Το άρθρο του µήνα ΙΑΤΡΟΦΗ Χάρης ηµοσθενόπουλος MMedSci.SRD Κλινικός ιαιτολόγος- ιατροφολόγος - Βιολόγος Προϊστάµενος του ιαιτολογικού τµήµατος του Λαϊκού Νοσοκοµείου Αθηνών Επιστηµονικός συνεργάτης ΚΕΝΤΡΟΥ ΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ WWW.dimosthenopoulos.gr ΙΑΙΤΕΣ ΧΑΜΗΛΩΝ Υ ΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ ΚΙΝ ΥΝΟΙ ΚΑΙ ΟΦΕΛΗ ΓΙΑ ΤΟ ΚΑΡ ΙΑΓΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Τα καρδιαγγειακά επεισόδια και ιδιαίτερα η στεφανιαία νόσος αποτελούν πρώτη αιτία θανά του παγκοσµίως (WHO, The World Health Report, 2003), αλλά και στην Ευρώπη, όπου αυτά ευθύνονται για το 40% των θανάτων και στα δύο φύλα (πηγή:british Heart Foundation) και στον Ελληνικό πληθυσµό (Εθνική Στατιστική Υπηρεσία). Η διατροφή, σε συνδυασµό µε τη σωµατική δραστηριότητα, αποτελεί βασικό προδιαθεσικό παράγοντα που επηρεάζει θετικά ή αρνητικά τον καρδιοµεταβολικό κίνδυνο. Οι συχνότεροι αναστρέψιµοι παράγοντες καρδιοµεταβολικού κινδύνου, όπου υπάρχει δυνατότητα παρέµβασης είναι:η υψηλή αρτηριακή πίεση 2. η υπερλιπιδαιµία 3. ο αρρύθµιστος διαβήτης, 4. το κάπνισµα, 5. η παχυσαρκία 6. η υπερκατανάλωση λιπαρών, αλατιού και αλκοόλης Υπάρχουν βέβαια παράλληλα και οι µη αναστρέψιµοι παράγοντες, όπου δεν υπάρχει δυνατότητα παρέµβασης και είναι: η ηλικία, το φύλο και η κληρονοµικότητα. Η παχυσαρκία αποτελεί έναν από τους βασικότερους προδιαθεσικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Η σωστή αντιµετώπιση του υπέρβαρου ή της παχυσαρκίας απαιτεί διατροφικές, όσο και αλλαγές συµπεριφοράς, που πρέπει να καθιερωθούν µόνιµα για να υπάρξει υγιεινό και µόνιµο αποτέλεσµα.
Οι διαιτητικές παρεµβάσεις για την αντιµετώπιση της παχυσαρκίας σχεδιάζονται έτσι ώστε να υπάρχει ένα αρνητικό ισοζύγιο ενέργειας, και οι θερµίδες που προσλαµβάνονται να είναι λιγότερες από τις θερµίδες που καταναλώνονται. Ένα εξατοµικευµένο, χαµηλό σε λίπος διαιτολόγιο, που να στηρίζεται στις ενεργειακές ανάγκες του ατόµου, στις διατροφικές του συνήθεις και το οποίο να αποσκοπεί στη σταδιακή και ασφαλή απώλεια βάρους, θεωρείται ως η πιο σωστή, ενδεδειγµένη και υγιεινή επιλογή για την αντιµετώπιση της παχυσαρκίας. Είναι πολύ σηµαντικό να θέτονται µικροί και εφικτοί στόχοι, ενώ διάφορες τεχνικές και στρατηγικές όπως είναι διατήρηση ενός καθηµερινού, προσωπικού αρχείου διατροφικής πρόσληψης και άσκησης ή σωµατικής δραστηριότητας θεωρούνται αποδοτικές. Παρόλα αυτά, πολλά διαιτολόγια ειδικής σύστασης έχουν κατά καιρούς προταθεί για την ταχύτερη και αποτελεσµατικότερη απώλεια βάρους, ανάµεσα στα οποία τα διαιτολόγια χαµηλών υδατανθράκων είναι τα πιο δηµοφιλή. Οι δίαιτες µε χαµηλή περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες έχουν συσχετιστεί πέρα από την ελάττωση του σωµατικού βάρους, µε µειωµένα επίπεδα χοληστερόλης και βελτίωση της αρτηριακής πίεσης. Εντoύτοις, δεν υπάρχουν δεδοµένα για το αν οι παραπάνω συσχετίσεις µεταφράζονται σε βελτιωµένη επιβίωση. Το American Society of Parenteral and Enteral Nutrition, Nutrition of Clinical Practice που δηµοσιεύτηκε τον Ιούνιο του 2011, έδωσε τη δική πρόταση για τα επίπεδα της πρόσληψης των υδατανθράκων σε αυτά τα ειδικά διαιτολόγια: Σε παλιότερη ανασκόπηση που δηµοσιεύτηκε το 2005 στο Obesity, δόθηκε ο παρακάτω ορισµός για τα διαιτολόγια χαµηλών υδατανθράκων (10%).
