ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ Ειδικός Καρδιολόγος, MD Επιμελητής Β, Γ.Ν. Κοζάνης Μαμάτσειο

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ Ειδικός Καρδιολόγος, MD Επιμελητής Β, Γ.Ν. Κοζάνης Μαμάτσειο"

Λαμία Ρόκας
6 χρόνια πριν
Προβολές:

ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΗΠΑΡΙΝΗΣ ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ

1 ΕΞΑΦΑΝΙΣΗ ΓΙΓΑΝΤΙΑΙΟΥ ΘΡΟΜΒΟΥ ΣΤΟΝ ΑΡΙΣΤΕΡΟ ΚΟΛΠΟ ΣΕ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΜΕ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΥΠΟ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΗΠΑΡΙΝΗΣ ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ Ειδικός Καρδιολόγος, MD Επιμελητής Β, Γ.Ν. Κοζάνης Μαμάτσειο

2 Δεν Υπάρχει Σύγκρουση Συμφερόντων

3 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΦΥΛΛΟ: Γυναίκα ΗΛΙΚΙΑ: 62 ετών Δεν ανέφερε αλλεργία σε κανένα φάρμακο. Καπνίστρια (~1,5 πακέτο/ημέρα για 38 χρόνια). ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ: 1) Γαστρίτιδα (γαστροσκόπηση 05/05/2016) σε φ. α. με ozepram 40 mg/ημέρα. 2) Δεν είχε ιστορικό υπέρ- ή υποθυρεοειδισμού. 3) Χωρίς κατάθλιψη, κατανάλωση αλκοόλ. 4) Χωρίς προηγούμενο καρδιολογικό ιστορικό. Επίσης, ανέφερε ότι προχώρησε σε προληπτική καρδιολογική εξέταση στη Γερμανία, περίπου πριν από ένα χρόνο και τα αποτελέσματα ήταν φυσιολογικά.

4 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Παρουσιάστηκε με Δύσπνοια, Ορθόπνοια και αμφοτερόπλευρο περιφερικό οίδημα. Ανέφερε από 8 μήνου προοδευτική δυσκολία στην αναπνοή. Δραστηριότητα περιορισμένη λόγω της αυξημένης δύσπνοιας, του επαναλαμβανόμενου βήχα και της επαναλαμβανόμενης παροξυσμικής νυκτερινής δύσπνοιας.

5 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ: 36,8 0C. O2 ΚΟΡΕΣΜΟΣ: 86%. ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ: 145/96 mmhg. ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: - Ακρόαση Πνευμόνων: Τρίζοντες έως την μεσότητα των πνευμονικών πεδίων άμφω. - Ακρόαση Καρδιάς: Διαστολικό φύσημα στην εστία ακρόασης της μιτροειδούς βαλβίδας.

6 ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ Κολπική Μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή απόκριση 153 bpm άγνωστης έναρξης - διάρκειας και χωρίς από του στόματος αντιπηκτική αγωγή.

7 ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ Καρδιομεγαλία, πνευμονική αγγειακή συμφόρηση και πλευριτική συλλογή που κυριαρχεί στο δεξιό ημιθωράκιο.

λόγω των σοβαρών κλινικών συμπτωμάτων που παρουσιάστηκαν από την ασθενή. Ελαττωμένη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας με Ε.F.~ 25%.

9 Ένα ξεχωριστό κινητό μέρος του θρόμβου, με σχηματισμό σχήματος μπάλας, ανιχνεύθηκε επίσης στον προηγούμενο τεράστιο θρόμβο. ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ Δυσκολία επίτευξης του T.T.E. λόγω των σοβαρών κλινικών συμπτωμάτων που παρουσιάστηκαν από την ασθενή. Ελαττωμένη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας με Ε.F.~ 25%. Διευρυμένος αριστερός κόλπος (~6 cm σε εγκάρσια διάμετρο) που καταλαμβάνεται από αριστερό κολπικό θρόμβο 5,9χ3,5 cm προσκολλημένος στο πλάγιο αριστερό κολπικό τοίχωμα, μερικώς αποφράζοντας τις πνευμονικές φλέβες.

