ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΗΜΕΡΙΔΑ ΨΥΧΟΔΙΑΒΑΣΗ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΙΣ ΨΥΧΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΝΟΙΕΣ Α. Πολίτης Α. Μούγιας Ε. Κατιρτζόγλου
ΣΚΟΠΟΣ Βοήθημα για τον κλινικό ιατρό στην προσπάθεια διαχείρισης (management) των ασθενών με άνοια Συνοπτικές πληροφορίες για την κλινική εικόνα, τη διαγνωστική ταξινόμηση, την επιδημιολογία, την πορεία και την πρόγνωση των πιο συχνών ανοιών Νεότερα δεδομένα από τη διεθνή βιβλιογραφία σχετικά με την αντιμετώπιση των νοητικών και των συμπεριφορικών και ψυχολογικών συμπτωμάτων της άνοιας ΣΨΣ (Behavioral and psychological symptoms of dementia - BPSD)
ΓΕΝΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ
ΑΝΟΙΑ (1) Χρόνια και προοδευτικά εξελισσόμενη έκπτωση των νοητικών λειτουργιών χωρίς διαταραχή του επιπέδου συνείδησης
ΑΝΟΙΑ (2) Δ/χές μνήμης / μάθησης Δ/χές προσοχής Αφασία Απραξία Αγνωσία Διαταραχή εκτελεστικής λειτουργίας Σύνδρομο & ΟΧΙ νοσολογική οντότητα Διαταραχή συμπεριφοράς & δομής προσωπικότητας Αποδιοργάνωση κοινωνικής - επαγγελματικής λειτουργικότητας
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΝΟΙΩΝ (1) Εκφυλιστικές παθήσεις Ν. Alzheimer N. Lewy Body N. Parkinson Μετωποκροταφική Άνοια N. Huntington Προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση Αγγειακές αιτίες Αγγειακή άνοια Ν. Cadasil Aγγειίτιδα (ερυθηματώδης λύκος) Τραύματα Σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση Υποσκληρίδιο αιμάτωμα Πυγμαχία Υδροστατικές αιτίες Υδροκέφαλος (αποφρακτικός ή επικοινωνών) Φυσιολογικής πίεσης υδροκέφαλος Ανοξία Μετά από καρδιακή ανακοπή / δηλητηρίαση με CO
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΝΟΙΩΝ (2) Όγκοι εγκεφάλου (μετωπιαίος λοβός) Πρωτοπαθείς όγκοι Μεταστατικοί όγκοι Λοιμώξεις Βακτηριδιακές (Σπειροχαίτη spp) Μυκητιασικές (Κρυπτόκοκκος) Ιογενείς (SSPE, PML) Άλλες (Ν. Creutzfeldt - Jacob) Τοξικές, μεταβολικές, ενδοκρινικές αιτίες Χρόνιος αλκοολισμός Βαρέα μέταλλα - Φαρμακευτική δηλητηρίαση Υποθυρεοειδισμός - Υπερασβεστιαιμία Έλλειψη Β12, φυλλικού οξέος Ηπατική - Νεφρική ανεπάρκεια Παρανεοπλασματικές παθήσεις μεταιχμιακού συστήματος Κληρονομικές μεταβολικές παθήσεις (Ν. Wilson, λευκοδυστροφίες) Ψευδοάνοια
ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΑ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ Συμπεριφορικά συμπτώματα Επιθετικότητα (φυσική και λεκτική), φωνές, ανησυχία, εκνευρισμός, παθολογική περιπλάνηση, ανάρμοστη σεξουαλική συμπεριφορά, άρση αναστολών, χρηστική συμπεριφορά, «σύνδρομο ηλιοβασιλέματος» Ψυχολογικά συμπτώματα Άγχος, καταθλιπτική διάθεση, παραληρητικές ιδέες, ψευδαισθήσεις
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ- ΠΟΡΕΙΑ Άνοια νόσου Alzheimer Αγγειακή άνοια Μετωποκροταφική άνοια Άνοια με σωμάτια Lewy Άνοια νόσου Parkinson Άνοια νόσου Huntington Άνοια επί νόσου των Creutzfeldt Jacob Άνοια επί φλοιοβασικής εκφύλισης Άνοια επί προοδευτικής υπερπυρηνικής παράλυσης Ήπια Νοητική Έκπτωση Συμπεριφορικά και Ψυχολογικά Συμπτώματα της Άνοιας
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΑ ΚΟΣΤΗ Παθολογική συννόσηση Ανάπτυξη οξέος οργανικού ψυχοσυνδρόμου (ντελίριο) Εμφάνιση διαταραχών του αυτόνομου νευρικού συστήματος, ύπνου, όρεξης και διατροφικών συνηθειών καθώς και εμφάνιση νευρολογικής σημειολογίας Κακή συμμόρφωση, έκπτωση των νοητικών λειτουργιών και γενικότερης λειτουργικότητας, διατροφικά προβλήματα, εκσεσημασμένη απώλεια βάρους στα όψιμα στάδια, κινητικές δυσκολίες, συμπεριφορικές και ψυχολογικές διαταραχές ευαλωτότητα σε σημαντικό αριθμό ασθενειών και συννοσηρών καταστάσεων, κακή ποιότητα ζωής Παγκοσμίως τρίτη πιο δαπανηρή νόσος, μετά τα καρδιοαγγειακά νοσήματα και τον καρκίνο Κυριόπουλος Ι., κ α ι συν. Ά ν ο ι α : Ι α τ ρ ική κ α ι κ ο ινωνική π ρ ό κ λ η ση. University S t u d io P r ess, 2005 Καϊτελίδ ο υ Δ, και συν. Ν ο σηλεία κ α ι έ ρ ε υ ν α 2 01 3