Tις τελευταίες δεκαετίες ο όρος «ίαιτα χαµηλή σε υδατάνθρακες» είναι ιδιαίτερα δηµοφιλής. Παρόλα αυτά δεν δίνεται πάντα ένας όρος ή ένα καθορισµένο όριο, το οποίο να καθορίζει ποια θεωρείται ως χαµηλή περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες, και η οποία να χαρακτηρίζει αυτά τα διαιτολόγια. Η έρευνα πάνω στις λεγόµενες «πρωτεϊνικές» δίαιτες ξεκίνησε από τα µέσα του προ-προηγούµενου αιώνα, αν και έγινε ευρύτερα γνωστή στα µέσα µόλις του προηγούµενου αιώνα. ηµοφιλέστερη η δίαιτα Ατκινς που είναι ίσως η πιο διάσηµη «χηµική» δίαιτα, που πρωτοπαρουσιάστηκε το 1972. Είναι µια δίαιτα υψηλή σε πρωτεΐνες (πάνω από 30% της θερµιδικής πρόσληψης) αλλά και υψηλή σε λίπος και πολύ χαµηλή σε υδατάνθρακες (δεν ξεπερνούν τα 20 γρ ηµερησίως ). Στηρίζεται στη διαδικασία της κέτωσης, δηλαδή της παραγωγής κετονοσωµάτων λόγω της ελλιπούς πρόσληψης υδατανθράκων και της χρήσης λίπους ως πηγή ενέργειας. Έχει γρήγορα αποτελέσµατα λόγω κυρίως της µεγάλης απώλειας ούρων-υγρών αλλά και δυσάρεστες επιπτώσεις για την υγεία όπως εµφάνιση υπερλιπιδαιµίας και ορθοστατικής υπότασης, αύξηση του ουρικού οξέος και αυξηµένο φορτίο για τους νεφρούς, ανάπτυξη δυσκοιλιότητα λόγω της χαµηλής πρόσληψης ινών και αίσθηµα συνεχούς κόπωσης. Συνήθως η περιεκτικότητα σε διαιτολόγια χαµηλά σε υδατάνθρακες µπορεί να κυµαίνεται γύρω στο 20% της ηµερήσιας ενεργειακής πρόσληψης, όταν η επίσηµη σύσταση των διεθνών οργανισµών για πρόσληψη υδατανθράκων κυµαίνεται στο 40-60% ή σε ποσότητες όχι λιγότερο των 130 γραµµαρίων την ηµέρα. Εννοείται βέβαια, ότι µειώνοντας τους συνολικούς υδατάνθρακες αυτονόητα η κατανάλωση πρωτεΐνης και λίπους αυξάνεται, ώστε να καλυφθούν οι ενεργειακές ανάγκες. O παρακάτω πίνακας που δηµοσιεύτηκε το 2009, δείχνει ακριβώς το πόσο µεγάλη είναι η διακύµανση τόσο στις θερµίδες που προέρχονται από τους υδατάνθρακες, όσο και τα γραµµάρια τους σε όλα τα διαιτόγια που µελέτησαν χαµηλά σε υδατάνθρακες διαιτολόγια: Επίσης ο παρακάτω πίνακας παρουσιάζει τη διαφοροποίηση στα επίπεδα των υδατανθράκων σε δύο κλασσικά LC-HP διαιτολόγια, σε σύγκριση µε τις διαιτολογικές επίσηµες συστάσεις για το γενικό πληθυσµό από οργανισµούς όπως η American Diabetes & Heart Association.
