Διατροφική διαχείριση διαβητικού ασθενή πριν και μετά από χειρουργείο βαριατρικής

Διατροφική διαχείριση διαβητικού ασθενή πριν και μετά από χειρουργείο βαριατρικής Αναστασιάδου Αναστασία, Msc Κλινική Διαιτολόγος Διατροφολόγος Γ.Ν.Θ. «Παπαγεωργίου»

Δήλωση αντικρουόμενων συμφερόντων Δεν έχω λάβει χορηγία κατά τους τελευταίους 12 μήνες για την παρακολούθηση συνεδρίων και για την πραγματοποίηση ομιλιών στην Ελλάδα

Χειρουργική αντιμετώπιση παχυσαρκίας

Είδη βαριατρικών επεμβάσεων Περιοριστικές Συνδυασμός περιοριστικών & δυσαπορρόφησης

Γαστρικός δακτύλιος (Αdjustable Gastric Banding, AGB) Η τοποθέτηση ενός δακτυλίου στο αρχικό τμήμα του στομάχου και η δίοδος που δημιουργείται μπορεί να ρυθμιστεί μετεγχειρητικά με πρόσθεση ή αφαίρεση υγρού μέσω ενός υποδόριου ρυθμιστή

Επιμήκης γαστρεκτομή (sleeve gastrectomy) Ο θόλος του στομάχου αφαιρείται δίνοντας στο στομάχι μορφή σωλήνα με 80% μικρότερη χωρητικότητα και παύει η παραγωγή της ορεξιογόνου εντεροορμόνης, γκρελίνης

Roux-en Y γαστρική παράκαμψη (RYGB) Σε αυτήν την επέμβαση το στομάχι χωρίζεται σε μία μικρή γαστρική σακούλα και το υπόλοιπο κύριο στομάχι παρακάμπτεται. Η μικρή σακούλα συνδέεται με το λεπτό έντερο, με ένα νηστιδιακό τμήμα.

Χολοπαγκρεατική παράκαμψη με ή χωρίς διατήρηση του πυλωρού (BPD/DS) Το λεπτό έντερο διαιρείται, και το ένα άκρο του συνδέεται με το γαστρικό θύλακα ώστε να σχηματιστεί το επονομαζόμενο «θρεπτικό κανάλι». Όλες οι τροφές διέρχονται από αυτό. Η χολή και τα παγκρεατικά υγρά περνούν μέσα από το «χολοπαγκρεατικό κανάλι» που συνδέεται με εκείνο το τμήμα του εντέρου που βρίσκεται πλησιέστερα στο τελικό του άκρο. Αυτό τροφοδοτεί με πεπτικά υγρά το τμήμα του λεπτού εντέρου που ονομάζεται «κοινό κανάλι».

Κριτήρια για βαριατρική επέμβαση Ηλικιακά όρια: >18-(?) ετών με BMI >40 ή με BMI>35-40 και συνύπαρξη σοβαρών συνοδών νόσων όπως πχ ΑΥ, καρδιοαναπνευστικά προβλήματα, υπνική άπνοια, η αρθρίτιδα και η υπερλιπιδαιμία 30<BMI<35 (παχυσαρκία τυπου Ι)- με συνύπαρξη νοσημάτων όπως ο ΣΔ2 υπο εξέταση Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery. OBES SURG (2014) 24:42 55 Dixon JB. International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention. Bariatric surgery: an IDF statement for obese type 2 diabetes. Diabet Med. 2011 Obesity: identification, assessment and management NICE clinical guidelines; Published date: November 2014 Aminian A Surg Obes Relat Dis. 2018 ASMBS updated position statement on bariatric surgery in class I obesity (BMI 30-35 kg/m2).

