10. Εναλλακτικές εγχειρητικές μέθοδοι 1. Παραβολβικό μπαλόνι των Lincoff - Kreissig 2. Υπερχοριοειδική εμφύτευση - Απορροφήσιμα μοσχεύματα ζελατίνης 3. Ρετινοπηξία δι αερίου 3.1. Φυσικές ιδιότητες αερίων 3.2. Δυναμική των διαστελλομένων αερίων 3.3. Γενική αναισθησία και ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίων 3.4. Επιλογή του αερίου - Μη διαστελλόμενα μίγματα αερίων 3.5. Ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίου σε επεμβάσεις με επισκληρικά μοσχεύματα 3.6. Τεχνική ενδοϋαλοειδικής εμφύσησης αερίων 3.7. Πρωτόκολλο ρετινοπηξίας δι αερίου 3.8. Αποτελέσματα - Επιπλοκές 3.9. Μέθοδος μπαλονιού-αερίου 4. Βιτρεκτομή - Ρετινοπηξία
Τα τελευταία 15 χρόνια, σε μια προσπάθεια περαιτέρω ελαχιστοποίησης της χειρουργικής της αποκόλλησης, εκεί όπου είναι δυνατόν, έχουν δοκιμασθεί εναλλακτικές εγχειρητικές μέθοδοι, με σκοπό την αποφυγή των επιπλοκών των επεμβάσεων με μόνιμα επισκληρικά μοσχεύματα. Οι τεχνικές αυτές δεν εξετόπισαν τη χειρουργική με μόνιμα επισκληρικά μοσχεύματα, ούτε έχουν γίνει ευρέως αποδεκτές, αποτελούν όμως, μερικές φορές, ιδανική μέθοδο σε επιλεγμένες αποκολλήσεις. Είναι γενικά αποδεκτό ότι η επιτυχία της επέμβασης για την επανακόλληση του αμφιβληστροειδούς προϋποθέτει: πωματισμό όλων των ρωγμών, άμβλυνση ή άρση των έλξεων του υαλοειδούς στα χείλη της ρωγμής και δημιουργία μονίμων χοριοειδοαμφιβληστροειδικών συμφύσεων. Η κρυοχειρουργική μέθοδος με επισκληρικά μοσχεύματα πληροί αυτές τις προϋποθέσεις και έχει μεγάλο ποσοστό επιτυχίας. Είναι εξάλλου ενδιαφέρον το γεγονός ότι σε αρκετές περιπτώσεις, ειδικά όταν δεν υπάρχουν σημαντικές υαλοειδικές έλξεις στη ρωγμή, η υποστήριξη της ρωγμής από μόνιμο μόσχευμα δεν είναι πάντα απαραίτητη για την επιτυχία της επέμβασης και τη διατήρηση του αποτελέσματος. Η παρατήρηση αυτή οδήγησε σε μια σειρά εναλλακτικών επεμβάσεων, που παρακάμπτουν, όπου είναι εφικτό, την τεχνική με επισκληρικά μοσχεύματα. Λογική και αντικειμενικός σκοπός Η λογική και ο αντικειμενικός σκοπός των εναλλακτικών επεμβάσεων έγκειται στην προσωρινή επαφή των χειλέων της ρωγμής του αμφιβληστροειδή με το μελάγχρουν επιθήλιο, μέχρις ότου αναπτυχθεί η χοριοειδοαμφιβληστροειδική ουλή, που προκλήθηκε διεγχειρητικά με κρυοπηξία ή και μετεγχειρητικά με Laser-φωτοπηξία και που θα αποκαθιστά λειτουργικά τη συνέχεια του αμφιβληστροειδούς. Ανάμεσα στις εναλλακτικές εγχειρητικές μεθόδους δύο τεχνικές είναι εξωβολβικές, το παραβολβικό μπαλόνι των Lincoff-Kreissig και η ένεση υαλουρονικού νατρίου (Ηealon) στον υπερχοριοειδικό χώρο. Οι τεχνικές αυτές δημιουργούν προσωρινό χοριοειδικό ύβο για τον προσωρινό πωματισμό της ρωγμής, έως ότου απορροφηθεί το υπαμφιβληστροειδικό υγρό και δημιουργηθεί η ουλή. Οι άλλες δύο είναι ενδοβολβικές. Κατά την ρετινοπηξία δι' αερίου, η ρωγμή πωματίζεται εκ των έσω από μια φυσαλίδα αερίου, που ενίεται στο υαλοειδές από την pars plana και μεγαλώνει ενδοϋαλοειδικά, ενώ μια τέταρτη τεχνική, παραλλαγή της προηγουμένης, χρησιμοποιεί αρχικά βιτρεκτομή, για την εξάλειψη των υαλοειδικών έλξεων και, συγχρόνως, εσωτερικό πωματισμό της ρωγμής με αέριο. Κοινό χαρακτηριστικό των εναλλακτικών αυτών επεμβάσεων, εκτός του ότι δεν χρησιμοποιούν μόνιμα μοσχεύματα, είναι και ότι το υπαμφιβληστροειδικό υγρό δεν παροχετεύεται με διασκληρική παρακέντηση, μια ενέργεια που ενέχει σοβαρούς κινδύνους και που αρκετές φορές είναι αναγκαία στις επεμβάσεις με επισκληρικά μοσχεύματα. 1. Παραβολβικό μπαλόνι των Lincoff - Kreissig H αντιμετώπιση ρηγματογενών αποκολλήσεων με το μπαλόνι των Lincoff - Kreissig είναι μια εναλλακτική εγχειρητική μέθοδος, που εφαρμόζεται σε επιλεγμένα περιστατικά την τελευταία δεκαπενταετία 1. Χαρακτηριστικά πλεονεκτήματά της είναι η μικρή της διάρκεια, 15, με οπισθοβόλβιο αναισθησία, ο ελάχιστος τραυματισμός των ιστών και η απουσία των επιπλοκών των μονίμων μοσχευμάτων, όπως η λοίμωξη, η διπλωπία και τα διαθλαστικά προβλήματα. 1.1. Προϋποθέσεις - Ενδείξεις Προϋποθέσεις για την εφαρμογή της τεχνικής αυτής είναι η: ύπαρξη μιας μόνο ρωγμής μικρότερης των 6 mm ή συμπλέγματος ρωγμών συνολικής εκτάσεως μικρότερης των 30 ο, ή της μιας ώρας κατά τον ισημερινό σχετικά πρόσφατη αποκόλληση με ευκίνητο αμφιβληστροειδή, ελεύθερο υαλοειδικών έλξεων PVR μικρότερη του βαθμού C. - 2 -
Ιδιαίτερες ενδείξεις αποτελούν: μικρής έκτασης, χαμηλές αποκολλήσεις, για την ευκολία τους κατώτερες αποκολλήσεις, που δεν προσφέρονται σε πωματισμό με αέρια ρωγμές κάτω από τις καταφύσεις μυών, για την πρόληψη της μετεγχειρητικής διπλωπίας ανεπαρκής πωματισμός - ανεπιτυχής επέμβαση με μόνιμο μόσχευμα λόγω χαμηλού ύβου ή ατελούς πωματισμού της ρωγμής (Βλ. 12 1.1.2.), για την υποστήριξη και τον πωματισμό της ρωγμής 2 χωρίς να αποκλείονται, από τους πιο έμπειρους χειρουργούς, και ολικές και αφακικές αποκολλήσεις. Διαγνωστικά για τον αποκλεισμό ή την επιβεβαίωση ύποπτης αμφιβληστροειδικής ρωγμής 3. 1.2. Εγχειρητική τεχνική Το «μπαλόνι» 4 αποτελείται από ένα λεπτό πλαστικό καθετήρα διαμέτρου 1,5 mm με ενδείξεις ανά 0,5 mm από το πρόσθιό του άκρο και ένα μεταλλικό στυλεό εντός αυτού για την προώθηση του καθετήρα. Η ελαστική απόληξη του καθετήρα μπορεί να διογκωθεί συμμετρικά με 1-2 ml φυσιολογικού ορού, ενώ η άλλη άκρη του καθετήρα φέρει στόμιο με βαλβίδα. Κατά την επέμβαση, που γίνεται με οπισθοβόλβιο αναισθησία, χωρίς να διανοιγεί ο επιπεφυκώς, μετά την καθήλωση δια του επιπεφυκότος των δύο ορθών μυών, που αφορίζουν το διαμετρικά αντίθετο τεταρτημόριο από εκείνο που περιλαμβάνει τη ρωγμή, γίνεται εντοπισμός και η κρυοπηξία της ρωγμής με το κρυόδιο και σημειώνεται η θέση της με μελάνι επάνω στον επιπεφυκότα. Γίνεται μια μικρή τομή, «κουμπότρυπα» στον επιπεφυκότα και την κάψα του Tenon, 5-6 mm από το limbus και μέσω αυτής μ' ένα καθετήρα δακρυϊκών οδών ή με τον σκληρικό εντυπωτή της Kreissig 2 διανοίγεται σήραγγα κατά τον μεσημβρινό της ρωγμής. Το μπαλόνι προωθείται εντός της σήραγγος, κάτω από τον επιπεφυκότα και την κάψα του Tenon, μέχρις ότου η κορυφή του φθάσει στο σημείο της ρωγμής, περί τα 15 mm από το limbus. Κατόπιν, αφαιρείται ο στυλεός που το οδηγούσε και διογκώνεται η απόληξη του μπαλονιού, αρχικά δοκιμαστικά με λίγο και τελικά με 1-2 ml φυσιολογικού ορού. Δεν χρειάζονται ράμματα. Ο καθετήρας προσκολλάται στο μέτωπο. 1.3. Μηχανισμός σκληρικής εντύπωσης - αυτοκαθήλωσης Αρχικά το μπαλόνι συμπιέζεται μεταξύ βολβού και οστέινου κόγχου, αυξάνοντας την ενδοφθάλμια πίεση σε τέτοιο βαθμό, ώστε μερικές φορές παύει παροδικά να σφύζει η κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς. Τις επόμενες ώρες, καθώς η ενδοφθάλμια πίεση υποχωρεί, το μπαλόνι αποσυμπιέζεται και εντυπώνει το σκληρό, πωματίζει τη ρωγμή και το υπαμφιβληστροειδικό υγρό απορροφάται. Η διόγκωση του μπαλονιού με 2 ml φυσιολογικού ορού, δημιουργεί τελικά ύβο αντίστοιχο με ύβο σπόγγου σιλικόνης διαμέτρου 5 mm. Το εντύπωμα που δημιουργείται στον σκληρό υποδέχεται και συγκρατεί το μπαλόνι με τέτοιο τρόπο, ώστε η μετακίνησή του σε γειτονική θέση να είναι αδύνατη. Τις επόμενες ημέρες μπορούμε, αν χρειάζεται, να ενισχύσουμε τη χοριοειδοαμφιβληστροειδική ουλή με Εικ. 10.1 Παραβολβικό μπαλόνι Lincoff-Kreissig. - 3 - Laser-φωτοπηξία, ειδικά σε χαίνουσες πεταλοειδείς ρωγμές με εκτεθειμένο μελάγχρουν επιθήλιο, όπου καλό είναι να αποφεύγεται η διεγχειρητική κρυοπηξία, για την ελαχιστοποίηση της διασποράς κυττάρων του μελάγχρου επιθηλίου προς το υαλοειδές.
