1 Εξάρθρημα της στερνοκλειδικής άρθρωσης Σταμάτης Κωττάκης, Δημήτρης Αναγνωστόπουλος, Κυριάκος Καλογεράκος Nικόλαος Μπολάνος, Νίκος Μπαλταγιάννης. Ε.Α.Ν. Πειραιά Μεταξά Αλληλογραφία: Ν.Μπαλταγιάννης Σωκράτους 14 174 55 Άλιμος τηλ: 210 9885779 Fax:210 9883740. 1
2 Εισαγωγή Η στερνοκλειδική άρθρωση έχει σπουδαίο ρόλο στη στήριξη του ώμου. Συνδέει τα οστά του βραχίονος και του ώμου με τον υπόλοιπο σκελετό του σώματος. Τα προβλήματα από τη στερνοκλειδική άρθρωση είναι συνήθως ελάχιστα. Εν τούτοις ορισμένες κακώσεις της στερνοκλειδικής άρθρωσης απαιτούν άμεση προσοχή και αντιμετώπιση. [1] Ανατομία Η στερνοκλειδική άρθρωση συνδέει την κλείδα με το στέρνο. Είναι η μόνη άρθρωση που ενώνει το άκρο και τον ώμο με τον σκελετό του κυρίως σώματος. Όπως όλες οι αρθρώσεις η στερνοκλειδική άρθρωση σχηματίζεται από δύο οστά που καλύπτονται με αρθρικό χόνδρο. Ο αρθρικός θύλακος περικλείει όλα τα τμήματα της άρθρωσης ενώ ο αρθρικός χόνδρος βοηθά την κινητικότητά της. Μόνον μια μικρή επιφάνεια της άρθρωσης συνέχεται πραγματικά με το στέρνο. Εν τούτοις ισχυροί σύνδεσμοι στηρίζουν την στερνοκλειδική άρθρωση και προσδίδουν σε αυτή μεγαλύτερη σταθερότητα. Οι σύνδεσμοι αυτοί είναι πολύ αποτελεσματικοί στην πρόληψη του εξαρθρήματος της στερνοκλειδικής άρθρωσης. Τέσσερις διαφορετικοί τύποι συνδέσμων συγκρατούν την άρθρωση στη θέση της. Ο διάρθριος σύνδεσμος ο οποίος προσφύεται στη πρώτη πλευρά και διαιρεί την άρθρωση σε δύο χώρους. Αυτός ο σύνδεσμος είναι πυκνός και ινώδης. Ο πλευροκλειδικός σύνδεσμος είναι κοντός και ισχυρός. Αυτός συνδέει εκ των κάτω την κλείδα με την πρώτη πλευρά και υπηρετεί την σταθερότητα της στερνοκλειδικής άρθρωσης σε ορισμένες κινήσεις. Ο ενδοκλειδικός ή διακλειδικός σύνδεσμος στηρίζει τα άκρα αμφοτέρων των κλειδών κοντά στην στερνοκλειδική άρθρωση. Αυτός ο σύνδεσμος διελαύνει άνωθεν της κορυφής του στέρνου και συνδέει στερρώς τη μία κλείδα με την άλλη. Τέλος ο σύνδεσμος του αρθρικού θυλάκου ενισχύει, ενδυναμώνει τον ινώδη θύλακο της στερνοκλειδικής άρθρωσης και διατηρεί το στερνικό άκρο της κλείδας στη θέση του. Ο συζευκτικός χόνδρος της κλείδας μετατρέπεται σε οστούν σε ηλικία 25 περίπου ετών. [2] 2
3 Αιτιολογία Παθογένεια Τα τροχαία ατυχήματα ευθύνονται για το 50% των εξαρθρημάτων της στερνοκλειδικής άρθρωσης και οι αθλητικές κακώσεις για το 20%. Για το υπόλοιπο 30% ευθύνονται οι πτώσεις και διάφορα άλλα ατυχήματα. Οι περισσότεροι τραυματισμοί της στερνοκλειδικής άρθρωσης οφείλονται σε άσκηση έμμεσης βίας επ αυτής. Δυνάμεις που απελευθερώνουν μεγάλο φορτίο κινητικής ενέργειας πλήττουν την περιοχή της ωμικής ζώνης επηρεάζοντας αποφασιστικά την στερνοκλειδική άρθρωση. Το πρόσθιο εξάρθρημα είναι συχνότερο διότι οι σύνδεσμοι της οπίσθιας επιφάνειας της άρθρωσης είναι ισχυρότεροι καθιστώντας έτσι το οπίσθιο εξάρθρημα σπανιώτερο. Εν τούτοις άμεση άσκηση έντονης βίας στην πρόσθια επιφάνεια της κλείδας την απωθεί με δύναμη προς τα οπίσω προάγοντας το οπίσθιο εξάρθρημα της στερνοκλειδικής άρθρωσης. Το οπίσθιο