Σπλππάξρνπζα Νφζνο θαη Πεξηνρηθή Αλαηζζεζία Αλαιγεζία Αλαπλεπζηηθά Ννζήκαηα Α.Τσαροστά Λέκτορας Αναισθησιολογίας Αρεταίειο Νοσοκομείο
Evidence Based Medicine GA vs RA
Κεληξηθφο Νεπξαμνληθφο Απνθιεηζκφο Πλεπκνληθή Λεηηνπξγία Δπηζθιεξίδηνο Αλαηζζεζία Κηλεηηθφο απνθιεηζκφο αλαπλεπζηηθψλ κπψλ Σπκπαζεηηθφο απνθιεηζκφο Η επηζθιεξίδηνο αλαηζζεζία φλησο επεξεάδεη ηελ πλεπκνληθή ιεηηνπξγία Groeben. J Anesth 2006;20(4):290-9
Φπζηνινγηθέο επηδξάζεηο ηεο επηζθιεξηδίνπ ζηε πλεπκνληθή ιεηηνπξγία Η επίδξαζε ηεο επηζθιεξηδίνπ ζηνλ πλεχκνλα εμαξηάηαη απφ ηελ επέθηαζε ηνπ θηλεηηθνχ απνθιεηζκνχ, ε νπνία ζρεηίδεηαη απφ ην χςνο ηνπνζέηεζεο ηνπ θαζεηήξα, απφ ην είδνο ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ θαη πνιχ πεξηζζφηεξν απφ ηε ζπγθέληξσζε ηνπ ρνξεγνχκελνπ θαξκάθνπ
Οζθπτθή Δπηζθιεξίδηνο Αλαηζζεζία (ΟEA)- Πλεπκνληθή ιεηηνπξγία Freund et al: κειέηεζαλ ηελ επίδξαζε νζθπτθήο επηζθιεξηδίνπ ζε 18 εζεινληέο κε ρνξήγεζε 15-25ml ιηδνθαΐλεο 2%. Ο αηζζεηηθφο απνθιεηζκφο ήηαλ Θ 3,6±1,2 ελψ ν θηλεηηθφο Θ 8,2±2,6. Η κείσζε ηεο VC ήηαλ κφλν 3%. Anesthesiology 1967 Κιηληθά αηζζεηή κείσζε ηεο VC παξνπζηάδεηαη ζε ειάηησζε 10% Η κηθξή κείσζε ζηελ VC πνπ παξαηεξείηαη κε νζθπτθή επηζθιεξίδην δελ γίλεηαη θιηληθά αηζζεηή θαη ίζσο λα γίλεηαη αθφκα ιηγφηεξν φηαλ ν θηλεηηθφο απνθιεηζκφο πεξηνξίδεηαη ζηε ρακειή ζσξαθηθή ή νζθπτθή πεξηνρή
Θσξαθηθή Δπηζθιεξίδηνο Αλαηζζεζία (TEA)- Πλεπκνληθή ιεηηνπξγία Sundberg et al: Αηζζεηηθφο απνθιεηζκφο Θ1-5 VC 5,6% FEV 1,0 4,9% Acta Anesthesiol Scand 1986;30:215-7 Takasaki et al: Απνθιεηζκφο Α4-7 VC 25% FEV 1,0 13% Απνθιεηζκφο Θ5-Ο4 VC 25% FEV 1,0 12% Br J Anaesth 1980;52:1271-5
Θσξαθηθή Δπηζθιεξίδηνο Αλαηζζεζία - Πλεπκνληθή ιεηηνπξγία Groeben et al: Αηζζεηηθφο απνθιεηζκφο Α4-Θ8 (COPD) VC θαη FEV 1,0 8% Anesthesiology 1994;81:868-74 Πηζαλή εμήγεζε ε δηαθνξά ζηε ζέζε Η αιιαγή θαη κφλν απφ ηελ θαζηζηή ζηελ χπηηα ζέζε κπνξεί λα νδεγήζεη ζε κείσζε ζηελ VC θαη ζηελ FEV 1,0 απφ 7-23%
Θσξαθηθή Δπηζθιεξίδηνο Αλαηζζεζία - Πλεπκνληθή ιεηηνπξγία Η ζσξαθηθή επηζθιεξίδηνο κε αηζζεηηθφ απνθιεηζκφ πάλσ απφ ηε κεζφηεηα ηνπ απρέλα θαίλεηαη λα ηξνπνπνηεί ηελ VC θαη ηελ FEV 1,0 ζε πνζνζηφ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθφ αιιά ην πνζνζηφ απηφ είλαη αζθαιέο ζηελ θιηληθή πξάμε Groeben J Anesth 2006;20:290-99
