput position, protracted second stage of labor, ultrasound during second stage of labor. Βιβλιογραφία 1)Eastman NJ: The role of frontier America in the development of cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1932 24:919. 2)Frank F: Suprasymphyseal delivery and its relation to other operations in the presence of contracted pelvis. Arch Gynaecol 1907 81:46 3) Walker R, Turnbull D, Wilkinson C: Strategies to address global cesarean section rates: A review of the evidence. Birth 2002 29:28 4) Fay Menacker Dr. Ph.D, Brady E. Hamilton Ph.D. Recent Trends in Cesarean Delivery in the United States. NCHS data brief No35 March 2010. National center for Health Statistics. USA 5) Jeremy A. Lauer, Ana P. Betran, Mario Merialdi, Daniel Wojdyla. Determinants of caesarean section rates in developed countries: supply, demand and opportunities for 21 control. World Health Report (2010) Background Paper, No 29 6)Francisca S. Molina, Kypros H. Nikolaides. Ultrasound in Labor and Delivery. Fetal Diagn Ther 2010;27:61-67 7) Murphy DJ, Liebling RE, Patel R, Verity L, Swingler R. Cohort study of operative delivery in the second stage of labour and standard of obstetric care. BJOG 2003; 110: 610 615.8. 8) Levy R, Chernomoretz T, Appelman Z, Levin D, Or Y, Hagay ZJ. Head pushing versus reverse breech extraction in cases of impacted fetal head during Cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 121: 24 26. 9) Murphy DJ, Liebling RE, Verity L, Swingler R, Patel R. Early maternal and neonatal morbidity associated with operative delivery in second stage of labour: a cohort study. Lancet 2001; 358:1203 1207. 10) Dupuis O, Silveira R, Zentner A, Dittmar A, Gaucherand P, Cucherat M, Redarce T, Rudigoz RC. Birth simulator: reliability of transvaginal assessment of fetal head station as defined by the American College of Obstetricians and Gynecologists classification. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 868 874. 11) Akmal S, Kametas N, Tsoi E, Hargreaves C, Nicolaides KH: Comparison of transvaginal digital examination with intrapartum sonography to determine fetal head position before instrumental delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:437 440. 12)Barbera A, Becker T, MacFarlane H, Hobbins JC. Assesment of fetal head descent in labor with transperineal ultrasound. Teaching DVD. American College of 22 Obstetricians and Gynecologists: Washington, DC, 2003 13)Crane JM: Factors predicting labor induction success: 149

Η χρήση της Υπερηχογραφίας στο δεύτερο στάδιο του τοκετού Ασημομύτης και Στέφος a critical analysis. Clin Obstet Gynecol 2006;49:573-584 14) Souka AP, Haritos T, Basayiannis K, Noikokyri N, Antsaklis A. Intrapartum ultrasound for the examination of the fetal head position in normal and obstructed labor. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003 Jan;13(1):59-63. 15) Sherer DM, Miodovnik M, Bradley KS, Langer O: Intrapartum fetal head position I: comparison between transvaginal digital examination and transabdominal ultrasound assessment during the active stage of labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:258 263. 16) Akmal S, Kametas N, Tsoi E, Howard R, Nicolaides KH Ultrasonographic occiput position in early labour in the prediction of caesarean section BJOG June 2004, Vol. 111, pp. 532 536 17) Francisca S. Molina, Kypros H. Nicolaides Ultrasound in Labor and Delivery Fetal Diagn Ther 2010;27:61 67 18) Ghi T, Farina A, Pedrazzi A, Rizzo N, Pelusi G, Pilu G: Diagnosis of station and rotation of the fetal head in the second stage of labor with intrapartum translabial Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 331 336 19) Henrich W, Dudenhausen J, Fuchs I, Kame- na A, Tutschek B: Intrapartum translabial ultrasound (ITU): sonographic landmarks and correlation with successful vacuum extraction. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:753 760. 23 20) K. D. Kalache, A. M. Duckelmann, S. A. M. Michaelis, J. Lange, G. Cichon and J. W. Dudenhausen Transperineal ultrasound imaging in prolonged second stage of labor with occipitoanterior presenting fetuses: how well does the angle of progression predict the mode of delivery? Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 326 330 21) Molina FS, Terra R, Carrillo MP, Puertas A, Nicolaides K. What is the most reliable ultrasound parameter for assessment of fetal head descent? Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2010 36, (4), 493 499 22) Dückelmann AM, Bamberg C, Michaelis SA, Lange J, Nonnenmacher A, Dudenhausen JW, Kalache KD. Measurement of fetal head descent using the 'angle of progression' on transperineal ultrasound imaging is reliable regardless of fetal head station or ultrasound expertise Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Feb;35 (2):216-22. 23) Barbera A.F., Pombar, X, Perugino G. Lezotte D.C., Hobbins J.C. A new method to assess fetal head decent in labor with transperineal ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 313-319 150