ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ. Χαρίκλεια Λούπα. Παθολόγος με εξειδίκευση στο διαβήτη Λοιμωξιολόγος

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ Χαρίκλεια Λούπα Παθολόγος με εξειδίκευση στο διαβήτη Λοιμωξιολόγος Ιατρείο Φροντίδας Διαβητικού Ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου» Γ.Ν.Μ. Α. ΦΛΕΜΙΓΚ, Αθήνα

CONFLICTS OF INTEREST / DISCLOSURES: Educational grant: Astellas Honorariums: Boehringer Ingelheim - MSD/ΒΙΑΝΕΞ ΕΛΠΕΝ - Angelini

Δύο αλλά...φοβιστικά... Τι λάθη έγιναν???

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 1

Φώτης Κ., 58 ετών, οδηγός TAXI ΣΔ2 από 20ετίας (HbA1c=7,7%). Ινσουλίνη + δισκία Περιφερική αρτηριοπάθεια (στενώσεις 50%, διαλείπουσα χωλότης IIb), ισχαιμική καρδιοπάθεια (ΟΕΜ/αγγειοπλαστική), βαρεία καρδιακή ανεπάρκεια (EF 30%) Δεν καπνίζει Παρακολουθείτο στο ιατρείο γιά έλκος Δ αχιλλείου τένοντος από κακό υπόδημα, μερική ρήξη και τοποθέτηση κρημνού.

Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»

Στην τελευταία επίσκεψη υπήρχε βαθύ έλκος ονυχοφόρου φάλαγγας 1ου δακτύλου Αρ ποδός με δυσοσμία και ΟΜ στην Α/Α (νέο μέτωπο!!!).

Ραχιαία επιφάνεια Πελματιαία επιφάνεια Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»

Χορηγήθηκε αντιβιοτική αγωγή, αλλά ο ασθενής δεν προσήλθε γιά επανέλεγχο, παρά τις επανειλημμένες τηλεφωνικές προσκλήσεις, επικαλούμενος υπάρχοντες σοβαρούς κοινωνικούς λόγους.

Επανεμφανίστηκε μετά 3 εβδομάδες, με αδυναμία, πυρετό 38oC, φρίκια (λοίμωξη PEDIS 4), νέκρωση 1ου δακτύλου και δυσοσμία. Είχε διακόψει τα αντιβιοτικά. Αέρας στην Α/Α!!!!

Εισήχθη άμεσα στο νοσοκομείο Υπό: πιπερακιλλίνη/ταζοβακτάμη, κλινδαμυκίνη, ΗΧΜΒ και πεντοξυφυλλίνη. Άμεσα: χειρουργική αφαίρεση 1ου δακτύλου. Υπήρχε νεκρωτική περιοχή πελματιαίας επιφανείας 1ου 2ου μεταταρσίου και πλαγίας επιφανείας 1ου μεταταρσίου (νεκρωτική απονευρωσίτιδα).

Έγινε ψηφιακή αγγειογραφία και αγγειοπλαστική με μπαλόνι και stent με επιτυχία. Ακολούθησε ευρύς χειρουργικός καθαρισμός με διανοίξεις και παροχετεύσεις.

Ενδονοσοκομειακές επιπλοκές: Επίταση καρδιακής ανεπάρκειας με πνευμονικό οίδημα (EF=30%). ΟΝΑ με γενικευμένα οιδήματα (αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με μεγάλη δόση διουρητικών, χωρίς να χρειασθεί αιμοκάθαρση ανατάχθηκε πλήρως). Θρομβοπενία λόγω λινεζολίδης (έγιναν επανειλημμένες τροποποιήσεις Abx ανατάχθηκε πλήρως). Διαταραχές επιπέδου συνειδήσεως (CT εγκεφάλου =μικροϊσχαιμικές αλλοιώσεις)

Η κατάστασή του σταθεροποιήθηκε Έγινε νέα χειρουργική παρέμβαση, με αφαίρεση 1ου μεταταρσίου και σχεδόν πλήρη σύγκλειση του κολοβώματος.

Μετά από 6 εβδομάδες νοσηλείας, ο ασθενής ήταν σταθεροποιημένος και σε καλή κατάσταση. Παρέμεινε νοσηλευόμενος επί 3μηνον συνολικά, μόνον γιά κοινωνικούς λόγους.

