OΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ BΛΑΒΗ Χ.Ν. Σκαλιώτη Νεφρολογική Κλινικήκαι Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, ΓΝΑ«Λαϊκό»
Οξεία Νεφρική Βλάβη (ΟΝΒ) Ορισμός / Στάδια ΟΝΒ Επιδημιολογία Αιτιολογία / Κατάταξη ΟΝΒ Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί ΟΝΒ Διαγνωστική προσέγγιση ΟΝΒ Πρόληψη Αντιμετώπιση Πρόγνωση /Έκβαση
Ορισµός/Στάδια ΟΝΒ
Οξεία Νεφρική Βλάβη Οξεία& αιφνίδια έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας(ώρες ή ημέρες), με συνέπεια κατακράτηση αζωτούχων προϊόντων του μεταβολισμού, διαταραχή ρύθμισης εξωκυττάριου όγκου, οξεοβασικής ισορροπίας& ηλεκτρολυτών. Έκβαση: Πλήρης ή μερική αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας ή εξέλιξη σε ΧΝΝ τελικού σταδίου(χνντσ)
Στάδιο Διαγνωστικά κριτήρια ΟΝΒ Σταδιοποίησηκατά KDIGO 2012 Κρεατινίνη ορού 1 1,5-1,9 τηναρχικήτιμήή αύξηση 0,3 mg/dl Διούρηση <0,5 ml/kg/ώρα για 6-12 ώρες 2 2-2,9 την αρχική τιμή <0.5mL/kg/ώρα για 12 ώρες 3 3 την αρχική τιμή, ή αύξηση της SCr 4 mg/dl ή έναρξη θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας ή στους ασθενείς< 18 ετών, μείωση του egfr<35 ml/kg /1,73m 2 <0,3mL/kg/ώρα για 24 ώρες ήανουρίαγια 12ώρες Χρονικό όριο για αύξησηscr 0,3 mg/dl : 48 ώρες Χρονικό όριο για αύξησηscr> 50%: 7 ημέρες
Η κρεατινίνη ορού (scr) ως δείκτης εκτίμησης της νεφρικής λειτουργίας σεonb Πρόσθετοι περιορισμοί σε ΟΝΒ Σε αρχικά στάδια υποεκτίμηση της βαρύτητας της ΟΝΒ Αδυναμία εκτίμησης ασθενών σε ΑΙΜΚ Διαφορετικοί ορισμοί ΟΝΒ με βάση διαφορετικά όρια τιμών κρεατινίνης ορού
Επιδημιολογία ΟΝΒ
Επιδημιολογία ΟΝΒ 1% των νέων εισαγωγών στο νοσοκομείο 7-18% των ασθενών που νοσηλεύονται 20-30 % βαρέως πασχόντων ασθενών Ανάγκη ΑΙΜΚ κατά τη νοσηλεία: 5-10% 30-70% εισαγωγών σε ΜΕΘ 5%: εξωνεφρική κάθαρση στην εισαγωγή SusantitaphongP et al, ClinJ Am Soc Nephrol 2013 XuG at al, J Nephrol. 2015 BrivetFG et al, CritCare Med. 1996
Αιτιολογία / Κατάταξη ΟΝΒ Παθοφυσιολογικός μηχανισμός ΟΝΒ
Παράγοντες αναγκαίοι για τη διατήρηση φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας - Παροχή αίματος στους νεφρούς - Ακεραιότητα νεφρικού παρεγχύματος -αγγεία - σπειράματα -σωληνάρια - διάμεσος ιστός - Ελεύθερη ροή ούρων
- Προνεφρική ΟΝΒ Κατάταξη ΟΝΒ ανάλογα με την υποκείμενη διαταραχή Μειωμένη παροχή αίματος στους νεφρούς με δομικά και λειτουργικά ανέπαφους νεφρώνες - Ενδογενής / Ενδονεφρική ΟΝΒ Συμβάματα που προσβάλλουν -Αγγεία - Σπειράματα -Νεφρικά σωληνάρια -Διάμεσος ιστός - Μετανεφρική (αποφρακτική) ΟΝΒ Κώλυμα στη δίοδο των ούρων
