Η συμβολή της υστεροϋπερηχογραφίας στον έλεγχο της ενδομητρικής νόσου

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.1, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 249-256, 2004 Χ. Καλλιντέρη, Κ. Σαλαμπάσης, Λ. Μπατάλιας, Δ. Κασσάνος, Ε. Σαλαμαλέκης Γ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο «Αττικόν» Η συμβολή της υστεροϋπερηχογραφίας στον έλεγχο της ενδομητρικής νόσου Αλληλογραφία: Δ. Κασσάνος, Aν. Καθηγητής Γ Μαιευτικής και Γυναικολογική Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο «Αττικόν», Ρίμινι 1, Χαϊδάρι e-mail: kassanos@otenet.gr Κατατέθηκε 13.11.2004 Έγινε δεκτή 10.12.2004 Περίληψη Η υστερορουπερηχογραφία (ΗSG) συνδυάζει τις δυνατότητες του διακολπικού υπερηχογραφήματος και της υστεροσαλπιγγογραφίας με σκιαγραφικό,καθώς ταυτόχρονα γίνεται διάταση της ενδομητρικής κοιλότητας μέσω ενός διατραχηλικού καθετήρα και υπάρχει το πλεονέκτημα της αντίθεσης του υλικού διότι το διάλυμα είναι υπερηχογραφικά άνηχο. Η ΗSG μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση της παθολογικής κολπικής αιμορραγίας,άγνωστης αιτιολογίας υπογονιμότητα και καθ έξιν αποβολές. Ευρεία εφαρμογή τείνει να λάβει η HSG στον έλεγχο της ενδομητρικής νόσου καθώς μπορεί να διακρίνει τη φύση ενός ανώμαλου πεπαχυμένου ενδομητρίου όπως αυτό φαίνεται στο συμβατικό υπερηχογράφημα και να αποσαφηνήσει την ύπαρξη εστιακής πάχυνσης εντός αυτού ή την διάχυτη ενδομητρική υπερπλασία Επιπρόσθετα μπορεί η HSG να χρησιμοποιηθεί σαν οδηγός για την υστεροσκοπικά λαμβανόμενη βιοψία του ευρήματος εφ όσον μπορεί να το οριοθετήσει.η HSG είναι μια τεχνική απλή, εύκολα αποδεκτή από την ασθενή,ανώδυνη που μπορεί να εφαρμοστεί σε βάση εξωτερικού ιατρείου.δεν απαιτεί χορήγηση ακτινοβολίας ή ιωδιούχων σκιαγραφικών και θα περιορίσει σημαντικά τη διενέργεια επεμβατικών βιοψιών. Εισαγωγή Το διακολπικό υπερηχογράφημα (Trasvaginal sonogram, ΤVS) για την πύελο αποτελεί ένα εξαιρετικά ακριβές εργαλείο για τη διάγνωση μεγάλου εύρους παθολογικών καταστάσεων. Σε συνδιασμό με την υστερουπερηχογραφία (Hysterosonography,ΗSG), όλο το εύρος των ενδομητρικών 249

Η συμβολή της υστεροϋπερηχογραφίας στον έλεγχο της ενδομητρικής νόσου. Καλλιντέρη και συν. παθήσεων μπορεί να εμφανιστεί. Η ορθολογική χρήση του TVS και της HSG μπορεί να περιορίσει τον αριθμό των επεμβατικών βιοψιών και να αυξήσει τη δυνατότητα διάγνωσης της σοβαρής ενδομητρίου παθολογίας ιδιαίτερα σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Η υστερουπερηχογραφία συνδιάζει τις δυνατότητες του TVS με αυτές της υστεροσαλπιγγογραφίας με σκιαγραφικό και αυτό επιτυγχάνεται με ήπια διάταση της ενδομητρικής κοιλότητας με φυσιολογικό ορό μέσω ενός διατραχηλικού καθετήρα ενώ διενεργείται υψηλής ευκρίνειας TVS. Κάθε επιφάνεια του ενδομητρίου ελέγχεται ξεχωριστά με μεγάλη λεπτομέρεια μαζί με όλο το πάχος του μυομητρίου καθώς ταυτόχρονα γίνεται διάταση της ενδομητρικής κοιλότητας και με αυτό τον τρόπο υπάρχει το πλεονέκτημα της αντίθεσης του υλικού διότι το διάλυμα είναι υπερηχογραφικά άνηχο. Ενδείξεις Η HSG μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση παθολογικής κολπικής αιμορραγίας, άγνωστης αιτιολογίας υπογονιμότητα και καθ έξιν αποβολές.