Ο ασθενής παραμένει με το μπαλόνι για μία εβδομάδα, διάστημα αρκετό για τη δημιουργία στέρεης χοριοειδοαμφιβληστροειδικής ουλής 5. Μετά ξεφουσκώνουμε το μπαλόνι στο μισό του αρχικού του όγκου και σε 2-3 ώρες, εφόσον τα χείλη της ρωγμής δεν αφίστανται, το αφαιρούμε μετά ενστάλαξη τοπικού αναισθητικού. 1.4. Αποτελέσματα Η επέμβαση με το παραβολβικό μπαλόνι είναι ατραυματική και γρήγορη. Η ακριβής προώθηση κατά τον μεσημβρινό της ρωγμής και η ακριβής τοποθέτηση του μοσχεύματος κάτω από τον επιπεφυκότα στο σημείο της ρωγμής, είναι καθοριστική για την επιτυχία της επέμβασης. Επειδή ο εντοπισμός της ρωγμής γίνεται πάνω στον επιπεφυκότα, σημασία έχει να μην διέρχονται κοντά της τα διεπιπεφυκοτικά ράμματα καθήλωσης των ορθών μυών, που κατά την έλξη τους πλαγιολισθαίνουν τον επιπεφυκότα. Καθώς το μόσχευμα προωθείται, κατά κάποιον τρόπο τυφλά μέσω της σήραγγος που δημιουργήθηκε, είναι δυνατό να μετακινηθεί πλαγίως κατά 2-3 mm από τον ακριβή στόχο του. Το μπαλόνι πρέπει να οδηγηθεί ακριβώς στο σημείο της ρωγμής, αλλιώς ο ύβος που θα δημιουργήσει δεν θα πωματίσει σωστά τη ρωγμή. Ο ύβος όμως αυτός, δημιουργείται μετά πάροδο ωρών, όταν η ενδοφθάλμια πίεση υποχωρήσει. Θα πρέπει, λοιπόν, κάτω από έμμεση οφθαλμοσκόπηση, να αναγνωρισθεί και να εντοπιστεί, σε σχέση προς τη ρωγμή, η θέση του αρχικά χαμηλού ύβου, που δημιουργείται αμέσως μετά τη διόγκωση του μοσχεύματος. Αυτό φυσικά είναι πιο εύκολο στις περιπτώσεις που ο αποκολλημένος αμφιβληστροειδής δεν απέχει πολύ από το μελάγχρουν επιθήλιο, χωρίς βέβαια αυτό να σημαίνει ότι η μέθοδος πρέπει να περιορίζεται μόνο στις χαμηλές αποκολλήσεις 6,7,8. Η επιτυχία της επέμβασης εξαρτάται ακόμη από την καλή προεγχειρητική εξέταση του ασθενούς, ούτως ώστε να αποκλεισθεί η ύπαρξη δευτερευουσών ρωγμών ή έλξεων του υαλοειδούς γύρω από τη ρωγμή και από τη σωστή τοποθέτηση του προσωρινού μοσχεύματος κάτω από τον επιπεφυκότα. Παραβολβικό μπαλόνι Lincoff-Kreissig Ανατομικά αποτελέσματα 500 αποκολλήσεων 301 Αποκατάσταση Τοποθέτηση μπαλονιού Μετά αφαίρεση μπαλονιού 1 η επανεπέμβαση 2 η επανεπέμβαση Πλήρης 466 93% 454 91% 490 98% 493 98.6% Μερική 11 2% 11 2% 3 0.6% 2 0.4% Καμία 23 5% 35 7% 7 1.4% 5 1% Το μπαλόνι των Lincoff-Kreissig είναι μια κομψή τεχνική, σχεδόν χωρίς επιπλοκές, που μπορεί να εφαρμοσθεί με πολύ καλά αποτελέσματα (επιτυχία περίπου 90%), σε επιλεγμένα περιστατικά. - 4 -
2. Υπερχοριοειδική εμφύτευση 9. Απορροφήσιμα μοσχεύματα ζελατίνης Εικ. 10.2 Υπερχοριοειδική εμφύτευση φύλλων ζελατίνης. Μια προσωρινή υπερχοριοειδική πρόωση μπορεί να επιτευχθεί με έγχυση υαλουρονικού νατρίου (Healon) στον υπερχοριοειδικό χώρο, αντίστοιχα με τη ρωγμή. Ουσιαστικά δημιουργείται μια παροδική αποκόλληση του χοριοειδούς, που πωματίζει τη ρωγμή και συμβάλλει στην απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Αν και με την τεχνική αυτή αποφεύγονται οι περισσότερες επιπλοκές των επισκληρικών μοσχευμάτων, η επέμβαση είναι λεπτή και περικλείει σοβαρούς κινδύνους αιμορραγίας απ το χοριοειδή, γι αυτό και δεν είναι διαδεδομένη. Απορροφήσιμα μοσχεύματα ζελατίνης, εμφυτεύθηκαν παλαιότερα ενδοσκληρικά και στη συνέχεια επισκληρικά με καλά αποτελέσματα 10. Το υλικό απορροφάται μέσα σε 3-24 μήνες 11. 3. Ρετινοπηξία δι αερίου (Pneumatic retinopexy) H αντιμετώπιση επιλεγμένων αποκολλήσεων του αμφιβληστροειδή με ενδοϋαλοειδική εμφύσηση «διαστελλομένων» αερίων και κρυοπηξία, χρησιμοποιήθηκε από διάφορους χειρουργούς κατά τη δεκαετία του 70 (βλ. 1 3.3.-3.4.). Περιοριζόταν σε αποκολλήσεις με οπίσθιες ή γιγαντιαίες ρωγμές. Το 1985 o Dominiquez 12 και το 1986 οι Hilton και Grizzard 13 διεύρυναν το φάσμα των ενδείξεων ενδοϋαλοειδικής εμφύσησης αερίων, σα τεχνική πρώτης επιλογής για την αντιμετώπιση ορισμένων αποκολλήσεων και ονόμασαν την τεχνική αυτή «ρετινοπηξία δι' αερίου» (Pneumatic Retinopexy). Γίνεται με οπισθοβόλβιο αναισθησία και ο ασθενής μπορεί να εγκαταλείψει την κλινική την ίδια μέρα. Η επέμβαση περιλαμβάνει διεπιπεφυκοτική κρυοπηξία της ρωγμής, και ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίου, συνήθως εξαφθοριούχου θείου (SF 6 ), ή υπερφθοράνθρακα (C 2 F 6, C 3 F 8 ), από την pars plana. Ο εσωτερικός πωματισμός της ρωγμής από την ενδοϋαλοειδική φυσαλίδα, οδηγεί στην απορρόφηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού και την επανακόλληση του αμφιβληστροειδή. Ασθενείς με ρωγμή ή ρωγμές που εντοπίζονται στα ανώτερα 2 / 3 του αμφιβληστροειδή (από 8 ης μέχρι 4 ης ώρας) και συνολικής έκτασης μικρότερης της μίας ώρας, αποτελούν τους υποψήφιους για την εφαρμογή αυτής της τεχνικής. Πρέπει να τονισθεί ότι οι ασθενείς, που δεν επιτρέπεται να Εικ. 10.3 Αέριος ενδοπωματισμός. Η άνωση και η μεγάλη επιφανειακή τάση της φυσαλίδας αποτρέπουν την ανανέωση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. πάσχουν από γλαύκωμα ή εμφανίζουν PVR βαθμού C ή σοβαρότερη, πρέπει να διαθέτουν ικανοποιητική φυσική και διανοητική κατάσταση, ή ικανότητα προς συνεργασία, για να ανταποκριθούν στις ανάγκες κατάλληλης τοποθέτησης της κεφαλής τους κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. - 5 -
3.1. Φυσικές ιδιότητες αερίων 3.1.1. Αέρας Ο αέρας χρησιμοποιήθηκε για πολλά χρόνια για την επανακόλληση του αμφιβληστροειδή, μέχρις ότου υποκαταστάθηκε σε πολλές περιπτώσεις από τη χρήση των διαστελλόμενων αερίων. Ο Rosengren 14 χρησιμοποίησε αέρα για τα περιστατικά του και είχε πολύ καλά αποτελέσματα, ήδη από το 1938. Μέχρι το 1973 που πρωτοχρησιμοποιήθηκε το SF 6, οι γιγάντιες ρωγμές και οι χαίνουσες ρωγμές (fishmouthing) αντιμετωπίζονταν με σκληρικά μοσχεύματα και ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αέρα. Ο αέρας, εξάλλου, παραμένει πάντα ένα πολύτιμο συμπληρωματικό εργαλείο κατά τις εξωβολβικές μεθόδους με σκληρικά μοσχεύματα για την αποκατάσταση του ενδοβολβικού όγκου και τόνου μετά από παρακέντηση. Ο όγκος του αέρα δεν αυξάνεται στον υαλοειδικό χώρο, όπως συμβαίνει με άλλα αέρια, απορροφάται από τα αγγεία του οφθαλμού και εξαφανίζεται σχετικά γρήγορα, σε 4 έως 6 ημέρες. Για το λόγο αυτό η χρήση του σαν εσωτερικού πώματος διαρκείας είναι περιορισμένη. 