ΠΡΟΣΦΕΡΟΜΕΝΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΕΝΤΟΣ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ - Απουσία συστήματος πρωτοβάθμιας περίθαλψης ειδικοί ιατροί (παθολόγοι, νευρολόγοι, ψυχίατροι) / γενικοί ιατροί - Απουσία δομών ανακουφιστικής φροντίδας στα τελικά στάδια νόσου - Οικογένεια / ανειδίκευτοι, συνήθως αλλοδαποί επαγγελματίες βοηθοί κατ οίκον - Εξειδικευμένες δομές για διάγνωση και παρακολούθηση - Πρόγραμμα Ψυχαργώς Κέντρα Ημέρας (καθημερινή δημιουργική απασχόληση των ασθενών, νοητική ενδυνάμωση, ενημέρωση και εκπαίδευση των φροντιστών, καθώς και άλλες μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις) + 3 ολοκληρωμένα Κέντρα για την άνοια (Αθήνα, Βόλος), βραχεία ή μακρά νοσηλεία ασθενών - 26 ιατρεία μνήμης σε ολόκληρη την χώρα - Δωρεάν υπηρεσίες: εκκλησία και μη κερδοσκοπικές οργανώσεις
ΕΝΟΤΗΤΑ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑΣ
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Φαρμακευτικές Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις Αναζήτηση τεκμηρίων (Pubmed) Προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες (NICE, APA, IPA, EFNS, ENS, SIGN, WFSBP) Μεμονωμένες τυχαιοποιημένες μελέτες Μετα-αναλύσεις τυχαιοποιημένων μελετών Μεθοδολογία αξιολόγησης / επιλογής τεκμηρίων και διαμόρφωσης συστάσεων Ταξινόμηση των βιβλιογραφικών τεκμηρίων σε κατηγορίες (Category of Evidence) Ιεράρχηση των συστάσεων σε επίπεδα (Grade of Recommendation)
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ / ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΤΕΚΜΗΡΙΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗΣ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ (1) Οργανισμός Ημερομηνία έκδοσης / Αναθεώρησης Περιεχόμενο APA 2007 ΝΑ, άλλες άνοιες NICE 2007 ΝΑ, άλλες άνοιες EFNS 2007 ΝΑ, άλλες άνοιες EFNS - ENS 2007 / 2012 Άλλες άνοιες EFNS 2007 / 2010 ΝΑ NICE 2001 / 2011 ΝΑ SIGN 1998 / 2006 ΝΑ, άλλες άνοιες WFSBP 2011 ΝΑ, άλλες άνοιες Ταξινόμηση (Category of evidence) Ιεράρχηση (Grade of recommendation) Διαφορετικά συστήματα, που όμως συγκλίνουν σημαντικά όσον αφορά στις τελικές συστάσεις
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ / ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΤΕΚΜΗΡΙΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗΣ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ (2) Βαθμός τεκμηρίωσης των θεραπευτικών παρεμβάσεων (Evidence Classification Scheme for Therapeutic Interventions) Ευρωπαική Oμοσπονδία Νευρολογικών Εταιρειών Κατηγορίες Ι, ΙΙ, ΙΙΙ και IV Παγκόσμια Ομοσπονδία Εταιρειών Βιολογικής Ψυχιατρικής Κατηγορίες Α, Β, Γ, Δ, Ε και ΣΤ
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ / ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΤΕΚΜΗΡΙΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗΣ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ (3) Ταξινόμηση των συστάσεων (Rating of Recommendations for a Therapeutic Intervention): Ευρωπαική Oμοσπονδία Νευρολογικών Εταιρειών Συστάσεις: επιπέδου A (αποτελεσματική, μη αποτελεσματική ή επιβλαβής), επιπέδου B (πιθανώς αποτελεσματική, πιθανώς μη αποτελεσματική ή πιθανώς επιβλαβής), επιπέδου C (δυνητικά αποτελεσματική, δυνητικά μη αποτελεσματική ή δυνητικά επιβλαβής) και επιπέδου «Ενδεδειγμένης Πρακτικής» (δεν υπάρχει επαρκής επιστημονική απόδειξη, αλλά υπάρχει σαφής ομοφωνία μεταξύ των ειδικών) Παγκόσμια Ομοσπονδία Εταιρειών Βιολογικής Ψυχιατρικής Συστάσεις: επιπέδου 1 (Παρεμβάσεις με κατηγορία τεκμηρίωσης Α ΚΑΙ καλό προφίλ ανοχής - ασφάλειας - κλινικής εμπειρίας), επιπέδου 2 (Παρεμβάσεις με κατηγορία τεκμηρίωσης Α ΚΑΙ μέτριο προφίλ ανοχής - ασφάλειας - κλινικής εμπειρίας), επιπέδου 3 (Παρεμβάσεις με κατηγορία τεκμηρίωσης Β), επιπέδου 4 (Παρεμβάσεις με κατηγορία τεκμηρίωσης [B-] ή Γ και επιπέδου 5 (Παρεμβάσεις με κατηγορία τεκμηρίωσης Δ)
ΕΝΟΤΗΤΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΝΟΗΤΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER ( 1 ) ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΑΚΕΤΥΛ-ΧΟΛΙΝΕΣΤΕΡΑΣΗΣ Δονεπεζίλη, ριβαστιγμίνη, γαλανταμίνη μέτρια αποτελεσματικότητα (RCTs) στα νοητικά συμπτώματα και στη λειτουργικότητα σε ήπιου και μέτριου βαθμού νόσο (MMSE: 16-26) Κάποια αποτελεσματικότητα (RCTs) και σε σοβαρού βαθμού νόσο (MMSE < 10). Δονεπεζίλη έγκριση από τον FDA (2006) Ανεπαρκή βιβλιογραφικά τεκμήρια: μετάβαση από τον ένα αναστολέα στον άλλο, πιθανή τροποποιητική δράση επί της νόσου, απαραίτητο χρονικό διάστημα λήψης αυτών, υπεροχή κάποιου αναστολέα, βελτίωση με άλλον αναστολέα