Κριτήρια για βαριατρική επέμβαση Επιπλέον κριτήρια επιλογής αποτελούν: - Η διάρκεια της νόσου > των 5 ετών - Αδυναμία απώλειας ή διατήρηση απώλειας βάρους με προηγούμενες μη χειρουργικές μεθόδους για μια χρονική περίοδο τουλάχιστον 6 μηνών. - Απουσία ενδοκρινολογικών και μεταβολικών νοσημάτων - Απουσία σοβαρής ψυχικής νόσου - Κατανόηση της χειρουργικής επέμβασης και δέσμευση στην ανάγκη μακροχρόνιας παρακολούθησης από τη βαριατρική θεραπευτική ομάδα - Αποκλεισμός ασθενών με κατάχρηση αλκοόλ και ναρκωτικών

Οφέλη από βαριατρική επέμβαση

Γιατί να κάνω βαριατρική επέμβαση; Ημικρανίες 57% ίαση Δυσλιπιδαιμίαυπερχοληστερολαιμία 63% ίαση Μη αλκοολική λιπώδης διήθηση ήπατος 90% βελτίωση της στεάτωσης 37% επίλυση της φλεγμονής 20% επίλυση της ίνωσης Μεταβολικό Σύνδρομο 80% επίλυση ΣΔ2 83% επίλυση Κατάθλιψη 55% επίλυση Υπνική άπνοια 74-98% επίλυση Άσθμα 82% βελτίωση ή επίλυση Καρδιαγγειακή Νόσο 82% μείωση του κινδύνου Υπέρταση 52-92% επίλυση ΓΟΠ 72-98% επίλυση

SLG vs. RYGB Sleeve Gastric bypass -- Lager Obes Surg. 2018

Aminian A Surg Obes Relat Dis. 2018 ASMBS updated position statement on bariatric surgery in class I obesity (BMI 30-35 kg/m2).

Προεγχειρητική θρεπτική διαχείριση Tα διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της απώλειας βάρους προεγχειρητικά βασίζονται στις γνώμες ειδικών (expert opinion) και σε δημοσιευμένα επιστημονικά δεδομένα μεγάλων βαριατρικών ομάδων. ASMBS Position Statement on Preoperative Supervised Weight Loss Requirements, 23/3/2011

Προεγχειρητική θρεπτική διαχείριση Ωστόσο πολλές βαριατρικές ομάδες συστήνουν υποθερμιδική δίαιτα για χρονικό διάστημα 4 εβδομάδων πριν τη βαριατρική επέμβαση με στόχο την απώλεια του 5-10% του σωματικού βάρους

Χαρακτηριστικά προεγχειρητικής LCDs (Low Calorie Diets) διατροφής 1000-1500/1800 kcal/ημέρα 60 gr ΗΒV πρωτεΐνη/ημέρα : τροφές με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά : απλών υδατανθράκων Μείωση > 50% της συνιστώμενης ημερήσιας ενεργειακής σύστασης (παρά την παρουσία μεγάλων σωματικών αποθεμάτων) θα πρέπει να αποφεύγονται. Tarnoff M, et al. Obes Surg 2008; 18: 1059-1061

«Πιθανά» Πλεονεκτήματα της προεγχειρητικής διατροφής Αξιολόγηση των υποψηφίων ασθενών για συμμόρφωση στη θεραπεία και τήρηση των διατροφικών αλλαγών Ευκολότερη προσαρμογή στις μετεγχειρητικές διατροφικές συστάσεις Μικρότερη διεγχειρητική δυσκολία, λόγω της μείωσης του ενδοκοιλιακού λίπους και της συρρίκνωσης του τυπικά διογκωμένου λιπώδους ήπατος Λιγότερες επιπλοκές (;) και βραχύτερη νοσηλεία (;) Fris R.J, et al. Obes Surg 2004; 14: 1165-1170

Προεγχειρητική απώλεια βάρους Συμπερασματικά Η προεγχειρητική απώλεια βάρους που συνιστάται από τον χειρουργό βαριατρικής ή / και της διεπιστημονικής βαριατρικής ομάδας μπορεί να έχει αξία για τη βελτίωση του χειρουργικού κινδύνου ή την αξιολόγηση της συμμόρφωσης των υποψηφίων, αλλά η βιβλιογραφία δεν υποστηρίζει ισχυρά αυτές τις υποθέσεις. Χρειάζεται περαιτέρω έρευνα.

