Α ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΕΚΠΑ- ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ» Συγκέτρωση της Επιστηµονικής Ένωσης Παρουσίαση Περιστατικού Θέµα:Ασθενής 66 ετών µε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και καταπληξία Σ. ηµόπουλος, Παθολόγος-Εντατικολόγος
Ιστορικό 20/4/13 ΤΕΠ, άνδρας 66 ετών. Παρούσα Νόσος: Από 2µήνου δύσπνοια προσπαθείας, προοδευτικά επιδεινούµενη από 12αώρου περίπου Προ 2ηµέρου απορρύθµιση Σ ΙΙ(Ινσουλίνη/Ενυδάτωση σε άλλο Νοσ/µείο) Ατοµικό αναµνηστικό: ΣΝ Αγγειοπλαστική στη ( Ε) στεφανιαία (stent) πρό 12ετίας-ΠΚΜ από έτους υπό Αντιπηκτική αγωγή Σ ΙΙ υπό αντιδιαβητικά δισκία από 15ετίας Χειρ/θέν γαστρικό έλκος πρό 30 ετών-χολοκυστεκτοµή πρό 20ετίας Παλαιός καπνιστής (30πακ x έτη, διακοπή πρό 12ετίας), Φάρµακα: ιλτιαζέµη 300mg x 1,ακετυλοσαλυκιλικό οξύ 100mg x 1,γλιµεπιρίδη 1mg x 2, ασενοκουµαρόλη (2mg 3mg εναλλάξ)
Αντικειµενική Εξέταση (ΤΕΠ) Γενική κατάσταση :βαρέως πάσχων Ζωτικά σηµεία: ΑΠ:70/40mmHg, σφ:45/min, RR:30 αναπνοές/min, SpO2: 81% έρµα: Ψυχρά άκρα, δικτυωτή πελλίωση Αναπνευστικό: Ελάττωση αναπν. ψιθυρίσµατος και τρίζοντες βάσεων άµφω Καρδιαγγειακό:S1, S2, άρρυθµοι, συσ/κό φύσηµα κορυφής Σφυγµός περιφερικός: Αδύναµος, άρρυθµος Κοιλιά: κφ Αδρή Νευρολογική εξέταση: κ.φ
Άµεσος Εργαστηριακός έλεγχος (ΤΕΠ) Αέρια αρτηριακού αίµατος (Μάσκα Ο2 µή επανεισπνοής) ph:7.19 PaO2:68 (FiO2~0.8-1.0) HCO3-:13.1 La:5.4 PaCO2:34 ΒΕ:-14 Stick Σακχάρου:400mg/dl Stick ούρων:κετόνεςίχνη Εικόνα Αναπνευστικής Ανεπάρκειας τύπου Ι Μεταβολική οξέωση (γαλακτική οξέωση)
ΗΚΓ ΤΕΠ
WBC (Νe/Ly) Εργαστηριακός έλεγχος (ΤΕΠ) Γεν. αίµατος 15200 (72/21%) Ht/Hb 40/12.9 MCV 81 MCH 26 PLT 262.000 Χρόνοι Πήξεως INR/aPTT 1.8/33 hs trop-t 17 CK 74 Β Ι Ο Χ Η Μ Ι Κ Ο Glu 395 Urea 68 Crea 1.9 Na+/K+ 128/5.0 Tp/Alb LDH 900 AST 1352 ALT 1063 ALP 141 γ-gt 140 Tbil/Dbil 1.2/0.8 CRP 0.5
ιαχείριση ασθενούς-θεραπευτική Αντιµετώπιση ΤΕΠ Χορήγηση αγγειοσυσπαστικών ιασωλήνωση και Μηχανικός Αερισµός αναπνοής Ενυδάτωση-ινσουλίνη Καρδιολογική εκτίµηση U/S καρδιάς: ΚΕ=50%, PAPs:60mmHg Ήπια ιάταση Ε κοιλότητων ΜR:+1/4, TVR:+2/4 Πνευµονολογική εκτίµηση Ενδοκρινολογική εκτίµηση ΜΕΘ εκτίµηση
1 η CT θώρακος (ΤΕΠ)
1 η CT θώρακος (ΤΕΠ)