ONΒ Προνεφρική 25-60% Ενδογενής/ Ενδονεφρική 35-70% Μετανεφρική 20% Αγγειακή βλάβη Οξεία Σπειραµατο νεφρίτιδα Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση 80-90% Οξεία ιάµεση Νεφρίτιδα
ΠρονεφρικήΟΝΒ Αίτια Συστηματικής παροχής αίματος Ενδαγγειακού όγκου (αιμορραγία, εγκαύματα, διάρροιες, διουρητικά) Καρδιακής παροχής (ΟΕΜ, ΣΚΑ, Βαλβιδοπάθειες, Μυοκαρδιοπάθειες, Πνευμονική Υπέρταση) Συστηματική αγγειοδιαστολή (σήψη, ηπατική ανεπάρκεια) Εκλεκτική νεφρική ισχαιμία (αμφοτερόπλευρα) Στένωση νεφρικής αρτηρίας Φάρμακα (α-μεα, ΜΣΑΦ) Comprehensive Clinical Nephrology, Kieran N, Brady HR, 2 nd edition
ΠρονεφρικήΟΝΒ -Παθοφυσιολογία Eνδαγγειακού όγκου, Kαρδιακής παροχής, Aγγειοδιαστολή Ενεργοποίηση κεντρικών ογκοϋποδοχέων Αγγειοτασίνη ΙΙ Νορεπινεφρίνη ΑDH Νεφρική αγγειοσύσπαση ( παροχής σε ζωτικά όργανα) Νεφρική αυτορρύθμιση ( αγγειοδιαστολή προσαγωγού αρτηριδίου / αγγειοσύσπαση απαγωγού) Άρση αντιρρόπησης GFR Comprehensive Clinical Nephrology, Kieran N, Brady HR, 2 nd edition
ΠρονεφρικήΟΝΒ Παθοφυσιολογία Σε ΑΠ 80-150mmHg Νεφρική Αυτορρύθμιση 1. Αγγειοδιαστολή προσαγωγού αρτηριδίου (μεταφορά συστηματικών πιέσεων στο σπείραμα) Δράση αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών 2.Αγγειοσύσπαση απαγωγού αρτηριδίου (διατήρηση δραστικής ενδοσπειραματικής πίεσης διήθησης) ΑγγειοτασίνηΙΙ Σε εμμένουσα ΑΠ<80mmHg Άρση αντιρρόπησης GFR
ΠρονεφρικήΟΝΒ -Παθοφυσιολογία Ανεπάρκεια /Άρση του φυσιολογικού μηχανισμού αντιρρόπησης
Ενδογενής / ΕνδονεφρικήΟΝΒ -Αίτια 1. Σωληνάριο (Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση) 2. Διάμεσος ιστός (Οξεία Διάμεση Νεφρίτιδα) 3. Σπειράματα 4. Αγγεία
Οξεία σωληναριακή νέκρωση (ΟΣΝ) Αιτιολογία ΟΣΝ 1. Ισχαιμία (παράταση νεφρικής υποάρδευσης) 2. Νεφροτοξικοί παράγοντες (εξωγενείς / ενδογενείς) Ιστολογία ΟΣΝ - Νέκρωση σωληναριακών επιθηλιακών κυττάρων (10-15%) - Αποκόλληση σωληναριακών κυττάρων - Απόφραξη σωληναρίων από συγκρίμματα/κυλίνδρους
ΟΣΝ από τοξίνες -Αίτια Εξωγενείς τοξίνες -Αντιβιοτικά (αμινογλυκοσίδες) -Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη -Σκιαγραφικά -Χημειοθεραπευτικά -Αμφοτερικίνη Β -Κρύσταλλοι (πενταμιδίνη, σουλφοναμίδες, acyclovir) Ενδογενείς τοξίνες -Ραβδομυόλυση(μυοσφαιρινουρία) -Πολλαπλούν μυέλωμα(αλυσίδες) -Τumor lysis syndrome (ουρικό οξύ) -Αιμόλυση(αιμοσφαιρινουρία)
Φυσιολογικό σωληνάριο-διάμεσος χώρος
Ισχαιμική σωληναριακή βλάβη με απώλεια της ψηκτροειδούς παρυφής του ΕΕΣ. Αξιοσημείωτη σωληναριακή διάταση.
