ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ Ειδικός Καρδιολόγος, MD Επιμελητής Β, Γ.Ν. Κοζάνης Μαμάτσειο
Όταν είδα για τι θέμα πρόκειται να μιλήσω
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΦΥΛΛΟ: Γυναίκα ΗΛΙΚΙΑ: 29 ετών Δεν ανέφερε αλλεργία σε κανένα φάρμακο. Καπνίστρια (~1 πακέτο/ημέρα για 15 χρόνια). ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ: 1) Γαστρίτιδα (2015) σε φ. α. (Εκρίζωση H.P.) 2) Δεν είχε ιστορικό υπέρ- ή υποθυρεοειδισμού. 3) Χωρίς κατάθλιψη, κατανάλωση αλκοόλ. 4) Χωρίς προηγούμενο καρδιολογικό ιστορικό. 5) 2 τοκετούς: 2013, 12/2017 (Καισαρική)
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Παρουσιάστηκε με Δύσπνοια, Ορθόπνοια και αμφοτερόπλευρο περιφερικό οίδημα. Ανέφερε από 4 ημέρου προοδευτική δυσκολία στην αναπνοή εύκολη κόπωση και οιδήματα κάτω άκρων από μηνός με προοδευτική επιδείνωση τις τελευταίες 7 ημέρες μετά από τον 2 ο τοκετό. Δραστηριότητα περιορισμένη λόγω της αυξημένης δύσπνοιας, του επαναλαμβανόμενου βήχα και της επαναλαμβανόμενης παροξυσμικής νυκτερινής δύσπνοιας.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ: 36,8 0C. O2 ΚΟΡΕΣΜΟΣ: 87%. ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ: 145/91 mmhg. ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: - Ακρόαση Πνευμόνων: Τρίζοντες βάσεων των πνευμονικών πεδίων άμφω. - Ακρόαση Καρδιάς: S1 και S2 ρυθμικοί, βύθιοι τόνοι με συνοδό Διαστολικό φύσημα στην εστία ακρόασης της μιτροειδούς βαλβίδας.
ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ
ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ Ήπια αυξημένο Καρδιοθωρακικό δείκτη, πνευμονική αγγειακή συμφόρηση και πλευριτική συλλογή που κυριαρχεί στο δεξιό ημιθωράκιο.
ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ Ελαττωμένη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας με Ε.F.~ 30 35 %. Διάχυτη υποκινησία τοιχωμάτων αριστερής κοιλίας. Αυξημένες διαστάσεις αριστερής κοιλίας. Μέτρια MR + ήπια προς μέτρια ανεπάρκεια TR με RVSP~ 45 mmhg. Παρουσία ελάχιστης περικαρδιακής συλλογής ~0,5cm.
Στην Στεφανιαία Μονάδα Χορηγήθηκε: O2 ρινικό στα 4 lt. I.v. Φουροσεμίδη 60 mg. Επλερενόνη 25 mg Ιβαμπραδίνη 5mg S:1x2 HXMB (fondaparinux 2,5)
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Οι εργαστηριακές εξετάσεις ήταν φυσιολογικές. Φυσιολογικά ηπατικά ένζυμα. Φυσιολογική νεφρική λειτουργία.
C.T. Θώρακος Χωρίς εικόνα ελλείμματος πλήρωσης από τους κεντρικούς και περιφερικούς κλάδους των πνευμονικών αγγείων.
C.T. Στεφανιογραφία Δεν αναγνωρίζονται περιοχές παθολογικών αποτιτανώσεων στο περικάρδιο ή στις βαλβίδες. Οι στεφανιαίες αρτηρίες εκφύονται από την αναμενόμενη θέση τους και πορεύονται φυσιολογικά. Συμπέρασμα: Ο δείκτης ασβεστίου είναι 0. Δεν παρατηρούνται στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες, ούτε εικόνα πνευμονικής εμβολής.
MRI Καρδιάς μετά από 2 εβδομάδες
Σε follow-up Echo μετά από 1 μήνα follow-up Echo μετά από 1 μήνα
INCIDENCE OF PPCM Nigeria among the Hausa in Zaria, as high as 1 per 100 live births. Haiti 1 per 300 live births. South Africa 1 per 1000 live births. United States between 1 per 3000 to 1 per 4000 live births.
