ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Ν. Σαρατζής Αγγειοχειρουργός, Αναπληρωτής Καθηγητής ΑΠΘ Α Χειρουργική Κλινική, Δ/ντης Καθηγητής Δ. Κισκίνης Νοσοκομείο Παπαγεωργίου
Ανευρύσματα νεφρικών αρτηριών συχνότητα 0.3% 0.7% σε νεκροψίες 1 1% σε αγγειογραφίες Συχνότερα σε γυναίκες 2 168 patients (107 women, 61 men) with 252 RAAs encountered over 35 years at the University of Michigan Hospital. mean age 51 years (range 13 78) 1. Klein GE, Br J Urol 1997 2. Henke P, Ann Surg. 2001
ταξινόμηση Εντόπιση Μορφολογία Εξωπαρεγχυματικά Ενδοπαρεγχυματικά Σακοειδή Ατρακτοειδή
85% 15% ταξινόμηση Εντόπιση Μορφολογία 70% σακοειδή 20% ατρακτοειδή 10% διαχωριστικά 15% δεξιά 20% αριστερά Νεφρική αρτηρία(διάμετρος) ultrasound of 5.04 ± 0.74 mm; angiography, they were found to be 5.68 ± 1.19 mm
αιτιολογία Αληθή ανευρύσματα (90% εξωπαρεγχυματικά) Ινομυική δυσπλασία Ehlers-Danlos Ψευδή (νόθα) ανευρύσματα Αμβλύ τραύμα Αναστομωτικά Ιατρογενή Διαχωριστικά Μυκωτικά Νόσος Kawasaki
αιτιολογία - εντόπιση Ενδονεφρικά ανευρύσματα (αληθή ή νόθα) Οζώδης πολυαρτηρίτιδα Νευρινωμάτωση Φυματίωση
παθοφυσιολογία Ινομυική δυσπλασία Εκφύλιση τοιχώματος Κομβολοειδή εμφάνιση σε αγγειογραφία Συχνά με στενώσεις ---υπέρταση Νέες γυναίκες Στέλεχος νεφρικής+διχασμός
παθοφυσιολογία Ehlers-Danlos Αυτόσωμος επικρατούν Εύθραυστες αρτηρίες Ανεπάρκεια προκολλαγόνου τύπου III Διαχωρισμοί + ανευρύσματα
παθοφυσιολογία Αμβλύ τραύμα-εστιακή βλάβη τοιχώματος Ιατρογενή τραύματα - ενδαγγειακές τεχνικές βιοψίες
παθοφυσιολογία Κύηση Δεν σχετίζεται με συχνότητα ανευρυσμάτων νεφρικής αρτηρίας Συνοδεύεται με συχνότητα ρήξης Αύξηση ροής, ενδοκοιλιακής πίεσης και ορμονικές επιδράσεις αρτηριακό τοίχωμα Ρήξεις συχνά στο 3 0 τρίμηνο Θνητότητα 50% μητέρα, 80% έμβρυο Whiteley MS, Ruptured renal artery aneurysm in the first trimester of pregnancy. Eur J Vasc Surg. 1994;8:238-9
Κλινική εικόνα Ασυμπτωματικά Συμπτωματικά
Κλινική εικόνα Ασυμπτωματικά Τυχαίο εύρημα σε CT,US, MRI,αγγειογραφία Οι επιπλοκές εξαιρετικά σπάνιες 62 asymptomatic patients with saccular aneurysms of mean size 1.5 cm (0.3 to 4.0 cm) were followed over a mean period of 5.7 years. No ruptures, need for operations, or new symptoms developed. Hubert JP Solitary renal artery aneurysm. Surgery.1980
Disease Process 62 solitary, saccular, asymptomatic RAA (1.5cm) conservative follow up over 5.7 years required no surgery, developed no new symptoms and encountered no ruptures.1 34 RAA followed conservatively for 35 months 82.4% had no change on arteriogram with 17.6% having only minimal change. No ruptures reported.2 1.Hubert JP Jr, PairoleroPC, KazmierFJ.Solitary renal artery aneurysm.surgery.oct1980;88(4):557-65. 2.HenrikssonC, BjorkerudS, NilsonAE, et al.natural history of renal artery aneurysm elucidated by repeated angiography and pathoanatomical studies.eururol.1985;11(4):244-8.
Κλινική εικόνα Συμπτωματικά Υπέρταση 90% (στένωση,εμβολές,γωνίωση) Πόνος 8-25% Αιματουρία Υδρονέφρωση Νεφρικό έμφρακτο Ρήξη
Ενδείξεις Αντιμετώπισης Ρήξη Συμπτωματικό ανεύρυσμα υπέρταση πόνος έμφρακτο Ανεύρυσμα σε γυναίκες (κύηση) Διάμετρος >2cm (η αποτιτάνωση δεν αποκλείει ρήξη)
Χειρουργική αντιμετώπιση Επείγουσα αντιμετώπιση σε ρήξη Μέση λαπαροτομία (περινεφρικό αιμάτωμα) Αορτικός αποκλεισμός Νεφρεκτομή Διάσωση νεφρού σε αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή Ρήξη κατά την κύηση (+καισαρική? )
Χειρουργική αντιμετώπιση Εκλεκτική αντιμετώπιση Εκτομή και συρραφή της αρτηρίας Σακοειδή ανευρύσματα 1/3 των ανευρυσμάτων
Χειρουργική αντιμετώπιση Εκλεκτική αντιμετώπιση Εκτομή και της αρτηρίας με παρεμβολή πρόθεσης bypass Αορτο-νεφρικό Λαγονο-νεφρικό
Χειρουργική αντιμετώπιση Εκλεκτική αντιμετώπιση Ex-vivo αγγειακή αποκατάσταση και αυτομεταμόσχευση
Ανευρύσματα νεφρικών αρτηριών αιτιολογία Ινομυική δυσπλασία Εκφύλιση Αγγειίτιδες Τραύμα
Ανευρύσματα νεφρικών αρτηριών Κλινική εικόνα Συνήθως ασυμπτωματικά Συμπτώματα επιπλοκών Υπέρταση (73%) Αιματουρία (30%) Ρήξη Εμβολές Θρόμβωση αρτηρίας Henke PK, Ann Surg 2001;234:454 463
Ανευρύσματα νεφρικών αρτηριών αντιμετώπιση Μορφολογία (δ>2cm) Γυναίκες (κύηση 80% ρήξη) Εντόπιση (διχασμός, ενδοπαρεγχυματικά)
Ανευρύσματα νεφρικών αρτηριών αντιμετώπιση Απολίνωση + bypass Ενδοαυλική τοποθέτηση covered-stent Νεφρεκτομή
επισημάνσεις Τα ανευρύσματα των σπλαγχνικών αρτηριών μπορεί να εκδηλωθούν με ρήξη. Ο αριθμός των περιστατικών αυξάνεται κυρίως λόγω της πρώιμης διάγνωσης από την ευρεία χρήση των νεώτερων απεικονιστικών εξετάσεων. Η προληπτική αντιμετώπιση προλαμβάνει την υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα που συνοδεύον τη ρήξη. Η ενδαγγειακή αντιμετώπιση με coil ή stent-graft παρουσιάζει πλεονεκτήματα σε σχέση με την ανοικτή, αλλά δεν είναι πάντα τεχνικά εφικτή. Τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του ανευρύσματος, η εντόπιση και οι συνοδές παθήσεις του ασθενούς καθορίζουν συχνά τον τρόπο αντιμετώπισης.