Μετεγχειρητική διαιτητική αντιμετώπιση Διαφοροποιείται ανάλογα με το είδος της επέμβασης 4 στάδια διατροφικών σχημάτων Δίαιτα με υγρά Πολτοποιημένη δίαιτα Μαλακή δίαιτα «Δοκιμή» ελεύθερου διαιτολογίου Ισορροπημένη διατροφή ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ... Parkes E. Am J Med Sci 2006; 331(1):207

Υγρή διαυγής δίαιτα Τις πρώτες 1-2 ημέρες ΝΗΣΤΙΣ Τις επόμενες 2 ημέρες: Υγρή διαυγής δίαιτα 30 ml/ 15 min Νερό, παγάκια, τσάι Αποφυγή αναψυκτικών, ανθρακούχων ροφημάτων, ροφημάτων με καφεΐνη & στερεών τροφίμων Απλά σάκχαρα σε συμπυκνωμένη μορφή πχ χυμός (υπερωσμωτικός & ζάχαρη) δεν εντάσσεται στα καθαρά υγρά (ΟΧΙ σε αυτό το στάδιο) ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ ΠΡΩΤΕΪΝΗΣ (1 ο και 2 ο στάδιο)

Πλήρης υγρή δίαιτα 30-60ml/ 30 min Τα υγρά να είναι σε Θ περιβάλλοντος Υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη Νερό Με κουταλάκι του γλυκού ΟΧΙ μεγάλες γουλιές / καλαμάκι

Πλήρης υγρή δίαιτα ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΣΥΣΤΑΣΗ ΑΠΟΦΥΓΗ Γάλα Άπαχο γάλα (0%) (γάλα σόγιας ή χωρίς λακτόζη για δυσαπορροφ.επεμβάσεις) Γάλα 2% : gastric bypass Γάλα (2% ή πλήρες) με κακάο/ζάχαρη/ κρέμα/μιλκσεικ Κρέας Κοτόζουμο κρεατόζουμο Όλα τα υπόλοιπα Λαχανικά & Φρούτα χυμό λαχανικών Όλα τα υπόλοιπα Γλυκά και διάφορα Ζελέ άγλυκο, τσάι, χαμομήλι, καφέ decaf Ζάχαρη, σοκολάτα, αλκοόλ, ανθρακούχα αναψυκτικά

Πολτοποιημένη δίαιτα 2 εβδομάδες μετά την επέμβαση (για ~15 ημέρες) 60γρ./ 30 min (το μέγεθος του γεύματος είναι αυξανόμενο μέχρι τον όγκο που χωρά το νέο στομάχι) 20-30 μασήματα η μπουκιά/ 30min το γεύμα Να μην καταναλώνονται υγρά 30min πριν και μετά το γεύμα Στόχος > 1,5 lt υγρών επαρκή ενυδάτωση

Μαλακή δίαιτα Έναρξη: 1 μήνα μετά την επέμβαση Διαιτολόγιο με «μαλακές τροφές» περιεκτικότητας σε λιπαρά και σε πρωτεΐνη «μαλακές τροφές» ότι μπορεί εύκολα να κοπεί με το πιρούνι (αυγό, ομελέτα, τονοσαλάτα, σαλάτα με αυγά, παραβρασμένα λαχανικά) Κόκκινο κρέας, ξηρά ή σκληρά πουλερικά/χοιρινό κρέας, η ψίχα του ψωμιού, σέλινο, καρύδα συνηθέστερες τροφές που προκαλούν προβλήματα «δυσανοχής».

Ελεύθερο διαιτολόγιο Το χρονικό διάστημα ένταξης σε ελεύθερο διαιτολόγιο εξαρτάται από την ανοχή του κάθε ασθενή. Διατροφικό σχήμα Πρωτεΐνη: 60-80γρ ημερησίως Λιπαρά: 20-30% των συνολ.kcal (min:20γρ ημερησίως) Υδατ/κες: (min:130γρ ημερησίως για «διάσωση» της διαιτητικής πρωτεΐνης & την πρόληψη της κέτωσης Φυτικές ίνες: 20-30γρ. ημερησίως

Γενικές Οδηγίες- συμβουλευτική Προκαθορισμένες οδηγίες για το μέγεθος των γευμάτων αποφυγή υπερφαγίας Υγρά και στερεά ΟΧΙ ΠΑΡΑΛΛΗΛΑ Αρχικά κατανάλωση τροφίμων που περιέχουν πρωτεΐνη και έπειτα τροφίμων που περιέχουν μόνο λιπίδια ή/και υδατάνθρακες. Αποφυγή τροφίμων πλούσια σε θερμίδες Πρόσληψη τροφίμων υψηλής θρεπτικής αξίας Εκπαίδευση ασθενών να σταματούν το γεύμα τους όταν αισθάνονται κορεσμό ASMBS Guidelines, Surgery for Obes & Rel Diseases. 4 (2008); S73-S108