μπορεί επίσης να προσδιορίσει τη φύση ενός πεπαχυμένου ενδομητρίου, ανωμάλου ή φτωχά αφοριζόμενου όπως φαίνεται από ένα συμβατικό υπερηχογράφημα Υπάρχουν αναφορές που περιγράφουν τη χρήση της HSG σε συνδιασμό με εγχρώμου Doppler ροής απεικόνιση γιά να διαπιστωθεί η διαβατότητα των σαλπίγγων. Η HSG είναι ιδανική για την ανεύρεση ενδομητρικών πολυπόδων, ινομυωμάτων και συμφύσεων. Ενδομητρική υπερπλασία και καρκίνωμα μπορούν επίσης ν αναδειχθούν. Μιά πρόσφατη μελέτη σε μετεμμηνοπαυσιακές αιμορραγίες έδειξε ότι η HSG έχει ένα σημαντικό ρόλο να παίξει για να καταδείξει μία εντοπισμένη ανωμαλία μέσα στη μήτρα πρίν τη διενέργεια βιοψίας. Σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες είναι καλύτερα να διενεργείται σε αρχόμενη παραγωγική φάση του κύκλου γιατί ο κίνδυνος διακοπής μιας αρχόμενης κύησης είναι μικρότερος αυτό το διάστημα. Σε (μετεμμηνοπαυσιακέςμεε) γυναίκες είναι αδιάφορος ο χρόνος διενέργειας της HSG εκτός εάν λαμβάνουν θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης (HRT) οπότε εκτελείται στην παραγωγική φάση για να διακριθεί η πραγματική υπερπλασία από το ενδομήτριο της εκκριτικής φάσης. Αντενδείξεις Απόλυτες αντενδείξεις στη διενέργεια HSG είναι η κύηση,ο εστενωμένος ενδοτράχηλος, η ενεργός πυελική φλεγμονή και το πρόσφατο πυελικό χειρουργείο ή και η βιοψία. Οι σημαντικότεροι κίνδυνοι είναι η φλεγμονή και η διάτρηση. Υπάρχουν επίσης και μερικοί περιορισμοί της HSG όταν η ασθενής έχει τραχηλική στένωση οπότε η διαδικασία δεν μπορεί να εφαρμοστεί Είναι δύσκολο να καθετηριαστούν ασθενείς με ισθμικές συμφύσεις,με μήτρα σε εκσεσημασμένη οπίσθια κλίση και κάμψη ή φέρουσα ενδομήτριο διάφραγμα.. Ανεπαρκής διάταση της ενδομητρικής κοιλότητας μπορεί να συμβεί σε διάφορες συνθήκες. Πρωταρχικά συμβαίνει σε ασθενείς με ανεπαρκή τράχηλο αλλά μπορεί επίσης να συμβεί εάν το υγρό εύκολα διαφεύγει από τις σάλπιγγες. Αμφοτερόπλευρη απόφραξη των σαλπίγγων μπορεί να προκαλέσει δύσκολη και επώδυνη διάταση της ενδομητρικής κοιλότητας. Ο De Vore 1 επίσης περιέγραψε το θεωρητικό κίνδυνο της επέκτασης της φλεγμονής και της διασποράς της ενδομητρικής νεοπλασίας. Αυτό είναι απίθανο καθώς μικρή ποσότητα υγρού εγχέεται υπό χαμηλή πίεση. Μερικές φορές είναι δύσκολο να ελεγχθούν ανωμαλίες πάνω από το έσω τραχηλικό στόμιο.το μπαλόνι του καθετήρα μπορεί να καλύψει τις βλάβες αυτές. Για να διευκολυνθεί ο έλεγχος αυτής της περιοχής το διάλυμα εγχέεται από τον καθετήρα ενώ ο καθετήρας αποσύρεται. 250

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.1, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 249-256, 2004 Παθολογική κολπική αιμόρροια Παθολογική κολπική αιμορραγία είναι το πιο κοινό σύμπτωμα στη γυναικολογία. Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες τις περισσότερες φορές οφείλεται σε ανωοθυλακιορρηξία, λοίμωξη και αιμορραγία εκ διαφυγής από αντισυλληπτικά,παρ όλα αυτά είναι σημαντικό να αποκλειστεί η παρουσία υπορογόνιων ινομυωμάτων και πολυπόδων καθώς αυτές οι ενδοκοιλοτικές βλάβες συνοδεύονται συχνά από ανώμαλη κολπική αιμορραγία πριν την εμμηνόπαυση και επιδέχονται ελάχιστη επεμβατική θεραπεία. Στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η παθολογική κολπική αιμόρροια αποτελεί ένα άσχημο σύμπτωμα, εφόσον η επίπτωση του ενδομητρικού καρκινώματος αυξάνεται απότομα μετά την εμμηνόπαυση. Στην πραγματικότητα όλες οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ενδομητρικό καρκίνωμα υπόκεινται σε διαγνωστικό έλεγχο εφ όσον προσέλθουν στο γιατρό για κολπική αιμόρροια. Μέχρι πρόσφατα το μόνο διαγνωστικό εργαλείο σε επίπεδο ιατρείου ήταν οι ενδομήτριες βιοψίες με τη μορφή της αναρρόφησης. Όλα αυτά προκαλούν δυσχέρεια στην ασθενή και το πιο σημαντικό είναι ότι έχουν υψηλό ψευδώς αρνητικό ποσοστό για την ανίχνευση σοβαρών ενδομητρικών βλαβών όπως 5% και 24% για τον ενδομητρικό καρκίνο και την άτυπη υπερπλασία. Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα απαντώνται σε ασθενείς με καλά διαφοροποιημένα και χαμηλού όγκου καρκινώματα και υπερπλασίες. Μια έρευνα απεκάλυψε ότι η χρήση ενδομητρικής δειγματοληψίας είχε σαν αποτέλεσμα 33% ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων στην ανίχνευση ενδομητρικού καρκινώματος. 2 Στο μεταξύ, η τυπική διαγνωστική απόξεση, ιστορικά η καλύτερη τεχνική στη διάγνωση της ενδομήτριας νόσου είναι ακριβή, άβολη για τη γυναίκα και συνοδεύεται από σημαντικά ψευδώς αρνητικά ευρήματα λόγω της ατελούς δειγματοληψίας. Ο Stoval et al 3 βρήκαν ότι η διαγνωστική απόξεση δεν αναγνώρισε την ενδομητρική υπερπλασία και τον καρκίνο του ενδομητρίου στο 5,7 % των περιπτώσεων. Επιπλέον οι 2 μόνο περιπτώσεις ενδομητρίου καρκινώματος στο δείγμα που μελετήθηκε δεν διαγνώστηκαν πριν από την υστερεκτομία από την απόξεση του ενδομητρίου. Αυτό φυσικά θέτει το ερώτημα εάν ένας πρώιμος ενδομητρικός καρκίνος έχει διαφύγει κατά την εφαρμογή αυτής της τυφλής τεχνικής. Όπως έχει προηγουμένως σημειωθεί η ευαισθησία της διαγνωστικής απόξεσης για τη διαπίστωση της υπερπλασίας είναι φτωχή. Γι αυτό η προσθήκη της TVS και της HSG στην εκτίμηση της παθολογικής αιμορραγίας είναι σημαντική για τη διάγνωση του ενδομητρικού καρκινώματος. Ένα επιπλέον πλεονέκτημα, είναι ότι θα μπορούσε να επιφέρει μείωση στον αριθμό των επεμβάσεων. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι με την αύξηση της γήρανσης του πληθυσμού των γυναικών και την αύξηση της ορμονικής υποκατάστασης (HRT) θα αυξάνεται η δεξαμενή γυναικών που θα απαιτούν κλινική εκτίμηση για μετεμμηνοπαυσιακή κολπική αιμόρροια. Είναι γενικά αποδεκτό ότι ένα πάχος ενδομητρίου 4mm, περιορίζει αποτελεσματικά την παρουσία ενδομητρίου νόσου σε μια μετεμηνοπαυσιακή γυναίκα ανεξάρτητα εάν βρίσκεται υπό HRT ή όχι 4, 5, 6. Παρ όλα αυτά είναι σημαντικό να σημειώσουμε ότι υπάρχουν σπάνιες περιπτώσεις ενδομητρικού καρκινώματος που έχουν διαπιστωθεί σε ασθενείς με πάχος ενδομητρίου μικρότερο από αυτόν τον ουδό πάχους ενδομητρίου 7. Στις ασθενείς με πάχος ενδομητρίου > 4mm δεν είναι δυνατό να διακριθούν αυτές με απλή και άτυπη υπερπλασία και αυτές με ενδομητρικό καρκίνωμα όταν βασιζόμαστε μόνο στην HSG. Μεγάλες χωροκατακτητικές βλάβες όπως μεγάλα υποβλενογόνια ινομυώματα, μεγάλοι πολύποδες και διηθητικό ενδομήτριο καρκίνωμα συνήθως είναι εμφανείς κατά το κοινό διακολπικό υπερηχογράφημα. Συχνά επίσης η μυομητρική διείσδυση μπορεί να ανιχνευτεί με ΤVS. Στο TVS οι πολύποδες 251