3.1.2. Εξαφθοριούχο θείο (SF 6 ) To εξαφθοριούχο θείο είναι γνωστό από το 1957 για την πρόκληση πνευμοπεριτοναίου κατά τη θεραπεία της φυματίωσης. Το 1967, ο Lincoff και συν. πρότειναν το SF 6 για την εγχειρητική της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδή και το 1973 ο Norton 15 παρουσίασε μία κλινική σειρά από επιλεγμένες αποκολλήσεις που αντιμετώπισε με ενδοϋαλοειδικές εμφυσήσεις SF 6. Έως σήμερα, το SF 6 είναι ίσως το συχνότερα χρησιμοποιούμενο διαστελλόμενο αέριο στην εγχειρητική της αποκόλλησης. Έχει μεγάλη διαλυτότητα σε λίπη και είναι, ως εκ τούτου, ικανό να διαπερνά τις κυτταρικές μεμβράνες, έχει όμως μικρή διαλυτότητα στο νερό και χαμηλό συντελεστή διάχυσης, ιδιότητες που επιβραδύνουν την απορρόφηση και την απομάκρυνσή του από την υαλοειδική κοιλότητα. Ενιέμενο στο υαλοειδές, το SF 6 διπλασιάζει τον αρχικό του όγκο σε 48 περίπου ώρες και παραμένει στο υαλοειδές διπλάσιο χρόνο απ τον αέρα, δηλαδή 11 έως 14 ημέρες. Το SF 6 δεν είναι τοξικό για τον αμφιβληστροειδή 16. 3.1.3. Υπερφθοράνθρακες (C x F y ) Οι υπερφθοράνθρακες (C x F y, όπου x 4) είναι αέρια αδρανή, ατοξικά για τον αμφιβληστροειδή και παραμένουν στην υαλοειδική κοιλότητα για αρκετό χρόνο, ιδιότητα που τα καθιστά πολύ χρήσιμα στις επεμβάσεις του υαλοειδούς και του αμφιβληστροειδή. Είναι το υπερφθορο-μεθάνιο (CF 4 ), το υπερφθορο-αιθάνιο (C 2 F 6 ), το υπερφθορο-προπάνιο (C 3 F 8 ), το υπερφθορο-ν-βουτάνιο (C 4 F 10 ) και το οκταφθοροκυκλοβουτάνιο (C 4 F 8 ). Καθώς αυξάνει η αλυσίδα του άνθρακα, αυξάνει και ο χρόνος παραμονής τους στην υαλοειδική κοιλότητα. Λόγω της μικρής τους διαλυτότητας στο νερό παραμένουν επί μακρόν στην υαλοειδική κοιλότητα και αυτό διότι τα αέρια εγκαταλείπουν τον οφθαλμό σα διαλύματα. Διάθλαση του οφθαλμού με αέρια στην υαλοειδική κοιλότητα Κερατοειδής Υδατοειδές Φακός Υαλοειδές Διάθλαση (D) φυσιολογικός φυσιολογικό φυσιολογικός φυσιολογικό +59 με επίπεδη ύαλο επαφής φυσιολογικό φυσιολογικός φυσιολογικό 0 φυσιολογικός φυσιολογικό φυσιολογικός αέριο +102 με επίπεδη ύαλο επαφής φυσιολογικό φυσιολογικός αέριο +61 με συμμετρική αμφίκοιλη ύαλο επαφής φυσιολογικό φυσιολογικός αέριο +22 με ασύμμετρη αμφίκοιλη ύαλο επαφής φυσιολογικό φυσιολογικός αέριο 0 φυσιολογικός αέριο αέριο αέριο -6 με επίπεδη ύαλο επαφής αέριο αέριο αέριο -70 H.Lincoff, D. Moore, V. Ramirez: Long lasting gases as a substitute for intravitreal air in the treatment of retinal detachments. Procedings Cornell Alumnei Meeting,1967-6 -
Εικ. 10.4 Χρόνος ημιζωής και συνολικής ενδοϋαλοειδικής παραμονής αερίων. Χρόνος ημιζωής (άσπρο) και συνολικής ενδοϋαλοειδικής παραμονής (πράσινο) 0,4 ml αέρα, SF 6, CF 4, C 2 F 6, C 3 F 8 και 0,2 ml C 4 F 10. Δοκιμές σε πειραματόζωα αλλά και κλινικές μελέτες 17 έδειξαν ότι το CF 4 διαστέλλεται ως και 1,9 φορές σε 24 ώρες, το C 2 F 6 ως 3,3 φορές σε 3 ημέρες, το C 3 F 8 ως 4 φορές σε 3 ημέρες, το C 4 F 10 ως 5 φορές σε 3 ημέρες και το C 4 F 8 2,4 φορές σε 2 ημέρες. Ο χρόνος παραμονής τους σε ανθρώπινο οφθαλμό 18, ανάλογα με τον αρχικό τους όγκο, μπορεί να φθάνει τις 18 ημέρες για το CF 4, 40 ημέρες για το C 2 F 6, 70 ημέρες για το C 3 F 8 και τους 3 μήνες για το C 4 F 10. Ο ολικός χρόνος παραμονής στον οφθαλμό αποτελεί χρήσιμη πληροφορία χωρίς όμως να είναι δείκτης με θεραπευτική αξία, διότι οι μικρές υπολειπόμενες φυσαλίδες δε χρησιμεύουν πρακτικά για τον εσωτερικό πωματισμό ρωγμών. Μία άλλη παράμετρος, που έχει κλινική σημασία, είναι ο «χρόνος ημιζωής» για κάθε αέριο 19. Βρέθηκε ότι η ελάττωση του όγκου των ενδοϋαλοειδικών αερίων φυσαλίδων, ακολουθεί εκθετική καμπύλη πρώτης τάξης (log V/t), δηλαδή ο χρόνος που απαιτείται για να ελαττωθεί ο όγκος στο μισό, είναι σταθερός και χαρακτηριστικός κάθε αερίου, ανεξάρτητος από τον αρχικό όγκο. Για παράδειγμα, εάν ένας οφθαλμός έχει 2 ml ενός αερίου και χρειάζεται 10 ημέρες για να ελαττωθεί στο μισό, δηλαδή στο 1 ml, θα χρειασθεί 20 ημέρες για να ελαττωθεί στο τέταρτο του αρχικού, δηλαδή σε 0,5ml, 30 ημέρες σε 0,25ml κ.ο.κ. Έτσι εξηγείται η κλινική παρατήρηση, ότι μικρές φυσαλίδες παραμένουν αρκετό διάστημα έως ότου απορροφηθούν εντελώς. Στον ανθρώπινο οφθαλμό ο χρόνος ημιζωής των υπερφθορανθράκων, από τη στιγμή της μέγιστης διαστολής τους, είναι 6 ημέρες για το CF 4, 10 για το C 2 F 6, 35 για το C 3 F 8 και 40 ημέρες για το C 4 F 10. 3.1.4. Ξένον (Xe) Μερικές φορές ένα αέριο που εγκαταλείπει την υαλοειδική κοιλότητα πολύ γρήγορα, όπως το ξένον, προτιμάται από άλλα αέρια και τον αέρα. Το ξένον εξαφανίζεται γρηγορότερα και από τον αέρα. Περίπου το 90% εγκαταλείπει τον οφθαλμό σε 16 ώρες και μικρές φυσαλίδες του παραμένουν έως και 3-4 ημέρες 20. Ο βραχυχρόνιος πωματισμός με το ξένον, αν και σύντομος, είναι ικανός να πιέσει και να εξαφανίσει πτυχές του αμφιβληστροειδή. H γρήγορη αναπλήρωσή του από υδατοειδές επιτρέπει γρήγορα την εξέταση του βυθού και η σύντομη παραμονή του στην υαλοειδική κοιλότητα επηρεάζει ελάχιστα τον αιματοαμφιβληστροειδικό φραγμό και, ως εκ τούτου, και την προϋπάρχουσα PVR. 3.2. Δυναμική των «διαστελλομένων» αερίων 3.2.1. Ο μηχανισμός της ενδοϋαλοειδικής «διαστολής» Τα αέρια διαστέλλονται εντός της υαλοειδικής κοιλότητας, διότι η επιφάνεια της φυσαλίδας παίζει ρόλο ημιδιαπερατής μεμβράνης, ένθεν και ένθεν της οποίας τείνει να αποκατασταθεί ισορροπία της συγκέντρωσης των αερίων. Στην πραγματικότητα δεν διαστέλλονται, καθ'ευτά, αλλά προσεταιρίζονται άλλα αέρια. Η μετακίνηση των αερίων εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως το μοριακό βάρος, τη διαλυτότητα, τη θερμοκρασία, το πάχος του ιστού που παρεμβάλλεται, την περιεκτικότητα του ιστού σε λίπη και τη διαφορά των μερικών πιέσεων των αερίων μεταξύ της φυσαλίδας και του αίματος. Η ενδοϋαλοειδική διαστολή των αερίων μπορεί να διακριθεί σε τρία στάδια 21. - 7 -