Θσξαθηθή Δπηζθιεξίδηνο Αλαηζζεζία - Πλεπκνληθή ιεηηνπξγία Όζνλ αθνξά ηελ νιηθή πλεπκνληθή ιεηηνπξγηθφηεηα πρ αληαιιαγή αεξίσλ, ππνζέζεηο ζρεηηθά κε ηελ πξφθιεζε δηαηαξαρψλ αεξηζκνχ-αηκάησζεο απφ ηελ ζσξαθηθή επηζθιεξίδην δελ απνδείρηεθαλ. Δπίζεο δελ βξέζεθαλ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθέο δηαθνξέο ζηελ αξηεξηνθπςειηδηθή δηαθνξά PO 2 νχηε θαη ζηελ απεπζείαο κέηξεζε shunt Hachenberg et al. Acta Anesthesiol Scand 1997;41:1142-8, Whaba et al. Can Anaesth Soc J 1972;19:8-19
Θσξαθηθή Δπηζθιεξίδηνο Αλαιγεζία - Πλεπκνληθή ιεηηνπξγία ΤΔΑ VC θαη FEV 1,0 15-20% Πλεπκνληθή ιεηηνπξγία κεηά απφ επεκβάζεηο θνηιίαο VC 60% 14 κέξεο? ΤΔΑ επηδεηλψλεη ή βειηηψλεη Whaba et al: FRC 21,7 15,9% VC 63 45% Can Anaesth Soc J 1975;22:519-27 Mankikian et al: VC 1380±115 1930±144 ml Anesthesiology 1988;68:379-86
TEA Βειηηψλεη ηε δηαθξαγκαηηθή ιεηηνπξγία Αλαιγεζία Polaner et al Anesthesiology 1993;79:808-16 Warner et al Anesthesiology 1996;85:761-773 Wu et al Anesthesiology 2005;103:1079-1088
Πεξηνξηζηηθνχ ηχπνπ Απνθξαθηηθνχ ηχπνπ (Άζζκα ΦΑΠ) Σηαηηθέο θαηαζηάζεηο κε καθξφρξνλε εμέιημε Δμάξζεηο >Δπίπησζε 1 απφ ηηο 4 πην ζπρλέο αηηίεο ζαλάηνπ
Πεξηνξηζηηθνχ Τχπνπ Πλεπκνληθά αίηηα (πλεπκνληθφ νίδεκα, αηειεθηαζία, ARDS, θπκαηίσζε, ζαξθνείδσζε) Δμσπλεπκνληθά αίηηα ( ελδνθνηιηαθή πίεζε, πλεπκνζψξαθαο, θπθνζθνιίσζε) Διάηησζε ηνπ φγθνπ πλεχκνλα VC TLC Κιηληθή ζεκαζία: Μέγηζηε αλνρή άζθεζε θαη ηηκέο PaO 2, PaCO 2 ( εξεκία άζθεζε)
Πεξηνξηζηηθνχ Τχπνπ - Αλαηζζεζηνινγηθή Τερληθή Γελ ππάξρνπλ ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία RCT πνπ λα απνδεηθλχνπλ φηη ππεξηεξεί ε κία ηερληθή έλαληη ηεο άιιεο ΓA? ΠA Οη αλεπηζχκεηεο επηπινθέο ηεο ΔΤΓ θαη Γεληθήο αλαηζζεζίαο (εξεζηζκφο αεξαγσγνχ, εθθξίζεσλ θαη αδπλακία απνβνιήο ηνπο, ππναεξηζκφο) νδεγνχλ ζηελ ππεξνρή ηεο πεξηνρηθήο ζε ζρέζε κε ηε γεληθή αλαηζζεζία
Σε ζσξαθηθή επηζθιεξίδην πξνζνρή ζε αηζζεηηθφ απνθιεηζκφ> Θ10 εμαζζέλεζε ησλ αλαπλεπζηηθψλ κπψλ