1 η CT θώρακος (ΤΕΠ) Μικρές αµφοτερόπλευρες υπεζωκοτικές συλλογές. Ευµεγέθειςαµφοτερόπλευρες πυκνοατελεκτασικές αλλοιώσεις στους κάτω λοβούς µε συµµετρικές παρεγχυµατικές βλάβες στο εκπτυχθέν τµήµα των πνευµόνων εικόνα που θα µπορούσε να αποδοθεί σε µή καρδιογενές οίδηµα (κλινική συναξιολόγηση). εν παρατηρείται περικαρδιακή συλλογή. Ανευρυσµατική διάταση ανιούσης αορτής (42 mm)
2 η CT θώρακος
2 η CT θώρακος
2 η CT ελικοειδούς σάρωσης πνευµονικών αρτηριών (ΤΕΠ) Χωρίς εµφανές έλλειµµα πλήρωσης που να συνηγορεί υπέρ θρόµβου από τη µελέτη των πνευµονικών αρτηριών.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΜΕΘ
Εισαγωγή στη ΜΕΘ Καταστολή (προποφόλη) Θετικό ισοζύγιο (+0.8L) Νοραδρεναλίνη (0.1γ) Aντιαιµοπεταλιακά (2πλή), LMWH χ2, στατίνη, αµιοδαρώνη, αναστολέας αντλίας πρωτονίων Αντιβιοτική αγωγή (µεροπενέµη, λινεζολίδη, κλοξακιλλίνη)
Γενική εικόνα ασθενούς (ΜΕΘ) Αιµοδυναµικά δεδοµένα ΑΠ:110/50mmHg ΜΑΠ:70mmHg CVP:10 ΚΣ:125/min ScVO2:78% Μηχανικός αερισµός ph:7.31 PaO2:212 HCO3-:19 PaCO2:38 La:2.3 Ρυθµίσεις αναπνευστήρα Ελεγχόµενου όγκου fio2:0.6 Vt:540ml Αναπνοές:24/min PEEP:10cmH2O Pplat:25cmH2O
ΗΚΓ (ΜΕΘ)
Α/α θώρακος (ΜΕΘ)
ιαγνωστική προσπέλαση Ενζυµικός έλεγχος µυοκαρδίου Βρογχοσκόπηση (καλ/γειες), Καλ/γειες ούρων, Καλ/γειες αίµατος (2 ζεύγη), Ιολογικός έλεγχος (Η1Ν1, ΕΒV, CMV), Αb αντι-mυκόπλασµα, αντι-legionella Ag PNC/Legionella ούρων Υπερηχογράφηµα α-κ κοιλίας
WBC (Νe/Ly) Εργαστηριακός έλεγχος (ΜΕΘ) Γεν. αίµατος 28000 (92/5%) Ht/Hb 36.2/12.0 MCV 80 MCH 26 PLT 250.000 Χρόνοι Πήξεως INR/aPTT 1.9/36 hs trop-t 305 CK/CK-MB 401/105 Προκαλτσιτονίνη 1.63 Β Ι Ο Χ Η Μ Ι Κ Ο Glu 252 Urea 76 Crea 1.3 Na+/K+ 133/4.2 Tp/Alb 5.2/3.0 LDH 1700 AST 1533 ALT 1717 ALP 130 γ-gt 148 Tbil/Dbil 0.7 CRP 1.3 Θυρεοειδικός έλεγχος:κφ
ΜΕΘ ΝΕΑ ΕΠΙ ΕΙΝΩΣΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ
Τι πιστεύετε ότι έχει η ασθενής?
1 η CT θώρακος (ΤΕΠ)
ιαφορική διάγνωση Οξύ Πνευµονικό οίδηµα καρδιακής αιτιολογίας Οξύ µή Καρδιογενές Πνευµονικό οίδηµα Λοίµωξη του αναπνευστικού-πνευµονία Πνευµονική Αιµορραγία
1 η CT θώρακος (ΤΕΠ)
1 η CT θώρακος (ΤΕΠ)
2 η CT θώρακος
2 η CT θώρακος
Τι περαιτέρω εξέταση? ( Ε) Καθετηριασµός
Ακτινογραφία µετά από ( Ε) καθετηριασµό (Μ.Ε.Θ)
( ε) Καθετηριασµός (ΜΕΘ) CO=2L/min CI=1.2L/min SVR=2400dyn s/cm 5 PVR=800dyn s/cm 5 PCWP=20mmHg PAP:55/28/40mmHg SvO2=67%
( ε) Καθετηριασµός (ΜΕΘ) v : peak v µέση PCWP= >10mmHg Ή peak v > 40mmHg Ή peak v /µέση PCWP = > 2
Τι πιστεύετε ότι έχει η ασθενής?
ιαφορική ιάγνωση Πνευµονικού Οιδήµατος Καρδιογενές Πνευµονικό Οίδηµα Μή Καρδιογενές Πνευµονικό Οίδηµα myocardial ischemia ARDS cardiomyopathy Re-expansion pulmonary edema valvular disease (acute aortic High altitude pulmonary edema insufficiency, mitral Neurogenic pulmonary edema regurgitation, mitral stenosis) Τransfusion related acute lung renovascular hypertension injury (TRALI) tachycardia Opiate toxicity Myocarditis and infectious Salicylate poisoning endocarditis Reperfusion pulmonary edema other underlying conditions that DIC may precipitate pulmonary Pulmonary embolus edema (fever, sepsis, thyroid disease, anemia)
ιαφορική διάγνωση επίτασης κύµατος «v» υσλειτουργία της (ΑΡ) κοιλίας Ανεπάρκεια µιτροειδούς ιερεύνηση µηχανισµού της Μεσοκοιλιακό έλειµµα ιαθωρακικό- ιοισοφάγειο ηχοκαρδιογράφηµα
ιαθωρακικό ηχοκαρδιογράφηµα Λόγω κακού ακουστικού παραθύρου (PEEP) ιοισοφάγειο ηχοκαρδιογράφηµα
ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ Μετρίου βαθµού διάταση του Αρ κόλπου Φυσιολογικές διαστάσεις αρ κοιλίας Υποκινησία οπισθοπλαγίου τοιχώµατος αρ κοιλίας µε µετρίου βαθµού έκπτωση της συστολικής απόδοσης Υποκινησία οπίσθιας µιτροειδικής γλωχίνας Σοβαρού βαθµού ανεπάρκεια µιτροειδούς βαλβίδας Μετρίου βαθµού ανεπάρκεια τριγλώχινας µε PAPs~60mmHg
ιοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφηµα
ιοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφηµα
ιοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφηµα
ιοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφηµα
Θεραπευτική Αντιµετώπιση Ι ιακοπή Νοραδρεναλίνης προοδευτικά ιούρηση (αρνητικό ισοζύγιο) Περιφερική Αγγειοδιαστολή Νιτροπρωσσικό νάτριο [τιτλοποίηση βάσει αιµοδυναµικής εικόνας-(δε) καθετηριασµό] Έλεγχος καρδιακής συχνότητας Αµιοδαρώνη/διγοξίνη
Θεραπευτική αντιµετώπιση ασθενούς ΙΙ ιακοπή Καταστολής ιούρηση (φουροσεµίδη)-αρνητικό ισοζύγιο (-4L) ιλτιαζέµη Aντιαιµοπεταλιακά, LMWH, στατίνη, αντιόξινα Αποκλιµάκωση Αντιβιοτικής αγωγής
Γενική εικόνα ασθενούς µετά από αρνητικό ισοζύγιο 4 L (ΜΕΘ) Αιµοδυναµικά δεδοµένα ΑΠ:120/50mmHg ΜΑΠ:73mmHg CVP:8, La:1.4 ΚΣ:80/min ScVO2:70% Aέρια αίµατος ph:7.48 PaO2:132 HCO3-:30 PaCO2:41 Ρυθµίσεις αναπνευστήρα Υποβοήθησης πίεσης (PS) Pi:5cmH2O fio2:0.4 PEEP:5cmH2O
HKΓ
Μετά από αρνητικό ισοζύγιο 4L Γεν. αίµατος WBC (Νe/Ly) 12700 (72/16%) Ht/Hb 46.1/15.4 MCV 81 MCH 27 PLT 189.000 Χρόνοι Πήξεως INR/aPTT 1.2/44 hs trop-t 287 CK/CK-MB 57/23 Προκαλτσιτονίνη 0.7 (ΜΕΘ) Β Ι Ο Χ Η Μ Ι Κ Ο Glu 114 Urea 70 Crea 1.0 Na+/K+ 141/4.4 Tp/Alb 6.6/3.3 LDH 330 AST 68 ALT 240 ALP 111 γ-gt 108 Tbil/Dbil 0.8/0.6 CRP 3.2
Αποτελέσµατα ειδικού εργαστηριακού ελέγχου Καλλιέργεια ούρων: (-) Καλλιέργειες βρογχικών εκκρίσεων (BAL): (-) Καλλιέργειες αίµατος: (-) Ag PNC/Legionella: (-) Ιολογικός έλεγχος: (-) Ab αντι-μycolasma/legionella: (-)
Α/Α θώρακος µετά από αρνητικό ισοζύγιο 4 L (ΜΕΘ)
( Ε) Καθετηριασµός µετά από αρνητικό ισοζύγιο 4 L (ΜΕΘ) CO=4.0L/min CI=2.2L/min SVR=1440dyn s/cm 5 PVR=160dyn s/cm 5 PCWP=10mmHg PAP:24/10/18mmHg SvO2=66%
ιοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφηµα
ιοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφηµα
ιοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφηµα
ΑΠΟΣΩΛΗΝΩΣΗ
Πορεία Νόσου 26/04: Έξοδος από ΜΕΘ Μεταφορά προς την Α Καρδιολογική Κλινική ΣΝ 3 αγγείων= Στεφανιογραφικός έλεγχος: Πρόσθιος Κατιόν:στένωση 50-60% µεσότητα (ΑΡ) περισπώµενη:στένωση 60%έκφυση - 100%µεσότητα ( Ε) στεφανιαία:βατό stent, στένωση 70%πριν το διχασµό (PLV,PDA)