Ρευματοειδής αρθρίτιδα Δημήτριος Βασιλόπουλος B Παθολογική Κλινική Ιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Ιπποκράτειο ΓΝΑ
Μυοσκελετικά νοσήματα Φλεγμονώδεις παθήσεις: - μυοσκελετικού συστήματος - συνδετικού ιστού - αγγείων Εκφυλιστικές παθήσεις: - αρθρώσεων - σπονδυλικής στήλης Μεταβολικές παθήσεις αρθρώσεων/οστών Παθήσεις μαλακών μορίων (εξωαρθρικών) Συστηματικές παθήσεις (εσωτερικών οργάνων/νευρικού συστήματος) που σχετίζονται με τις ανωτέρω παθήσεις
Aρθρίτιδα - Υμενίτιδα Δέρμα Παθήσεις αρθρικού υμένα (αρθρίτιδα) Μυς Οστούν Παθήσεις αρθρικού χόνδρου Θύλακας Τένοντας Αρθρικό διάστημα Υμένας Παθήσεις μαλακών μορίων - Περιαρθρίτιδα - Τενοντίτιδα - Θυλακίτιδα Ένθεση Χόνδρος Παθήσεις μυών Παθήσεις οστών
Παθήσεις αρθρώσεων ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΜΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ Ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) Κρυσταλλογενείς Σπονδυλοαρθρίτιδες Συστηματικές ρευματικές παθήσεις - ΣΕΛ - Αγγειΐτιδες - Ρευματική πολυμυαλγία - Σκληροδερμία - Πολυ/δερματο-μυοσίτιδα - Ν. Still - Σ. Αδαμαντιάδη Behcet - Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα Οστεοαρθρίτιδα
Ρευματοειδής αρθρίτιδα Αποτελεί την πιο συχνή αυτοάνοση πάθηση που προσβάλλει αρθρώσεις και εξωαρθρικούς ιστούς Χρόνια νόσος που χαρ/ζεται από: - φλεγμονή/προοδευτική καταστροφή αρθρώσεων - παραμορφώσεις - αναπηρία - αυξημένη θνησιμότητα
Ρευματοειδής αρθρίτιδα Robert Adams, 1857
Συμμετρική πολυαρθρίτιδα με συχνότητα 0.5-1 % παγκοσμίως = 80% Ρευματοειδής αρθρίτιδα n=454 Papadopoulos et al Rheumatol Int 2003
Συχνότητα φλεγμονωδών ρευματικών παθήσεων στην Ελλάδα 1 70.000-80.000 ασθενείς Andrianakos et al 0,8 % 0,6 0.67% 0.47% J Rheumatol 2003 0,4 0,2 0.24% 0.17% 0.15% 0.15% 0 0.05% ΡΑ Ουρική ΑΣ Ψωριασική Σύνδρομο Ρευματική ΣΕΛ αρθρίτιδα αρθρίτιδα Sjögren πολυμυαλγία
Παθογένεια - Φυσική πορεία ΡΑ Smolen J et al, Lancet 2016
Ρευματοειδής αρθρίτιδα: Γενετική προδιάθεση Γενικός πληθυσμός 0.5-1% Διζυγωτικά δίδυμα ~ 5 % Μονοζυγωτικά δίδυμα 15-20 % Γενετική συμβολή ~ 35 %
Ρευματοειδής αρθρίτιδα: Γενετική προδιάθεση HLA-DRB1 Modified from Plenge RM, Curr Opin Rheumatol 2009 MHC-II Genes Non-MHC genes Arend WP, Nat Rev Rheumatol 2012
Ρευματοειδής αρθρίτιδα: Γενετική προδιάθεση Κοινός επίτοπος Shared epitope (SE) QKRAA HLA-DRB1 Position 70 74 Conserved, common region: QK(R)RAA Gregersen PK Nat Genet 2009 Bax M, Immunogenetics 2011
ΡA: Παθογένεση Klareskog L, Ann Rev Immunol 2008
ΡA: Ρόλος του καπνίσματος Klareskog L, Ann Rev Immunol 2008
ΡA: Ρόλος του καπνίσματος και γονιδίων ACPA + Α&R 54(1), 2006, pp 38 46
ΡA: Aυτο-αντισώματα (RF ACPA) Χρόνια πριν την εμφάνιση νόσου IgM-RF or anti-ccp Anti-CCP IgM-RF Αρθρίτιδα Nielen M et al, A&R 2004 Trouw LA et al, Ann Rheum Dis 2013
Φυσική πορεία ΡΑ
Παθογένεια ΡΑ Pannus
ΡΑ Κλινική εικόνα Συμμετρική πολυαρθρίτιδα
ΡΑ - Κλινική εικόνα
ΡΑ - Κλινική εικόνα Βλάβη τύπου λαιμού κύκνου ( swan-neck deformity) Βλάβη τύπου κομβιοδόχης ( boutonnière deformity )
ΡΑ - Κλινική εικόνα
ΡΑ - Κλινική εικόνα
ΡΑ Εξωαρθρικές εκδηλώσεις ΔΕΡΜΑ Υποδόρια οζία (ρευματοειδή) Αγγειΐτιδα ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ Πλευριτική συλλογή Διάμεση πνευμονίτιδα Ρευματοειδή οζία ΟΦΘΑΛΜΟΙ Ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα Επι-/Σκληρίτιδα