εξάρθρημα της στερνοκλειδικής άρθρωσης εγκυμονεί κινδύνους από πιθανούς τραυματισμούς ζωτικών οργάνων που ευρίσκονται πίσω από το στέρνο. Η καρδιά και τα μεγάλα αγγεία, η τραχεία, ο οισοφάγος, και οι λεμφαδένες του μεσοθωρακίου είναι δυνατόν να υποστούν σοβαρές κακώσεις που μπορούν να απειλήσουν τη ζωή των τραυματιών. Όλοι οι ασθενείς με εξάρθρημα της στερνοκλειδικής άρθρωσης, και κυρίως οπίσθιο, απαιτούν άμεση εξειδικευμένη ιατρική βοήθεια. [3] Κλινική εικόνα Η κλινική εικόνα εξαρτάται από τη μορφή του εξαρθρήματος. Κυριαρχεί το άλγος στη περιοχή της άρθρωσης το οποίο επιδεινώνεται με τις κινήσεις. Στο πρόσθιο εξάρθρημα το άκρο της κλείδας αφίσταται του στέρνου, προσκρούει επ αυτού και μεταβάλει τη φυσιολογική δομή της άρθρωσης. Το οπίσθιο εξάρθρημα δύναται να προκαλέσει δύσπνοια και αίσθημα πνιγμού. [Εικ.1] Ορισμένοι ασθενείς δυσκολεύονται στις καταποτικές κινήσεις και αισθάνονται πίεση στη περιοχή του λάρυγγος. 3
4 Εικ.1 : Οπίσθιο (επάνω) και Πρόσθιο (κάτω) εξάρθρημα της στερνοκλειδικής άρθρωσης. 4
5 Επί διαστρέμματος της στερνοκλειδικής άρθρωσης οι ασθενείς αλγούν αλλά η άρθρωση διατηρεί τη σταθερότητά της. Σπανιώτερα η άρθρωση είναι μεν σταθερή αλλά οι ασθενείς αισθάνονται έναν επώδυνο ήχο σε αυτήν, ένδειξη βλάβης του διάρθριου συνδέσμου, με επακόλουθα πόνο στην άρθρωση και προβλήματα στη κινητικότητα αυτής. Η οστεοαρθρίτις είναι μια μορφή εκφυλιστική αρθρίτιδας που επιδεινώνεται με την πάροδο της ηλικίας. Τραυματισμοί της στερνοκλειδικής άρθρωσης προκαλούν οστεοαρθρίτιδα που προκαλεί πόνο και ακαμψία και δυσκολεύει την κίνηση. Συνήθως τα συμπτώματα υποχωρούν με αντιφλεγμονώδη,ανάπαυση και θερμά επιθέματα. Αν τα ενοχλήματα επιμένουν επί 12 μήνες ενδεχομένως απαιτείται χειρουργική παρέμβαση. [4], [5] Διάγνωση Ακρογωνιαίος λίθος της διάγνωσης είναι το ιστορικό και η επιμελής κλινική εξέταση. Η άρθρωση αλγεί και είναι οιδηματώδης. Η ακτινογραφία αποκαλύπτει συνήθως τη βλάβη. Η Υπολογιστική τομογραφία αλλά και η Μαγνητική τομογραφία, ακριβέστερες, αναδεικνύουν τα οστά, τα μαλακά μόρια αλλά και τους συνδέσμους και τένοντες που συμμετέχουν στη κάκωση. [6], [7] [Εικ.2] 5
6 Εικ.2: Ακτινογραφία θώρακος και Υπολογιστική τομογραφία επί εξαθρήματος δ.στερνοκλειδικής άρθρωσης. 6
7 Αντιμετώπιση 1. Συντηρητική θεραπεία Εξαρτάται από τη μορφή της κάκωσης. [8] Επί ήπιου διαστρέμματος της άρθρωσης συνιστάται ανάπαυση επί 2-3 ημέρες. Η τοποθέτηση παγοκύστης (15 min) βοηθάει αμέσως μετά τον τραυματισμό. Επί μετρίου διαστρέμματος η τοποθέτηση επιδέσμου σε σχήμα <<8>> γύρω από τους ώμους, ο οποίος παραμένει επί 4-6 εβδομάδες, λύνει συνήθως το πρόβλημα. Αυτό το είδος του επιδέσμου προστατεύει την στερνοκλειδική άρθρωση και διευκολύνει την επούλωση και την ενδυνάμωση των κακοποιημένων συνδέσμων. Επί πρόσθιου εξαρθρήματος προτιμώνται χειρισμοί επαναφοράς της κλείδας εντός της άρθρωσης. Οι χειρισμοί είναι επώδυνοι και απαιτούν μερικές φορές γενική αναισθησία λόγω του σπασμού των μυών της περιοχής. Μετά την ανάταξη η άρθρωση