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΝΟΗΤΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER (2) ΜΕΜΑΝΤΙΝΗ Σε μέτρια έως σοβαρή νόσο: καλύτερα αποτελέσματα από ήπια έως μέτρια νόσο σε νοητικές δυσλειτουργίες, συμπεριφορικές διαταραχές, γενική λειτουργικότητα (RCTs). Έγκριση (FDA) Ανεπαρκή βιβλιογραφικά τεκμήρια: ωφέλεια κατά την προσθήκη στην ήδη λαμβάνουσα αγωγή με αναστολείς ακετυλχολινεστεράσης, χρονικό διάστημα λήψης
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΝΟΗΤΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER (3) GINKGO BILOBA Πρόσφατες ανασκοπήσεις τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο μελετών (RCTs) και μετα-αναλύσεις καταλήγουν ότι το σκεύασμα Ginkgo Biloba (EGb 761) φαίνεται πως σταθεροποιεί ή επιβραδύνει τη νοητική, λειτουργική και συμπεριφορική έκπτωση, μετά από θεραπεία 22-26 εβδομάδων, τόσο στην ΗΝΕ όσο και στην άνοια ΝΑ, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ΣΨΣ Tan MS, et al. J Alzheimers Dis, 2015 Jan Solfrizzi V, Panza F. J Alzheimers Dis, 2015 Jan
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER ( 1 ) Κατηγορία Φαρμάκων Αντιψυχωσικά Άτυπα αντιψυχωσικά Τυπικά αντιψυχωσικά Αντικαταθλιπτικά Τραζοδόνη Επιλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης Άλλα αντικαταθλιπτικά (π.χ. μιρταζαπίνη, βουπροπιόνη) Συμπτώματα-Στόχοι Ψυχωσική συμπτωματολογία, επιθετικότητα, ανησυχία, δ/χές του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης Ψυχωσική συμπτωματολογία, επιθετικότητα, ανησυχία, δ/χές του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης Δ/χές του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης, ανησυχία, επιθετικότητα, άγχος, καταθλιπτική συμπτωματολογία Καταθλιπτική συμπτωματολογία, ανησυχία, εκνευρισμός, ψυχωσική συμπτωματολογία Καταθλιπτική συμτωματολογία Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Καταθλιπτική συμτωματολογία Φάρμακα ενισχυτικά της νοητικής ικανότητας (cognitive enhancers) Αναστολείς ακετυλχολινεστεράσης Νοητικές δ/χές, απάθεια, παθολογική κινητική συμπεριφορά, άγχος, καταθλιπτική συμπτωματολογία, ψυχωσική συμπτωματολογία Μεμαντίνη Νοητικές δ/χές, επιθετικότητα, ανησυχία, εκνευρισμός, ψυχωσική συμπτωματολογία Άλλα φαρμακευτικά σκευάσματα Αντιεπιληπτικά Βενζοδιαζεπίνες Επιθετικότητα, ανησυχία, μανιακόμορφη συμπτωματολογία, δ/χές ύπνου Άγχος, ανησυχία, δ/χές ύπνου
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER (2) ΑΝΤΙΨΥΧΩΣΙΚΑ Ψυχωσική συμπτωματολογία, επιθετικότητα, ανησυχία Μέτρια αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση των γενικότερων διαταραχών συμπεριφοράς στην άνοια Κριτήρια: επικινδυνότητα, επιβάρυνση από τη συμπτωματολογία Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες Ανεπαρκή βιβλιογραφικά τεκμήρια: διάρκεια χρήσης, αποτελεσματικότητα και ασφάλεια συγκεκριμένου σκευάσματος έναντι των υπολοίπων
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER (4) ΤΥΠΙΚΑ ΑΝΤΙΨΥΧΩΣΙΚΑ επιθετικότητα, ψευδαισθήσεις, εχθρότητα Schneider et al, 1990; Lanctot et al, 1998; Lonergan et al, 200; Kindermann et al, 2002 Συχνή χρήση αλοπεριδόλης σε μελέτες Μέτριο θεραπευτικό αποτέλεσμα Λίγες μελέτες που να συγκρίνουν τυπικά και άτυπα αντιψυχωσικά
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER (5) ΑΤΥΠΑ ΑΝΤΙΨΥΧΩΣΙΚΑ Έγκριση: Ρισπεριδόνη (ως 6 εβδομαδες) Αποτελεσματικά: Ολανζαπίνη, Κουετιαπίνη, Αριπιπραζόλη, Αμισουλπρίδη, Κλοζαπίνη Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness CATIE-AD project: Βελτίωση (CGIC) 32% υπό Ολανζαπίνη( 5mg), 29% Ρισπεριδόνη( 1mg), 26% Κουετιαπίνη( 56mg), 21% placebo ( p = 0. 22) vs. Διακοπή, 24% υπό Ολανζαπίνη, 18% Ρισπεριδόνη, 16% Κουετιαπίνη, 5% placebo ( p = 0. 009) B a llard a n d Wa ite, 2 0 0 6 ; ; L ee et al, 2 0 0 4 ; H errmann a n d L a n c to t, 2 0 07; Sink et al, 2 0 0 5 b ; S c h n eider L S et a l., 2006
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER (3) ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Συστηματική και όχι περιστασιακή χορήγηση Χορήγηση από του στόματος Συνήθως η λήψη τους μία φορά το 24ωρο είναι επαρκής Σε περίπτωση εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών, κρίνεται απαραίτητη η άμεση μείωση ή/και διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής Περιοδικές προσπάθειες μείωσης ή/και διακοπής της αγωγής (συνήθως κάθε 3 μήνες) Σκευάσματα με σημαντικές αντιχολινεργικές ιδιότητες καλό είναι να αποφεύγονται Συνήθως η λήψη γίνεται κατά τις απογευματινές/βραδινές ώρες Χαμηλές δόσεις έναρξης και αργή αύξηση δόσεων Πιο συχνά, προτιμώνται τα άτυπα αντιψυχωσικά (φαίνεται να έχουν συνδεθεί με μικρότερη εμφάνιση εξωπυραμιδικών ανεπιθύμητων ενεργειών)