Αιτιολογία -Φάρμακα Οξεία διάμεση νεφρίτιδα (ΟΔΝ) - Λοιμώδεις παράγοντες Κλινικοεργαστηριακά - Cr -Πυρετός -Εξάνθημα - Ηωσινοφιλία - Γ. Ούρων: άσηπτη πυουρία, κύλινδροι, ηωσινοφιλουρία,λ<1g/dl Ιστολογία - Οίδημα διάμεσου ιστού - Διήθηση από Τ-λεμφο- μονοκύτταρα
Οξεία διάμεση νεφρίτιδα (ΟΔΝ)
Σπειραματονεφρίτιδες & ΟΝΒ Συχνότερα Αγγειίτιδες (αντι-gbm, ANCA) Μεταλοιμώδης Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων με βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (υπερπλαστική ΣΝ)
ΜετανεφρικήΟΝΒ -Αίτια Πύελος -Ουρητήρες - Ενδοαυλική απόφραξη (λίθοι, όγκοι, πήγματα, πύον, μυκητίαση, νέκρωση θηλής) - Εξωαυλική απόφραξη (οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, κακοήθειες) Ουροδόχος κύστη (λίθοι, πήγματα, όγκοι, νευρογενής κύστη, υπερτροφία / κακοήθεια προστάτη) Ουρήθρα (στενώματα, φίμωση)
Διαγνωστική προσέγγιση ΟΝΒ
Εκτίμηση ασθενούς με ΟΝΒ Ενδείξεις πρόσφατης έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας Αναζήτηση πιθανών αιτιολογικών παραγόντων από το ιστορικό Εκτίμηση της επάρκειας νεφρικής παροχής αίματος - Κατάσταση όγκου υγρών - Καρδιαγγειακή λειτουργία - Νεφραγγειακή κατάσταση
Ενδείξεις πρόσφατης έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας Πρόκειται πράγματι για ΟΝΒ; Πρόσφατος φυσιολογικός εργαστηριακός έλεγχος -Αίμα -Ούρα Απουσία κλινικών εκδηλώσεων ΧΝΝ Μέγεθος νεφρών -U/S νεφρών -α/α ΝΟΚ
Εκτίμηση ασθενούς με ΟΝΒ Αιτιολογία? Καταγραφή πιθανών νεφροτοξικών παραγόντων -Εξωγενών -Ενδογενών Αναζήτηση εξωνεφρικών εκδηλώσεων νόσου /εξέταση κατά συστήματα Ανάλυση ούρων - Ποσότητα / ρυθμός διούρησης - Γενική ούρων, Μικροσκοπική ανάλυση ούρων (ίζημα) PΗ, EB, Πρωτεΐνες, Πυσφαίρια, Ερυθρά σπειραματικής προέλευσης, Κύλινδροι - Βιοχημικοί δείκτες ούρων Απεικονιστική διερεύνηση ουροποιητικού Βιοψία νεφρού
Εκτίμηση ασθενούς με ΟΝΒ Ρυθμός Διούρησης Φυσιολογικός ρυθμός διούρησης ΟΣΝ από αμινογλυκοσίδες Ήπια προνεφρική ΟΝΒ ΟΔΝ Ολιγουρία (<500 ml/24h) /Ανουρία(< 50-100 ml/24h) Προνεφρική ΟΝΒ Οξεία ΣΝ Αποφρακτική ουροπάθεια Αιφνίδια Ανουρία Αγγειακή απόφραξη Φλοιώδης νέκρωση
Βιοχημικοί δείκτες ούρων ΔΔ Προνεφρικής ΟΝΒ/ ΟΣΝ Προνεφρική ΟΝΒ ΟΣΝ BUN / PCr > 20 / 1 20 / 1 Ωσμωτικότητα ούρων >500 mosm/ kg <350 mosm/ kg Na+ ούρων <10 meq / lt >40-50 meq/ lt FENa UNa PCr < 1 % > 2% UCr Pna
Διερεύνηση ΟΝΒ: Απεικονιστικές μέθοδοι -ΔΔ ΟΝΒ και ΧΝΝ U/S νεφρών (επιμήκης άξονας νεφρών, πάχος φλοιού) -Διάγνωση αποφρακτικής ουροπάθειας U/S α/α ΝΟΚ (λιθίαση) -Έλεγχος βατότητας νεφρικών αγγείων Σπινθηρογράφημα DTPA Τriplex νεφρικών αγγείων Aγγειογραφία (ΜRA, επεμβατική)
Διερεύνηση ΟΝΒ: Βιοψία νεφρού Ενδείξεις - Ασαφές ιστορικό -Παρουσία στοιχείων σπειραματικής ή διάμεσης βλάβης - Παρατεινόμενη ΟΝΒ - Διάγνωση συστηματικής νόσου
Πρόληψη ΟΝΒ
Πρόληψη ΟΝΒ Αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου Πρόληψη νεφροτοξικότητας φαρμάκων / παραγόντων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου Ένυδάτωση, χορήγηση «νεφροπροστατευτικών» (επιλεκτικά)
Πρόληψη ΟΝΒ Πρόληψη στο αρχικό στάδιο, πριν την εγκατάσταση ΟΣΝ Αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου Αναγνώριση συχνότερων αιτίων ΟΣΝ λόγω παράτασης ισχαιμίας Μείζονα χειρουργική επέμβαση καρδιοχειρουργική - μεταμοσχεύσεις ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής Σήψη Βαριά υποογκαιμία Παγκρεατίτιδα
Πρόληψη ΟΝΒ Πρόληψη νεφροτοξικότητας φαρμάκων Αποφυγή συνδυασμού νεφροτοξικών φαρμάκων Χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων: προσαρμογή δόσεων στη νεφρική λειτουργία Διακοπή αμεα, ΜΣΑΦ
Ρύθμιση του όγκου των υγρών-ενυδάτωση Διατήρησηευογκαιμίας: Αποφυγή/ διόρθωση αφυδάτωσης Είδος υγρών υποκατάστασης Πρόληψη ΟΝΒ Προτιμώνται τα κρυσταλλοειδή(n/s, Ringers Lactate, NaHCO3) Αύξηση εξωκυττάριουόγκου Αποτελεσματική ΜΟΝΟ στην πρόληψη ΟΣΝ πριν από έκθεση σε Iωδιούχα σκιαγαρφικά Cisplatin Aμφοτερικίνη β
Αντιμετώπιση ΟΝΒ
Γενικά υποστηρικτικά μέτρα ασθενή με ΟΝΒ 1. Φαρμακευτική αγωγή (συνδυασμοί, προσαρμογή δόσεων) 2. Σίτιση (Υπερθερμιδικέςπαρεντερική σίτιση ή 15-20kcal/Kg/d για 3-5 μέρες και μετά 20-25kcal/Kg/d)? 3.Χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής(lmwh)
Μπορεί η υποκατάσταση της νεφρικήςλειτουργίας να καθυστερήσει την αποκατάσταση της ΟΣN? ΟΧΙ
Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας σε ΟNΒ 1. Πότε 2. Ποια μέθοδος υποκατάστασης
Πότε θα πρέπει να ξεκινά η ΑΙΜΚ? Μεγάλη ετερογένεια μεταξύ των μελετών, διαφορές στα καταληκτικά σημεία, στους ορισμούς, στη βαρύτητα της κλινικής κατάστασης των ασθενών και στην επιλογή της μεθόδου υποκατάστασης
Πότε πρέπει να ξεκινάει αιμοκάθαρση ο ασθενής με ΟΝΒ? ΕΓΚΑΙΡΑ
Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας σε ΟNB Πότε θα πρέπει να ξεκινά η ΑΙΜΚ? Απόλυτες Ενδείξεις ΑΙΜΚ σε ΟΝΒ - Υπερφόρτωση κυκλοφορίας - Υπερκαλιαιμία - Μεταβολική οξέωση -Ουραιμία