Θέλετε να μάθετε τη συνέχεια???

Αρκάς

Μετά από 1 ½ μήνα. Δεν παρέλαβε επιθέματα. Αλλαγή προ 7 ημερών... Οιδήματα ασκίτης. ΟΔΗΓΕΙ ΤΟ ΤΑΞΙ!!!

Μετά από άλλον 1 ½ μήνα. ΟΔΗΓΕΙ ΤΟ ΤΑΞΙ???

Αλλά...

καί...

Σε 1 εβδομάδα Απελπιστική κατάσταση. Δεν πήγε σε Α/Χ...

LOST-TO-FOLLOW-UP

Μετά σχεδόν 2 χρόνια... Αρκάς

Σχόλια Περιγράφεται περιστατικό πολύ σοβαρής λοίμωξης σε διαβητικό πόδι με ισχαιμία, από παραμελημένο έλκος δακτύλου, που έθεσε σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς και τελικά οδήγησε σε θάνατο. Θεωρητικά στην αμέλεια του ασθενούς συνετέλεσαν κοινωνικοί λόγοι.

Σχόλια Η αντιμετώπιση του διαβητικού ποδιού απαιτεί ομάδα πολλαπλών ειδικοτήτων (multidisciplinary team). Η αντιμετώπιση της αποφρακτικής αρτηριοπάθειας πρέπει να γίνεραι έγκαιρα, και ειδικά σε νεώτερα άτομα.

Σχόλια Η παραμέληση της λοίμωξης σε διαβητικό πόδι (ειδικά PEDIS 4) μπορεί να οδηγήσει σε κίνδυνο της ζωής του ασθενούς. Οι κοινωνικοί λόγοι σήμερα είναι πολύ συχνοί (έλλειψη ασφάλισης, βιοπορισμός, απορρέουσα κατάθλιψη) πρέπει να τους εκμαιεύουμε και όχι να εθελοτυφλούμε

Δεύτερο...Φοβιστικό... Τι λάθη έγιναν???

ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 2

Αχιλλέας Α.

Αχιλλέας Α, 63 ετών ΣΔ από ~30ετίας. Ινσουλίνη + δισκία. HbA1c=9,8%. (ΒΣ=110kg!!!) Η ιστορία ξεκίνησε προ ~ 1 μηνός. Έλκος πλαγίας επιφανείας 5 ου μεταταρσίου Αρ, χωρίς να ενθυμείται κάκωση. Μετά 1 εβδομάδα επισκέφθηκε ομάδα Α/Χ στο νοσοκομείο Α. Καθαρισμός+επιθέματα. Δεν εδόθησαν αντιβιοτικά. Είχε συστηθεί επανεξέταση σε 1 εβδομάδα. Το πόδι χειροτέρευε. Την προηγούμενη της επανεξέτασης παρουσίασε πυρετό ~38oC.

Επανήλθε στο ραντεβού του στο νοσοκομείο Α και είπε για τον πυρετό. Χορηγήθηκε Cipro 500x2. Δεν τον κράτησαν. Ο πυρετός συνεχίστηκε: ~39oC για 5 ημέρες. Μετά: πήγε στην εφημερία μεγάλου νοσοκομείου Β. Δεν τον είδαν και τον έστειλαν στον «ίδιο γιατρό». Γύρισε στο σπίτι.

Ξαναπήγε στα εξωτερικά του Α προ εβδομάδος. Δεν τον κράτησαν, γιατί δήθεν δεν είχε αγγειογράφο και τον έστειλαν στο νοσοκομείο Γ. Εκεί όμως το τμήμα δεν λειτουργούσε όπως έμαθαν, και για αυτό δεν πήγαν. Η ανηψιά του επικοινώνησε μαζί μας. Δεν υπάρχει τίποτα από εξετάσεις (δεν του τις έδωσαν,,,) Μόνον προ μηνός: Cr=1,16, BUN=43, AST=27, ALT=28, Λ=11500, Ht=52,9. Τις τελευταίες ημέρες χωρίς πυρετό.