Οι περισσότερες µελέτες µε θέµα την επίδραση διαιτολογίων µε συγκεκριµένη σύσταση στα βασικά θρεπτικά συστατικά, συγκρίνουν συνήθως δίαιτες µε χαµηλή περιεκτικότητα σε λίπος (low fat diets) και µε αυξηµένη περιεκτικότητα σε MUFA και υψηλότερη περιεκτικότητα σε υδατάνθαρκες, µε εκείνες που περιέχουν χαµηλότερη αναλογία υδατανθράκων, σε άτοµα µε σακχαρώδη διαβήτη. Για την απώλεια του σωµατικού βάρους, τόσο οι δίαιτες χαµηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες, όσο και οι δίαιτες χαµηλής περιεκτικότητας σε λίπος φαίνεται να είναι αποτελεσµατικές σε βραχυχρόνιο επίπεδο (έως 1 έτος), ενώ το διάστηµα των 6 µηνών φαίνεται να δίνει τα καλύτερα αποτελέσµατα. Ως προς την αποτελεσµατικότητα των διαιτολογίων αυτών, σε σχέση µε τα χαµηλού λίπους διαιτολόγια πολλές είναι οι µελέτες που έχουν δείξει θετικά αποτελέµατα, και δίνονται συγκεντρωτικά στον παρακάτω πίνακα: Απώλεια Βάρους σε 6-Μήνες µε ίαιτα Χαµηλή σε Λίπος έναντι Χαµηλή σε Υδατάνθρακες
Wood RJ & Fernandez ML. Nutr Rev 2009;67:179-183. Oι δίαιτες µε υψηλό περιεχόµενο σε πρωτεΐνες κυρίως από τροφές πλούσιες σε πρωτεΐνες και λιπαρά (από πηγές όπως: κρέας, τυριά και αυγά) αποτελούν ένα συχνό στοιχείο διαµάχης, όχι µόνο ως προς την αποτελεσµατική απώλεια του σωµατικού βάρους, αλλά και ως προς την επιτυχή ή µη ρύθµιση του Σ ή ακόµα ως προς την θετική ή αρνητική επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστηµα. Τα διαιτολόγια αυτά επανέρχονται συχνά στην επικαιρότητα και συµπεριλαµβάνονται στις γενικές συστάσεις π.χ. για τα άτοµα µε διαβήτη (ADA, 2009), ενώ ταυτόχρονα βρέθηκε ότι η συνολική απώλεια βάρους συσχετίζεται περισσότερο µε τον ενεργειακό περιορισµό και όχι µε τον περιορισµό των υδατανθράκων.
Το θέµα όµως είναι τι γίνεται µετά τον πρώτο χρόνο χρήσης αυτών των διαιτολογίων και να συνεχίζουµε να τα ακολουθούµε και µετά, όπως αναφέρει χαρακτηριστικά και το άρθρο: Γενικά υπάρχει διαµάχη σχετικά µε την επίπτωση τους στο καρδιαγγειακό σύστηµα, στο επίπεδο των λιπιδίων αίµατος και τον κίνδυνο καρδιακών παθήσεων και εγκεφαλικών επεισοδίων, δεδοµένου ότι οι περισσότερες πρωτεΐνες προέρχονται από ζωικές πηγές, οι οποίες περιέχουν µεγάλες ποσότητες κορεσµένων λιπαρών, ενώ ο περιορισµός των υδατανθράκων µπορεί να αυξήσει τον µεταβολισµό των λιπαρών οξέων και να οδηγήσει σε κέτωση. Τα οφέλη και οι κίνδυνοι των LC-HP διαιτών για το καρδιαγγειακό δίνονται συνοπτικά παρκάτω: ΟΦΕΛΗ: Μελέτες έχουν επανεξετάσει την αποτελεσµατικότητα των LC διαιτολογίων σε διάφορους µεταβολικούς παράγοντες κινδύνου (6-12 m) και ενώ δεν δείχνει ένα έξτρα όφελος, πέρα από τη χαµηλή σε λιπαρά διατροφή από την άποψη της απώλειας βάρους µετά από 1 έτος, µεγαλύτερες βελτιώσεις έχουν παρατηρηθεί σε ορισµένους µεταβολικούς παράγοντες κινδύνου, συµπεριλαµβανοµένων των τριγλυκεριδίων, υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη (HDL) χοληστερόλης και της ινσουλινοαντίδρασης. (Samaha FF, et al, 2003). Σε µια συγκριτική µελέτη µε τίτλο: «Effects of Low-Carbohydrate vs Low-Fat Diets on Weight Loss and Cardiovascular Risk Factors: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials» που δηµοσιεύτηκε το 2006, στοarchives of Internal Medicine,. φάνηκε η θετική επίπτωση των LC διαιτών στην αύξηση των επιπέδων HDL και στη µείωση των τριγλυκεριδίων.