Η συμβολή της υστεροϋπερηχογραφίας στον έλεγχο της ενδομητρικής νόσου. Καλλιντέρη και συν. εμφανίζονται σαν κυστικοί χώροι εντός του ενδομητρίου που αντιπροσωπεύουν ιστολογικά, διατεταμένους αδένες. Οι πολύποδες τείνουν να έχουν ένα λεπτό μίσχο και με το έγχρωμο Doppler ένα μονήρες αγγείο διέρχεται το μίσχο. Οι πολύποδες μπορεί να είναι πολλαπλοί και χρειάζεται έλεγχος και για άλλους όταν αρχικά ανευρίσκεται μία μεγάλη πολυποειδής μάζα. Οι πολύποδες τυπικά είναι υπερηχογενείς στο TVS και ΗSG αν και μπορούν να φανούν και υποηχογενείς στο TVS. Η αυξημένη ηχογένεια με την HSG οφείλεται στη διαφορετική ηχητική πυκνότητα με το περιβάλλον υγρό και την ακουστική ενίσχυση (Εικ.1).Τα υποβλενογόνια ινομυώματα είναι συχνά ανομοιογενή, με μεικτή ηχογένεια και διακόπτουν το ενδομήτριο. Όταν ένα ινομύωμα είναι μεγάλο και συνέχεται με το μυομήτριο είναι εύκολο να διακριθεί από πολύποδα ή καρκίνωμα. Συχνά τα υποβλενογόνια ινομυώματα είναι μισχωτά και μιμούνται την εμφάνιση του πολύποδα. Σε αυτές τις περιπτώσεις η διάγνωση είναι πιο δύσκολη.χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν ινομύωμα είναι ευρύτερη βάση, πιο ανομοιογενές σχήμα και αυξημένη αγγείωση με έγχρωμο Doppler. Η εμφάνιση του ενδομητρικού καρκίνου με TVS και HSG έχει περιγραφεί καλά. Με το TVS, το ενδομήτριο είναι διάχυτα πεπαχυμένο,ανώμαλο και υπερηχογενές. Σπάνια, ο ενδομητρικός καρκίνος μπορεί να είναι ευρείας βάσης πολυποειδής μάζα. Επιφανειακή διείσδυση συνοδεύεται από διατήρηση της υπενδομητρίου παρυφής ενώ η βαθειά διείσδυση συνοδεύεται από απώλεια της. Μεταξύ των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με πάχος ενδομητρίου > 4mm η ΗSG συχνά μπορεί να εμφανίσει μεγαλύτερη ειδικότητα και να βοηθήσει στη διάκριση υποβλενογόνιων ινομυωμάτων, ενδομητρικών πολυπόδων και κυριότερα την εντοπισμένη ενδομητρική πάχυνση. Τελικά με δεδομένο το ψευδώς αρνητικό ποσοστό που συνοδεύει την ενδομητρική δειγματοληψία και την διαγνωστική απόξεση είναι σαφές ότι η χρήση υστεροσκοπικά κατευθυνόμενων ενδομητρικών βιοψιών θα πρέπει να είναι η καλύτερη τεχνική για τη διάγνωση της ενδομητρικής νόσου. Τα σχήματα 1 και 2 παρουσιάζουν ένα πρωτόκολλο για πυελικό υπερηχογραφικό έλεγχο σε ήπιες και σοβαρές ενδομητρικές νόσους ανάλογα με την ηλικία των ασθενών. Αυτή η προσέγγιση προυποθέτει την ύπαρξη υπερήχου και την κατάλληλη εκπαίδευση Εικόνα 1: Πολύποδας ενδομητρίου με αυξημένη ηχογένεια με την ΗSG που οφείλεται στην διαφορετική ηχητική πυκνότητα με το περιβάλλον υγρό και την ακουστική ενίσχυση. 252