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER (6) ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ Εκλεκτικοί Αναστολείς Επαναπρόσληψης Σεροτονίνης: Συμπεριφορικά και Ψυχολογικά Συμπτώματα στην άνοια ΝΑ: Σιταλοπράμη, σερτραλίνη μέτρια βελτίωση των ΣΨΣ, φλουοξετίνη αρνητικά αποτελέσματα Κατάθλιψη στην άνοια ΝΑ: Φλουοξετίνη δε φάνηκε αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της κατάθλιψης στην άνοια ΝΑ Η αρχική μελέτη DIADS, έδειξε σημαντική αποτελεσματικότητα της σερτραλίνης έναντι του εικονικού φαρμάκου στη θεραπεία της κατάθλιψης στην άνοια ΝΑ, αλλά μία μεταγενέστερη επανάληψη δεν επιβεβαίωσε το αποτέλεσμα Lyketsos CG, Am J Psychiatr y. 2000 Παροξετίνη το ίδιο αποτελεσματική αλλά καλύτερα ανεκτή από την ιμιπραμίνη Η Σερτραλίνη δεν υπερείχε του placebo στην αντιμετώπιση της κατάθλιψης (p=0.11) Rosenberg PB et al., 2010
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER ( 7 ) Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης: σερτραλίνη και βενλαφαξίνη παρόμοια αποτελεσματικότητα σε ανοϊκούς ασθενείς με κατάθλιψη Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά/μαοιs: ανεπιθύμητες ενέργειες!!! Μιρταζαπίνη: Σερτραλίνη ή Μιρταζαπίνη και placebo όχι σημαντικές διαφορές, μετά από 13 εβδ (Svs.P, p=0.10, Mvs.P,.p=0.99, Svs.M, p=0.11). Περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες στην ομάδα φαρμάκων (S:43%, p=0.01 και Μ: 41%, p=0.03) ( B a n erjee S et al., 2 011) Τραζοδόνη: μέτρια αποτελεσματικότητα
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER ( 8 ) ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Kλινικά σημαντική, επίμονη καταθλιπτική διάθεση: έναρξη αντικαταθλιπτικής αγωγής SSRIs ως φάρμακα πρώτης εκλογής Δόση έναρξης χαμηλή και αύξηση αργή Σε ΜΚΕ η αγωγή πρέπει να συνεχιστεί για 1-2 χρόνια για την αποφυγή υποτροπής Πιο ασφαλή: σιταλοπράμη, εσιταλοπράμη, σερτραλίνη, βενλαφαξίνη, μιρταζαπίνη Σταδιακή μείωση προς διακοπή του αντικαταθλιπτικού κρίνεται αναγκαία προκειμένου να αποφευχθούν συμπτώματα απόσυρσης Τακτικός έλεγχος των επιπέδων Νa
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER (9) ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΝΙΣΧΥΤΙΚΑ ΤΗΣ ΝΟΗΤΙΚΗΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ (COGNITIVE ENHANCERS) Αναστολείς ακετυλχολινεστεράσης Δεν υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των μελετών Μελέτες που εξέτασαν συγκεκριμένα ΣΨΣ και όχι το σύνολο αυτών, βρήκαν ότι η απάθεια, η παθολογική κινητική δραστηριότητα, οι ψευδαισθήσεις και το παραλήρημα, η κατάθλιψη και το άγχος δυνητικά ανταποκρίνονται καλύτερα σε αγωγή με αναστολείς ακετυλχολινεστεράσης Πιθανή επιδείνωση των ΣΨΣ σε διακοπή του αναστολέα H o lmes et al ( 2 0 0 4)
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER ( 10) ΜΕΜΑΝΤΙΝΗ Αναδρομικές αναλύσεις και κλινικές δοκιμές: η επίδραση της μεμαντίνης ήταν δευτερεύων στόχος Μέτρια αποτελεσματικότητα στα ΣΨΣ στην άνοια (μείωση κατά 2 βαθμούς του αποτελέσματος της διαγνωστικής κλίμακα ΝΡΙ ) Μεμονωμένα συμπτώματα καλύτερη ανταπόκριση παρουσίασαν οι ψευδαισθήσεις, το παραλήρημα, η ανησυχία, η επιθετικότητα και ο εκνευρισμός Μεγάλη μελέτη παρατήρησης (observational study) στη Γαλλία ανέφερε μειωμένη συνταγογράφηση άλλων ψυχοτρόπων φαρμάκων με τη χρήση της μεμαντίνης Φάνηκε να καθυστερεί την εμφάνιση ΣΨΣ και ιδιαίτερα της ανησυχίας σε ανοϊκούς ασθενείς
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER (11) Αντιεπιληπτικά Καρβαμαζεπίνη αρκετά καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση επιθετικότητας, ανησυχίας, μανιακόμορφων εκδηλώσεων, σεξουαλικά ανάρμοστης (περιορισμένα δεδομένα + ανεπιθύμητες ενέργειες!!!) Βαλπροϊκό: Δεν προλαμβάνει την εμφάνιση ψυχωτικών συμπτωμάτων, ούτε οφελεί στη θεραπεία τους Tariot P N e t a l., 2 0 1 1. A r c h G e n P s y c h ) ( S i v a l R C e t a l., 2 0 0 4. I n t J G e r i a t r P s y c h i a t r y) Σε μεμονωμένους ασθενείς: όταν δεν υπάρχει ανταπόκριση ή καλή ανεκτικότητα στα αντιψυχωσικά, σε σημαντικούς αγγειακούς παράγοντες κινδύνου ή μέτριου βαθμού ανησυχία χωρίς ψυχωσική συμπτωματολογία Ανεπαρκής βιβλιογραφική τεκμηρίωση για τα υπόλοιπα αντιεπιληπτικά