3.2.1.1. Τα στάδια της «διαστολής» 1 ο στάδιο: Αύξηση του όγκου της φυσαλίδας Κατά τη στιγμή της εμφύσησης του αερίου, υπάρχει διαφορά μερικής πίεσης μεταξύ των αερίων της φυσαλίδας και του αίματος (Ν 2, Ο 2, CΟ 2 ), με αποτέλεσμα τη διάχυση αυτών κατά την φορά που ορίζει η διαφορά συγκέντωσής τους, από την φυσαλίδα προς την αιματική κυκλοφορία και αντιστρόφως. Εφόσον το αίμα δεν περιέχει SF 6 ή C x F y, υπάρχει διαφορά μερικής πίεσης του αερίου, που προκαλεί τη διάχυσή του από τη φυσαλίδα προς το αίμα. Όμως, η ταχύτητα διάχυσης των αερίων αυτών είναι περιορισμένη λόγω των εξής τριών βασικών παραγόντων: μεγάλο μοριακό βάρος, μικρός συντελεστής διάχυσης και χαμηλή διαλυτότητα στο νερό. Έτσι, το πρώτο στάδιο χαρακτηρίζεται από τη μαζική είσοδο N 2, O 2 και CO 2 από τα τριχοειδή, κυρίως του χοριοειδή Εικ.10.5 Αύξηση όγκου φυσαλίδας. αλλά και του αμφιβληστροειδή, προς τη φυσαλίδα. Η συγκέντρωση του CO 2 και του O 2, εξισορροπείται γρήγορα ανάμεσα στη φυσαλίδα και το αίμα, ενώ αντίθετα το άζωτο, λόγω της μεγάλης συγκέντρωσής του στο αίμα (4x μεγαλύτερη της του O 2 ), συνεχίζει να διαχέεται προς τη φυσαλίδα. Από την άλλη το αέριο εγκαταλείπει τον οφθαλμό μέσω της κυκλοφορίας, αλλά με αργότερο ρυθμό, ανάλογο των φυσικοχημικών χαρακτηριστικών του. Το πρώτο στάδιο χαρακτηρίζεται λοιπόν από τη μαζική είσοδο των αερίων του αίματος στη φυσαλίδα, με συνέπεια την αύξηση του όγκου της. Εικ.10.6 Σταθεροποίηση όγκου. Εικ.10.7 Ελάττωση όγκου φυσαλίδας. 2 ο στάδιο: Σταθεροποίηση του όγκου της φυσαλίδας Όταν η μερική πίεση του αζώτου (pn 2 ) τείνει να εξισωθεί στη φυσαλίδα και στο τριχοειδικό δίκτυο, ο ρυθμός διάχυσής του επιβραδύνεται. Το αέριο που παραμένει ακόμα στη φυσαλίδα συνεχίζει να διαχέεται, έστω και βραδύτερα, προς την κυκλοφορία, αφού η μερική του πίεση στο αίμα παραμένει πρακτικά μηδενική. Επομένως, το δεύτερο στάδιο χαρακτηρίζεται από τη συνεχή, αλλά σε αργότερο πια ρυθμό, αύξηση της συγκέντρωσης του αζώτου στη φυσαλίδα και από τη συνεχιζόμενη ελάττωση του αερίου σ' αυτήν, με αποτέλεσμα την, λίγο-πολύ, σταθεροποίηση του όγκου της. 3 ο στάδιο: Ελάττωση του όγκου της φυσαλίδας Όταν επιτευχθεί ισορροπία της pn 2 στη φυσαλίδα και στο αίμα, η σύνθεση των αερίων (O 2, N 2, CO 2 ) στη φυσαλίδα παραμένει σταθερή, ίδια με εκείνην του αίματος, ενώ ο όγκος της ελαττώνεται καθώς τo αέριo, που αρχικά την σχημάτισε, συνεχίζει να διαχέεται προς το αίμα. Η ελάττωση του όγκου της φυσαλίδας στο στάδιο αυτό ακολουθεί εκθετική καμπύλη πρώτης τάξης. 3.2.1.2. Βαρομετρικές μεταβολές και ενδοϋαλοειδική διαστολή των αερίων. Η ενδοϋαλοειδική φυσαλίδα του αερίου τείνει να διασταλεί και όταν ελαττωθεί πολύ γρήγορα η ατμοσφαιρική πίεση που περιβάλλει τον βολβό, κάτι που συμβαίνει σε αεροπορικά ταξίδια κατά την απογείωση 22. Η διαστολή του όγκου της φυσαλίδας είναι, σύμφωνα με το νόμο των Boyle-Mariotte, αντιστρόφως ανάλογη της αποσυμπίεσης της καμπίνας των επιβατών (V 2 /V 1 =p 1 /p 2 ). Καθώς η γρήγορη διαστολή της φυσαλίδας μέσα στα ασυμπίεστα υγρά του βολβού δεν ακολουθείται από ισοταχή αποχέτευση ίσου όγκου υγρών, ιδίως σε γλαυκωματικούς οφθαλμούς με μικρό συντελεστή αποχέτευσης του υδατοειδούς, ο τόνος - 8 -
αυξάνεται παροδικά σε σημείο που, ανάλογα με τον αρχικό όγκο της φυσαλίδας, μπορεί να αποφρά-ξει την κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς. Ενδοϋαλοειδικές φυσαλίδες ως και 0,6 ml είναι ακόμη ανεκτές, ενώ μεγαλύτερες προκαλούν οξεία υπερτονία με πόνο ως και απόφραξη της κεντρικής αρτηρίας. 3.2.2. Η γεωμετρία της ενδοϋαλοειδικής φυσαλίδας Το μέγεθος και η διάρκεια της ενδοϋαλοειδικής παραμονής της φυσαλίδας του αερίου, είναι δύο παράμετροι που καθορίζουν την αποτελεσματικότητα του εσωτερικού πωματισμού. Δηλαδή, για μία δεδομένη ρωγμή η φυσαλίδα θα πρέπει να φέρνει σε επαφή τον αμφιβληστροειδή με το μελάγχρουν επιθήλιο για το αναγκαίο χρονικό διάστημα, έως ότου αναπτυχθεί η χοριοειδο-αμφιβληστροειδική ουλή. Είναι επομένως εμφανές ότι ο ακριβής προσδιορισμός του χρόνου παραμονής των αερίων στην υαλοειδική κοιλότητα είναι απαραίτητος για το σκοπό αυτό. Η κυριότερη όμως παράμετρος, που καθορίζει την αποτελεσματικότητα του εσωτερικού πωματισμού, είναι η ιδιότητα της φυσαλίδας να καλύπτει μία ορισμένη επιφάνεια του αμφιβληστροειδή. Η σχέση λοιπόν του όγκου της φυσαλίδας και της έκτασης του αμφιβληστροειδή, που έρχεται σε επαφή με αυτήν, έχει μεγάλη κλινική σημασία. Για τον υπολογισμό του τόξου περιφερείας ή της επιφάνειας επαφής φυσαλίδας-αμφιβληστροειδούς, έχουν επινοηθεί δύο μέθοδοι, που ξεκινούν από το ύψος του αερίου μηνίσκου (h), όπως αυτό μετράται κατά την παρατήρηση της κορικής ανταύγειας ή την έμμεση οφθαλμοσκόπηση του βυθού κατά τον οπτικό άξονα του βολβού. Η πρώτη, όπως προτάθηκε από τους Parver & Lincoff, 1976 23, υπολογίζει το τόξο περιφέρειας του αμφιβληστροειδή που έρχεται σε επαφή με τη φυσαλίδα από την εκατοστιαία σχέση (P) του ύψους του αερίου μηνίσκου (h) προς την κατακόρυφη διάμετρο της υαλοειδικής κοιλότητας (2R) 3 R V 3 2 3 3 2 2 όπου V: όγκος σφαιρικού τμήματος (που καταλαμβάνεται από τη φυσαλίδα), R: η ακτίνα της υαλοειδικής κοιλότητος, θ : επίκεντρη γωνία που αντιστοιχεί στο τόξο επαφής φυσαλίδας-αμφιβληστροειδούς και P: (= h/2r) η εκατοστιαία σχέση ύψους της φυσαλίδας προς την κατακόρυφη διάμετρο του υαλοειδούς 1 h 1 2 1 2 1 2P R Η δεύτερη προτάθηκε από τους Wong & Tompson, 1988 21, και υπολογίζει την εκατοστιαία σχέση της επιφάνειας επαφής προς την συνολική επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς, που είναι ανάλογη με την εκατοστιαία σχέση του ύψους του αερίου μηνίσκου προς την κατακόρυφη διάμετρο του οφθαλμού A 4 R P Ap P 2 Asph 4 R όπου Α p : η επιφάνεια του θόλου και A sph : η επιφάνεια της σφαίρας 2 Σχέση όγκου και έκτασης τόξου επαφής της φυσαλίδας 318 (σε ml) Διάμετρος υαλοειδικής κοιλότητος Τόξο επαφής σε 19 mm 21 mm 24 mm 90 0,20 0,28 0,42 120 0,56 0,75 1,13 150 1,11 1,49 2,24 180 1,79 2,40 3,62 Για έναν εμμετρωπικό οφθαλμό, με διάμετρο υαλοειδικής κοιλότητας 21 mm, 2,4 ml αερίου καλύπτουν τη μισή υαλοειδική κοιλότητα, δηλαδή η φυσαλίδα βρίσκεται σε επαφή με τόξο αμφιβληστροειδoύς 180, ή 6 ωρών. Όσο η διάμετρος της υαλοειδικής κοιλότητας αυξάνει, τόσο αυξάνει και ο όγκος του αερίου που απαιτείται για το ίδιο τόξο επαφής. Έτσι, σε ένα μυωπικό οφθαλμό, με διάμετρο υαλοειδικής κοιλότητος 24 mm, απαιτείται κατά 50% περισσότερο αέριο για να επιτευχθεί το αντίστοιχο τόξο επαφής φυσαλίδας με τον αμφιβληστροειδή. - 9 -
