ΟΛΓΑ ΓΙΟΥΛΕΜΕ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ. Β ΠΡΟΠ. ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΥΠΑΡΞΗΚοιλιοκάκη Διάγνωση, Μετάβαση και Παρακολούθηση Β Προπ. Παθολογική Κλινική Γαστρεντερολογικό τμήμα Εξωτερικό ιατρείο κοιλιοκάκης
δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Έχω λάβει τιμητικές αμοιβές από τις εταιρείες: AbbVie Pharmaceuticals S.A. MSD Sharp & Dohme Takeda HELLAS SA BMS JANSSEN-CILAG Ferring Enorasis Pfizer
ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ o Χρόνια αυτοάνοση διαταραχή του λεπτού εντέρου σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα όλων των ηλικιών o αντίδραση στην γλουτένη - πρωτεΐνη των σιτηρών και άλλων δημητριακών o χαρακτηρίζεται από βλάβη του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου o εμφάνιση πλήθους εντερικών και εξωεντερικών εκδηλώσεων
επιδημιολογικά στοιχεία 0.5%-1% παγκοσμίως Δεδομένα WHO για την Ελλάδα: 0.18% ενηλίκων, 8.6% παιδιών με ΣΔ1 Βόρεια Ευρώπη συχνότερα
επιδημιολογικά στοιχεία διάγνωση της νόσου σε οποιαδήποτε ηλικία κυρίως διαγιγνώσκεται σε παιδιά μεταξύ 9 24 μηνών ( a:γ - 1:1) 3 η 4 η δεκαετία της ζωής (α:γ - 1:2) αυξημένη συχνότητα διάγνωσης άνω των 60 ετών!!! Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology 2001; 120: 636-651
Κλινικές εκδηλώσεις Μπορεί να εμφανισθεί με εντερικές εκδηλώσεις εξωεντερικές εκδηλώσεις Κίνδυνος υποδιάγνωσης - υπερδιάγνωσης
δομή ομιλίας διάγνωση μετάβαση παρακολούθηση
Α.ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ορολογικές εξετάσεις διάγνωση βιοψίες λεπτού εντέρου ΗLA DQ Πριν την έναρξη δίαιτας ελεύθερη γλουτένης
Διάγνωση-ορολογικές εξετάσεις αντιγλοιαδινικά (AGA) IgA, IgG (μη ειδικά) έναντι ενδομυσίου (ΕΜΑ)- IgA έναντι ιστικής τρανσγλουταμινάσης(ttg)- IgA DGP(deaminated gliadin peptides)- IgA IgG χρησιμοποιούνται σε IgA ανοσοανεπάρκεια
ορολογικές εξετάσεις Ab Sensitivity Specificity IgA EMA 85 to 98 % 97 to 100 % IgA ttg 90 to 98 % 95 to 97 % IgG ttg N/A N/A IgA AGA 80 to 90 % 85 to 95 % IgG AGA 75 to 85 % 75 to 90 % IgA DGP 94 % 99 % IgG DGP 92 % 100 %
διάγνωση-ορολογικές εξετάσεις εξέταση εκλογής: η IgΑ έναντι της ιστικής τρανσγλουταμινάσης ( TTG) για άτομα > 2 ετών (ευαισθησία: 95%, ειδικότητα: 95%) αρνητικά σε IgA ανοσοανεπάρκεια IgG TTG, IgG DGP παιδιά < 2 ετών IgA, IgG DGP(deaminated gliadin peptides) ψευδώς θετικά σε: ΙΦΝΕ, αυτοάνοσα, ηπατική νόσο
διάγνωση-ορολογικές εξετάσεις Προσδιορισμός των επιπέδων IgA ιδίως σε άτομα υψηλού κινδύνου IgA ανοσοανεπάρκεια 2-3% ασθενών με κοιλιοκάκη Ο συνδυασμός εξετάσεων αυξάνει οριακά την ευαισθησία αλλά μειώνει την ειδικότητα και δεν συστήνεται σε χαμηλού κινδύνου πληθυσμούς
συνολική ευαισθησία : 6-94% & συνολική ειδικότητα: 83-100% Μείωση του αριθμού ή απουσία των εντερικών πτυχών Εικόνα οδοντωτής παρυφής (scalloping) Ορατά υποβλεννογόνια αγγεία Εικόνα μωσαϊκού (μικροοζώδης εμφάνιση ή εικόνα «πλακοστρώτου») Βλεννογονικές σχάσειςαύλακες ενδοσκοπικά ευρήματα Οδοντωτή παρυφή: θετική προγνωστική αξία 69% για την κοιλιοκάκη και 96% για άλλη παθολογία ΣΕ ΥΨΗΛΗ ΥΠΟΝΟΙΑ ΝΟΣΟΥ ΛΗΨΗ ΒΙΟΨΙΩΝ ΚΑΙ ΑΠΌ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟ Yusuf Bayraktar. World J Gastroenterol 2012
βιοψίες λεπτού εντέρου απαραίτητες για την επιβεβαίωση της διάγνωσης α.ατροφία των λαχνών, β.η υπερπλασία των κρυπτών γ.iel( > 40 /100 Marsh/Oberhuber, >25 /100 Corazza) τουλάχιστον 4 από 2 η -3 η μοίρα, 1-2 από βολβό ύπαρξη φυσιολογικής ενδοσκοπικής εικόνας δεν αποκλείει τη ΚΝ ΠΡΟΣΟΧΗ: ΔΔ με άλλα νοσήματα που μιμούνται ιστολογικά την κοιλιοκάκη σε οροαρνητικούς ασθενείς(6-22%)