Υπερφόρτωση κυκλοφορίας Υπερκαλιαιμία Aπειλητική για τη ζωή Mη ανταποκρινόμενη στα διουρητικά Oλιγο-ανουρία Bαριά καρδιακή ανεπάρκεια Aπειλητική για τη ζωή ΗΚΓ αλλοιώσεις Tαχεία ιστική καταστροφή/ υπερκαταβολικός ασθενής Kαλιοσυντηρητικά διουρητικά Oλιγο-ανουρία ΑΜΕΣΗ / ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ EΝΑΡΞΗ ΑΙΜΚ Μεταβολική οξέωση(ph<7.2)
Πότε θα πρέπει να ξεκινά η ΑΙΜΚ? Ουραιμία Δεν υπάρχει σαφές όριο τιμών νεφρικής λειτουργίας, πέρα από το οποίο ο ασθενής με ΟΝΒ θα πρέπει νε ξεκινά ΑΙΜΚ Στις περισσότερες μελέτες αναφέρεται ενδεικτικά:bun 80-100mg/dl
Πότε θα πρέπει να ξεκινά η ΑΙΜΚ? ΠΡΙΝ Την εμφάνιση σοβαρών κλινικών εκδηλώσεων ουραιμίας Νευρολογικές εκδηλώσεις Περικαρδίτιδα ΑΜΕΣΗ / ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ EΝΑΡΞΗ ΑΙΜΚ Αιμορραγική διάθεση
Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας σε ΟNB Ποια μέθοδος υποκατάστασης ΠΕΡΙΟΔΙΚΗ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ/ Intermittent Haemodialysis (IHD) Κλασσική αιμοκάθαρση - Dialysis(Ι-HD) Μεμονωμένη υπερδιήθηση -Isolated ultrafiltration (Ι-IU) ΣΥΝΕΧΕΙΣ ΜΕΘΟΔΟΙ/Continous Renal Replacement Therapies(CRRT) Continous Haemodialysis (C-HD) Continous Haemofiltration (C-HF) Continous Haemodiafiltration(C-HDF) Slow Continous Ultrafitration (SC-UF)
Αιµοκάθαρση: ιάχυση Αιµοδιήθηση /Αιµοδιαδιήθηση:Συνεπαγωγή (convection)
Πρόγνωση / Έκβαση ΟΝΒ
Πρόγνωση ΟΝΒ: Παράγοντες Αιτία ΟΝΒ Παροδική και αντιστρεπτή ΟΝΒ Προσβολή και ανεπάρκεια και άλλων οργάνων Βαρύτητα νεφρικής βλάβης Kρεατινίνη ορού Oλιγουρία/ διάρκεια AνάγκηΑΙΜΚ Ασθενής Hλικία Yποκείμενη νόσος, συνοσηρότητες Επιπλοκές (σήψη)
Πρόγνωση / Έκβαση ΟΝΒ Νεφρική επιβίωση Επιβίωση ασθενών Χρονικό όριο για εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας: 90 μέρες Χρονικό όριο για εκτίμηση επίδρασης ΟΝΒ στην επιβίωση: 1 έτος
Έκβαση ΟΝΒ Κίνδυνος θανάτου x 5,5-6,5 σε σύγκριση µε ασθενείς χωρίς ΟΝΒ Θνητότητα 45-70%
Πρόγνωση / Έκβαση ΟΝΒ ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ Τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί ο αριθμός των ασθενών με ΧΝΝΤΣ μετά από ΟΝΒ Ασθενείς σε χρόνια ΑΙΜΚ μετά την έξοδο από το νοσοκομείο από 3.8% σε 18% Καλύτερη νεφρική επιβίωση σε αυτούς με προηγούμενo φυσιολογικό GFR
Πρόγνωση / Έκβαση ΟΝΒ ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ Βαθμός αποκατάστασης Πλήρης αποκατάσταση Συχνή (60-75%) Βελτίωση και σταθεροποίηση σε νέο επίπεδο κατά 1-1.5mg/dl αυξημένη συγκριτικά με το προηγούμενο Μη αντιστρεπτή ΟΣΝ συχνότερη σε ασθενείς >65 ετών Προϋπάρχουσα ΧΝΝ