Για την επέκταση του τόξου επαφής από τις 90 στις 120,150 και 180, ο όγκος της φυσαλίδας μεγαλώνει αντίστοιχα κατά 2,7x, 5,3x και 8,6x. Γνωρίζοντας τη σχέση του αερίου με το τόξο επαφής του αμφιβληστροειδή, χρησιμοποιούμε ακριβώς την απαιτούμενη ποσότητα αερίου, ελαττώνοντας τις ενδεχόμενες επιπλοκές. Τοποθετούμε ακόμη κατάλληλα την κεφαλή του ασθενούς, ώστε να μεγιστοποιηθεί το αποτέλεσμα του εσωτερικού πωματισμού. Σε έναν εμμετρωπικό οφθαλμό, φυσαλίδα 0,28 ml θα καλύψει τόξο 90 και είναι αρκετή για την πίεση πτυχών του αμφιβληστροειδή, ή τον πωματισμό μιας ρωγμής που χαίνει, ή που δεν υποστηρίζεται επαρκώς από το «χαμηλό» σκληρικό μόσχευμα. Για να καλυφθεί μία γιγαντιαία ρωγμή 180 απαιτείται φυσα-λίδα 2,4 ml, ενώ για να πετύχουμε μία πρόσθετη κάλυψη τόξου 15 και από τα δύο άκρα της, απαιτείται αύ-ξηση του όγκου σε 3,3 ml, κάτι που αντιστοιχεί περίπου στα 2 / 3 της υαλοειδικής κοιλότητας. 3.2.3. Η επιφανειακή τάση της ενδοϋαλοειδικής φυσαλίδας Η επιφανειακή τάση των ρευστών, εν προκειμένω της φυσαλίδας του αερίου στην υαλοειδική κοιλότητα, είναι η δύναμη ανά μονάδα μήκους (Ν/m) που δίνει στο ρευστό σφαιρικό σχήμα και αντιτίθεται στις εξωτερικές δυνάμεις παραμόρφωσής του, π.χ. στην παραμόρφωση «δίκην κλεψύδρας», η οποία πρέπει να υποστεί η φυσαλίδα για να περάσει από μια ρωγμή του αμφιβληστροειδούς. Η επιφανειακή τάση (F) είναι: F 2 R όπου γ: o συντελεστής επιφανειακής τάσης του ρευστού σε Ν/m (0,073 Ν/m, σε επαφή αέρος-ύδατος), R: η ακτίνα της ρωγμής και θ : η γωνία μεταξύ της εφαπτομένης στη φυσαλίδα κατά το σημείο επαφής της με τον αμφιβληστροειδή και της επιφάνειας του αμφιβληστροειδούς. Όσο μικραίνει η θ, δηλαδή όσο περισσότερο εισδύει η φυσαλίδα στη ρωγμή, τόσο μεγαλώνει η επιφανειακή της τάση. Για να περάσει μια φυσαλίδα αερίου από ρωγμή διαμέτρου 1 mm χρειάζεται διαφορά πίεσης 2,2 mmhg και από ρωγμή μισής διαμέτρου (0,5mm) την διπλάσια (4,4 mm Hg), διαφορές πιέσεως διόλου ευκαταφρόνητες, αν αναλογισθεί κανείς ότι για την πρόσφυση του φυσιολογικού αμφιβληστροειδούς απαιτείται διαφορά πιέσεως 0,52x 10-3 mmhg (βλ. 2 2.3.), δηλαδή κατά 250-500x μικρότερη. Έτσι οι δυνάμεις άνωσης, που ασκούν τα υγρά στα κατά πολύ ελαφρύτερά τους αέρια, ωθούν τη φυσαλίδα προς τον αποκολλημένο αμφιβληστροειδή, και όχι μόνο συμβάλλουν αποτελεσματικά στον πωματισμό της ρωγμής του, αλλά και στην προώθησή του προς το βολβικό τοίχωμα. 3.3. Γενική αναισθησία και ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αερίων Κατά τη διάρκεια γενικής αναισθησίας σε επεμβάσεις με διαστελλόμενα αέρια, όταν χρησιμοποιείται πρωτοξείδιο του αζώτου, υπάρχει κίνδυνος σημαντικής αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης. Αυτό συμβαίνει διότι το πρωτοξείδιο του αζώτου είναι 34 φορές πιο διαλυτό από το άζωτο και διαχέεται ταχύτατα προς τη φυσαλίδα, ανεξάρτητα από το είδος του αερίου που εμφυσήθηκε 24. Ειδικά όταν η φυσαλίδα αποτελείται από SF 6, ο ρυθμός διάχυσης είναι ακόμη μεγαλύτερος, διότι το N 2 O είναι 117 φορές πιο διαλυτό από το SF 6. Η μέγιστη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης συμβαίνει 15-20 λεπτά από την εμφύσηση του αερίου. Κατά τη διάρκεια της διατήρησης της γενικής αναισθησίας με πρωτοξείδιο του αζώτου, η συγκέντρωσή του στο αίμα κυμαίνεται από 50% έως 70%, ενώ το επίπεδό του ελαττώνεται κατά 90%, δέκα λεπτά από τη διακοπή της χορήγησής του. Έτσι, αν έχει προγραμματισθεί εμφύσηση αερίου στο τέλος της επέμβασης, πρέπει οπωσδήποτε να διακοπεί η χορήγηση του πρωτοξειδίου τουλάχιστον 15 πριν από την εμφύσηση. Σε αντίθετη περίπτωση, εκτός από τη μεγάλη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης κατά τα πρώτα 20 λεπτά μετά την εμφύσηση, λόγω επιτάχυνσης του πρώτου σταδίου της διαστολής και τριπλασιασμού του αρχικού αερίου όγκου, ο τελικός όγκος της φυσαλίδας θα είναι μικρότερος από τον αναμενόμενο, σε δεδομένη στιγμή μετεγχειρητικά, λόγω επιτάχυνσης και των επόμενων δύο σταδίων. 3.4. Επιλογή του αερίου. Μη «διαστελλόμενα» μίγματα αερίων Ο τύπος του αερίου που χρησιμοποιείται για τις ενδοϋαλοειδικές εμφυσήσεις, θα πρέπει να επιλέγεται ανάλογα με την αποστολή του. Επειδή η παρουσία αερίου εντός της υαλοειδικής κοιλότητας προκαλεί μετακίνηση κυττάρων προς το υαλοειδές 25, που διαρκεί όσο υφίσταται και η φυσαλίδα, θα πρέπει να υπολογίζεται ο ελάχιστος χρόνος που - 10 -
απαιτείται για τον εσωτερικό πωματισμό σε κάθε περίπτωση, ανάλογα με το μέγεθος και την εντόπιση της ρωγμής. Το SF 6 και ο αέρας χρησιμοποιούνται συχνότερα συμπληρωματικά σε αποκολλήσεις που αντιμετωπίζονται με επισκληρικά μοσχεύματα. Για την επιπέδωση ακτινοειδών πτυχών του αμφιβληστροειδή ή χαινουσών ρωγμών, τα παραπάνω αέρια με τον μικρό χρόνο παραμονής στο υαλοειδές, είναι τα πιο κατάλληλα. Σε περιπτώσεις όπου, μετά από παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, επιθυμείται εσωτερικός πωματισμός, η αναπλήρωση του όγκου και του τόνου του οφθαλμού μπορεί να γίνει με αέρα ή με Ξένον (Xe) που έχουν την ιδιότητα να εγκαταλείπουν γρήγορα την υαλοειδική κοιλότητα. Για δυσκολότερες αποκολλήσεις, όπως εκείνες με γιγάντιες ρωγμές ή με οπές στην ωχρά, προτιμούνται τα αέρια με μεγαλύτερο δείκτη διαστολής και χρόνο παραμονής, όπως το υπερφθοροαιθάνιο (C 2 F 6 ) ή το υπερφθορο-προπάνιο (C 3 F 8 ). Τα παραπάνω αέρια χρησιμοποιούνται εξάλλου και για την αντιμετώπιση αποκολλήσεων με τη μέθοδο της ρετινοπηξίας δι' αερίου. Στις περισσότερο επιπλεγμένες αποκολλήσεις, που για την αντιμετώπισή τους επιβάλλεται βιτρεκτομή, η ολική πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητας με αέρια, κατά το τέλος της επέμβασης, αναπληρώνει τον όγκο του υαλοειδούς και πωματίζει τις ρωγμές. Σε τέτοιες περιπτώσεις χρησιμοποιούνται μη διαστελλόμενα μίγματα αερίων-αέρα, για να αποτραπεί η μετεγχειρητική αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, αλλά και για να υπάρχει εσωτερικός πωματισμός για αρκετό χρόνο, έως ότου αναπτυχθούν οι χοριοειδοαμφιβληστροειδικές ουλές. Έχει βρεθεί ότι 18% SF 6, 16% C 2 F 6 και 14% C 3 F 8 αποτελούν μη διαστελλόμενα μίγματα αερίων και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ολική πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητας κατά το τέλος της βιτρεκτομής 26. α β Εικ.10.8 Αμφίπλευρος πωματισμός της ρωγμής. α: σε εμφάκους οφθαλμούς, το υαλοειδές παριστάνει αντέρεισμα στην υποστήριξη και τον πωματισμό της ρωγμής από το επισκληρικό μόσχευμα. β: σε αφάκους ή οφθαλμούς που έχουν υποστεί βιτρεκτομή, η γενικευμένη συναίρεση και εκτεταμένη οπισθία αποκόλληση του υαλοειδούς στερεί από τον ύβο του μοσχεύματος το αντέρεισμά του. Ο συμπληρωματικός αέριος ενδοπωματισμός της ρωγμής είναι ιδιαίτερα ενδεδειγμένος. 