νοσήματα που μιμούνται ΚΝ αύξηση ΙEL.25/100 ή ατροφία λαχνών Ανοσολογικές διαταραχές Αυτοάνοσες νόσοι Λοιμώξεις Φάρμακα Νεοπλασίες Άλλα Ludvigsson JF, et al. Gut 2014 σπειραματονεφρίτιδα υπογαμμασφαιριναιμια ΙgA ανεπάρκεια αυτοάνοση εντεροπάθεια πολλαπλή σκλήρυνση ψωρίαση H.pylori AIDS μεταλοιμώδεις cryptosporidium Giardiasis ΜΣΑΦ ολμεσαρτάνη MMF χημειοθεραπευτικά N.Crohn κολλαγονική κολίτιδα εωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα
μικροσκοπικη εντεριτιδα (lymphocytic duodenosis) 3.8% των οροαρνητικών για κοιλιοκάκη Χαρακτηρίζεται από: φυσιολογική αρχιτεκτονική των λαχνών απουσία υπερπλασίας των κρυπτών IELs 25/100 εντεροκύτταρα Σχετίζεται με: λοίμωξη (κυρίως με το H.pylori) διαταραχές του ανοσοποιητικού (κοινή ποικίλλουσα ανοσοανεπάρκεια) αυτοάνοσα & χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα φάρμακα νεοπλασία
HLA-DQ2/DQ8 έλεγχος για τον αποκλεισμό κοιλιοκάκης σε: σε αμφισβητήσιμα ιστολογικά ευρήματα (Marsh I-II) σε οροαρνητικούς ασθενείς στην εκτίμηση ασθενών σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης (ΔΕΓ) για τους οποίους δεν έγινε προηγουμένως έλεγχος για κοιλιοκάκη σε διαφωνία μεταξύ ειδικών ορολογικών και ιστολογικών ευρημάτων σε ασθενείς με σύνδρομο Down Alberto Rubio-Tapia et al. Am J Gastroenterol 2013
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΣΔ τύπου 1 Αυτοάνοση θυροειδίτιδα Σ. Down, Σ.Turner iga ανοσοανεπάρκεια Συγγενείς 1 ΟΥ βαθμού Ερπητοειδής δερματίτιδα Alberto Rubio-Tapia et al. Am J Gastroenterol 2013
Β.ΜΕΤΑΒΑΣΗ
Ορισμός Μετάβαση είναι η σκόπιμη και προγραμματισμένη σταδιακή μετακίνηση των εφήβων και νεαρών ενηλίκων με χρόνια νοσήματα από το παιδιατρικό σύστημα υγείας στο σύστημα υγείας των ενηλίκων Μεταφορά είναι η παράδοση των ασθενών αυτών στο σύστημα υγείας των ενηλίκων
επιπτώσεις της μη μετάβασης σε άλλα νοσήματα αυξημένη συχνότητα απόρριψης οργάνων 1 μειωμένος έλεγχος σακχάρου 2 αυξημένη συχνότητα μη παρακολούθησης 3,4 1. Watson AR. Pediatr Nephrol 2000 ; 14 : 469 72. 2. Wysocki T, et al. J Dev Behav Pediatr 1992 ; 13 : 194 201. 3. Oeffinger KC, et al. Ann Fam Med 2004 ; 2 : 61 70. 4. Yeung E, et al. Int J Cardiol 2008 ; 125 : 62 5.
κοιλιοκάκη και μετάβαση δεν υπάρχουν δεδομένα είναι ένα <καλόηθες> χρόνιο νόσημα από την εμπειρία των άλλων χρόνιων νοσημάτων: επαφή με το γαστρεντερολόγο ενηλίκων 1 χρόνο πριν τη μεταφορά πλήρες ενημερωτικό από τον υπεύθυνο παιδίατρο
Γ.ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ ΑΚΡΟΓΩΝΙΑΙΟΣ ΛΙΘΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΛΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ έλεγχο συμμόρφωσης ανάδειξη άλλων συνοδών νοσημάτων διόρθωση τυχόν ελλείψεων ανταπόκριση στη θεραπεία
μη συμμόρφωση Εκούσια Θεραπεία δίαιτα ελεύθερη γλουτένης δια βίου Δίαιτα συνεχής όχι περιστασιακή
μη συμμόρφωση Ακούσια ανυποψίαστη έκθεση σε προιόντα Πιθανές πηγές γλουτένης μπύρες, άλλα ποτά που έχουν υποστεί ζύμωση γλυκά φυτικό τσάι ζωμός κρέατος/σούπες έτοιμες σάλτσες κραγιόν φάρμακα συμπληρώματα διατροφής προπαρασκευασμένα φαγητά παγωτά οδοντόκρεμα αναγραφή στο προιόν ενημερωση από σύλλογο επικοινωνία με κατασκευάστρια εταιρεία
«ελεύθερη γλουτένης»: δίαιτα που περιέχει μικρή ποσότητα γλουτένης και θεωρείται ασφαλής (10mg γλουτένης) Σύμφωνα με το International Codex Alimentarius (2008), Ευρωπαϊκή Επιτροπή (EC 41/2009) και FDA (2013) ως προϊόν «ελεύθερο γλουτένης» θεωρείται αυτό που περιέχει < 20 p.p.m. γλουτένη
http://www.glutenfreedrugs.com/ http://www.glutenfreedrugs.com/
η συμμόρφωση είναι πολύ σημαντική για την υγεία του ασθενή...
