Γεώργιος Τρανταλής. Επιμελητής Καρδιολογίας Κ. Υ. Καπανδριτίου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική

Γεώργιος Τρανταλής Επιμελητής Καρδιολογίας Κ. Υ. Καπανδριτίου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική

Γενικά. Βαλβιδοπλαστική σε επείγουσες καταστάσεις. TAVI σε επείγουσες καταστάσεις. Συμπεράσματα

Γενικά. Βαλβιδοπλαστική σε επείγουσες καταστάσεις. TAVI σε επείγουσες καταστάσεις. Συμπεράσματα.

Η στένωση της αορτικής (AS) είναι η συχνότερη ασθένεια της αορτικής βαλβίδας και είναι παρούσα στο 4,5% του πληθυσμού ηλικίας άνω των 75 ετών. Η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας χειρουργικώς, είναι η θεραπεία πρώτης επιλογής για ασθενείς με σοβαρή AS, με αποτέλεσμα την ανακούφιση των συμπτωμάτων και την αυξημένη επιβίωση. Ωστόσο, λόγω του υψηλού χειρουργικού κινδύνου, περίπου το ένα τρίτο των ασθενών με συμπτωματική AS απορρίπτεται για χειρουργική επέμβαση.

Η Βαλβιδοπλαστική (BAV) είναι μια διαδικασία που συχνά θεωρείται γέφυρα σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση. Λόγω της μεγάλης συχνότητας της επαναστένωσης και της αορτικής ανεπάρκειας, αυτή τη στιγμή γίνεται μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις, για παράδειγμα, ως παρηγορητικό μέτρο ή ενδιάμεσο σε οριστική θεραπεία.

Γυναίκα 81 ετών, με ιστορικό Αρτηριακής Υπέρτασης και Δυσλιπιδιαμίας, με γνωστή αορτική στένωση από 5ετίας. Εμφάνισε επιδείνωση της λειτουργικής της κατάστασης, με δύσπνοια στην μικρή προσπάθεια, συγκοπτικό επεισόδιο και επεισόδια στηθάγχης. Η υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη, ανέδειξε τρίπτυχη αορτική βαλβίδα, σημαντική ασβέστωση, με V max =5,3m/s, Μέση κλίση πίεσης στα 65mmHg, εκτιμώμενο αορτικό στόμιο (AVA=0,6cm 2 ), K.E=55%, ΜΚΔ=15mm, χωρίς ανεπάρκεια.

Ακολούθησε Στεφανιογραφικός έλεγχος, ως προεπεμβατικός έλεγχος, προ του χειρουργείου. Κατά την διάρκεια της επέμβασης, η ασθενής εμφάνισε ανθεκτική αιμοδυναμική επιβάρυνση, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια με μειωμένο επίπεδο συνείδησης, η οποία απαίτησε διασωλήνωση και χρήση υψηλών δόσεων ινοτρόπων.

Τι κάνουμε;;;;;

Αποφασίστηκε να γίνει BAV, μέσω της δεξιάς μηριαίας αρτηρίας. Με ταχεία κοιλιακή βηματοδότηση (170/min), έγινε η διάνοιξη ενός μπαλονιού 23x45mm.

Έγινε άμεση μείωση της μέγιστης διαβαλβιδικής πίεσης από τα 180 στα 120 mmhg, με άμεση αιμοδυναμική βελτίωση και μείωση στην χρήση ινοτρόπων. Η Αορτογραφία ανέδιξε μικρή αορτική ανεπάρκεια

Παρά την κλινική βελτίωση, η μέση κλίση πίεσης, έπεσε στα 48 mmhg, το AVA=0,9cm 2. Λόγω της δυσκολίας στην πραγματοποίηση της TAVI, σε εύλογο χρονικό διάστημα, αποφασίστηκε η φαρμακευτική θεραπεία. 7 μήνες μετά, η ασθενής είναι σε κατάσταση ΝΥΗΑ Ι.