3.5. Εμφύσηση αερίου σε επεμβάσεις με επισκληρικά μοσχεύματα Πολλές φορές, κατά το τέλος των εξωβολβικών επεμβάσεων με μοσχεύματα σιλικόνης ή και περιβροχισμό, κρίνεται αναγκαίος και εσωτερικός πωματισμός με αέρα ή με αέρια παρατεταμένης ενδοϋαλοειδικής παραμονής. Η ρωγμή πωματίζεται αποτελεσματικότερα και από τις δύο επιφάνειές της ανάμεσα στον ύβο και τη φυσαλίδα αερίου. Ο αμφοτερόπλευρος αυτός πωματισμός είναι περισσότερο ενδεδειγμένος σε αφάκους και μετά βιτρεκτομή, όπου η απόσταση του «σχηματισμένου» υαλοειδούς από το βολβικό τοίχωμα, ή η απουσία του αντίστοιχα, στερεί από τον ύβο του επισκληρικού μοσχεύματος το αντέρεισμα που βρίσκει συνήθως για τον πωματισμό της ρωγμής. Ρωγμές με έλξεις στα χείλη μπορεί να έλθουν σε επαφή με τον ύβο του μοσχεύματος με τη βοήθεια, αρχικά, και του εσωτερικού πωματισμού. Η υποτονία και η παραμόρφωση του βολβού, που ακολουθεί την παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού μπορεί να αντισταθμισθεί με ενδοϋαλοειδική εμφύσηση αέρα. - 11 -
Ακτινωτής διάταξης πτυχές του αμφιβληστροειδούς από υψηλούς, ιδίως παράλληλα προς τον ισημερινό διατεταγμένους ύβους, που σχηματίζονται μετά παρακέντηση και υποτονία του βολβού, μπορεί να εκπτυχθούν υπό την πίεση του αερίου. Αντίθετα, η εμφύσηση αερίου, όταν ήδη έχει τοποθετηθεί μόσχευμα παράλληλης διάταξης, μπορεί να συμπαρασύρει προς τον οπίσθιο πόλο το υπαμφιβληστροειδικό υγρό και τον αμφιβληστροειδή αναδιπλωμένο και, τέλος, να δημιουργήσει «τοξοειδείς πτυχές» του στον οπίσθιο πόλο (βλ. 8 4.4.3.5.). 3.6. Τεχνική ενδοϋαλοειδικής εμφύσησης Σε εμφάκους οφθαλμούς η εμφύσηση του αερίου γίνεται δια της επίπεδης μοίρας του ακτινωτού (pars plana ciliaris), ενώ σε αφάκους μπορεί να γίνει και δια του σκληροκερατοειδούς ορίου (limbus). Το αέριο αναρροφάται με πλαστική σύριγγα από την 10.9 Τοξοειδείς πτυχές. βαλβίδα της φιάλης δια μέσου φίλτρου (Millipore 0.22μm). Η σύριγγα κενώνεται δύο φορές από το αέριο και κατόπιν γεμίζεται με την επιθυμητή ποσότητα. Αν απαιτείται μίγμα αερίου και αέρα, συμπληρώνεται το αέριο της σύριγγας με αέρα δια μέσου του φίλτρου. Για την εμφύσηση χρησιμοποιείται βελόνη μήκους 0.5 ίντσας και διαμέτρου 27 ή 30 gauge. Το σημείο της pars plana μετράται και σημειώνεται με διαβήτη στα 3,5- Εικ.10.10 Τεχνική εμφύσησης αερίου. 4mm από το limbus (βλ. 7. 4.), ανάλογα με το εάν ο οφθαλμός είναι άφακος ή έμφακος και σπογγίζεται με ένα βαμβακοφόρο στυλεό. Κάτω από έμμεση οφθαλμοσκόπηση η βελόνη, που σκοπεύει αρχικά το κέντρο του βολβού, οδηγείται δια μέσου της pars plana και της βάσης του υαλοειδούς στο υψηλότερο σημείο της κοιλότητας του υαλοειδούς, ούτως ώστε η κορυφή της βελόνης να παραμένει κατά την εμφύσηση μέσα στη φυσαλίδα. Κατ' αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται ο σχηματισμός μίας και μοναδικής φυσαλίδας. Εάν αρχικά η άκρη της βελόνης δεν περιβάλλεται από τη φυσαλίδα, τότε ο χειρουργός την οδηγεί στο κέντρο της ήδη σχηματισθείσης φυσαλίδας και στη συνέχεια τη διογκώνει (τεχνική μονήρους φυσαλίδας). Η βελόνη αφαιρείται ακαριαία από το βολβό και το σημείο εξόδου πιέζεται αμέσως με αποστειρωμένο βαμβακοφόρο στυλεό, για να εμποδισθεί η διαφυγή του αερίου. Κατόπιν τοποθετείται η κεφαλή του αρρώστου κατά τέτοιον τρόπο, ώστε να απομακρυνθεί η φυσαλίδα από το σημείο της εμφύσησης. Γίνεται αμέσως έλεγχος της διαβατότητας της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς με το έμμεσο οφθαλμοσκόπιο, και ο ασθενής, που υπέστη μόνον επιφανειακή βολβική αναισθησία, ερωτάται αν εξακολουθεί να βλέπει φως. Σε περίπτωση που η αρτηρία είναι κλειστή και ο ασθενής δεν βλέπει φως, περιμένουμε μέχρι 10 λεπτά κάνοντας δακτυλικά μαλάξεις στον βολβό. Αν η αρτηρία δεν αρχίσει να σφύζει και μετά από αυτό, παρακεντούμε τον πρόσθιο θάλαμο και αφαιρούμε 0,1 έως 0,2 ml υδατοειδούς. - 12 -
3.7. Πρωτόκολλο «ρετινοπηξίας δι αερίου» κατά Hilton & Grizzard,1986 308 Προεγχειρητικά: 1. Τοπική ενστάλαξη αντιβιοτικού ανά ώρα για 5 ώρες. 2. Ακεταζολαμίδη (Diamox): 500 mg, per os 75 πριν την επέμβαση. 3. Μυδρίαση. 4. Οπισθοβόλβιος αναισθησία. 5. Ελάττωση της ενδοφθάλμιας πίεσης: oculopressor για 45. Διεγχειρητικά: 1. Βλεφαροδιαστολέας. 2. Ενστάλαξη 2-3 σταγόνων 5% Betadine - BSS στα κολπώματα. 3. Κρυοπηξία των χειλέων της ρωγμής και πίεση με το κρυόδιο στο βολβό για περαιτέρω ελάττωση της ενδοφθάλμιας πίεσης και «εσωτερική παροχέτευση» του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. 4. Πίεση με βαμβακοφόρο στυλεό του σημείου της ένεσης, 4 mm από το limbus και εισαγωγή της βελόνης προς το κέντρο του βολβού. 5. Ακαριαία εμφύσηση μέσω αποστειρωμένου φίλτρου (Millipore) 0,3 ml υπερφθοράνθρακα, ή εξαφθοριούχου θείου (SF 6 ) δια μέσου βελόνης με αυλό 30 gauge. 6. Κατά την απόσυρση της βελόνης άμεση κάλυψη του σημείου εισόδου με βαμβακοφόρο στυλεό για να εμποδισθεί η διαφυγή αερίου. Τοποθέτηση της κεφαλής του ασθενούς κατά τέτοιον τρόπο, ώστε η φυσαλίδα να απομακρυνθεί από το σημείο εισόδου. 7. Έλεγχος της κυκλοφορίας της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς: αν είναι κλειστή, ασκούνται ελαφρές μαλάξεις στον βολβό για 10 περίπου. Αν η αρτηρία δεν αρχίσει να σφύζει: παρακέντηση του προσθίου θαλάμου ή αναρρόφηση υαλοειδούς από την pars plana. 