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER ( 1 2 ) ΑΓΧΟΛΥΤΙΚΑ ΥΠΝΩΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Προτείνεται να αποφεύγονται λόγω πολλών παρενεργειών Όταν τα περιστατικά ανησυχίας εμφανίζονται σποραδικά ή χρειάζεται να κατασταλεί ο ασθενής προκειμένου να πραγματοποιηθεί παρακλινικός έλεγχος, στον οποίο αντιδρά Βραχυχρόνια χρήση, χαμηλές δόσεις Αν η χορήγηση παραταθεί χρονικά πέραν των 4-6 εβδομάδων, απαιτείται σταδιακή διακοπή προκειμένου να αποφευχθούν φαινόμενα απόσυρσης
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER ( 1 3 ) ΔΙΕΓΕΡΤΙΚΑ ΤΟΥ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΝΤΟΠΑΜΙΝΕΡΓΙΚΟΙ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ Μεγαλύτερη βελτίωση της απάθειας σε όσους έλαβαν μεθυλφαινυδάτη (NPI, p=0.02. ADCS-CGI-C, p=0.02. MMSE, p=0.06) ( Ro senberg P B et al., 2 01 3) Μεγαλύτερη βελτίωση της απάθειας σε όσους έλαβαν μεθυλφαινυδάτη (AES, p=0.047) αλλά και μεγαλύτερο ποσοστό εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών (Herrmann N e t a l., 2 0 0 8 )
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER ( 14) ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Μελατονίνη: Ανεπαρκής τεκμηρίωση για τις νοητικές διαταραχές της νόσου. Αναφέρεται μέτρια αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση των ΣΨΣ Λίθιο: Τα δεδομένα για τη χρήση του στην αντιμετώπιση της ανησυχίας είναι λίγα, ανεπαρκή και αντικρουόμενα Β-αδρενεργικοι ανταγωνιστες: χρειάζονται περισσότερες μελέτες για την τεκμηριωμένη χρήσης τους στην ανησυχία και επιθετικότητα (μεγάλες δόσεις προπρανολόλης ανεπιθύμητες ενέργειες)
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER (15) ΗΛΕΚΤΡΟΣΠΑΣΜΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Μεμονωμένα περιστατικά, σειρές περιστατικών και προοπτικές μελέτες σε ασθενείς με άνοια και σοβαρή μείζονα κατάθλιψη ή μη ανταποκρινόμενη στη φ. α. μπορεί να είναι αποτελεσματική και πολύ βοηθητική Επιδείνωση νοητικών λειτουργιών??? Πιθανότητα εμφάνισης οξέος οργανικού ψυχοσυνδρόμου
ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΑΝΟΧΗ ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΕΥΡΟΣ (1) Φάρμακα Αναστολείς Ακετυλχολινεστεράσης Μεμαντίνη Ανεπιθύμητες ενέργειες (ΑΕ) Γαστρεντερικές δ/χές (ναυτία, έμετος, διαρροϊκές κενώσεις), βραδυκαρδία, μειωμένη όρεξη, απώλεια βάρους, αυξημένη έκκριση γαστρικού οξέος, μυϊκές κράμπες, πρόκληση ή επιδείνωση απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος, επιδείνωση άσθματος και χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, επιληπτικές κρίσεις, πρόκληση ή επιδείνωση δ/χών ύπνου, επίταση της δράσης μυοχαλαρωτικών κατά την αναισθησία Τακρίνη: Ηπατοτοξικότητα Σύγχυση, ζάλη, κεφαλαλγία, καταστολή, ανησυχία, πτώσεις, δυσκοιλιότητα
ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΑΝΟΧΗ ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΕΥΡΟΣ (2) Φάρμακα Τυπικά Αντιψυχωσικά Άτυπα Αντιψυχωσικά Ανεπιθύμητες ενέργειες (ΑΕ) Εξωπυραμιδικές ανεπιθύμητες ενέργειες, ακαθησία, παρκινσονισμός, όψιμη δυσκινησία, αντιχολινεργική δράση (ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, δυσουρία, θάμβος όρασης), καταστολή, πτώσεις, ορθοστατική υπόταση, δ/χες στην καρδιακή αγωγιμότητα, ελάττωση του ουδού πρόκλησης επιληπτικών κρίσεων, κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, delirium, ΑΕΕ, θάνατος Δυσλιπιδαιμία, μικρή ανοχή στη γλυκόζη και κίνδυνος ανάπτυξης ΣΔ, πρόσληψη βάρους, πτώσεις, καταστολή, ορθοστατική υπόταση, υψηλός κίνδυνος ΑΕΕ και αγγειακών συμβαμάτων, πνευμονία, θάνατος Λιγότερο συχνά: δ/χές στην καρδιακή αγωγιμότητα, αντιχολινεργική δράση, εξωπυραμιδικές ανεπιθύμητες ενέργειες, ακαθησία, παρκινσονισμός, όψιμη δυσκινησία, κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, delirium Ολανζαπίνη: μεγαλύτερη πρόσληψη βάρους, δυσλιπιδαιμία, αντιχολινεργική δράση Ρισπεριδόνη: σε υψηλότερες δόσεις μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης εξωπυραμιδικών ανεπιθύμητων ενεργειών, ορθοστατικής υπότασης, καταστολης Κουετιαπίνη: μεγαλύτερη πρόσληψη βάρους, καταστολή, ορθοστατική υπόταση Ζιπρασιδόνη: επιμήκυνση του QTc Κλοζαπίνη: αντιχολονεργική δράση, ορθοστατική υπόταση, ακοκκιοκυτταραιμία
ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΑΝΟΧΗ ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΕΥΡΟΣ (3) Φάρμακα Ανεπιθύμητες ενέργειες (ΑΕ) SSRIs SNRIs Τρικυκλικά Αντικαταθλιπτικά MAOIs Τραζοδόνη Μιρταζαπίνη Ναυτία, έμετος, διαρροϊκές κενώσεις, υπονατριαιμία, σεξουαλική δυσλειτουργία, ανησυχία, άγχος, ακαθησία και παρκινσονική συμπτωματολογία, διαταραχές ύπνου, αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας κυρίως από το γαστρεντερικό σύστημα (ειδικά σε περίπτωση συγχορήγησης αντιαιμοπεταλιακών σκευασμάτων), πτώσεις, σεροτονινεργικό σύνδρομο Αρτηριακή υπέρταση σε υψηλές δόσεις Καρδιοαγγειακές (ορθοστατική υπόταση, διαταραχές αγωγικότητας) και αντιχολινεργικές ανεπιθύμητες ενέργειες (θάμβος όρασης, ταχυκαρδία, ξηροστομία, δυσουρία, δυσκοιλιότητα, καταστολή, επιδείνωση νοητικών δυσλειτουργιών), delirium Κίνδυνος υπερτασικής κρίσης με πρόσληψη τυραμίνης, σεροτονινεργικό σύνδρομο με συγχορήγηση SSRIs Υπνηλία, ορθοστατική υπόταση, ξηροστομία, πιο σπάνια πριαπισμός Καταστολή, πρόσληψη βάρους, πιο σπάνια ηπατοτοξικότητα και ουδετεροπενία
ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΑΝΟΧΗ ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΕΥΡΟΣ (4) Φάρμακα Ανεπιθύμητες ενέργειες (ΑΕ) Αντιεπιληπτικά Βενζοδιαζεπίνες Καρβαμαζεπίνη: γαστρεντερικές δ/χές, αταξία, πτώσεις, υπνηλία, καταστολή, σύγχυση, ακοκκιοκυτταραιμία, απλαστική αναιμία, ηπατοτοξικότητα, υπονατριαιμία, σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικης ορμόνης, εξάνθημα που μπορεί να εξελιχθεί σε σύνδρομο Stevens-Johnson, παγκρεατίτιδα, επίδραση στην ταχύτητα αγωγής στο μυοκάρδιο, αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα μέσω της δράσης της στο κυτόχρωμα Ρ450 Βαλπροϊκό οξύ: καταστολή, υπνηλία, γαστρεντερικές διαταραχές, σύγχυση, αταξία, τρόμος, πτώσεις, καταστολή του μυελού των οστών, θρομβοπενία, υπονατριαιμία, ηπατοτοξικότητα, αύξηση βάρους Λαμοτριγίνη: ζάλη, καταστολή, υπνηλία, αταξία, αίσθημα κόπωσης, ψυχοκινητική επιβράδυνση, εξάνθημα που μπορεί να εξελιχθεί σε σύνδρομο Stevens-Johnson Γκαμπαπεντίνη: ζάλη, καταστολή, υπνηλία, αταξία, αίσθημα κόπωσης, ψυχοκινητική επιβράδυνση Τοπιραμάτη: ζάλη, καταστολή, υπνηλία, αταξία, αίσθημα κόπωσης, ψυχοκινητική επιβράδυνση, νεφρολιθίαση, δ/χές νοητικών λειτουργιών Ανάπτυξη ανοχής, συμπτώματα απόσυρσης κατά τη διακοπή, ημερήσια υπνηλία, έντονη αϋπνία ως φαινόμενο ανάδρασης, καταστολή, αταξία, επιδείνωση νοητικών λειτουργιών, σύγχυση, άρση αναστολών, πτώσεις, delirium
ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΑΝΟΧΗ ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΕΥΡΟΣ (5) Φάρμακα Ανεπιθύμητες ενέργειες (ΑΕ) Βουσπιρόνη Β-ανταγωνιστές Λίθιο Κεφαλαλγία, ναυτία, ζάλη Σε μεγάλες δόσεις βραδυκαρδία, αρτηριακή υπόταση, delirium Πολυουρία, πολυδιψία, γαστρική δυσφορία, διάρροια, τρόμος, κατακράτηση υγρών και αύξηση του βάρους, αίσθημα καταβολής, ήπια δ/χή των νοητικών λειτουργιών, ήπια αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων, σημεία τύπου υποκαλιαιμίας στο ΗΚΓ, υποθυρεοειδισμός, νεφρική ανεπάρκεια Διεγερτικά του ΚΝΣ και ντοπαμινεργικοί αγωνιστές Αμανταδίνη Ταχυκαρδία, αρρυθμίες, αρτηριακή υπέρταση, ανησυχία, ακαθησία, δ/χές ύπνου, ψύχωση, σύγχυση, δυσκινησίες, μείωση της όρεξης Σημαντικές αντιχολινεργικές ανεπιθύμητες ενέργειες
ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΑΝΟΧΗ ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΕΥΡΟΣ (6) Αναστολείς Ακετυλχολινεστεράσης Δοσολογικό Εύρος (mg/ημ) Συνήθης δόση (mg/ημ) Δονεπεζίλη 2,5-10 5-10 Ριβαστιγμίνη 8-32 16-24 Γαλανταμίνη 3-12 6-12 NMDA ανταγωνιστής Μεμαντίνη 5-20 10
ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΑΝΟΧΗ ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΕΥΡΟΣ (7) Αντιψυχωσικά Δοσολογικό Εύρος (mg/ημ) Ρισπεριδόνη 0,25-2 Ολανζαπίνη 1,25-10 Αριπιπραζόλη 5-15 Κουετιαπίνη 12,5-300 Αλοπεριδόλη 0,25-2 Κλοζαπίνη 12,5-100 Επιδράσεις των τυπικών αντιψυχωσικών στη νοητική λειτουργία Θνητότητα και καρδιοαγγειακές ανεπιθύμητες ενέργειες
ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΑΝΟΧΗ ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΕΥΡΟΣ (8) Αντικαταθλιπτικά Δοσολογικό Εύρος (mg/ημ) Τραζοδόνη 25-300 Σιταλοπράμη 5-40 Σερτραλίνη 12,5-200 Βενλαφαξίνη 25-375 Μιρταζαπίνη 7,5-60 Ντουλοξετίνη 20-80 Βουπροπιόνη 37,5-300 Μοκλοβεμίδη 150-600
ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΝΟΗΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΥΜΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤIΣ ΑΛΛΕΣ ΑΝΟΙΕΣ Αγγειακή Άνοια και Μικτής Αιτιολογίας Άνοια Αναστολείς ακετυλχολινεστεράσης / Μεμαντίνη αντικρουόμενα και ανεπαρκή αποτελέσματα Αγγειακοί παράγοντες κινδύνου να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με τη συνήθη κλινική πρακτική
ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΝΟΗΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΥΜΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤIΣ ΑΛΛΕΣ ΑΝΟΙΕΣ Μετωποκροταφική Άνοια Φλοιοβασική Εκφύλιση Προϊούσα Υπερπυρηνική Παράλυση ΚΑΜΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΠΑΡΕΙ ΕΓΚΡΙΣΗ Μετωποκροταφική Άνοια Η χρήση των αναστολέων ακετυλχολινεστεράσης και μεμαντίνης στην καθημερινή κλινική πράξη δεν είναι ασυνήθης αντικρουόμενα αποτελέσματα Αντικαταθλιπτική αγωγή (SSRIs) αντικρουόμενα αποτελέσματα στη συμπεριφορά αλλά κανένα αποτέλεσμα στη νοητική κατάσταση Τραζοδόνη (!), φλουοξετίνη και σερτραλίνη θετικά αποτελέσματα, παροξετίνη αντικρουόμενα αποτελέσματα Προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση Δονεπεζίλη: όχι σημαντικά αποτελέσματα Φλοιοβασική εκφύλιση Δεν υπάρχουν δεδομένα
ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΝΟΗΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΥΜΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤIΣ ΑΛΛΕΣ ΑΝΟΙΕΣ Άνοια Νόσου Parkinson Άνοια με σωμάτια Lewy Η ριβαστιγμίνη είναι το μόνο φάρμακο που έχει πάρει έγκριση από τον FDA για την ήπια έως μέτρια Άνοια επί Νόσου Parkinson (μέτρια αποτελεσματικότητα στα νοητικά συμπτώματα / βελτίωση των συμπεριφορικών και ψυχολογικών συμπτωμάτων) Υπόλοιποι Αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης / Μεμαντίνη αντικρουόμενα αποτελέσματα Μεγάλη ευαισθησία στις ανεπιθύμητες ενέργειες των αντιψυχωσικών φαρμάκων με παρατηρούμενη σημαντική αύξηση νοσηρότητας και θνητότητας Χαμηλές δόσεις, όπως κουετιαπίνη 6,25 mg, ολανζαπίνη 2.5 mg ή κλοζαπίνη 6,25 mg μπορούν να χρησιμοποιηθούν, αλλά χρειάζονται συχνές επανεκτιμήσεις του ασθενούς για την αποφυγή ανάπτυξης ανεπιθύμητων ενεργειών
ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΝΟΗΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΥΜΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤIΣ ΑΛΛΕΣ ΑΝΟΙΕΣ Άνοια Νόσου Huntington Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να υποστηρίζουν την αποτελεσματική αντιμετώπιση των νοητικών συμπτωμάτων στη ΝΗ Νοσήματα που οφείλονται σε prions Δεν υποστηρίζεται κάποια συγκεκριμένη θεραπεία που να συνιστάται κατά την παρούσα φάση για την κατηγορία αυτή των νοσημάτων Ήπια Νοητική Έκπτωση (ΗΝΕ) ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΝΑ ΕΧΟΥΝ ΛΑΒΕΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΣΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΑ ΦΑΣΗ
ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΝΟΗΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΥΜΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤIΣ ΑΛΛΕΣ ΑΝΟΙΕΣ Διαταραχές Ύπνου Ανάγκες ασθενούς και φροντιστή, συνυπάρχοντα παθολογικά / ψυχιατρικά προβλήματα ή φάρμακα Αποφυγή πολυφαρμακίας Συνδυασμός μη φαρμακευτικών και φαρμακευτικών παρεμβάσεων Φαρμακευτική αντιμετώπιση ενδείκνυται όταν οι μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις έχουν αποτύχει (τραζοδόνη 25-100 mg, μη βενζοδιαζεπινικά υπνωτικά ζολπιδέμη 5-10 mg, ζαλεπλόνη 5-10 mg, βενζοδιαζεπίνες 0,5-1 mg λοραζεπάμης ή 7,5-15 mg οξαζεπάμης)
ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΝΟΗΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΥΜΕΡΙΦΟΡΙΚΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤIΣ ΑΛΛΕΣ ΑΝΟΙΕΣ Ανάρμοστη σεξουαλική συμπεριφορά Άρση αναστολών γκαμπαπεντίνη, καρβαμαζεπίνη, τραζοδόνη, παροξετίνη, σιταλοπράμη, και σιμετιδίνη Υπερσεξουαλική συμπεριφορά αρρένων ασθενών μεδροξυπρογεστερόνη
ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ (1) Γενικές Ειδικές Σε ασθενή ή / και φροντιστή Bραχυχρόνια αποτελέσματα (όχι τόσο στη λειτουργικότητα του ασθενούς αλλά σε συγκεκριμένες προβληματικές συμπεριφορές ) Ανεπαρκή δεδομένα που να αναδεικνύουν υπεροχή είτε των συμπεριφορικών είτε των φαρμακευτικών παρεμβάσεων Οι μελέτες συνδυασμού τους είναι ελάχιστες, ωστόσο στην καθημερινή κλινική πράξη συνδυάζονται συχνά.
ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ (2) Γενικές Θεραπευτική σχέση με τον πάσχοντα και σχέση εμπιστοσύνης και συμμαχίας με την οικογένεια Ενημέρωση σχετικά με την ασθένεια και την πορεία, την αντιμετώπιση, τα αναμενόμενα αποτελέσματα, τις πιθανές παρενέργειες από τη χρήση φαρμακευτικής αγωγής, Εκπαίδευση για αναγνώριση επικίνδυνων καταστάσεων, καθώς και για τα κέντρα στα οποία μπορούν να απευθυνθούν σε περίπτωση επείγοντος περιστατικού Ψυχολογική υποστήριξη του πάσχοντα και της οικογένειάς του και τη διασφάλιση της καλύτερης ποιότητας ζωής αμφότερων Ειδικές Behavior oriented: Αντιμετώπιση των προβληματικών συμπεριφορών Emotion oriented: Βελτίωση του συναισθήματος και προσπάθεια διαχείρισης των απωλειών που συνοδεύουν την ασθένεια (reminiscence therapy, validation therapy, supportive psychotherapy, sensory integration, simulated presence therapy) Cognition oriented: Ενδυνάμωση συγκεκριμένων νοητικών λειτουργιών (reality orientation, cognitive training, skills training) Stimulation oriented: Δημιουργία κινήτρων (recreational activities or therapies, art therapies, music therapies, pet therapies, exercise)
ΕΝΟΤΗΤΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ
ΤΕΛΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER-ΝΟΗΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΤΑ EFNS-ENS Ήπια Νοητική Έκπτωση / Πρόληψη Άνοιας: Καμία φαρμακευτική αγωγή (Σύσταση Επιπέδου Α) Άνοια ΝΑ (ήπια, μέτρια και σοβαρή): αναστολείς ακετυλχολινεστεράσης (Σύσταση Επιπέδου Α) Άνοια ΝΑ (μέτρια έως σοβαρή): μεμαντίνη (Σύσταση Επιπέδου Α) Άνοια ΝΑ (ήπια, μέτρια): νοητική ενδυνάμωση ή νοητική αποκατάσταση (Σύσταση Επιπέδου «Ενδεδειγμένης Πρακτικής», εργοθεραπεία (Σύσταση Επιπέδου Β) ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΤΑ WFSBP Ήπια Νοητική Έκπτωση / Πρόληψη Άνοιας: Καμία φαρμακευτική αγωγή (Κατηγορίες Δ Ginkgo Biloba για άνω των 70 ετών και ΣΤ) Άνοια ΝΑ: αναστολείς ακετυλχολινεστεράσης, μεμαντίνη, Ginkgo biloba (Σύσταση Επιπέδου 3) Η συνδυασμένη θεραπεία με φάρμακα που ενισχύουν τη νοητική ικανότητα και τα οποία εμφανίζουν διαφορετικό μηχανισμό δράσης μπορεί να αποτελέσει σημαντική εναλλακτική επιλογή (Κατηγορία Γ, Σύσταση Επιπέδου 4)
ΤΕΛΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΑΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER-ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΑ ΚΑΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΤΑ EFNS-ENS Εκτίμηση και αντιμετώπιση παραγόντων που συνεισφέρουν στην εμφάνιση/επιδείνωση (Σύσταση Επιπέδου C) Προσεκτική χρήση αντιψυχωσικών (Σύσταση Επιπέδου Α - Χαμηλές δόσεις άτυπων (Σύσταση Επιπέδου «Ενδεδειγμένης Πρακτικής» ) Άτυπα αντιψυχωσικά: λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες και όχι ισχυρότερος παράγοντα κινδύνου για ΑΕΕ ή αυξημένη θνητότητα από τα τυπικά (Σύσταση Επιπέδου Β) SSRIs προτιμώνται για την κατάθλιψη στην άνοια ΝΑ σε σχέση με TCAs (Σύσταση Επιπέδου Β) ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΤΑ WFSBP Εκτίμηση και αντιμετώπιση παραγόντων που συνεισφέρουν στην εμφάνιση/επιδείνωση ( Σύσταση Επιπέδου 3) Σε περίπτωση αποτυχίας: έναρξη φαρμακευτικής αγωγής (Κατηγορία Γ, Σύσταση Επιπέδου 4) - προσεκτική χρήση φαρμάκων (Κατηγορία Α, Σύσταση Επιπέδου 1) Ψυχοκινητική ανησυχία/ψυχωτικά συμπτώματα:ρισπεριδόνη, ολανζαπίνη, κουετιαπίνη, αριπιπραζόλη, σιταλοπράμη, τραζοδόνη και καρβαμαζεπίνη (Κατηγορία Γ, Σύσταση Επιπέδου 4) Κατάθλιψη στην άνοια: δεν υπάρχει RCT που να αποδεικνύει ότι η χρήση των αντικαταθλιπτικών δεν είναι αποτελεσματική (Κατηγορία Ε) Απάθεια: δεν υπάρχουν επαρκή επιστημονικά δεδομένα ( Κατηγορία ΣΤ)