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.1, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 249-256, 2004 Ηλικία <35 Μη κανονική αιμορραγία Κανονική αιμορραγία Παράγοντες κινδύνου παρόντες 1 Ναι Όχι ΤVS και HSG TVS και ΗSG κατά το δοκούν 2 (κατ εκτίμηση) Εντοπισμένη ανωμαλία 3 Καμία εντοπισμένη ανωμαλία Βιοψία ενδομητρίου Παρατήρηση και επανέλεγχος εάν είναι απαραίτητο 1. Π.χ. ασθενείς που πάσχουν από χρόνια ανοωρρηξία όπως με κακοήθη παχυσαρκία ή PCOS. 2. Αυτές οι μελέτες είναι χρήσιμες για τη διαπίστωση της παρουσίας ενδομητρικών πολυπόδων και υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων. 3. Αυτό θα συμπεριελάμβανε κάθε πολυποειδή ή εντοπισμένη ενδομητρική πάχυνση. SHG είναι ένα σημαντικό βοηθητικό τεστ στις νέες γυναίκες. Σχήμα 1. TVS και SHG απεικόνιση για ενδομήτρια νόσο σε γυναίκες <35 ετών. στην υπερηχογραφία. Ενώ έχουν υπάρξει πολλές προτάσεις για TVS screening μεταξύ ασυμπτωματικών γυναικών που λαμβάνουν ταμοξιφένη 5, 7 ελάχιστα έχουν δημοσιευθεί σέ ότι αφορά τη χρήση του TVS και της HSG σαν εργαλείο ελέγχου σε άλλους επιλεγμένους ασθενείς όπως φαίνεται στο διάγραμμα 1. Έμμεσα στοιχεία προκύπτουν από μία μελέτη που ο Varner et al 6 εκτίμησαν 80 ΜΕΕ γυναίκες. Η 65 από τις οποίες ήταν ασυμπτωματικές (27 υπό HRT 38 δεν λάμβαναν HRT). Ενώ δεν ήταν το επίκεντρο αυτής της έρευνας βρέθηκε ότι η θετική προγνωστική αξία του πάχους του ενδομητρίου > 4mm για ενδομητρική παθολογία στην ομάδα των 65 ασυμπτωματικών γυναικών ήταν 17 %. Αυτό σημαίνει ότι περίπου 1 ασθενής στις 5 με θετικό screen (πάχος ενδομητρίου > 4mm θα έχει σημαντικά ευρήματα στην ενδομητρική βιοψία.). Πιθανώς η εφαρμογή της HSG στην 253

Η συμβολή της υστεροϋπερηχογραφίας στον έλεγχο της ενδομητρικής νόσου. Καλλιντέρη και συν. Ηλικία 35 Εμμηνόπαυση ή λήψη ταμοξιφένης Κανονική αιμορραγία Μη κανονική αιμορραγία Όλες οι ασθενείς ελέγχονται σε ετήσια βάση Νο ΤVS απεικόνιση ΤVS απεικόνιση Εμμηνοπαυσιακές Μη εμμηνοπαυσιακές ή λήψη ταμοξιφένης Μέτρηση πάχους ενδομητρίου 1 Εκτέλεση SHG 4mm > 4mm Παρατήρηση και επανέλεγχος SHG και βιοψία 3 Ενδομητρική βιοψία 2 1. Ολικό πάχος ενδομητρίου 2. Πάντα να θεωρείτε υστεροσκοπικά κατευθυνόμενες βιοψίες ή εκτομές για εστιακά ευρήματα στην SHG. 3. Μερικοί συνιστούν ενδομήτριο βιοψία για όλες τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με κολπική αιμορραγία ανεξάρτητα από το πάχος του ενδομητρίου. Σχήμα 2. TVS και SHG απεικόνιση για ενδομήτρια νόσο σε γυναίκες 35 ετών ή σε εμμηνόπαυση. 254

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.1, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 249-256, 2004 εκτίμηση αυτού του πληθυσμού των γυναικών θα αυξήσει τόσο την ειδικότητα όσο και την θετική προγνωστική αξία Επίσης, θα πρέπει να επανεξετάσουμε την σημασία των ενδομητρικών πολυπόδων. Όπως έχει ήδη λεχθεί υπάρχει ένδειξη ότι η παρουσία αυτών των βλαβών σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες σημαίνει έναν επιβαρυντικό παράγοντα για επακόλουθη ανάπτυξη ενδομητρικού καρκινώματος. Αυτή τη στιγμή είναι αδύνατο να γνωρίζουμε εάν οι ενδομητρικοί πολύποδες συνοδεύονται με συνυπάρχον καρκίνωμα στο ενδομήτριο ή εάν είναι πρόδρομοι που ενδεχομένως να οδηγήσουν σε καρκίνωμα. Επί παρουσίας μίας ήπιας υπερπλασίας ενδομητρικής και πολυποειδούς μάζας στην HSG συνιστάται κατευθυνόμενη υστεροσκοπική βιοψία με διαστολή και