ΡΑ Εξωαρθρικές εκδηλώσεις ΚΑΡΔΙΑ Περικαρδίτιδα Πρώιμη αθηροσκλήρυνση ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ Αναιμία Θρομβοκυττάρωση Λεμφαδενοπάθεια Σύνδρομο Felty (σπληνομεγαλία, WBC) ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟ Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα Περιφερική νευροπάθεια Πολλαπλή μονονευρίτιδα
Ρευματοειδή οζία
Ρευματοειδή οζία
Αγγειΐτιδα
Πνεύμονες: Ρευματοειδή οζία
ΡΑ: Επισκληρίτιδα
ΡΑ: Σκληρίτιδα
ΡΑ: Διαβρωτική σκληρίτιδα
Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα
Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα
Διάγνωση Χαρακτηριστική κλινική εικόνα Εργαστηριακά ευρήματα - Αnti-CCP - RF Απεικονιστικά ευρήματα - Απλές ακτινογραφίες - Υπερηχογράφημα αρθρώσεων - CT/MRI
Κριτήρια ταξινόμησης ΡΑ-2010 κατά ACR/EULAR 6/10 Ευαισθησία ή οίδημα (± MRI/US) Α. Προσβολή αρθρώσεων (0-5) Σκορ (0-10) 1 μεγάλη άρθρωση 0 2-10 μεγάλες αρθρώσεις 1 1-3 μικρές αρθρώσεις 2 4-10 μικρές αρθρώσεις 3 > 10 αρθρώσεις ( 1 μικρή άρθρωση) 5 Β. Ορολογικός έλεγχος (0-3) RF και anti-ccp = (-) 0 RF ή anti-ccp = (+) (< 3x ULN) 2 RF ή anti-ccp = (++) (> 3x ULN) 3 Γ. Δείκτες οξείας φλεγμονής (0-1) TKE και CRP = κ. φ. 0 ΤΚΕ ή CRP = 1 Δ. Διάρκεια συμπτωμάτων (0-1) < 6 εβδομάδες 0 > 6 εβδομάδες 1
Διαφορική διάγνωση πολυαρθρίτιδας ( 5 αρθρώσεις) Οστεοαρθρίτιδα Συστηματικές ρευματικές παθήσεις - ΣΕΛ/Σ. Sjogren/N. Still Ρευματική πολυμυαλγία Αγγειΐτιδες Σπονδυλοαρθροπάθειες - Ψωριασική αρθρίτιδα - Σχετιζόμενη με φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου Κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες - Ουρική/Ψευδο-ουρική αρθρίτιδα Σηπτική αρθρίτιδα
Εργαστηριακά ευρήματα Ρευματοειδής παράγοντας (rheumatoid factor-rf) Anti-CCP αντισώματα ΤΚΕ/C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) Αναιμία χρονίας νόσου Θρομβοκυττάρωση Αρθρικό υγρό: Φλεγμονώδες (5,000 100,000/mm 3 )
Ρευματοειδής παράγοντας (RF) Ευαισθησία: ~ 65 % Ειδικότητα: ~ 75% - Ρευματικές παθήσεις - Λοιμώξεις Συνδρ. Sjögren 60 % Σκληρόδερμα 45 % ΣΕΛ 30 % Μικτή νόσος 25 % συνδ. ιστού Πολυμυοσίτιδα 20 % Ενδοκαρδίτιδα 40 % Ηπατίτιδα C 40 % - Yγιείς 5-15 %
Αντι-CCP (ACPA) αντισώματα Κιτρουλινοποίηση Διαφορετικά όργανα - Πνεύμονες (κάπνισμα) - Ούλα (χρόνια περιοδοντίτιδα) - Αρθρώσεις - Μύες - Λεμφικά όργανα Klareskog L, Ann Rev Immunol 2008 Trouw LA et al, Ann Rheum Dis 2013
Αντι-CCP αντισώματα Παρόμοια ευαισθησία (~65%) Υψηλότερη ειδικότητα (> 95 %) σε σχέση με τον RF Προγνωστικός παράγοντας νόσου 1/3 των ασθενών με πρώιμη ΡΑ: RF/anti-CCP= (-)
Ακτινολογικά ευρήματα ΡΑ Φυσιολογική α/α άκρας χειρός ΡΑ
Ακτινολογικά ευρήματα ΡΑ
Ακτινολογικά ευρήματα ΡΑ
Ακτινολογικά ευρήματα ΡΑ
Ακτινολογικά ευρήματα ΡΑ
Ακτινολογικά ευρήματα ΡΑ
Ρευματοειδής αρθρίτιδα Διάρκεια νόσου: 6 μήνες Ostendorf B et al A&R 2001
Ρευματοειδής αρθρίτιδα Διάρκεια νόσου: 3.5 χρ. Ostendorf B et al A&R 2001
Βαρύτητα Φυσική πορεία ΡΑ Ανικανότητα Ακτινολογικές αλλοιώσεις Φλεγμονή 0 5 10 15 20 25 30 Διάρκεια νόσου (έτη) Kirwan JR. J Rheumatol. 1999
Φυσική πορεία ΡΑ Klareskog L et al Lancet 2009
ΡΑ: Θνησιμότητα Rochester (ΗΠΑ) Κυρίως λόγω καρδιαγγειακού θανάτου Gabriel SE, Ann Rheum Dis 2008
Συμμετρική πολυαρθρίτιδα μικρών αρθρώσεων = 80% Mέση ηλικία: ~ 50 χρ. 2/3: RF/anti-CCP (+)