Παρουσιάζει τέσσερα βασικά (3) πιο συγκεκριμένα, η έναρξη των ινοτροπικών ευρήματα: παραγόντων φαίνεται να είναι ένα κρίσιμο (1) η θνησιμότητα σε ένα χρόνο χρονικό σημείο, με ένα σύντομο χρονικό στους ασθενείς παραμένει υψηλή παράθυρο (<48 ώρες), μετά το οποίο η (70%), διεξαγωγή της ΒΑV συνδέεται με ένα κακό (2) η θνησιμότητα σχετίζεται αποτέλεσμα, άμεσα με τη διάρκεια της (4) η πιο ευνοϊκή κατάσταση για την εκτέλεση αιμοδυναμικής κατάρριψης, πριν του BAV φαίνεται να είναι πριν από την από την εκτέλεση του BAV, εισαγωγή των ινοτρόπων, καθώς επιτρέπει το 50% των ασθενών σε προγραμματισμό για TAVΙ ή AVR.

Η διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (TAVI) συνιστάται σε ασθενείς με σοβαρή συμπτωματική στένωση της αορτής οι οποίοι βρίσκονται σε απαγορευτικό / υψηλό κίνδυνο για αντικατάσταση χειρουργικής αορτικής βαλβίδας (SAVR). Ασθενείς με σοβαρή AS μπορεί να εμφανίσουν οξεία μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια (HF) που είναι ανθεκτική στην ιατρική θεραπεία.

405 TAVI σε ένα νοσοκομείο στην Σουηδία. Σκοπός της μελέτης ήταν η διερεύνηση της βραχυπρόθεσμης και μακροπρόθεσμης πρόγνωσης των ασθενών που επρόκειτο να επέλθουν σε επείγουσα σε σχέση με την εκλεκτική TAVI.

Το 20% υπεβλήθη σε επείγουσα TAVI. Είχαν χειρότερη νεφρική λειτουργία. Συχνότερα Κολπική μαρμαρυγή. Μεγαλύτερες τιμές BNP. Χαμηλότερο Κλάσμα Εξώθησης. Μεγαλύτερες Πνευμονικές πιέσεις.

Η εκτίμηση της καμπύλης Kaplan Meier για θνησιμότητα σε 30 ημέρες και σε 365 ημέρες ήταν παρόμοια μεταξύ των δύο ομάδων (6,3% έναντι 5,5%, log-rank test p = 0,80 και 16% έναντι 11%, log-rank test p = 0,22 αντίστοιχα).

Σε άλλη μελέτη από την Πορτογαλία, φάνηκε πως: Η επείγουσα TAVI φαίνεται να σχετίζεται με περισσότερες αγγειακές επιπλοκές και πρόωρη νοσηρότητα / θνησιμότητα. Το τελικό καταληκτικό σημείο στις πρώτες 30 ημέρες (η θνησιμότητα από όλες τις αιτίες, όλα τα εγκεφαλικά επεισόδια, απειλητική για τη ζωή αιμορραγία, οξεία νεφρική βλάβη, απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας που απαιτεί επέμβαση, σοβαρή αγγειακή επιπλοκή ή διαδικασία επανάληψης) ήταν στατιστικά σημαντικά περισσότερο, σε επείγουσα TAVI (63,6 έναντι 44,9%, p = 0,032),

Μεταξύ 2008 και 2015, 21 ebav (15 άνδρες, μέση ηλικία 77 έτη) και 6 etavi (5 αρσενικά, μέση ηλικία 82 ετών). Η θνησιμότητα 30 ημερών ήταν 33% για το ebav και 0% για το etavi. Η θνησιμότητα ενός έτους ήταν 50% για το ebav και 0% για το etavi. H etavi είναι μια εφικτή επιλογή με υψηλό κίνδυνο, Το etavi φαίνεται να έχει χαμηλότερη περιεγχειρητική και μεσοπρόθεσμη θνησιμότητα σε σύγκριση με το ebav. Όπως αποδείχθηκε σε προηγούμενες μελέτες, η μεσοπρόθεσμη θνησιμότητα μετά από ebav είναι υψηλή, εκτός εάν οι ασθενείς λάβουν οριστική θεραπεία με βαλβίδες.

Η επείγουσα BAV και επείγουσα TAVI έχουν την θέση τους, αν και ακόμα η 2 η οφείλει να αποδείξει την χρησιμότητά της. Η καλύτερη επιλογή θα ήταν η έγκαιρη πραγματοποίηση της TAVI, προτού χαθεί χρόνος και μυοκάρδιο.