Οικονομικά της Υγείας Η αποτυχία των εργαλείων της αγοράς και των ρυθμιστικών μηχανισμών κρατικής παρέμβασης στον υγειονομικό τομέα: η αναζήτηση μιας σύνθεσης Γιάννης Κυριόπουλος MD, MSc, MPH, PhD Τομέας Οικονομικών της Υγείας Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Αθήνα Απρίλιος 2011 Περίγραμμα Εισαγωγικές διευκρινίσεις Η αποτυχία των εργαλείων της αγοράς Η αστοχία των ρυθμιστικών μηχανισμών κρατικής παρέμβασης Η αναζήτηση της άριστης δομής αγοράς Μια απόπειρα κριτικής ανασκόπησης Ηεπίδοσητουυγειονομικούτομέα Τα προβλήματα δομής της αγοράς Μερικές προτεραιότητες Μεθοδολογία διαμόρφωσης πολιτικής 1
Εισαγωγικές διευκρινίσεις Η παρούσα διαπραγμάτευση αναφέρεται στην ιατρική περίθαλψη και δεν σχετίζεται με την υγεία. Η υγεία είναι ένα επενδυτικό μη ανταλλάξιμο αγαθό, το οποίο παράγεται και συντηρείται στην οικογένεια και το άτομο με βάση το απόθεμα υγείας και την διαχείριση του έναντι των κοινωνικών και οικολογικών επιδράσεων και του τρόπου ζωής, σύμφωνα με το υπόδειγμα Grossman (Grossman 1972). Το υπόδειγμα Grossman είναι η μοναδική και πλέον ολοκληρωμένη επί του παρόντος μη διαψεύσιμη θεωρητική προσέγγιση με επιστημονικό χαρακτήρα στη βιβλιογραφία των οικονομικών της υγείας. Grossman, M. (1972). On the Concept of Health Capital and the Demand for Health. The Journal of Political Economy, Vol. 80, No 2 (Mar. Apr., 1972), 223 255. Εισαγωγικές διευκρινίσεις Η ιατρική περίθαλψη είναι μια από τις εισροές στην συνάρτηση παραγωγής της υγείας και σε αντίθεση με τηνυγεία ανταλλάσσεταιστιςυγειονομικέςαγορέςμε τη μορφή ιδιωτικού καταναλωτικού αγαθού σύμφωνα με τη φιλελεύθερη προσέγγιση ήμετημορφήαγαθού αξίας, σύμφωνα με την εναλλακτική εκδοχή των υποστηρικτικών της κρατικής παρέμβασης στον υγειονομικό τομέα. 2
Εισαγωγικές διευκρινίσεις Τα αγαθά και οι υπηρεσίες ιατρικής περίθαλψης προσδιορίζονται από ειδικά χαρακτηριστικά, όπως είναι η έλλειψη ανταγωνισμού μεταξύ των καταναλωτών και στην απουσία εξαίρεσης και αποκλεισμού μη επιθυμητών καταναλωτών (Rice 2003). Επειδή τα χαρακτηριστικά αυτά είναι συνήθη στην ιατρική περίθαλψη και ακόμη επειδή η παραγωγή είναι περιορισμένη, η ιατρική περίθαλψη αντιμετωπίζεται σε κάποιο βαθμό ως δημόσιο αγαθό, αλλά δεν είναι ελεύθερο αγαθό. Rice T., (2003). The economics of health reconsidered, Foundation of the American College of Health Care Executives, Los Angeles Co Η αποτυχία των εργαλείων της αγοράς Οι ανταλλαγές στις υγειονομικές αγορές δυσχεραίνονται ως προς τα κριτήρια της αποδοτικότητας και της κοινωνικής δικαιοσύνης εξ αιτίας των στρεβλώσεων, όπως είναι η ατελής και ασύμμετρη πληροφόρηση των καταναλωτών (Arrow 1963), ηοποία οδηγεί στην απουσία κυριαρχίας του καταναλωτή. Arrow, K.J., (1963). Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care, American Economic Review 53 (5): 940 73. 3
Η αποτυχία των εργαλείων της αγοράς Οι παρατηρήσεις αυτές οδηγούν στο συμπέρασμα ότι οι υγειονομικές αγορές παρεκκλίνουν σύμφωνα με την κλασική θεωρία από τα τυπικά χαρακτηριστικά των πλήρων αγορών και αστοχούν ως προς την επίτευξη της παραγωγικής και κατανεμητικής αποδοτικότητας. Κατά συνέπεια και εξ αιτίας αυτών των ιδιαιτεροτήτων νομιμοποιείται μμ η παρέμβαση του κράτους για την άρση των στρεβλώσεων και κυρίως για (α) την αποδοτική παροχή υπηρεσιών υγείας στον καταναλωτή (β) την διανομή της ιατρικής φροντίδας Η αστοχία των ρυθμιστικών μηχανισμών κρατικής παρέμβασης Η παρέμβαση του κράτους εκτείνεται ευρέως στην παραγωγή, τη διανομή και τη χρηματοδότηση της υγειονομικής φροντίδας ιδίως μετά τον δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο. Η εμπειρία αυτών των παρεμβάσεων στις τελευταίες δεκαετίες του εικοστού αιώνα έδειξε την αυξανόμενη επίδραση του κράτους στις υγειονομικές αγορές, αλλά και την επίταση των στρεβλώσεων. ρβ Έχουν δοθεί διάφορες ερμηνείες για την αστοχία του κράτους να συνδράμει στη ρύθμιση της αγοράς για την άρση των ατελειών. 4
Η αστοχία των ρυθμιστικών μηχανισμών κρατικής παρέμβασης Η αποτυχία της κρατικής παρέμβασης οφείλεταιμεταξύ άλλων στο γεγονός ότι βασίζεται σχεδόν αποκλειστικά στην επέκταση του υγειονομικού τομέα με έμφαση στην πλευρά της προσφοράς και τη συγκρότηση ενός ισχυρού ιατροτεχνολογικού συμπλέγματος, το οποίο ασκεί μονοπωλιακή επικυριαρχία στις υγειονομικές αγορές. Κατά συνέπεια η πλευρά της ζήτησης και της χρηματοδότησης πλήττεται με την εμφάνιση περιορισμένων επιλογών για τους καταναλωτές και τις ανισορροπίες της ασφάλισης υγείας. Η αναζήτηση της άριστης δομής αγοράς Η αγορά εμφανίζει ατέλειες και το κράτος αποτυχίες στις παρεμβάσεις στον υγειονομικό τομέα. Η πραγματική επιλογή συνήθως γίνεται ανάμεσα σε ατελείς αγορές, το ατελές κράτος και διάφορους συνδυασμούς αυτών. Η απόλυτη, οικονομική επιλογή αφορά το βαθμό, στον οποίο οι αγορές και το κράτος προσδιορίζουν την κατανομή των πόρων (Wolf 1993). Η επιλογή ανάμεσα στις αγορές και το κράτος δεν έχει διαζευκτικό, αλλά συζευκτικό χαρακτήρα. Wolf, C., Jr., (1993). Markets of Governments: Choosing Between Imperfect Alternatives, Cambridge, MA: MIT Press 5
Η αναζήτηση της άριστης δομής αγοράς Οι αγορές και το κράτος μπορεί να λειτουργούν συμπληρωματικά, ώστε οι αγορές να συνδράμουν στη βελτίωση της διακυβέρνησης (ικανοποίηση καταναλωτικών αναγκών και αποδοτική χρήση των πόρων) και τα κράτος συμβάλλει στη λειτουργία των αγορών (προστασία ατόμων και οικογενειών σε κοινωνικό κίνδυνο και φραγμός στην αντίστροφη επιλογή της ασφάλισης). Η αναζήτηση της άριστης δομής αγοράς Υπό το πρίσμα αυτό η αναζήτηση της άριστης δομής αγοράςως προς την αποδοτικότητα συναρτάται με αξιακές, ιδεολογικές και οικονομικές πολιτικές μεταξύ των οποίων ο βαθμός συλλογικής κάλυψης (ασφάλιση) των αναγκών ή/και της ζήτησης και ο σεβασμός των προτιμήσεων των καταναλωτών διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο. Σε κάθε περίπτωση, η αναζήτηση της (ιατρικής) αποτελεσματικότητας, της (οικονομικής) ή αποδοτικότητας και της (κοινωνικής) ισότητας συνιστούν τα βασικά κριτήρια για την επιλογή της κατάλληλης δομής αγοράς. 6
Μια απόπειρα κριτικής ανασκόπησης Η θεμελιώδης υπόθεση εργασίας για την υγειονομική μεταρρύθμιση στη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιώνδιαμορφώνεται, με βάση το γνωστό μεταπολιτευτικό motto. δωρεάν και ίση υγεία για όλο το λαό Δηλαδή ότι Όλες οι ανάγκες υγείας πρέπει να καλυφθούν σε μηδενικές τιμές για το σύνολο του πληθυσμού (με ελευθερία επιλογής και ελάχιστο κόστος χρόνου;) Μια απόπειρα κριτικής ανασκόπησης Η διατύπωση αυτή παραπέμπει στη συνθήκη Η καμπύλη ζήτησης για ιατρικές υπηρεσίες με πλήρη κάλυψη D2 D1 7
Μια απόπειρα κριτικής ανασκόπησης Δομή αγοράς υπηρεσιών υγείας και οργανωτική, διαχειριστική και πολιτική διαδικασία Πηγή: Κυριόπουλος, Γ. και συνεργάτες, 2000 Η επίδοση του υγειονομικού τομέα Αποτρεπτή, Θεραπεύσιμη, Προλαμβανόμενη Θνησιμότητα και Θνησιμότητα από Ισχαιμική Καρδιοπάθεια, 1980 2007 250 200 Θάνατοι/100.000 150 100 50 0 Συνολική Θεραπεύσιμη Προλαμβανόμενη Ισχαιμική Πηγή: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Οικονομικών της Υγείας (2010) 8
Ca πνευμονα, τραχείας, βρόγχων Η επίδοση του υγειονομικού τομέα Προτυποποιημένη Αποτρεπτή Θνησιμότητα. Μεταβολές 1980 2007 (Θάνατοι/100.000) Αγγειακά του ΚΝΣ Πηγή: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Οικονομικών της Υγείας (2010) Η επίδοση του υγειονομικού τομέα Αποτελέσματα Έρευνας Αποδοτικότητας στις Υγειονομικές Περιφέρειες Πηγή: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας (2010) 9
Η επίδοση του υγειονομικού τομέα Συγκριτικός Πίνακας Κόστους, Τιμών και Αποζημίωσης Επιλεγμένων Εργαστηριακών Εξετάσεων ( σε ) Γενική Αίματος Αξονική Τομογραφία Μαγνητική Τομογραφία Γενική Εξέταση Ούρων Μέτρηση Σακχάρου Απλή Ακτινογραφία Απλή Υπερηχογραφία Κρατικό Τιμολόγιο 2,88 71,11 236,95 1,76 2,26 4,05 8,28 Τιμές Ιδιωτικού Τομέα 15 30 150 180 415 440 11 20 9 25 30 45 55 95 Κόστος Νοσοκομείων 3,93 7,34 29,77 153,86 158,97 438,11 5,55 13,95 1,42 2,51 2,04 14,46 12,23 31,10 Πηγή: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας (2010) Η επίδοση του υγειονομικού τομέα Ισότητα: το πρόβλημα των δυσμενών διακρίσεων Οικονομική θέση 2,5% Κατάσταση υγείας 08% 0,8% Έλλειψη ασφάλισης 0,7% Κοινωνική τάξη 0,5% Διάφοροι λόγοι 2,1% Άλλο (φύλο, γλώσσα, θρήσκευμα, φυλή, χρώμα, 0,9% υπηκοότητα) Πηγή: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Οικονομικών της Υγείας(2011) 10
Η επίδοση του υγειονομικού τομέα Ανταποκρισιμότητα στις Προσδοκίες των Πολιτών Αξιοπρέπεια (46,7%) 70,3% Έγκαιρη Προσοχή (20,2%) 58,8% Επικοινωνία (15,0%) 71,6% Επιλογή (7,4%) 63,5% Εμπιστευτικότητα (3,5%) 84,4% Περιβάλλον (2,8%) 54,7% Κοινωνική Υποστήριξη (2,7%) Αυτονομία (1,7%) 71,5% Πηγή: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Οικονομικών της Υγείας (2011) Η επίδοση του υγειονομικού τομέα Το Κόστος του Χρόνου και του Χρήματος (Δυσαρέσκεια % του πληθυσμού) Επίσκεψη και παραμονή 42,4% Χρόνος ανταπόκρισης 23,1% Απουσία πρόσβασης για οικονομικούς λόγους 17,5% Ανταποκρισιμότητα νοσοκομείων 16,0% Ανταποκρισιμότητα πρωτοβάθμιας 46,3% περίθαλψης Πηγή: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Οικονομικών της Υγείας (2011) 11
Μια απόπειρα κριτικής ανασκόπησης Δομή του συστήματος χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας Πηγή: Wagstaff A., Van Doorlaer E. et. al. 1999 (τροποποιημένο) Μια απόπειρα κριτικής ανασκόπησης Καταστροφικές δαπάνες νοικοκυριών για την υγεία (%) το 2003 Ελλάδα 2,44% Καναδάς, Φινλανδία, Γερμανία, Ισλανδία, Ισπανία, Σουηδία, Γαλλία, Ηνωμένο Βασίλειο <1% Ηνωμένες Πολιτείες 2,45% Πηγή: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Οικονομικών της Υγείας (2006) 12
Μια απόπειρα κριτικής ανασκόπησης Δείκτες χρηματοδοτικής δικαιοσύνης Πλήρης αδικία Πλήρης δικαιοσύνη ΕΕ 0,980-0,990 0 0,90 Ελλάδα 0,930 Πηγή: Κυριόπουλος Γ. και συνεργάτες, 2003 Μια απόπειρα κριτικής ανασκόπησης Τα προβλήματα δομής της αγοράς Ποσοστό συνασφάλισης και ζήτηση για υπηρεσίες υγείας 13
Τα προβλήματα δομής της αγοράς Δομή αγοράς υπηρεσιών υγείας και οργανωτική, διαχειριστική και πολιτική διαδικασία Πηγή: Κυριόπουλος, Γ. και συνεργάτες, 2000 Τα προβλήματα δομής της αγοράς Εναλλακτικοί συνδυασμοί ισορροπίας ιδίων πληρωμών, κόστους χρόνου και παραπληρωμών Πηγή: Kyriopoulos, J., Heffley D., 2001 (τροποποιημένο) 14
Τα προβλήματα δομής της αγοράς Ασφάλιση υγείας και υγειονομικές αγορές Καθολική Κάλυψη Ασφάλιση Ελλείμματα Επάρκεια Πόρων Μη αποδοτική Χρήση των Πόρων Ανισότητες Επιλογές Προμηθευτές Καταναλωτές Τα προβλήματα δομής της αγοράς Καμπύλη κατανομής της δαπάνης υχνότητα χρήσης Συ Συνολική δαπάνη 15
Τα προβλήματα δομής της αγοράς Κοινωνικές ανισότητες και πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας ς Σοβα αρότητα των προβλημάτων υγείας Ζήτηση Κατανάλωση Ανάγκες Κοινωνική θέση Τα προβλήματα δομής της αγοράς Δομή αγοράς υπηρεσιών υγείας και αποδοτικότητα Πηγή: Κυριόπουλος, Γ. και συνεργάτες, 2000 16
Μερικές προτεραιότητες Εισαγωγή Κλειστών Προϋπολογισμών στα Νοσοκομεία Μισθοδοσία Μερικές προτεραιότητες Δίκτυα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Ασφαλιστικοί Οργανισμοί Επαρκής, συνεχής και ολοκληρωμένη φροντίδα Προγραμματική Συμφωνία και Συμβάσεις Πολυκλινικές ή Κέντρα Υγείας Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης Ειδικευμένοι Γιατροί Επαγγελματίες Υγείας και Δημόσιας Υγείας Βασική και ήπια τεχνολογία Σύμφωνα με τον αριθμό και τις ανάγκες του πληθυσμού Χρήστες Νοσοκομεία Διάρκεια αμοιβαίας σχέσης Γενικός Ιατρός Πηγή : Kyriopoulos 2000 17