10 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ Παρατηρήθηκαν ενδείξεις σοβαρής στένωσης μιτροειδούς (MVA~0,8 cm2 υπολογιζόμενης με το PHT) με ήπια παλινδρόμηση. Η τριγλώχινα βαλβίδα παρουσίαζε μέτρια παλινδρόμηση με εκτιμώμενο PASP 55 mmhg. Παρατηρήθηκε μέτρια συλλογή περικαρδιακού υγρού με περίπου 1,2-1,4 cm στο οπίσθιο τοίχωμα της αριστεράς κοιλίας και ~ 1,9 cm στο πρόσθιο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας χωρίς σημάδια pericardial tamponade.

11 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Οι εργαστηριακές εξετάσεις ήταν φυσιολογικές. D-dimers= 1759 (φυσιολογικά <250 ng / ml). Φυσιολογικά ηπατικά ένζυμα. Φυσιολογική νεφρική λειτουργία (εκτιμήθηκε egfr: 69,2 ml/min/1,73m2, υπολογίζεται από τον τύπο MDRD egfr).

12 C.T. Άνω και Κάτω κοιλίας Η κοιλιακή υπολογιστική τομογραφία δεν έδειξε παθολογικά ευρήματα από τον σπλήνα, το ήπαρ, τα νεφρά, τα επινεφρίδια, το πάγκρεας, τους χολικούς πόρους, τη χοληδόχο κύστη. Επιπλέον, η C.T. δεν αποκάλυψε κανένα εμφανή όγκο στην κάτω περιοχή της κοιλίας.

13 C.T. Θώρακος Γιγαντιαίος αριστερός κολπικός θρόμβος (κατέλαβε περίπου το 60-70% του αριστερού κολπικού χώρου. Μπορούμε να παρατηρήσουμε στις διαφορετικές εικόνες του CT ότι υπάρχουν 3 θρόμβοι: ένας εσωτερικός στο αριστερό ωτίο, ένας μεγάλος θρόμβος μέσα στον αριστερό κόλπο που συνδέεται στον οπισθιοπλάγιο τοίχο και ένας μικρότερος θρόμβος, ο οποίος είναι κινητός, με σχηματισμό σχήματος μπάλας στην κορυφή του μεγάλου θρόμβου. Παρουσία περικαρδιακής συλλογής. Πνευμονική Εμβολή δεν παρατηρήθηκε.

15 Κατά την νοσηλεία Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στη Στεφανιαία Μονάδα, εφαρμόσαμε εμπειρικά ενδοφλέβια μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη και ενδοφλέβια διγοξίνη. Έλαβε θεραπεία ηπαρίνης ( U/ημέρα) για να διατηρήσουμε το χρόνο ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (appt) στα δευτερόλεπτα. Επιπλέον, χορηγήσαμε ενδοφλέβια φουροσεμίδη, 60 mg ημερησίως και 25 mg επλερενόνης ανά ημέρα.

16 Ωστόσο!!! Κατά τη διάρκεια των πρώτων 10 ωρών, η ασθενής παραπονέθηκε για ξαφνικό πόνο στο δεξί της πόδι που ήταν κρύο και με απουσία παλμού. Υποβλήθηκε σε υπερηχογράφημα Doppler για το αρτηριακό σύστημα του δεξιού ποδιού. Το πόρισμα ήταν ολική απόφραξη στο μεσαίο τμήμα της δεξιάς κοινής μηριαίας αρτηρίας. Αποφασίσαμε να αναφερθούμε στους αγγειοχειρουργούς στο Γενικό Νοσοκομείο "ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ". Ο εφημερεύων αγγειοχειρουργός επί τόπου αποφάσισε να μην υποβάλει την ασθενή σε χειρουργική επέμβαση

17 Ευτυχώς, τελικά μετά από 1 ώρα, ο πόνος εξαφανίστηκε και υπήρχε παρουσία παλμού.

Ο κινητός θρόμβος με τον σχηματισμό σφαίρας εξαφανίστηκε (πιθανώς προκάλεσε τη συστηματική εμβολή που αναφέρθηκε προηγουμένως).