Ειδικά διατροφικά θέματα LAGB RYGB BPD/DS Πολυβιταμινούχο 100% RDA 1/d 2/d 2/d Με το εξιτήριο Βιταμίνη Β12 (Ενδομυικά) - 1000μg/ μήνα - >0-3 μήνες Ασβέστιο (κιτρικό Ca+D3+Mn) 1500mg/d 1500-2000mg 1800-2400mg/d Με το εξιτήριο ή > μήνα Σίδηρος (40-65 mg / ημέρα ) - +18-27 mg/d + 18-27 mg/d Με το εξιτήριο Λιποδιαλυτές βιταμίνες - - Α:10,000 ΙU D:2000 IU K:300 μg >2-4 εβδομάδες

Δυσθρεψία και βαριατρικές επεμβάσεις Ανεπάρκεια σε μακρο-θρεπτικά συστατικά Πρωτεïνο-ενεργειακός υποσιτισμός Δυσαπορρόφηση λιπαρών λιποδ/των βιτ. Ανεπάρκεια σε μικρο-θρεπτικά συστατικά Σίδηρο Βιταμίνη Β12 Βιταμίνη Β1 Φυλλικό οξύ Ασβέστιο και βιταμίνη D

Δυσθρεψία και βαριατρικές επεμβάσεις Ανεπάρκεια σε μακρο-θρεπτικά συστατικά Πρωτεïνο-ενεργειακός υποσιτισμός Δυσαπορρόφηση λιπαρών λιποδ/των βιτ. Ανεπάρκεια σε μικρο-θρεπτικά συστατικά Σίδηρο Βιταμίνη Β12 Βιταμίνη Β1 Φυλλικό οξύ Ασβέστιο και βιταμίνη D

Πρωτεΐνο-Ενεργειακή Υποθρεψία (Protein-Energy Malnutrition:PEM) ΑΙΤΙΑ Δυσανοχή σε πρωτεϊνούχες τροφές (κρέας, γαλακτοκομικά προϊόντα) + μειωμένη ενεργειακή πρόσληψη ΡΕΜ Η μειωμένη παραγωγή HCl και πεψινογόνου (στις συνδυαστικές & στις δυσαπορροφητικού τύπου επεμβάσεις) οδηγούν σε περαιτέρω μειωμένη πέψη και απορρόφηση της πρωτεΐνης. Μεμονωμένες μετεγχειρητικές επιπλοκές όπως έμετοι, διαρροϊκές κενώσεις, κατάθλιψη και κατανάλωση αλκοόλ οδηγούν ή/και επιδεινώνουν τη ΡΕΜ.

Πρωτεΐνο-Ενεργειακή Υποθρεψία (Protein-Energy Malnutrition:PEM) ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Συνήθως συνοδεύεται από ανεπάρκειες μικροθρεπτικών συστατικών Η διαχείριση της πρωτεϊνικής υποθρεψίας απαιτεί εκτίμηση του υποκείμενου προβλήματος και συνεχή αξιολόγηση της προσλαμβανόμενης διαιτητικής πρωτεΐνης Χορήγηση πρωτεϊνούχων σκευασμάτων ΡΝ BPD/DS για 3-4 εβδομάδες (σε σοβαρής μορφή PEN) ΡΝ σπάνια στο RYGB ΣΤΟΧΟΣ: BPD: 80-120gr/ημέρα RYGB: >60gr/ημέρα ή 1-1,5 γρ/kg Iδανικού Σ.Β (Obes Surg 2010; 20:1509)