Μερικές προτεραιότητες Προγράμματα Προσυμπτωματικού Ελέγχου Πηγή: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Οικονομικών της Υγείας (2010) Μερικές προτεραιότητες Αξιολόγηση των προγραμμάτων δημόσιας υγείας 18
Μερικές προτεραιότητες Αποτελέσματα της Ανάλυσης Κόστους Αποτελεσματικότητας Μελέτη πρόληψης University of Queensland, Australia, School of Population Health: The ACE-Prevention - Assessing Cost-Effectiveness in Prevention Report and Presentation, available at http://www.sph.uq.edu.au/bodce-ace-prevention Μεθοδολογία διαμόρφωσης πολιτικής Η εθνική πολιτική υγείας συνολικά με δευτερεύουσες διαφοροποιήσεις μεταξύ των πολιτικών σχηματισμών κυριαρχείται στην πρώτη περίοδο της μεταπολίτευσης από την κανονιστική προσέγγιση της καντιανής ηθικής επιταγής με αυξημένο ιδεολογικό φορτίο. Πρακτικά η προσέγγιση αυτή εξαντλείται στην κινητοποίηση των μηχανισμών κρατικής παρέμβασης στο δημόσιο τομέα και ταύτισης με το ιατρικό σώμα και στην απουσία ρυθμιστικών μηχανισμών στο ιδιωτικό τομέα της υγείας. 19
Μεθοδολογία διαμόρφωσης πολιτικής Στο πλαίσιο αυτό ερμηνεύεται σε σημαντικό βαθμό η επικράτηση της πλευράς της προσφοράς και η επικυριαρχία του ιατρικού συλλογικού μονοπωλίου, η οποία οδηγεί τα τελευταία χρόνια σε μια νεοσυντηρητική προσέγγιση status quo. Υπό το πρίσμα αυτό είναι αναγκαία η μετάβαση σε μια ορθολογική και θετικιστική προσέγγιση της πολιτικής υγείας προσέγγιση βασισμένη σε τεκμήρια και επιστημονική ανάλυση των δεδομένων των υγειονομικών αγορών και στην προσπάθεια εισαγωγής μηχανισμών ρύθμισης. Μεθοδολογία διαμόρφωσης πολιτικής Η εναλλακτική θεμελιώδης υπόθεση (μόνο) κάθε αποτελεσματική (και κατά συνέπεια αποδοτική) θεραπεία οφείλει να είναι ελεύθερη (ή σχεδόν ελεύθερη) Η έκφραση των προτιμήσεων των χρηστών και η κατανάλωση ιατρικών υπηρεσιών για τη μείωση της αβεβαιότητας ή για την υποκατάσταση συμπεριφορών με ιατρική περίθαλψη ρυθμίζεται με συνασφάλιση αντιστρόφως ανάλογη της ανάγκης και ανάλογη του εισοδήματος. 20
Μεθοδολογία διαμόρφωσης πολιτικής Μερικά μέτρα κινητοποίησης για αλλαγή πολιτικών Δημοσιότητα των δεικτών επίδοσης και ποιότητας των φορέων ιατρικής περίθαλψης Έκδοση αποδεικτικώνδ ώ δαπάνης από τη χρήση υπηρεσιών υγείας Καθολική εφαρμογή προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου κατά φύλο και ηλικία για τους μείζονες παράγοντες κινδύνου υπό πλήρη ασφαλιστική κάλυψη Συγκρότηση μηχανισμού αναπλήρωσης από βλάβες εξαιτίας των καταστροφικών δαπανών Δημιουργία μηχανισμού κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης της βιοϊατρικής και φαρμακευτικής τεχνολογίας και πιστοποίησης της αναγκαιότητας των επενδύσεων. Μεθοδολογία διαμόρφωσης πολιτικής Διαλεκτική χεγκελιανή σχέση υποδείγματος υγειονομικών αγορών Κεϋνσιανή Προσέγγιση Κρατική Παρέμβαση Θέση Νεοκλασική Προσέγγιση Υποδείγματα Αγοράς Αντίθεση Θετικιστική προσέγγιση Οιωνεί Αγορές Σύνθεση Source: Kyriopoulos 2009 21
Ευχαριστώ θερμά για την προσοχή σας! 22