8. Τοπικό αντιβιοτικό και επίδεση. Μετεγχειρητικά: 1. Οδηγίες στον ασθενή για την τοποθέτηση της κεφαλής, ώστε η ρωγμή να πωματίζεται από την φυσαλίδα για 16 ώρες ημερησίως. 2. Μετράται η ενδοφθάλμια πίεση μετά 30, 1, 6 και 24 ώρες. 3. Επανεξέταση την επομένη ημέρα και συνταγή μικτού κολλυρίου τρεις φορές ημερησίως. 4. Οδηγίες για τη θέση της κεφαλής 16 ώρες ημερησίως, για τις επόμενες ημέρες. 5. Επανεξετάσεις την τρίτη ημέρα και την 1 η, 2 η, 4 η, 8 η, 16 η και 26 η εβδομάδα. 6. Επιστροφή του ασθενούς στην εργασία του, δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση. 3.8. Αποτελέσματα - Επιπλοκές Κατά τη γνώμη των Hilton και Grizzard 308, 40% των αποκολλήσεων μπορούν να αντιμετωπισθούν με ρετινοπηξία δι' αερίου. Η μέθοδος είναι σχετικά ατραυματική, δεν απαιτεί ενδονοσοκομειακή νοσηλεία και έχει πολύ χαμηλό κόστος. Ανατομική αποκατάσταση με ρετινοπηξία δι αερίου 27 (103 οφθαλμοί) Μέθοδος Αριθμός % Αποκατάσταση με ρετινοπηξία δι αερίου. 90 87,4 Αποτυχία ρετινοπηξίας & αποκατάσταση με επισκληρικά μοσχεύματα. 11 10,6 Αποτυχία και με επισκληρικά μοσχεύματα& αποκατάσταση με βιτρεκτομή. 1 1,0 Σύνολο ανατομικής αποκατάστασης. 102 99,0 Σε άλλη σειρά 103 μη επιλεγμένων ασθενών, σε σύγκριση της ρετινοπηξίας δι αερίου με τα αποτελέσματα χειρουργικής με επισκληρικά μοσχεύματα, τα ποσοστά αρχικής επιτυχίας ανέρχονται σε 73% 28. - 13 -
Οι γνώμες διίστανται αναφορικά με τη συχνότητα και σοβαρότητα των επιπλοκών του εσωτερικού πωματισμού. Αν δηλαδή η αντιμετώπιση μιας αποκόλλησης με ενδοϋαλοειδική φυσαλίδα αερίου είναι λιγότερο ή περισσότερο τραυματική απ' αυτήν με επισκληρικά μοσχεύματα. Η Kreissig και συν. 301 συνέκριναν τα αποτελέσματα της ρετινοπηξίας δι' αερίου με αυτά από 500 αποκολλήσεις, χειρουργημένες με προσωρινό μπαλόνι. Οι επιπλοκές της εξωβολβικής επέμβασης βρέθηκαν σημαντικά λιγότερες, ειδικά όσον αφορά την παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια. Από κλινική εμπειρία με αέρια και από μελέτες σε πειραματόζωα είναι γνωστό ότι η εμφύσηση αερίων στην υαλοειδική κοιλότητα: διασπά το φραγμό αίματος - αμφιβληστροειδούς, προκαλώντας την είσοδο κυττάρων και πρωτεϊνών στο υαλοειδές 25, καταστρέφει την δομή του υαλοειδούς με την απομάκρυνση υαλουρονικού οξέος, αποδιοργανώνει τη δομή των κολλαγόνων ινών του υαλοειδούς, καθώς τις συμπιέζει πάνω στον αμφιβληστροειδή όπου προσκολλώνται, δημιουργώντας έτσι «γέφυρα» για την ανάπτυξη παραγωγικής υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθειας 29. Ανάμεσα στις διεγχειρητικές επιπλοκές της ρετινοπηξίας δι αερίου, συνηθέστερη είναι η αύξηση της ενδοφθαλμίου πιέσεως μέχρι και 80 mmhg, μετά έγχυση ευμεγέθων φυσαλίδων αερίων, αμιγών ή σε μεγάλη συγκέντρωση. Προκαλεί συχνά παροδική, διεγχειρητική, απόφραξη της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς, που αντιμετωπίζεται με μαλάξεις ή και παρακέντηση του προσθίου θαλάμου, που διενεργείται τελικά σε 44% των επεμβάσεων 30. Ενδοϋαλοειδική αιμορραγία (1%), οπισθία επέκταση της αποκόλλησης και υπαμφιβληστροειδική διείσδυση του αερίου 31 συμβαίνουν σπανιότερα. Ανάμεσα στις μετεγχειρητικές επιπλοκές αναφέρονται η δημιουργία νέων ρωγμών (7-23%) συχνά στον κατώτερο αμφιβληστροειδή 32, η PVR (10%) 33, ενδοφθαλμίτις και καταρράκτης. 3.9. Μέθοδος «μπαλονιού - αερίου» 34 Αποτελεί συνδυασμό προσωρινού μοσχεύματος μπαλονιού και ενδοϋαλοειδικής εμφύσησης αερίου. Η μέθοδος επιτρέπει την εμφύσηση μέχρι και 1,0 ml αερίου χωρίς προηγούμενη παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Το μπαλόνι τοποθετείται αντίστοιχα προς τη ρωγμή, γεμίζεται με 2 ml υγρού και εντυπώνει τον βολβό, καθώς η προσωρινή αύξηση του τόνου, που προκάλεσε, υποχωρεί. Δύο ώρες αργότερα μπορεί να εμφυσηθούν μέχρι 1,0 ml διαστελλομένου αερίου αφού αφαιρεθεί ίσος όγκος υγρού από το μπαλόνι. Όσο η φυσαλίδα του αερίου (συνήθως CF 4, για την αντιμετώπιση οπισθίων ρωγμών και διαλύσεων, C 2 F 6 για την αντιμετώπιση πολλαπλών ρωγμών, εντοπιζομένων σε διάφορα γεωγραφικά πλάτη) 35 διογκώνεται, αφαιρείται υγρό από το μπαλόνι, ώστε η ενδοφθάλμια πίεση να παραμένει σε ανεκτά πλαίσια. 4. Βιτρεκτομή - Ρετινοπηξία Τέλος, μια άλλη τεχνική για την αντιμετώπιση της ρηγματογενούς αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς είναι η βιτρεκτομή σε συνδυασμό με εσωτερικό πωματισμό της ρωγμής με αέριο. Η μέθοδος είναι θεωρητικά ιδανική γιατί, απ τη μια, εξαλείφει δια παντός τις έλξεις του υαλοειδούς, που είναι η αιτία δημιουργίας ρωγμών και, απ την άλλη, πωματίζει εσωτερικά τις ρωγμές χωρίς τα μειονεκτήματα των μονίμων επισκληρικών μοσχευμάτων 36. Η pars plana βιτρεκτομή κατά πρώτο σκοπό, με παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού και πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητος με «μη διατατό» μίγμα αερίου, μπορεί να υποκαταστήσει την εξωβολβική χειρουργική με καλά αποτελέσματα (επιτυχία 79%) 37. Ενδείκνυται κυρίως σε ευμεγέθεις, οπίσθιες και πολλαπλές ρωγμές εντοπιζόμενες σε διαφορετικό γεωγραφικό πλάτος 38, σε άτυπες δηλαδή ρωγμές που δύσκολα προσφέρονται για επεμβάσεις με επισκληρικά μοσχεύματα. Μειονέκτημα της τεχνικής αυτής είναι η συχνή πυρηνική σκλήρυνση του κρυσταλλοειδούς φακού που επακολουθεί σύντομα 39. Για τον λόγο αυτό η εφαρμογή της σε έμφακες ρηγματογενείς αποκολλήσεις είναι περιορισμένη. Είναι ιδανική για ψευδόφακες αποκολλήσεις με οπίσθιες ρωγμές και στις σπάνιες περιπτώσεις αποκολλήσεων, που οφείλονται αποκλειστικά σε οπή της ωχράς 40, με μεγαλύτερη επιτυχία από την ρετινοπηξία χωρίς βιτρεκτομή 41. - 14 -
