32ν Παλειιήλην πλέδξην Γαζηξεληεξνινγίαο 29 Ννεκβξίνπ - 1 Γεθεκβξίνπ 2012 ΑΘΗΝΑ ΙΑΣΡΟΓΔΝΔΙ ΔΝΓΟΚΟΠΙΚΔ ΓΙΑΣΡΗΔΙ ΣΟΝ ΠΔΠΣΙΚΟ ΩΛΗΝΑ Η εθηίκεζε ηνπ ρεηξνπξγνύ Ανδρέας Α. Πολσδώροσ, ΜD, FACS Β Χειροσργική Κλινική Πανεπιζηημίοσ Αθηνών Αρεηαίειο Νοζοκομείο
ΠΡΟΒΛΗΜΑΣΑ Ιαηξνγελείο επηπινθέο Αγρνο ηαηξνύ Δρζξηθή αληηκεηώπηζε από ηνπο αζζελείο θαη ηνπο ζπγγελείο Γηαθσλίεο ζρεηηθά κε ηελ αληηκεηώπηζε Γύζθνιε απνδνρή άζρεκεο έθβαζεο Ννκηθέο επεθηάζεηο
Λύζεηο Σπλεξγαζία ηαηξώλ εκπιεθνκέλσλ εηδηθνηήησλ. Τήξεζε ησλ θαηεπζπληήξησλ νδεγηώλ γηα ηελ αληηκεηώπηζε ησλ δηαηξήζεσλ. Δθαξκνγή ηερλνινγηώλ πνπ έρνπλ αλαπηπρζεί γηα άιιεο επεκβάζεηο (NOTES). Πιήξε γλώζε ηεο εμέιημεο θαη ησλ ιεπηνκεξεηώλ ζεξαπείαο ησλ δηαηξήζεσλ.
ΓΙΑΣΡΗΗ ΙΑΣΡΟΓΔΝΔΙ ΚΑΚΩΔΙ ΟΙΟΦΑΓΟΤ
ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΣΩΝ ΓΙΑΣΡΗΔΩΝ ΟΙΟΦΑΓΟΤ Γηάηξεζε αηειήο ή πιήξεο Τνπνζεζία βιάβεο Δθηαζε ηεο βιάβεο Φξόλνο δηάγλσζεο κεηά ηελ πξόθιεζε Παζνινγηθό ππόζηξσκα Σηέλσζε πεξηθεξηθά ηεο βιάβεο Θλεηόηεο 5-30% ζε εμεηδηθεπκέλα θέληξα θαη 50% ζε γεληθά λνζνθνκεία Ακεζε δηάγλσζε αλαγθαία
ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙΗ ΡΗΞΔΩΝ ΣΟΤ ΜΔΟΤ ΚΑΙ ΚΑΣΩΣΔΡΟΤ ΟΙΟΦΑΓΟΤ
ΓΘ ΑΘ L. Sulpice, et al Surg Today online:sep, 2012
Ιαηξνγελείο δηαηξήζεηο νηζνθάγνπ Κιηληθή αμηνιόγεζε, Αλάλεςε Απεηθόλεζε - Δλδνζθόπεζε Διεύζεξε δηάηξεζε Μεζνζσξαθίηηο Μόιπλζε - Σήςε Σπγθεθαιπκκέλε δηάηξεζε Κιηληθά ζηαζεξόο αζζελήο Φεηξνπξγηθή ζεξαπεία Δπηδείλσζε Σπληεξεηηθή ζεξαπεία Γηαδεξκηθή παξνρέηεπζε Φσξίο απόθξαμε Καινήζεο απόθξαμε Καθνήζεο απόθξαμε Βειηίσζε Απνζεξαπεία Απνθαηάζηαζε Αληηπαιηλδξνκηθή επέκβαζε Δλίζρπζε (+/-) Απνθαηάζηαζε Δλίζρπζε (+/-), Μπνηνκή Αληηπαιηλδξνκηθή επέκβαζε Τνπηθή λόζνο Αθαίξεζε Δλδνζθνπηθή ζεξαπεία Stent Soraide JA, Viste A. SJTREM 2011;19:66-73
ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΚΑΚΩΔΩΝ ΟΙΟΦΑΓΟΤ ύνολο (n = 28) Ομάδα I < 24 h (n = 15) Ομάδα II > 24 h (n = 13) Μεη. διαθςγέρ 10 (36%) 3 (20%) 7 (54%) 0.01 Νοζηπόηηρ 13 (46%) 4 (27%) 9 (69%) 0.01 Θνηηόηηρ 4 (14%) - 4 (31%) 0.05 Νοζηλεία 34 (9-122) 23 (9-51) 47(17-122) 0.01 Iδιαίηεπη ζημαζία έσει η ππώιμη διάγνωζη P Wright CD, et al. Ann Thorac Surg 1995;60:245-249
ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΚΑΚΩΔΩΝ ΣΟΤ ΟΙΟΦΑΓΟΤ Πξέπεη λα αληηκεησπίδεηαη ηαπηόρξνλα θαη ην παζνινγηθό ππόζηξσκα πνπ επζύλεηαη εκκέζσο γηα ηελ θάθσζε??? Πξσηαξρηθόο ζηόρνο είλαη ε ζσηεξία ηνπ αζζελνύο. Δάλ θξηζεί αζθαιέο αληηκεησπίδεηαη θαη ε ζπλππάξρνπζα λόζνο. ε θάζε άιιε πεξίπησζε αληηκεησπίδεηαη ζε δεύηεξν ρξόλν.
ΔΝΓΟΚΟΠΙΚΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΓΙΑΣΡΗΔΩΝ ΣΟΜΑΥΟΤ Κιηπο Γηάθνξεο ηερληθέο ελδνζθνπηθήο ζπξξαθήο
ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ ΔΝΓΟΚΟΠΙΚΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΙΑΣΡΟΓΔΝΩΝ ΓΙΑΣΡΗΔΩΝ ΣΟΤ ΣΟΜΑΥΟΤ (117 / 2460) 42% 25% 33% Minami S, et al. Gastrointest Endosc 2006;63, No. 4:596-601
ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ ΔΝΓΟΚΟΠΙΚΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΙΑΣΡΟΓΔΝΩΝ ΓΙΑΣΡΗΔΩΝ ΣΟΤ ΣΟΜΑΥΟΤ Φσξίο ζπξξαθή????? Minami S, et al. Gastrointest Endosc 2006;63, No. 4:596-601 40/43 αζζελείο, 5% ζλεηόηεηα, 40/50% λνζεξόηεηα Crofts TJ, et al. N Engl J Med. 1989 Apr 13;320(15):970-3.
Θεξαπεία ηαηξνγελώλ δηαηξήζεσλ ζηνκάρνπ Θεξαπεία εθινγήο είλαη ε ελδνζθνπηθή ζεξαπεία. Φεηξνπξγηθή επέκβαζε απνθαζίδεηαη επί απνηπρίαο ηεο ελδνζθνπηθήο ζεξαπείαο ή αδπλακίαο εθαξκνγήο ηεο. Σπληεξεηηθή ζεξαπεία???
Ιαηξνγελείο δηαηξήζεηο δσδεθαδαθηύινπ Πξώηε εθαξκνγή ην 1974-2% 0.5% Freeman ML, et al. NEJM 1996;335:909-919
Γηαηξήζεηο δσδεθαδαθηύινπ, ρνιεδόρνπ πόξνπ, παγθξεαηηθνύ πόξνπ
ΣΑΞΙΝΟΜΗΗ ΣΩΝ ΓΙΑΣΡΗΔΩΝ Σύπνο Ι Γηαηξήζεηο Γσδεθαδαθηύινπ Σύπνο ΙΙ Γηαηξήζεηο γύξσ από ην θύκα Vater Σύπνο ΙΙΙ Γηαηξήζεηο ΦΠ ή ΠΠ Σύπνο ΙV Παξνπζία αέξα νπηζζνπεξηηνλατθά ρσξίο εκθαλή δηάηξεζε Stapher M, et al. Ann Surgery 2000;232:191-198
Γηαηξήζεηο νθεηιόκελεο ζε ERCP Δλδνζθνπηθή δηάηξεζε δσδεθαδαθηύινπ ΙΙΙ ΙΙ πιινγή Ι
ΣΤΠΟΤ Ι ΓΙΑΣΡΗΗ Γπλαίθα, 70 εηώλ κε απνθξαθηηθό ίθηεξν ιόγσ λενπιάζκαηνο θεθαιήο παγθξέαηνο. Γαζηξεθηνκή Billroth II πξηλ από 27 έηε. Παγθξεαηεθηνκή Αξεηαίεην Ννζνθνκείν
ΣΤΠΟΤ ΙΙ ΓΙΑΣΡΗΗ 1 2 3 Γπλαίθα, 75 εηώλ, κε ιηζίαζε ΦΠ θαη εθθόιπσκα δσδεθαδαθηύινπ. Γηεπηζηώζε δηάηξεζε κεηά ηελ ΔΣΦ θαη επηβεβαηώζεθε κε δηαθπγή ζθηαγξαθηθνύ εθηόο ηνπ απινύ ηνπ δσδεθαδαθηύινπ (1, 2) θαη κε αμνληθή ηνκνγξαθία (3). πξξαθή δηάηξεζεο δηαδσδεθαδαθηπιηθά + παξνρέηεπζε ΥΠ
1 2 ΣΤΠΟΤ ΙΙΙ ΓΙΑΣΡΗΗ Αλδξαο, 82 εηώλ κε ζηέλσζε ηειηθνηειηθήο αλαζηόκσζεο ΦΠ κεηά από θάθσζε θαηά ηελ ρνινθπζηεθηνκή (1). 3 4 Γηαζηνιή κε κπαιόλη Gruntzig (2), ξήμε ηνπ ΦΠ, ζθηαγξαθηθό θαη ζύξκα νδεγόο εθηόο ΦΠ (3). Δπηβεβαίσζε κε αμνληθή ηνκνγξαθία (4) Σνπνζέηεζε Stents
ΣΤΠΟΤ ΙV ΓΙΑΣΡΗΗ Γπλαίθα, 55 εηώλ, ΛΦΠ κεηά ιαπαξνζθνπηθή ρνινθπζηεθηνκή θαη εθθόιπσκα δσδεθαδαθηύινπ. Γηάηξεζε κεηά Needle Knife EST, ηνπνζέηεζε δύν pigtail stents. πληεξεηηθή ζεξαπεία Γπλαίθα, 43 εηώλ, απνθξαθηηθόο ίθηεξνο ιόγσ ΛΦΠ, ΔΣΦ αθαίξεζε ιίζσλ, αέξαο νπηζζνπεξηηνλατθά. πληεξεηηθή ζεξαπεία
Σνπνζέηεζε κεηαιιηθνύ stent ζε δηάηξεζε ηύπνπ ΙΙ Vezakis A, et al. World J Gastroenterol. 2011 Oct 28;17(40):4539-41
Διάγνωζη Διάηπηζηρ Δωδεκαδακηύλος Ενδοζκοπικά Εξοδορ ενδοζκοπίος ζηην πεπιηοναϊκή κοιλόηηηα Ακηινολογικά Παποςζία αέπα οπιζθοπεπιηοναϊκά, Ενδοπεπιηοναϊκά, ζηο μεζοθωπάκιο Διαθςγή ζκιαγπαθικού Κλινικά Τποδόπιο εμθύζημα
ΤΝΣΗΡΗΣΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ενδείξειρ έναπξηρ ή ζςνέσιζηρ Διαηπήζειρ ηύπος II, III, IV Αποςζία πεπιηοναϊκού επεθιζμού Αποςζία ζηπηικήρ εικόναρ Ελάσιζηη ή αποςζία διαθςγήρ ζκιαγπαθικού Αποςζία ζςλλογών
ΤΝΣΗΡΗΣΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Διακοπή ζίηιζηρ Σοποθέηηζη πινογαζηπικού ζωλήνα Παπενηεπική σοπήγηζη ςγπών και ηλεκηπολςηών Υοπήγηζη ανηιβιοηικών εςπέωρ θάζμαηορ Σακηικόρ κλινικόρ έλεγσορ Ακηινολογικόρ έλεγσορ ανωηέπος πεπηικού Τπεπησογπάθημα / Αξονική ηομογπαθία
ΥΕΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ενδείξειρ Εςμεγέθηρ διάηπηζη με διαθςγή ζκιαγπαθικού Μεγάλερ ενδοπεπιηοναϊκέρ ή οπιζθοπεπιηοναϊκέρ ζςλλογέρ ηπηική εικόνα αζθενούρ Μεγάλος βαθμού ςποδόπιο εμθύζημα Αποηςσία ενδοζκοπικήρ ανηιμεηώπιζηρ Αποηςσία ζςνηηπηηικήρ αγωγήρ Η μέθοδορ σειποςπγικήρ θεπαπείαρ εξαηομικεύεηαι ανάλογα με ηιρ ιδιαιηεπόηηηερ κάθε αζθενούρ.
ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ Φεηξνπξγηθή Θεξαπεία 9/31 (29%) 1 Θάλαηνο (Πλ. Οίδεκα 5ε κηρ) Μέζε Ννζειεία 27 εκέξεο 3/9 Απνηπρία Δλδνζθνπηθήο Θεξαπείαο Σπληεξεηηθή Θεξαπεία 22/31 (71%) Μέζε Ννζειεία 9 εκέξεο (p<0.001) Ιππνθξάηεην Ννζνθνκείν 5/89-9/99, Αξεηαίεην Ννζνθνκείν 9/99-5/04
ΛΔΠΣΟΜΔΡΔΙΔ ΥΔΙΡΟΤΡΓΗΘΔΝΣΩΝ ΑΘΔΝΩΝ ΜΔ ΣΤΠΟΤ Ι ΓΙΑΣΡΗΗ Αζζελείο Δλδεημε Δγρείξεζε Δθβαζε Ννζειεία (εκέξεο) 1 Αλδξαο 56 ΛΦΠ Βillroth ΙΙ Σπξξαθή, ΓΦΠ, Kehr Δπαλεγρείξεζε Ιαζε 78 2 Αλδξαο 85 ΛΥΠ Βillroth ΙΙ πξξαθή, ΓΥΠ, Κehr Θάλαηνο Πλεπκνληθό νίδεκα 5 3 Γπλαίθα 74 Απ. Ιθηεξνο Γηήζεζε 2αο κνίξαο Γ/ινπ Σπξξαθή, Απνθιεηζκόο Γ/ινπ, ΓΔΑ, Stent Φεηξνπξγηθή Ιαζε 19 4 Γπλαίθα 72 Σηέλσζε Rotney Smith Σπξξαθή Ιαζε 12 Ιππνθξάηεην Ννζνθνκείν 5/89-9/99, Αξεηαίεην Ννζνθνκείν 9/99-5/04
ΛΔΠΣΟΜΔΡΔΙΔ ΥΔΙΡΟΤΡΓΗΘΔΝΣΩΝ ΑΘΔΝΩΝ ΜΔ ΣΤΠΟΤ ΙΙ, ΙΙΙ, ΙV ΓΙΑΣΡΗΗ Αζζελείο Δλδεημε γηα ERCP Σύπνο Δγρείξεζε Δθβαζε Ννζειεία (εκέξεο) 1 Γπλαίθα 78 ΛΠΠ, ΔΓ Φξ. Παγ/ηηο ΙΙ Γηαδεξκηθή παξ/ζε νπηζζ/θνύ απνζηήκαηνο Ιαζε 36 2 Γπλαίθα 68 ΛΦΠ ΙΙ ΓΦΠ Απνηπρία Δλδ/ζεο Ιαζε 22 3 Γπλαίθα 87 ΛΦΠ Δ/κα Γ/ινπ ΙΙI ΓΦΠ, παξνρέηεπζε νπηζζ/θνύ απνζηήκαηνο Ιαζε 27 4 Αλδξαο 52 Απ. Ιθηεξνο Ca Παγ/ηνο ΙΙI Φνινπεπηηθή, ΓΔΑ Απνηπρία Δλδ/ζεο Ιαζε 26 5 Αλδξαο 49 Απ. Ιθηεξνο Ca Παγ/ηνο IV Φνινπεπηηθή, ΓΔΑ Απνηπρία Δλδ/ζεο Ιαζε 18 Ιππνθξάηεην Ννζνθνκείν 5/89-9/99, Αξεηαίεην Ννζνθνκείν 9/99-5/04
Οπηζζνπεξηηνλατθή Γηάηξεζε Λεπηνκεξήο έιεγρνο ζην ηέινο θάζε ελδνζθνπηθήο επέκβαζεο γηα παξνπζία δηάηξεζεο. Ιδηαίηεξε πξνζνρή ζε αζζελείο πςεινύ θηλδύλνπ Αιιαγέο αλαηνκίαο αλσηέξνπ πεπηηθνύ Γηήζεζε δσδεθαδαθηύινπ από λενπιάζκαηα Παξνπζία εθθνιπσκάησλ δσδεθαδαθηύινπ Γύζθνιεο επεκβάζεηο (Ληζνηξηςία, Needle knife EST, θιπ) Απαηηείηαη άκεζε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε ζε ηύπνπ Ι δηαηξήζεηο. Δπί παξνπζίαο ή ππνςίαο δηαηξήζεσο επηβάιιεηαη άκεζε εθαξκνγή ζπληεξεηηθήο ζεξαπείαο. Αθηηλνινγηθόο έιεγρνο ηνπ αλσηέξνπ πεπηηθνύ απνθαζίδεηαη όηαλ θξηζεί αλαγθαίν ζε θάζε αζζελή. Η απόθαζε γηα ρεηξνπξγηθή επέκβαζε θαη ην είδνο ηεο εμαηνκηθεύεηαη γηα θάζε αζζελή αλάινγα κε ηηο ηδηαηηεξόηεηεο θαη ηελ γεληθή θαηάζηαζε ηνπ. Αληηκεηώπηζε ησλ αζζελώλ ζε εμεηδηθεπκέλα θέληξα από νκάδα ηαηξώλ δηαθόξσλ εηδηθνηήησλ.
Δλδνζθνπηθή ζεξαπεία δηαηξήζεσλ εληέξνπ από κεηαθίλεζε stent Ringolt DA, et al. Tech Gastrointest Endosc 2007;9:90-103
Γηαηξήζεηο παρένο εληέξνπ (27/115.285) Δλδνπεξηηνλατθέο Δμσπεξηηνλατθέο 9% 9% 5% 24% 53% Kim JS, et al. Surg Endosc 2012; DOI 10.1007/s00464-012-2465-3
Απνηειέζκαηα ελδνζθνπηθήο θαη ρεηξνπξγηθήο ζεξαπείαο δηαηξήζεσλ ηνπ παρένο εληέξνπ ύλνιν αζζελώλ 115.285
Ακεζε δηάγλσζε Clips Γηάγλσζε > 24 ώξεο πληεξεηηθή ζεξαπεία Ακεζε δηάγλσζε Δλδνζθνπηθή ζπξξαθή
Θεξαπεπηηθή ηαθηηθή αληηκεηώπηζεο δηαηξήζεσλ παρένο εληέξνπ Sagawa T, et al. World J Gastroenterol 2012 September 21; 18(35): 4898-4904
πκπεξάζκαηα Η ελδνζθνπηθή ζύγθιεηζε ηαηξνγελώλ δηαηξήζεσλ ηνπ πεπηηθνύ ζσιήλα είλαη δπλαηή θαη αζθαιήο ζε πνιιέο πεξηπηώζεηο έγθαηξεο δηάγλσζεο ηεο βιάβεο Υπάξρεη ηθαλόο αξηζκόο ηερληθώλ θαη ελδνζθνπηθώλ εξγαιείσλ πνπ ππόζρνληαη ηθαλνπνηεηηθά απνηειέζκαηα. Δίλαη αλαγθαία ε ζσζηή επηινγή ησλ αζζελώλ γηα ελδνζθνπηθή ή ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία. Οη δύν κέζνδνη δελ είλαη αληαγσληζηηθέο. Η ρεηξνπξγηθή αληηκεηώπηζε ησλ ελδνζθνπηθώλ δηαηξήζεσλ πξέπεη λα απνθαζίδεηαη θαη λα εθηειείηαη από έκπεηξνπο ρεηξνπξγνύο ζε λνζνθνκεία αλαθνξάο. Απαηηείηαη ζηελή ζπλεξγαζία νκάδαο ηαηξώλ δηαθόξσλ εηδηθνηήησλ γηα ηελ απνηειεζκαηηθή αληηκεηώπηζε ησλ ζπκβάλησλ απηώλ.