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ PPCM Η ηλικία της γυναίκας >30 ετών Πολυτοκία Μαύρη φυλή Πολύδυμη κύηση Παχυσαρκία Προεκλαμψία / Εκλαμψία Υπέρταση Παρατεταμένη χορήγηση τοκολυτικών φαρμάκων (β-αγωνιστών) (>4 εβδομάδες) Int J Cardiol 2007; 118: 295-303
What causes PPCM? Δύο μηχανισμοί έχουν πρόσφατα προταθεί σαν πιθανές αιτίες της PPCM. Ο ένας αφορά την ορμόνη της υπόφυσης προλακτίνη, και ο άλλος τη πλακουντιακή διαλυτή κινάση της τυροσίνης (soluble Flt1- sflt1).
Το ΒΝP (B-type natriuretic peptide) και το ΝΤproBNP (N-terminal probnp) δεν είναι αυξημένα στη φυσιολογική κύηση, έτσι μπορεί να είναι χρήσιμα στη διάγνωση της PPCM.
ΤΟΚΕΤΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ PPCM Όταν η διάγνωση της PPCM τίθεται προγεννητικά, είναι απαραίτητη η επείγουσα εκτίμηση από ομάδα που περιλαμβάνει καρδιολόγους, μαιευτήρες, νεογνολόγους και αναισθησιολόγους. Ο τοκετός σε ασθενή με PPCM θα πρέπει να λαμβάνει χώρα σε μαιευτική ή καρδιολογική μονάδα αυξημένου κινδύνου από ιατρική ομάδα ειδικών με εμπειρία στη διαχείριση κύησης ασθενών με καρδιολογική νόσο. Η κλινική κατάσταση της μητέρας, η σοβαρότητα της δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας και η ανάπτυξη του εμβρύου είναι παράγοντες που καθορίζουν την απόφαση για το πώς και πότε θα γίνει ο τοκετός ασθενούς με PPCM. Η καισαρική τομή προτιμάται σε ασθενείς βαρέως πάσχουσες.
Πρόγνωση Η πρόγνωση γυναικών με PPCM δεν είναι καλή αν η αριστερή καρδιακή δυσλειτουργία δεν αποκατασταθεί σε διάστημα 6 μηνών μετά τον τοκετό. Σε αυτές τις γυναίκες αναφέρεται θνησιμότητα 85% σε διάστημα 5 ετών. Μελέτες αναφέρουν ότι η φυσιολογική αποκατάσταση της αριστερής καρδιακής λειτουργίας αναμένεται σε ποσοστό 41-54 % των ασθενών εντός 6 μηνών. Στις υπόλοιπες ασθενείς παραμένει μόνιμη δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Είναι δύσκολο να προβλεφθεί ποιες από τις ασθενείς θα παρουσιάσουν βελτίωση. Η αποκατάσταση της αριστερής καρδιακής λειτουργίας είναι πιο πιθανή στις γυναίκες στις οποίες το αρχικό κλάσμα εξώθησης ήταν μεγαλύτερο του 30%.
Επόμενες Kυήσεις???? Οι γυναίκες θα πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά και να δέχονται συμβουλές πριν από την κύηση από μια ομάδα καρδιολόγων και μαιευτήρων για να αποφασίσουν μαζί με τον σύντροφό τους πώς επιθυμούν να προχωρήσουν όσον αφορά τη μελλοντική κύηση. Εάν η λειτουργία ΑΚ έχει ανακτηθεί, υπάρχει κίνδυνος υποτροπής της καρδιακής ανεπάρκειας περίπου 25% κατά τη διάρκεια μιας επόμενης εγκυμοσύνης. Αν η λειτουργία της ΑΚ δεν έχει ανακτηθεί, ο κίνδυνος κατά την επόμενη κύηση είναι υψηλότερος. Η θνητότητα φαίνεται να είναι περίπου 16%, με κίνδυνο υποτροπιάζουσας καρδιακής ανεπάρκειας γύρω στο 50%. Η δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία μπορεί να είναι χρήσιμη πριν από τη σύλληψη για να εκτιμηθούν οι εφεδρίες του μυοκαρδίου και να καθοδηγηθεί η λήψη αποφάσεων.
Take Home Messages Diagnosis is challenging since most women in last month of normal pregnancy or soon after delivery experience dyspnoae, fatigue & odema. Hence the treating physician should have high index of suspicion. Consider it when managing dyspneic patients for this potentially lethal condition.
ΕΥΣΤΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