Τώρα: νεκρωτική λοίμωξη 5ου μεταταρσίου και 1/2 άκρου ποδός Αρ, ιδίως πελματιαίως, με εκροή υγρού τήξης (λερώνει το πάτωμα ) Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»

ΑΠΕΛΠΙΣΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ!.Πονάει και μυρίζει Λ=35000, Ht=40,0, TKE=NA, CRP=280 (<3) Cr=2,9, CrCl=44, AST=34, ALT=32 Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»

...αλλά... 6 μήνες μετά Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»

Ευθύνες?

Τι πήγε λάθος?

Αχιλλέας Α, 63 ετών ΣΔ από ~30ετίας. Ινσουλίνη + δισκία. HbA1c=9,8%. (ΒΣ=110kg!!!) Η ιστορία ξεκίνησε προ ~ 1 μηνός. Έλκος πλαγίας επιφανείας 5 ου μεταταρσίου Αρ, χωρίς να ενθυμείαι κάκωση. Μετά 1 εβδομάδα επισκέφθηκε ομάδα Α/Χ στο νοσοκομείο Α. Καθαρισμός+επιθέματα. Δεν εδόθησαν αντιβιοτικά. Είχε συστηθεί επανεξέταση σε 1 εβδομάδα. Το πόδι χειροτέρευε. Την προηγούμενη της επανεξέτασης παρουσίασε πυρετό ~38oC.

Ξαναπήγε στα εξωτερικά του Α προ εβδομάδος. Δεν τον κράτησαν, γιατί δήθεν δεν είχε αγγειογράφο και τον έστειλαν στο νοσοκομείο Γ. Εκεί όμως το τμήμα δεν λειτουργούσε όπως έμαθαν, και για αυτό δεν πήγαν. Η ανηψιά του επικοινώνησε μαζί μας. Δεν υπάρχει τίποτα από εξετάσεις (δεν του τις έδωσαν,,,) Μόνον προ μηνός: Cr=1,16, BUN=43, AST=27, ALT=28, Λ=11500, Ht=52,9. Τις τελευταίες ημέρες χωρίς πυρετό.

Τι βλέπετε? Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»

Ταξινόμηση PEDIS / IDSA

Τι βλέπετε? PEDIS 4!!! Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»

ΚΑΘΕ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΝΑ ΤΑΞΙΝΟΜΕΙΤΑΙ ΚΑΤΑ PEDIS!!!

PEDIS 4 = Medical emergency!!!

Επανήλθε στο ραντεβού του στο νοσοκομείο Α και είπε για τον πυρετό. Χορηγήθηκε Cipro 500x2. Δεν τον κράτησαν. Ο πυρετός συνεχίστηκε: ~39oC για 5 ημέρες. Μετά: πήγε στην εφημερία μεγάλου νοσοκομείου Β. Δεν τον είδαν και τον έστειλαν στον «ίδιο γιατρό». Γύρισε στο σπίτι. Τα υπόλοιπα σωστά?

1. Υπάρχει λοίμωξη? 2. Πόσο σοβαρή είναι? 3. Ποιά μικρόβια θα καλυφθούν?

Παθογόνα στο διαβητικό πόδι

Τι ιδιαίτερο βλέπετε στη λοίμωξη? Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»

Νεκρωτική λοίμωξη μαλακών μορίων: Κάλυψη οπωσδήποτε γιά αναερόβια και β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο! + απαραιτήτως κλινδαμυκίνη Εμπειρική αγωγή Τιγκεκυκλίνη + + ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ!!!

Take-home messages Όχι άσκοπες παραπομπές και χάσιμο χρόνου ΚΑΘΕ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΝΑ ΤΑΞΙΝΟΜΕΙΤΑΙ ΚΑΤΑ PEDIS!!! Σωστή δοσολογία

Take-home messages ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ: PEDIS 4 (ΚΙΝΔΥΝΟΣ!!!) ΕΙΣΑΓΩΓΗ: ΧΘΕΣ!!!

Take-home messages PEDIS 4 (ΚΙΝΔΥΝΟΣ!!!) Κάλυψη οπωσδήποτε γιά αναερόβια και β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο! + απαραιτήτως κλινδαμυκίνη + ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ!!!

Συμπέρασμα Έλλειψη επίγνωσης της σοβαρότητας του διαβητικού ποδιού ή λάθη που συμβαίνουν πάνω σε φόρτο εργασίας μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο κάποιον ήδη επιβαρυμένο διαβητικό ασθενή.

Η ομάδα