κλασματική απόξεση. Η ειδική περίπτωση της ταμοξιφένης Έχει αποδειχτεί ότι η ταμοξιφένη που χρησιμοποιείται σαν θεραπεία για ασθενείς με καρκίνο του μαστού αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο της γυναίκας για καρκίνωμα του ενδομητρίου 8. Αυτό το θέμα μπορεί να έχει μεγαλύτερη σημασία τώρα που οι ενδείξεις της ταμοξιφένης επεκτείνονται για να περιλάβουν και την προφύλαξη του καρκίνου του μαστού 9. Ευτυχώς η ενδοκολπική υπερηχογραφία (ΤVS) συνδυασμένη με την HSG μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση σοβαρών ενδομητρικών ασθενειών όπως η υπερπλασία και το καρκίνωμα από καλοήθεις καταστάσεις όπως οι υπενδοθηλιακές κύστεις οι οποίες μπορούν να διαπιστωθούν με την HSG μόνον. Αυτές οι καλοήθεις κύστεις συχνά μπορούν να προκαλέσουν ουσιαστική ενδομητρική πάχυνση (ένα ψευδώς θετικό εύρημα στην υπερηχογραφία), που μπορεί να οδηγήσει σε μη αναγκαία ενδομητρική απόξεση. Οι νέες τεχνικές απεικόνισης είναι απλές και εύκολες, δεν εκθέτουν την άρρωστη σε κίνδυνο και παρέχουν σημαντικές πληροφορίες. Ο συνδυασμός TVS και HSG επιτρέπει τη διάκριση υποβλενογόνιων ινομυωμάτων και πολυπόδων σαν αίτια επιμένουσας ανώμαλης αιμορραγίας από τον κόλπο σε πολλές ασθενείς και τους επιτρέπει υστεροσκοπική εκτομή. Το όφελος από την αγωγή της ταμοξιφένης για τον καρκίνο του μαστού αντιδιαστέλλεται από την πιθανή ανάπτυξη καρκίνου του ενδομητρίου. Άλλα ευρήματα που μπορούν να ανεβρεθούν στα ενδομήτρια αυτών των ασθενών που λαμβάνουν ταμοξιφένη περιλαμβάνουν πολυποειδείς βλάβες, ενδομητρική υπερπλασία και ενδομητρικές κυστικές βλάβες.αυτές οι μικροκυστικές αλλαγές βρίσκονται στο εγγύς μυομήτριο ενώ το ενδομήτριο παραμένει λεπτό και ατροφικό. Αυτές οι αλλαγές θεωρείται ότι αντιπροσωπεύουν επαναδραστηριοποίηση εστιών αδενομύωσης λόγω των οιστρογονικών ιδιοτήτων της ταμοξιφένης. Διάφορα ποσοστά ειδικότητας για την ανίχνευση ενδομητρικών όγκων με τυφλές ενδομητρικές βιοψίες κυμαίνονται από 33% σε 85%.Η βιοψία του ενδομητρίου λαμβάνει μόνο μικρό τμήμα του ενδομητρίου και η ενδομητρική βλάβη μπορεί εύκολα να διαλάθει επειδή λαμβάνεται τυφλά. Επομένως η ενδομητρική βιοψία μόνη της δεν είναι επαρκής να εκτιμήσει τη μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα με αιμορραγία. Η επιπρόσθετη πληροφορία που λαμβάνεται από το TVS αυξάνει την ευαισθησία της ανάδειξης ενδομητρικών ανωμαλιών, οι οποίες όταν βρεθούν μπορούν καλύτερα να εκτιμηθούν περαιτέρω με HSG και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν οδηγός για βιοψία υστεροσκοπικά. Συμπεράσματα Η HSG είναι καλά ανεκτή, δεν απαιτεί αναισθησία ή αναλγησία. Μπορεί να γίνει σε βάση του εξωτερικού ιατρείου και δεν απαιτεί το κόστος του χειρουργείου. Επιτρέπει τον έλεγχο του ενδομητρίου χωρίς τη χρήση ιονίζουσας ακτινοβολίας ή ιωδιούχου σκιαγραφικού. Επιτρέπει τη διάκριση ενδοκοιλοτικών, ενδομητρικών και υποβλενογόνιων ανωμα- 255

Η συμβολή της υστεροϋπερηχογραφίας στον έλεγχο της ενδομητρικής νόσου. Καλλιντέρη και συν. λιών με υψηλότερο βαθμό ακρίβειας. Η πληροφορία που λαμβάνεται με την έγχυση σκιαγραφικού είναι ανεξάρτητη από τις αλλαγές του κύκλου. The contribution of the hysterosonography in the evaluation of endometrial disease. Χ. Kallideri, K. Salabasis, L. Batalias, D. Kassanos, E. Salamalekis 3d Department of Obstetrics and Gynecology, Attiko Hospital, University of Athens,Greece. Correspondence: D. Kassanos, 1 Rimini str., Chalandri E-mail: kassanos@otenet.gr Summary Hysterosonography (HSG) combines the strengths of transvaginal sonogram with those of a standard contrast hysterosalpingogram.this is achived by mildly distending the uterine cavity with saline infution via a cervical ballon catheter. Hysterosonsgraphy can be used for the evaluation of abnormal vaginal bleeding,unexplained infertility and recurrent pregnancy loss. It can also elucidate the nature of a thick,irregular or poorly defined endometrium identified on a conventional sonogram. Hysterosonography has an important role to play in pinpointing a localized abnormality in the uterus or a diffuse endometrial hyperplasia.because endometrial hyperplasia can be focal,hysterosonography can be of value in determining the proper location for biopsy. Hysterosonography may become the procedure of choice for office evaluation of the endometrial cavity It is well tolerated by patients.it allows improved depiction of the endometrial cavity without the use of ionizing radiation or iodinated contrast.it will also reduse significantly further invasive interventions. Βιβλιογραφία 1. De Vore GR,Schartz PE,Morris J : Hysterography:A 5- year follow-up in patients with endometrial carcinoma Obstet Gynecol 1982 ;60:369-372. 2. Ferrazi E,Torri V,Trio D,Zannoni E.Sonographic endometrial thickness : a useful test to predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding.an Italian multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol.1996:7 :315-321 3. Stovall TG, Solomon SK,Ling FW.Endometrial sampling prior to hysterectomy Obstet Gynecol.1989;73:405-409. 4. Tepper R,Beyth Y,Altaras MM,Zalel Y. Value of sonohysterography in asymptomatic postmenopausal tamoxifen treated patients Gynecol Oncol.1997:64 :386-391. 5. Terroso MR,Borgida AF,MacLaurin NA, and Asuncion CM.Transvaginal endometrial sonography in postmenopausal women taking tamoxifen.1999:93 :363-366. 6. Varner RE,Sparks JM,Cameron CD,et al: Transvaginal sonography of the endometrium in postmenopausal women.obstet Gynecol 1991;78:195. 7. Willen R, Lindahl B, Andolf E, Ingvar C. Histopathologic findings in thickened endometria, as measured by ultrasound in asymptomatic, postmenopausal breast cancer patients on varius adjuvant treatment including tamoxifen. Anticancer Research.1998:18:667-676. 8. Ozsener S,Orazan A,Itil I, and Dikmen Y.Endometrial pathology of 104 postmenopausal breast cancer patients treated with tamoxifen.eur Gynaecol Oncol.1998:19:580 583. 9. Schwartz LB, Snyder J, and Horan C,PORGES rf.the use of transvaginal ultrasound and saline infusion sonohysterography for the evaluation of asymptomatic postmenopausal breast cancer patients on tamoxifen.ultrasound Obstet Gynecol.1998:11 :48-53. 256