δίαιτα vs χωρίς διαιτα Ανακούφιση των συμπτωμάτων Επούλωση της εντερικής βλάβης με το πέρασμα του χρόνου στους περισσότερους ασθενείς Βελτίωση των παραμέτρων θρέψης στους συμπτωματικούς ασθενείς και στα παιδιά (βάρος σώματος, δείκτης μάζας σώματος, εναπόθεση ασβεστίου στα οστά) Αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα Αυξημένος κίνδυνος κακοηθειών καρκίνος οισοφάγου αδενοκαρκίνωμα του λεπτού εντέρου non Hodgkin λεμφώματα (Β & Τ) Αυξημένη επίπτωση της χαμηλής οστικής πυκνότητας και του κινδύνου καταγμάτων Στις γυναίκες αυξημένος κίνδυνος υπογονιμότητας, αυτόματων αποβολών, πρόωρων τοκετών και γέννησης χαμηλού βάρους νεογνών
έλεγχος συμμόρφωσης αξιολόγηση των συμπτωμάτων η πλειοψηφία των ασθενών με ΚΝ έχουν και ΣΕΕ έλεγχος του διαιτολογίου διαιτολόγος/γαστρεντερολόγος, ερωτηματολόγια ορολογικές εξετάσεις αρνητικές στο 80% σε 6-12 μήνες, στο 90% στα 5 έτη Βιοψίες δωδ/λου Ludvigsson JF, et al. Gut 2014, Rubio-Tapia et al. Am. J. of Gastroent 2013
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΓΙΑ ΣΥΝΟΔΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
νοσήματα που μπορεί να συνυπάρχουν ν. θυροειδούς (3%) σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι (5%) νοσήματα ήπατος PBC (0-6%), PSC, αυτοάνοση ηπατίτιδα(3-6%), σ. ηπατική ίνωση ν. συνδετικού ιστού (ΣΕΛ, σ.sjogren κ.α) μικροσκοπική κολίτιδα(15-27%)
ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΥΧΟΝ ΕΛΛΕΙΨΕΩΝ ΣΕ ΙΧΝΟΣΤΟΙΧΕΙΑ
διατροφικές ελλείψεις πριν τη δίαιτα λόγω δυσαπορρόφησης μετά την έναρξη της δίαιτας ανεπαρκείς ποσότητες βιταμινών/ιχνοστοιχείων ελλείψεις σε : σίδηρο, βιταμίνη Β και D, ασβέστιο, φυλλικό οξύ
ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ανταπόκριση στη θεραπεία βελτίωση συμπτωμάτων φυσιολογική ανάπτυξη του παιδιού βελτίωση εργαστηριακών παραμέτρων επαναληπτική ενδοσκόπηση;
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ - ΠΟΙΟΣ;
παρακολουθήση διαιτολόγος απαιτείται εξειδίκευση γαστρεντερολόγος ενασχόληση με κοιλιοκάκη
πως παρακολουθούμε; έλεγχος ΤΤG ανά εξάμηνο τον 1 ο χρόνο, ανά έτος μετά (>80%ασθενών αρνητικά στο 1 ο έτος) έλεγχος για έλλειψη βιταμινών /ιχνοστοιχείων έλεγχος για συνυπάρχοντα αυτοάνοσα, π.χ θυροειδούς, ήπατος μέτρηση οστικής πυκνότητας έλεγχος της ανάπτυξης στα παιδιά έλεγχος με βιοψίες 12/λου: παραμονή συμπτωμάτων παρά τη GFD έλεγχος για βλεννογονική επούλωση 2-3 χρόνια μετά την έναρξη GFD Alberto Rubio-Tapia et al. Am J Gastroenterol 2013
πως παρακολουθούμε; Alberto Rubio-Tapia et al. Am J Gastroenterol 2013
συμπερασματικά Η ΚΝ είναι μια καλοήθης νόσος όμως.. υπάρχει ο κίνδυνος υπο και υπερδιάγνωσης υπάρχει ο κίνδυνος επιπλοκών από ελλιπή παρακολούθηση επομένως χρειάζεται καλά ενημερωμένους ιατρούς εξειδικευμένους διαιτολόγους