Σε ανασκόπηση που δηµοσιεύτηκε στο Nutrition & Metabolism το 2005 φάνηκε και πάλι η θετική επίπτωση που έχουν τα διαιτολόγια χαµηλών υδατανθράκων στα τριγλυκερίδια και την HDL, σε σχε ση µε τα χαµηλά σε λίπος διαιτολόγια.
Τα αποτελέσµατα αυτά φάνηκαν να είναι βέβαια πιο έντονα στο πρώτο 6µηνο, παρά στο χρόνο (12µηνο), όπως άλλωστε είχε φανεί και για την επίπτωση στη µείωση του συνολικού σωµατικού βάρους, από τις πρώτες κιόλας µελέτες στα τέλη των 90s, ;όπου και πάλι η υπεροχή αυτών των διαιτών ήταν µεγαλύτερη στο πρώτο 6µηνο, ενώ στο χρόνο δεν υπήρχε κάποια σηµαντική διαφορά µε τα χαµηλά σε λίπος διαιτολόγια. Ελλείψει αποδεικτικών στοιχείων ότι οι χαµηλές σε υδατάνθρακες δίαιτες συµβάλουν στη µείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιµότητας, αυτές οι δίαιτες, επί του παρόντος, δεν µπορεί να συστήνονται για την πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων. ΚΙΝ ΥΝΟΙ Το 2004 στο Journal of the American College of Cardiology δόθηκε ο παρακάτω πίνακας ο οποίος συγκέντρωνε κάποιες από τις αρνητικές επιπτώσεις των LC-HP διαιτών. Στη συγκεκριµένη µελέτη που είχε τίτλο : Low-Carbohydrate High-Protein Diets Is There a Place for Them
in Clinical Cardiology? Αναφέρεται ότι οι δίαιτες που είναι υψηλότερες σε πρωτεΐνες περιορίζουν ουσιαστικά υγεινά τρόφιµα που παρέχουν απαραίτητα διατροφικά συστατικά, βιταµίνες και ιχνοστοιχεία, µε αποτέλεσµα να υπάρχει πιθανότητα εµφάνισης καρδιακής, νεφρικής, ηπατικής βλάβης. Σε µελέτη του 2005 που δηµοσιεύτηκε στο Obesity reviews µε τίτλο: Safety of low-carbohydrate diets ενώ αναφέρονται κάποια αποτελέσµατα που αφορούν τις δίαιτες αυτές όπως ότι: η συνολική απώλεια βάρους µε τα LC διαιτολόγια δεν είναι µεγαλύτερη από παραδοσιακές δίαιτες, µετά από τους πρωτους 6 µήνες, ότι η µακροπρόθεσµη συνέπεια στη διατήρηση του βάρους είναι δύσκολη και ότι υπάρχει ένα σαφές ερώτηµα σχετικά µε τη συνολική διατροφική επάρκεια της δίαιτας, αναφέρεται σαφώς πως µε τη χρήση αυτών των διαιτών σε άτοµα µε αυξηµένη LDL-χοληστερόλη, διατροφικές ελλείψεις ή νεφρική νόσο, οι κίνδυνοι µπορεί να αντισταθµίζουν τα οφέλη, ενώ ταυτόχρονα ο περιορισµός στα φρούτα, δηµητριακά και στις φυτικές ίνες µπορεί να έχουν µια ανεξάρτητη επίδραση στον κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου. Συµπεράσµατα: Ένας µεγάλος όγκος επιστηµονικών δεδοµένων συνδέει παραµέτρους της διατροφής µε την αιτιοπαθογένεια καρδιαγγειακών νοσηµάτων και των παραγόντων εµφάνισης τους, ενώ, ταυτόχρονα, αποδεικνύει ότι αλλαγές στον τρόπο ζωής και τη διατροφή συντελούν αποτρεπτικά. Τα αποτελέσµατα των περισσότερων παρεµβάσεων σχετίζονται µε διατροφικά συστατικά όπως οι υδατάνθρακες και οι πρωτεΐνες, αλλά και πιο συγκεκριµένα διατροφικά συστατικά όπως: το ελαιόλαδο, το ζωικό λίπος, το αλάτι, τις φυτικές ίνες, τα αντιοξειδωτικά στοιχεία π.χ. βιταµίνες, και άλλες ουσίες (π.χ. Στερόλες). Αν και δίαιτες όπως οι χαµηλές σε υδατάνθρακες και υψηλές σε πρωτεΐνες φαίνονται να έχουν κάποια σηµαντικά οφέλη σε συγκεκριµένους µεταβολικούς παράγοντες, την ίδια στιγµή παρουσιάζουν και συγκεκριµένου κινδύνους, που δεν τα καθιστούν ιδανικά διαιτολόγια για µακροχρόνια απώλεια βάρους. Έτσι, καταλήγουµε ότι το µεσογειακό πρότυπο διατροφής, η δίαιτα DASH και άλλα αντίστοιχα διατροφικά πρότυπα φαίνεται να αποτελούν την ιδανικότερη διαιτητική παρέµβαση για τη µείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, ενώ διαιτολόγια ειδικής σύστασης όπως τα χαµηλά σε Υ και υψηλά σε πρωτεΐνες συστήνονται µόνο για µικρό διάστηµα. Για περισσότερες πληροφορίες:
American Heart Association Statement on High Protein Diets atkinsfacts.org: Archive of documents about the Atkins diet Health Canada bans carbohydrate claims on food labels Heart and Stroke Foundation of Canada Position Statement on Low-Carbohydrate Diets and Heart Disease References 1. Westman E and others. Low-carbohydrate nutrition and metabolism. American Journal of Clinical Nutrition 86:276-284, 2007. 2. Boden G and others. Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes. Annals of Internal Medicine 142:403-411, 2005. 3. White PL. A critique of low-carbohydrate ketogenic weight reduction regimens: A review of Dr. Atkins' diet revolution. JAMA 224:1415-1419, 1973. 4. Anderson JW and others. Health advantages and disadvantages of weight-reducing diets: a computer analysis and critical review. Journal of the American College of Nutrition 19:578-590, 2000. 5. Miller BV and others. Effects of a low carbohydrate, high protein diet on renal function. Obesity Research 8(supplement 1):82S, 2000. 6. Wyatt HR and others. Long term weight loss and very low carbohydrate diets in the National Weight Control Registry. Obesity Research 8(suppl 1):87S., 2000. 7. Bravata DM and others. Efficacy and safety of low-carbohydrate diets: A systematic review. JAMA 289:1837-1850, 2003. 8. Foster GD and others. A multicenter, randomized, controlled trial of a low-carbohydrate diet for obesity. New England Journal of Medicine 348:2082-2090, 2003. 9. Dansinger ML and others. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA 593:43-53, 2005 10. Gardner CD and others. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women. The A TO Z Weight Loss Study: A randomized trial. JAMA 297:969-977, 2007. 11. Wood RJ, Fernandez ML. Carbohydrate-restricted versus low-glycemic-index diets for the treatment of insulin resistance and metabolic syndrome. Nutr Rev. 67(3):179-83, 2009. 12. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams T, Williams M, Gracely EJ, Stern L.A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med. 22;348(21):2074-81, 2003. 13. Hite AH, Berkowitz VG, Berkowitz K.Low-carbohydrate diet review: shifting the paradigm. Nutr Clin Pract.;26(3):300-8, 2011. Review 14. Crowe TC.Safety of low-carbohydrate diets. Obes Rev.;6(3):235-45, 2005. Review.
15. Nordmann AJ, Nordmann A, Briel M, Keller U, Yancy WS Jr, Brehm BJ, Bucher HC.Effects of lowcarbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 13;166(3):285-93, 2006. 16. Kappagoda CT, Hyson DA, Amsterdam EA.Low-carbohydrate-high-protein diets: is there a place for them in clinical cardiology? J Am Coll Cardiol. 43(5):725-30, 2004.