Διατροφικές ανεπάρκειες & βαριατρικές επεμβάσεις Προεγχειρητικά πολλοί παχύσαρκοι ασθενείς παρουσιάζουν κλινικά ή/και υποκλινά διατροφικές ανεπάρκειες (βιταμίνη D, φυλλικό και βιταμίνη Β12) Απαραίτητος ο προεγχειρητικός έλεγχος για την αποφυγή, καθυστέρηση ή μειωμένη εμφάνιση αυτών των διατροφικών επιπλοκών μετεγχειρητικά. Δυσαπορροφητικού τύπου επεμβάσεις πιο συχνές είναι οι διατροφικές ανεπάρκειες Περιοριστικές επεμβάσεις χαμηλή ποιότητα διατροφής, δυσανοχή σε διάφορες τροφές και διατροφικοί περιορισμοι Med Clin N Am. 2007;91:499-514

Διατροφικές ανεπάρκειες & βαριατρικές επεμβάσεις LAGB Ανεπάρκεια φυλλικού οξέος RYGB Δυσαπορρόφηση βιτ. B12, βιτ.b1 (θειαμίνη), βιτ. D, βιτ. K, φυλλικού, σιδήρου και ασβεστίου BPD και BPD/DS Υδατοδιαλυτές βιταμίνες, πρωτεινο-ενεργειακός υποσιτισμός, δυσαπορρόφηση ασβεστίου, σιδήρου, ψευδαργύρου, βιτ. B12, φυλλικού οξέος Obes Surg 1999;9:150-154, Obes Surg 2000;10:37-40, Am Diet Assoc 2004; 104:487-488, Curr Opinion Clin Nutr Met Care 2004; 7:569

Υ Δυσαπορρόφηση λιποδιαλυτών βιταμινών Κυρίως εμφανίζεται στη BPD (μόνο το 32% του διαιτητικού λίπους απορροφάται) (Obes Surg 2000; 10:436) Συχνή και στη RYGB Καθυστερημένη ανάμιξη του λίπους με τα παγκρεατικά ένζυμα και τα χολικά άλατα δυσαπορρόφηση λίπους και λιποδιαλυτών βιταμινών Επιπλέον, οι τροφικές δυσανοχές σε ορισμένες τροφές μπορεί να οδηγήσουν σε μειωμένη κατανάλωση λιπαρών επιδείνωση δυσαπορρόφησης (Diabetes Care 2005; 28:481)

Υ Δυσαπορρόφηση λιποδιαλυτών βιταμινών Σπάνια παρατηρείται ανεπάρκεια σε βιταμίνη Ε Κλινική εκδήλωση ανεπάρκειας βιταμίνης Α (νυκταλωπία) έχει διαπιστωθεί σε μία μόνο μελέτη Δεν υπάρχουν δημοσιεύσεις σχετικά με τις κλινικές εκδηλώσεις από ανεπάρκεια βιταμίνης Κ

Via MA, Mechanick JI. Curr Obes Rep. 2017 Jul 17

Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity Released Practical Recommendations for the Post-Bariatric Surgery Medical Management Bariatric patients should receive periodic counseling by a registered dietician about long-term dietary modifications. The focus of dietary counseling should be the adaptation of patients eating behavior to the surgical procedure and the general qualitative aspects of a healthy nutrient dense diet (Level of Evidence 1; Grade of Recommendation A). Nutritional counseling should address the problem of protein intake, particularly in the first months after surgery. A minimal protein intake of 60 g/d and up to 1.5 g/kg ideal body weight per day should be targeted. The use of liquid protein supplements (30 g/d) can facilitate adequate protein intake in the first period after surgery (Level of Evidence 4; Grade of Recommendation D). Busetto Obesity Surgery (2018)

Busetto Obesity Surgery (2018) Long-term mineral and multivitamin supplementation should be prescribed to every patient after bariatric surgery according to the procedure. Periodic laboratory surveillance for nutritional deficiencies is recommended and supplementation should be individualized accordingly, with patients with demonstrated micronutrient deficiencies treated with the respective micronutrient (Level of Evidence 3; Grade of Recommendation D). Oral or parenteral thiamine supplementation should be promptly started in every patient suffering from persistent vomiting severe enough to interfere with regular nutrition, even in the absence or before confirmatory laboratory data (Level of Evidence 4; Grade of Recommendation D). Nutritional manipulation should be the first-line treatment for the control of dumping syndrome. Medical therapy with octreotide should be considered in patients who fail to be controlled with dietary modifications (Level of Evidence 1; Grade of Recommendation A).

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας