Οξύ ph Βάση Οξεοβασική ισορροπία Θεόδωρος Βασιλακόπουλος Καθηγητής Πνευμονολογίας Εντατικής Θεραπείας Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Adjunct Professor, McGill University, Montreal, Quebec,Canada Διευθυντής Γ Κλινικής Εντατικής Θεραπείας, Ευγενίδειο Θεραπευτήριο
ph= log [H + ] [H + ] σε mol/l ή Eq/L [H + ] = 40 neq/l = 40 x 10 9 Eq/L [HCO 3 ] = 24 meq/l = 24 x 10 3 Eq/L [H + ] < [HCO 3 ] 1.000.000 φορές!
Γιατί μας ενδιαφέρει η οξεοβασική ισορροπία;
Όταν αλλάζει το ph αλλάζει το φορτίο ιστιδίνη
35
Ρυθμιστικό διάλυμα Η 2 CO 3 /HCO 3 Kαρβονική Ανυδράση CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 HCO 3 - + H +
20:1
Επαναρρόφηση ΗCO 3 - Aίμα Κύτταρο Αυλός α ί μ α Κ.A. iso II H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O Κ.A. iso IV Διηθούμενο Na + Na + Na + HCO - 3 Π HCO - 3 HCO - 3 + H + H + H + H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O ρ ό υ ο ρ ο Εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο - 0 % έκκρισης οξέος
Αποβολή Η + Αίμα Κύτταρο Αυλός HCO 3 - Cl - CO 2 + H 2 O K.A. H 2 CO 3 HCO - 3 + H + H + ATPase H + π ρ ό υ ο ρ ο
Αποβολή Η + Χαμηλότερο ph ούρων: 4,5 [Η + ] = 30.000 neq/l 60 meq = 60.000.000 neq 60.000.000 / 30.000 = 2.000 L oύρων / 24h
Εκκριση τιτλοποιούμενου οξέος Αίμα Κύτταρο Αυλός CO 2 + H 2 O K.A. H 2 CO 3 Διηθούμενο Na + + HPO 2-4 or SO 2-4 o ύ ρ α HCO 3 - Cl - HCO 3 - + H + H + ATPase H + + HPO 4 2- Na + + H 2 PO 4 - or H SO 4 - Άπω εσπειραμένο & αθροιστικό σωληνάριο - 33 % έκκρισης οξέος
Εκκριση ΝΗ 4 + CO 2 + H 2 O NH 3 παράγεται στο φλοιό από τη γλουταμίνη K.A. NH 3 NH 3 HCO 3 - Cl - H 2 CO 3 HCO 3 - + H + H + ATPase H + + NH 3 NH 4 + o ύ ρ α Άπω εσπειραμένο & αθροιστικό σωληνάριο - 66 % έκκρισης οξέος [H+] is 1000 X στον αυλό σε σχέση με το κύτταρο
Οξεοβασική CO 2 H + HCO 3 - CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 -
Εξίσωση Henderson Hasselbalch : ph = pk + log [HCO 3- ] [CO 2 ] ph =
Μεταβολική Αλκάλωση HCO 3 - Αναπνευστική Οξέωση CΟ 2 Υποαερισμός H + + HCO 3 - CO 2 + H 2 O Υπεραερισμός H + HCO 3 - Μεταβολική οξέωση Μεταβολική Οξέωση CΟ 2 Αναπνευστική Αλκάλωση
Μεταβολική Οξέωση ph < 7,4 [ΗCO 3 ] < 24 meq/l
Αντιρρόπιση στην μεταβολική οξέωση [ΗCO 3 ] = 1,2 pco 2 (1 προς 1,2) Η PCO 2 κατά 1.2 mmhg για κάθε 1 meq/l της [HCO 3 ]
Μεταβολική Αλκάλωση ph > 7,4 [ΗCO 3 ] > 24 meq/l
Αντιρρόπιση στην μεταβολική αλκάλωση [ΗCO 3 ] = 0,7 pco 2 (1 προς 0,7) Για κάθε 1 meq/l [ΗCO 3 ] από το 24 (meq/l) αντιστοιχεί 0,7 της pco 2 από το 40 (mmhg)
Αναπνευστική Οξέωση ph < 7,4 pco 2 > 40 mmhg
Αντιρρόπιση στην αναπνευστική οξέωση οξέως 1 meq/l [ΗCO 3 ] από το 24 (meq/l) για κάθε 10 mmhg της pco 2 από το 40 (mmhg) χρονίως 3,5 meq/l [ΗCO 3 ] από το 24 (meq/l) για κάθε 10 mmhg της pco 2 από το 40 (mmhg)
Αναπνευστική Αλκάλωση ph > 7,4 pco 2 < 40 mmhg
Αντιρρόπιση στην αναπνευστική αλκάλωση οξέως 2 meq/l [ΗCO 3 ] από το 24 (meq/l) για κάθε 10 mmhg της pco 2 από το 40 (mmhg) χρονίως 4 meq/l [ΗCO 3 ] από το 24 (meq/l) για κάθε 10 mmhg της pco 2 από το 40 (mmhg)
Μεταβολική Οξέωση ph < 7,4 [ΗCO 3 ] < 24 meq/l
ANION AΝΙΟΝ
Χάσμα Ανιόντων Na + [HCO 3 + Cl ] φ.τ. 12 meq/l Τι δείχνει το χάσμα ανιόντων; Αν μια μεταβολική οξέωση οφείλεται σε προσθήκη οξέος ( χάσματος ανιόντων) ή σε απώλεια HCO 3 (αμετάβλητο χάσμα ανιόντων)
Αρχή ηλεκτρικής ουδετερότητας + = - Na + + μη μετρούμενα κατιόντα = HCO 3- + Cl - + μη μετρούμενα ανιόντα
Na + + μη μετρούμενα κατιόντα = HCO 3- + Cl - + μη μετρούμενα ανιόντα Na + - [HCO 3- + Cl - ] = μη μετρούμενα ανιόντα -μη μετρούμενα κατιόντα
Διόρθωση AG με βάση την αλβουμίνη Για κάθε 1g/dl μείωση της συγκέντρωσης της αλβουμίνης του πλάσματος υπάρχει μείωση κατά 2,5 meq/l στο AG Η υποαλβουμιναιμία είναι η συνηθέστερη αιτία χαμηλού AG που παρατηρείται κλινικά, ιδιαίτερα στις μονάδες εντατικής θεραπείας Η διόρθωση του AG με βάση την αλβουμίνη γίνεται ως εξής: Διορθωμένο AG = μετρούμενο AG + [2.5 X (4 συγκέντρωση Alb)] όπου τα 4g/dl είναι η φυσιολογική συγκέντρωση αλβουμίνης [Alb] Εάν το διορθωμένο AG > 12 υπάρχει οξέωση με ευρύ χάσμα ανιόντων
Na + - [HCO 3- + Cl - ] HA+NaHCO 3 NaA+ CO 2 +H 2 O H + + HCO 3 - CO 2 + H 2 O H + A - ΧΑ
Na + - [HCO 3- + Cl - ] H + + HCO 3 - H + + HCO 3 - Na + HCO 3 - H + + HCO 3 - NaCl XA φυσιολογικό
Μεταβολική Οξέωση Αύξημένο Χ. Α. Προσθήκη οξέος Γαλακτική Διαβητική Δηλητηρίαση Nεφρική ανεπάρκεια Φυσιολογικό Χ. Α. Απώλεια HCO 3 Απώλεια από τα νεφρά νεφρική σωληναριακή οξέωση Απώλεια από το γαστρεντερικό
Αρχή ηλεκτρικής ουδετερότητας + = - Na + + Κ + + NΗ 4+ = Cl - Na + + Κ + < Cl -
Περίπτωση για διάγνωση (Ι) ph = 7,20 pco 2 = 26 mmhg [HCO 3 ] = 10 meq/l [Na + ] = 140 meq/l [Cl ] = 104 meq/l Posm = 335 mosm/kg νερού [Γλυκόζης] = 540 mg/dl [Ουρίας] = 42 mg/dl [Na + ] ούρων = 40 meq/l [Κ + ] ούρων = 22 meq/l [Cl ] ούρων = 39 meq/l
Ευχαριστώ για την προσοχή σας e mail: tvassil@med.uoa.gr τηλέφωνο: 6974701101
Γαλακτική οξέωση ph < 7,4 [γαλακτικού] > 4 meq / L
Αίτια γαλακτικής οξέωσης
Aυξημένη παραγωγή γαλακτικού: Ιστική υποξία DO 2 VO 2
Γαλακτική οξέωση
Προσφορά οξυγόνου DO 2 SaO 2 καρδιακή παροχή [ Ηb] = αριθμός βαγονιών
Επίδραση της καρδιακής παροχής στην προσφορά οξυγόνου (DO 2 )
Eπίδραση της αναιμίας στη DO2
Θεραπεία γαλακτικής οξέωσης Αιτιολογική αντιμετώπιση Ο 2 Μεταγγίσεις Ινότροπα, αγγειοσυσπαστικά, διουρητικά [HCO 3 ]?
Αποτελέσματα θεραπείας με διττανθρακικά Καμία αλλαγή σε: καρδιακή παροχή Αρτηριακή πίεση Ανάγκη σε ινότροπα Cooper DJ, Ann Inter Med 1990;112:492-8 Mathieu D, Crit Care Med 1991;19:1352-6
Ενδοκυττάρια οξέωση μετά από χορήγηση διττανθρακικών
"Overshoot" Alkalosis Adrogue H and Madias N. N Engl J Med 1998;338:26-34
Παρενέργειες χορήγησης διττανθρακικών Ενδοκκυτάρια οξέωση overshoot alkalosis Υπερφόρτωση υγρών
Θεραπεία με διττανθρακικά στη γαλακτική οξέωση Οχι όταν ph>7,15 (Surviving Sepsis Campaign) IB Οταν χορηγηθούν, αργή ενδοφλέβια έγχυση (όχι bolus) Στόχος[HCO 3 ] = 8 10 meq/l Ογκος κατανομής 50% Σωματικού Βάρους Αν η [HCO 3 ] είναι 4 meq/l και στόχος τα 8 meq/l σε άνθρωπο 70 Kgr: 4 x 70 x 0,5 = 140 meq HCO 3
Διαβητική Κετοξέωση
Διαβητική κετοξέωση
Κετοσώματα
Διάγνωση Κετοξέωσης Υπεργλυκαιμία Μεταβολική οξέωση Κετονουρία (stick ούρων)
Θεραπεία κετοξέωσης Υγρά Ινσουλίνη Προσοχή στο Κ +
Δηλητηριάσεις
Ωσμωτικό Χάσμα Μετρούμενη Υπολογιζόμενη Ωσμωτικότητα
Μικροσκοπική εξέταση ούρων δηλητηρίαση με αιθυλενική γλυκόλη
Θεραπεία δηλητηριάσεων Δόση εφόδου 4 μεζούρες Δόση συντήρησης 2 μεζούρες Ενδοφλέβια αλκοόλη δόση εφόδου: 0,6 γρ/kgr ή 10% διάλυμα με 60 ml/hr δόση συντήρησης: 0,15 γρ/kgr/hr Χορήγηση πυριδοξίνης (Β6, Besix) 100mg x 4 για 2 ημέρες Χορήγηση θειαμίνης (B1, Benerva) 100mg x 4 για 2 ημέρες
Μεταβολική Οξέωση Αύξημένο Χ. Α. Προσθήκη οξέος Γαλακτική Διαβητική Δηλητηρίαση Nεφρική ανεπάρκεια Φυσιολογικό Χ. Α. Απώλεια HCO 3 Απώλεια από τα νεφρά νεφρική σωληναριακή οξέωση Απώλεια από το γαστρεντερικό
Απώλεια από το γαστρεντερικό
Αρχή ηλεκτρικής ουδετερότητας + = - Na + + Κ + + NΗ 4+ = Cl - Na + + Κ + - Cl - = - NΗ 4 + Na + + Κ + < Cl -
Νεφρικές Σωληναριακές Οξεώσεις
Νεφρική ανεπάρκεια Incidence and features Loss of 80% of renal mass before acidosis occurs BUN > 40 mg/dl and Creatinine > 4 mg/dl AG rarely exceeds 15 20 mmol/l Tubular damage predominates early Hyperchloremic non gap acidosis occurs first
Μεταβολική οξέωση στη νεφρική ανεπάρκεια
Μεταβολική Αλκάλωση ph > 7,4 [ΗCO 3 ] > 24 meq/l
Παθοφυσιολογία μεταβολικής αλκάλωσης ποσό ΗCO 3 στον εξωκυττάριο όγκο [ΗCO 3 ] = εξωκυττάριο όγκο
Παθοφυσιολογία μεταβολικής αλκάλωσης: Απώλεια εξωκυττάριου όγκου Ποσό ΗCO 3 - αμετάβλητο διουρητικά Ποσό ΗCO 3 - αμετάβλητο [ΗCO 3- ] NaCl ούρα [ΗCO 3- ]
Παθοφυσιολογία μεταβολικής αλκάλωσης: Για να διατηρηθεί η μεταβολική αλκάλωση [ΗCO 3 ] πρέπει οι νεφροί να μην αποβάλουν τα πλεονάζοντα ΗCO 3
Πότε χάνεται η απεκκριτική ικανότητα των νεφρών στα διττανθρακικά; Σε μείωση του εξωκυττάριου όγκου Σε υποκαλιαιμία
Εμετοι
Ρινογαστρικός σωλήνας
Διουρητικά ΕCV K+
Αντιρρόπιση στην μεταβολική αλκάλωση [ΗCO 3 ] = 0,7 pco 2 (1 προς 0,7) Για κάθε 1 meq/l [ΗCO 3 ] από το 24 (meq/l) αντιστοιχεί 0,7 της pco 2 από το 40 (mmhg)
Αναπνευστική Οξέωση ph < 7,4 και pco 2 > 40 mmhg
Υποαερισμός PaCO2= k VCO2 VA
Σχέση φορτίου νευρομυικής επάρκειας Vassilakopoulos T et al Eur Respir J 1996;9:2383-2400
Αντιρρόπιση στην αναπνευστική οξέωση οξέως 1 meq/l [ΗCO 3 ] από το 24 (meq/l) για κάθε 10 mmhg της pco 2 από το 40 (mmhg) χρονίως 3,5 meq/l [ΗCO 3 ] από το 24 (meq/l) για κάθε 10 mmhg της pco 2 από το 40 (mmhg)
Αναπνευστική Αλκάλωση ph > 7,4 [ΗCO 3 ] < 24 meq/l ή pco 2 < 40 mmhg
Υπεραερισμός PaCO2= k VCO2 VA
Αντιρρόπιση στην αναπνευστική αλκάλωση οξέως 2 meq/l [ΗCO 3 ] από το 24 (meq/l) για κάθε 10 mmhg της pco 2 από το 40 (mmhg) χρονίως 4 meq/l [ΗCO 3 ] από το 24 (meq/l) για κάθε 10 mmhg της pco 2 από το 40 (mmhg)
Ευχαριστώ για την προσοχή σας e mail: tvassil@med.uoa.gr τηλέφωνο: 6974701101