προστατεύεται με επίδεσμο σχήματος <<8>>. Επί οπισθίου εξαρθρήματος απαιτείται να γνωρίζουμε ποια ανατομικά στοιχεία της περιοχής έχουν υποστεί κάκωση. Η υπολογιστική τομογραφία με σκιαγραφικό κρίνεται απαραίτητη. Συνήθως το εξάρθρημα ανατάσσεται υπό γενική αναισθησία και εφαρμόζεται επίδεσμος σχήματος <<8>> ο οποίος διατηρείται επί 6 εβδομάδες. Το οπίσθιο εξάρθρημα της στερνοκλειδικής άρθρωσης υπάρχει κίνδυνος να προκαλέσει κάκωση της καρδιάς, του πνεύμονος, του οισοφάγου και των μεγάλων αγγείων. 2. Χειρουργική θεραπεία Όταν η συντηρητική αγωγή αποτυγχάνει να ανακουφίσει τον ασθενή απαιτείται χειρουργική παρέμβαση. Η δημοφιλέστερη επέμβαση είναι η εκτομή του στερνικού άκρου της κλείδας και η αποκατάσταση της άρθρωσης (resection arthroplasty). Σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται η χρήση τενοντίων μοσχευμάτων για την αποκατάσταση της άρθρωσης με την κλείδα να σταθεροποιείται στην πλευρά με τη βοήθεια του μοσχεύματος. 7
8 Summary Dislocation of the sternoclavicular joint S.Kottakis, D.Anagnostopoulos, K.Kalogerakos, N.Bolanos,N.Baltayiannis Metaxa Hospital Piraeus,Greece. Injury to sternoclavicular joint is uncommon but may be life threatening if the diagnosis is not made acutely. Posterior sternoclavicular joint dislocation is associated with a number of complications including tracheal tear and trauma to the great vessels. Diagnosis by conventional radiography is difficult. Even experienced examiners may miss the diagnosis unless a high index of suspicion is kept and the appropriate imaging studies are ordered. We in this article review the dislocation of sternoclavicular joint Key words: sternoclavicular joint, dislocation. 8
9 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Rockwood CA, Wirth MA. Injuries to the sternoclavicular joints. In: Rockwood CA, Green DP, Bucholtz RW, Heckman JD., ed. Fractures in adults, 4th ed. Philadelphia: Lippincott- Raven, 1996: 1415 71. 2. Cooper A. A Treatise on Dislocations and on Fractures of the Joints. Ed 3, p 559. London, Longman, 1824. 3. Allman FL, Jr.: Fractures and Ligamentous Injuries of the clavicle and its articulations. J.Bone and Joint Surg., 49-A: 774-784. June 1967. 4. Urist MR:Complete dislocation of the acromioclavicular joint.the nature of the traumatic lesion and effective methods of treatment with an analysis of forty-one cases.j.bone And Joint Surg.,28:813-837,1946. 5. Cope R, Riddervold HO, Shore JL, et al. Dislocation of the sternoclavicular joint: anatomic basis, etiologies, and radiologic diagnosis. Orthop Trauma 1991; 5(3): 379 84. 6.Kattan KR. Modified view for use in roentgen examination of the sternoclavicular joints. Radiology 1973; 108(1): 8. 7.Selesnick FH, Jablon M, Frank C, et al. Retrosternal dislocation of the clavicle: report of four cases. J Bone Joint Surg 1984; 66A: 287 91. 8. Sanders JO, Lyons FA, Rockwood CA. Management of dislocations of both ends of the clavicle. J Bone Joint Surg 1990; 72A: 399 402. 9