18 NEO ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ Στις επόμενες 48 ώρες, πραγματοποιήθηκε νέο T.T.E. που έδειξε βελτίωση στο κλάσμα εξώθησης, E.F.~44%. O μεγάλος θρόμβος στον αριστερό κόλπο μειώθηκε σε μέγεθος και ένας μικρός θρόμβος προσαρτημένος στο οπίσθιο το τοίχωμα του δεξιού κόλπου ανιχνεύθηκε. Ο κινητός θρόμβος με τον σχηματισμό σφαίρας εξαφανίστηκε (πιθανώς προκάλεσε τη συστηματική εμβολή που αναφέρθηκε προηγουμένως). Mπορούσαμε να απεικονίσουμε καλύτερα την αορτική βαλβίδα, η οποία έδειξε ήπια ανεπάρκεια αυτής (υπολογιζόμενη με P.H.T. ~ 430 msec). Ήπια έως μέτρια ανεπάρκειας τριγλώχινας βαλβίδας με εκτιμώμενο PASP~45 mmhg. Τέλος, τα κλινικά συμπτώματα της ασθενούς έδειξαν ύφεση και βελτιώθηκε το κλινικό αποτέλεσμα.

Τελικά Η ασθενής μεταφέρθηκε σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης "ΑΧΕΠΑ". Εκεί, συνέχισαν την ίδια φαρμακευτική αγωγή (ενδοφλέβια χορήγηση μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης).

19 Τελικά Η ασθενής μεταφέρθηκε σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης "ΑΧΕΠΑ". Εκεί, συνέχισαν την ίδια φαρμακευτική αγωγή (ενδοφλέβια χορήγηση μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης). Μετά από 25 ημέρες νοσηλείας, η ασθενής έλαβε εξιτήριο. Η λειτουργική ικανότητα της ασθενούς βελτιώθηκε δραματικά και ήταν σε λειτουργική κατηγορία NYHA Ι. Η βαρφαρίνη ξεκίνησε με στόχο Ι.Ν.R. 2,5 έως 3,5. Η μετοπρολόλη συνταγογραφήθηκε για τον έλεγχο της ταχύτητας A.F.

20 Είναι ενδιαφέρον ότι η παρακολούθηση από τον T.T.E. αποκάλυψε σχεδόν πλήρη εξάλειψη του θρόμβου στον αριστερό κόλπο με άφθονο καπνό και αυξημένη αυτοματοποιημένη αντίθεση. Ήταν ασυμπτωματική στις επισκέψεις παρακολούθησης.

21 DISCUSSION Οι θρόμβοι της αριστερής κολπικής κοιλότητας είναι σπάνιοι και συνδέονται συνήθως με την παθολογία της μιτροειδούς βαλβίδας. Παράγοντες κινδύνου για τον σχηματισμό θρόμβων στον αριστερό κόλπο (LA), εκτός από τη στένωση μιτροειδούς, είναι η κολπική μαρμαρυγή (AF) και ο μεγεθυμένος LA. Εκτιμάται ότι η μιτροειδής στένωση αυξάνει τον κίνδυνο κατά 17% και η συνύπαρξη της μιτροειδούς στένωσης με AF διπλασιάζει τον κίνδυνο. Αν και οι αριστεροί κολπικοί θρόμβοι δεν φαίνονται συχνά, χρειάζονται θεραπεία όταν ανιχνευθούν, καθώς μπορούν να οδηγήσουν σε καταστροφικές εκβάσεις.

27 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ???? Έχοντας κατά νου όλα τα προηγούμενα, είχαμε κάποιες εύλογες και επακόλουθες ερωτήσεις που τις τοποθετούμε στους εξειδικευμένους: 1 Θα έπρεπε να προχωρήσουμε σε ενδοφλέβια θρομβόλυση λόγω των σοβαρών κλινικών συμπτωμάτων που παρουσίασε η ασθενής; 2 Θα έπρεπε να είχαμε συμβουλευτεί τους καρδιοχειρουργούς για να υποβληθεί ο ασθενής σε αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας (σοβαρή παθολογία της μιτροειδούς βαλβίδας), αφαίρεση του κολπικού θρόμβου αριστερά και διαδικασία καυτηριασμού της κολπικής μαρμαρυγής; (Η ασθενής αρνήθηκε). 3 Θα ήταν εύκολη η θρομβεκτομή στης ασθενή μας παρά το τεράστιο μέγεθος του θρόμβου που παρατηρήθηκε στον αριστερό κόλπο; 4 Θα ήταν η καρδιοχειρουργική επέμβαση, η μόνη εύλογη θεραπεία λόγω του μεγάλου μεγέθους του θρόμβου;

28 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ???? 5 Θα έπρεπε να έχουμε χορηγήσει ενδοφλέβια μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη και να περιμένουμε την έκβαση;

30 DISCUSSION Η ασθενής μας είχε πολλαπλούς παράγοντες, οι οποίοι προδιαθέτουν σε πρώιμη θρόμβωση, μεταξύ των οποίων είναι: ο διευρυμένος αριστερός κόλπος και η σχετιζόμενη κολπική μαρμαρυγή. Η χορήγηση ενδοφλεβίως μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης σε συνδυασμό με από του στόματος αντιπηκτικά συνιστάται. Στην πραγματικότητα, αποφασίσαμε να στείλουμε τον ασθενή για χειρουργική θρομβεκτομή αλλά αρνήθηκε να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση.

31 DISCUSSION Παρατηρήθηκε επίσης θρομβολυτική αγωγή για μεγάλο αριστερό κολπικό θρόμβο. Είναι σημαντικό να επιλέγεται ο πληθυσμός που υποδεικνύεται για αντιπηκτική ή θρομβολυτική αγωγή. Όταν οργανώνεται ένας θρόμβος ή όταν υπάρχει υποψία για όγκο ή μολυσματική μάζα, πρέπει να υποδεικνύεται χειρουργική επέμβαση. Το πιο σημαντικό εύρημα της παρούσας περίπτωσης είναι η σχεδόν άμεση λύση του μεγάλου θρόμβου αμέσως μετά την ενδοφλέβια θεραπεία με μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη, αν και μεγάλοι και κινητοί θρόμβοι στο αριστερό κόλπο θεωρούνται γενικά ως ένδειξη για χειρουργική θρομβεκτομή, ιδιαίτερα σε ασθενείς με προηγούμενη συστηματική εμβολή.

33 Mitral Stenosis: Medical Therapy Recommendations COR LOE Anticoagulation (vitamin K antagonist [VKA] or heparin) is indicated in patients with 1) MS and AF (paroxysmal, persistent, or permanent), or 2) I B MS and a prior embolic event, or 3) MS and a left atrial thrombus Heart rate control can be beneficial in patients with MS and AF and fast ventricular response IIa C Heart rate control may be considered for patients with MS in normal sinus rhythm and symptoms associated with exercise IIb B

34 Indications for Intervention for Rheumatic Mitral Stenosis

38 TAKE HOME MESSAGES

39 CONCLUSIONS Ο αριστερός κολπικός θρόμβος είναι μία από τις τυπικές επιπλοκές της μιτροειδούς στένωσης. Ωστόσο, ο αριθμός των ασθενών με στένωση μιτροειδούς είναι σήμερα πολύ χαμηλός. Ο διευρυμένος αριστερός κόλπος μπορεί να συνδεθεί με τεράστιο σχηματισμό θρόμβων. Μια έντονη θρομβωτική πλήρωση του αριστερού ωτίου και κόλπου όπως και στην περίπτωση που παρουσιάζεται είναι σπάνια. Η πλήρης απομάκρυνση του τεράστιου θρόμβου μπορεί να διευκολυνθεί με τη χρήση ενδοφλέβιας μη κλασματοποιημένης χορήγησης ηπαρίνης.

40 ΕΥΣΤΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ

Σχετικά έγγραφα

ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ Ειδικός Καρδιολόγος, MD Επιμελητής Β, Γ.Ν. Κοζάνης Μαμάτσειο

ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ Ειδικός Καρδιολόγος, MD Επιμελητής Β, Γ.Ν. Κοζάνης Μαμάτσειο Όταν είδα για τι θέμα πρόκειται να μιλήσω ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΦΥΛΛΟ: Γυναίκα ΗΛΙΚΙΑ: 29 ετών Δεν ανέφερε αλλεργία