Βιβλιογραφικές Αναφορές 1 H. Lincoff, I. Kreissig, Y.S. Hahn: A temporary balloon buckle for the treatment of small retinal detachments. Ophthalmology 86:586-592,1979 2 H. Lincoff, I. Kreissig: Parabulbar balloon to augment a failing scleral buckle. Am J Ophthalmol 92:647-652,1981 3 H. Lincoff, I. Kreissig: Diagnostic uses for an unsecured balloon buckle. Mod Probl Ophthalmol 20:157-163,1979 4 I. Kreissig: Zehn Jahre Erfahrungen mit der Ballon-Operation: Anfängliche Skepsis, Weiterentwicklung der Methode, praktische Hinweise für den Ballon-Operateur. Klin Mbl Augenheilk 194:145-151,1989 5 H. Lincoff, P. O Connor, I. Kreissig: Die Retina-Adhäsion nach Kryopexie. Klin Mbl Augenheilk 156: 771-783,1970 6 I. Kreissig, J. Failer, H. Lincoff, F. Ferrari: Results of a temporary balloon buckle in the treatment of 500 retinal detachments and a coparison to pneumatic retinopexy. Am J Ophthalmol 107:381-389,1989 7 H. Lincoff, I. Kreissig, M. Farber: Results of 100 aphakic detachments treated with a temporay balloon buckle: a case against routine encircling operations. Br J Ophthalmol 69:798-804,1985 8 H. Lincoff, I. Kreissig, G. Richard, E. Okun, R. Olk, W. Friedman, U. Mester, B. Witassek, P. Kroll, S. Binder, Z. Bissogiannis: A multicentered trial of the balloon buckle. In: P. Henkind (ed) Acta XXIV International Congress of Ophthalmology, San Francisco,1982,Lippincott, Philadelphia,1983, pp 517-519 9 T.A. Poole, R.D. Sudarsky: Suprachoroidal implantation for the treatment of retinal detachment. Ophthalmology 93:1408-1412,1986 10 R.S. Wilson: New absorbable explants using gelatin and synthetic materials. Trans Am Ophthalmol Soc 82:966-1033,1983 11 L.M. King, R.R. Margherio, Ch.L. Schepens: Gelatin implants on scleral buckling procedures. Arch Ophthalmol 93:807-811,1975 12 D.A. Dominguez: Cirurgia precoz y ambulatoria del desprendimento de retina Arch Soc Esp Oftalmol 48:47-54,1985 13 G.F. Hilton, W.S. Grizzard: Pneumatic retinopexy: a two-step outpatient operation without conjunctival incision. Ophthalmology 93:626-641,1986 14 B. Rosengren: Results of treatment of detachment of the retina with diathermy and injection of air into the vitreous. Acta Ophthalmol 16:573-579,1938 15 E.W.D. Norton: Intraocular gas in the management of selected retinal detachments. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 77:OP 85-98,1973 16 E. Fineberg, R. Machemer, P. Sullivan, E.W.D. Norton, D. Hamasaki, D. Anderson: Sulfur hexafloride in the owl monkey vitreous cavity. Am J Ophthalmol 79:67-76,1975 17 A. Lincoff, D. Haft, P. Liggett, C. Reifer: Intravitreal expansion of perfluoro-carbon bubbles. Arch Ophthalmol 98,1646,1980 18 H. Lincoff, J. Mardirossian, A. Lincoff, P. Ligget, T. Iwamoto, F. Jakobiec: Intravitreal longevity of three perfluorocarbon gases. Arch Ophthalmol 98:1610-1611,1980 19 H. Lincoff, J.M. Maisel, A. Lincoff: Intravitreal disappearance rates of four perfluorocarbon gases. Arch Ophthalmol 102:928-929,1984 20 H. Lincoff, I. Kreissig: Application of xenon gas to clinical retinal detachment. Arch Ophthalmol 100:1083-1085,1982 21 R.F. Wong, J.T. Thompson: Prediction of kinetics of disapearence of sulfur hexafluoride and perfluoropropane intraocular gas bubblew. Ophthalmology 95:609-613,1988 22 H. Lincoff, D. Weinberger, P. Stergiou: Air travel with intraocular gas. Clinical considerations. Arch Ophthalmol 107:907-910,1989 23 L.M. Parver, H. Lincoff: Geometry of intraocular gas used in retinal surgery. Mod Probl Ophthalmol vol. 18, Karger, Basel, 1976, pp 1-5 24 K. Miller, W.D. Patton E. B Smith: Physicochemical approaches to the mode of action of general anesthetics. Anestesiology 36:339-351,1972 25 H. Lincoff, J. Horowitz, I. Kreissig, F. Jakobiec: Morphological effects of gas compression on the cortical vitreous. Arch Ophthalmol 104:1212-1215,1986-15 -
26 M.A. Peters, G.W. Abrams, L.H. Hamilton, J.M. Burke, T.M. Schrieber: The nonexpansile, equilibrated concentration of perfluoropropane gas in the eye. Am J Ophthalmol 100:831-839,1985 27 G.F. Hilton, J.B. McLean, D.A. Brinton: Retinal detachment, Principles and practice. 2. ed., A.A.O., San Francisco, 1995, p. 165 28 P.E. Tornambe, G.F. Hilton, and the Retina Detachment Study Group: Pneumatic retinopexy: A multicenter randomized controlled clinical trial comparing pneumatic retinopexy with scleral buckling. Ophthalmology 96:772-784,1989 29 R.J. Thresher, M. Ehrenberg, R. Machemer: Gas-mediated vitreous compression: an experimental alternative to mechanized vitrectomy. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 221:192-198,1984 30 G.F. Hilton, N.E. Kelly, T.C. Salzano, P.E Tornambe, J.W. Wells, R.T. Wendel: Pneumatic retinopexy. A Collaborative report of the first 100 cases. Ophthalmology 94:307-314,1987 31 H.R. McDonald, G.W. Abrams, A.R. Irvine, J.O. Sipperley, B.S. Boyden, J.V. Fiore jr, H. Zegarra: The management of subretinal gas following attempted pneumatic retinal reattachment. Ophthalmology 94:319-326,1987 32 R.F. Dreyer: Sequential retinal tears attributed to intraocular gas. Am J Ophthalmol 102:276-278,1986 33 J.C. Chen, J.E. Robertson, P.E. Coonan, C.F. Blodi, M.L. Klein, R.C. Watzke, J.C. Folk, T.A. Weingeist: Results and complications of pneumatic retinopexy. Ophthalmology 95:601-608,1988 34 I. Kreissig: The balloon-gas-procedure. Another move towards minimum surgery. Dev Ophthalmol 13:99-106,1987 35 I. Kreissig, A. Stanowsky, H. Lincoff, G. Richard: The treatment of difficult retinal detachments with an expanding gas bubble without vitrectomy. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 224:51-54,1986 36 R. Klöti: Amotio-Chirurgie ohne Skleraeidellung. Primäre Vitrektomie. Klin Mbl Augenheilk 182:474-478,1983 37 R.F. Escoffery, R.J. Olk, M.G. Grand, I. Boniuk: Vitrectomy without scleral buckling for primary rhegmatogenous retinal detachment. Am J Ophthalmol 99:275-281,1985 38 W. Hong Woon, M.A. Burdon, W.T. Green, A.H. Chignell: Comparison of pars plana vitrectomy and scleral buckling for uncompicated rhegmatogenous retinal detachment. Curr Opin Ophthalmol 6,(3):76-79,1995 39 S. de Bustros, J.T. Thompson, R.G. Michels, C. Enger, T.A. Rice, B.M. Glaser: Nuclear sclerosis after vitrectomy for idiopathic epiretinal membranes. Am J. Ophthalmol 105:160-164,1988 40 M. Gonvers, R. Machemer: A new approach to treating retinal detachment with macular hole. Am J Ophthalmol 94:468-472,1982 41 H. Lincoff, I. Kreissig, S. Brodie, L. Wilcox: Expanding gas bubbles for the repair of tears in the posterior pole. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 219:193-197,1982-16 -