Πεξηνξηζηηθνχ Τχπνπ - Αλαιγεζία Wahbas: Τν είδνο ηεο αλαιγεζίαο δελ είρε επίδξαζε ζηελ κηρ ππνμαηκία ( VC FRC) σο απνηέιεζκα δηαθξαγκαηηθήο δπζιεηηνπξγίαο θαη κηρ πφλνπ Can J Anaesth 1991;38:384-400 Stenseth et al: Ήπηα αιιά ζεκαληηθή επλντθή επίδξαζε ηεο επηζθιεξηδίνπ αλαιγεζίαο ζηελ πλεπκνληθή ιεηηνπξγία αζζελψλ κεηά απφ ΚΦ επεκβάζεηο Eur J Cardiothorac Surg 1996;10:859-65 Rawal: Η απνπζία πφλνπ επέηξεςε θαιχηεξε ζπλεξγαζία ηνπ αζζελνχο θαηά ηε θπζηνζεξαπεία θαη ηελ θηλεηνπνίεζε ηνπ Eur J Anaesthesiol 1995;(suppl 10)38:47-52
Πεξηνξηζηηθνχ Τχπνπ - Αλαιγεζία Ballantyne et al: Σε κεηα-αλάιπζε RCTs ν θεληξηθφο λεπξαμνληθφο απνθιεηζκφο ζρεδφλ ππνδηπιαζίαζε ηηο αηειεθηαζίεο θαη ειάηησζε ηηο PPCs. Anesth Analg 1998;86:598-612 Carpenter et al: Η επηζθιεξίδηνο αλαιγεζία κηρ πλεπκνληθή λνζεξφηεηα κεηά απφ επεκβάζεηο ζψξαθαθνηιίαο κέζσ πξνθχιαμεο ησλ πξνθαινχκελσλ απφ ηνλ πφλν κεραληθψλ αιιαγψλ ηνπ πλεχκνλα. Anesthesiology 1995;82:1474
Πεξηνξηζηηθνχ Τχπνπ - Αλαιγεζία Η πιεηνςεθία ησλ εηδεκφλσλ θαηαιήγεη φηη ε πεξηνρηθή αλαιγεζία κε θεληξηθφ λεπξαμνληθφ απνθιεηζκφ ή πεξηθεξηθνχο απνθιεηζκνχο λεχξσλ ζε ζπλδπαζκφ κε ηαπηφρξνλε πνιππαξαγνληηθή αληηκεηψπηζε ηνπ πφλνπ νδεγεί ζε κείσζε ηεο επηβάξπλζεο ηεο πλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο ζε επεκβάζεηο ζψξαθα-θνηιίαο ζε φινπο ηνπο αζζελείο θαη θπξίσο ζε απηνχο κε πξνυπάξρνπζα πλεπκνληθή λφζν Reg Anesth 1994;19:352-6
Απνθξαθηηθνχ Τχπνπ Άζζκα: απφθξαμε ιφγσ ζχζπαζεο ησλ ιείσλ κπτθψλ ηλψλ ησλ βξφγρσλ, ε νπνία είλαη αλαζηξέςηκε ΦΑΠ Φξφληα Βξνγρίηηδα Πλεπκνληθφ Δκθχζεκα ΦΑΠ:Υπνθξχπηεηαη ρξφληα θιεγκνλή θαη ππεξδξαζηεξηφηεηα ησλ βξφγρσλ κε κε αλαζηξέςηκεο αιινηψζεηο Τφζν ην άζζκα φζν θαη ε ΦΑΠ ραξαθηεξίδνληαη απφ απμεκέλε αληηδξαζηηθφηεηα ησλ βξφγρσλ, ε νπνία κεηαθξάδεηαη σο απμεκέλε βξνγρνζπζπαζηηθή απάληεζε ζε θαξκαθεπηηθνχο, θπζηθνχο ή ρεκηθνχο παξάγνληεο
Απνθξαθηηθνχ Τχπνπ - Αλαηζζεζηνινγηθή Τερληθή Η επηινγή ηφζν ηεο αλαηζζεηηθήο κεζφδνπ φζν θαη ησλ αλαηζζεηηθψλ παξαγφλησλ είλαη δσηηθήο ζεκαζίαο. Ιδηαίηεξε πξνζνρή ζηελ δηαρείξηζε ηνπ αεξαγσγνχ: ΗΠΑ ζε κελχζεηο πνπ έγηλαλ ιφγσ δηεγρεηξεηηθψλ αλαπλεπζηηθψλ επηπινθψλ, ζνβαξφο βξνγρφζπαζκνο νδήγεζε ζε ζάλαην ή κφληκε λεπξνινγηθή βιάβε ζε πνζνζηφ 90%. Σην 90% ησλ πεξηπηψζεσλ απηψλ ν βξνγρφζπαζκνο πξνθιήζεθε θαηά ηελ απφπεηξα ΔΤΓ.
Απνθξαθηηθνχ Τχπνπ - Αλαηζζεζηνινγηθή Τερληθή Groeben et al: Τελ επίδξαζε ηεο ΔΤΓ ζε εζεινληέο κε ήπηα αζζκαηηθή λφζν θαη ρσξίο ζπκπηψκαηα. Φσξίο πξνθχιαμε > 50% FEV 1,0 Με ιηδνθατλε+β 2 δηεγέξηε 20% FEV 1,0 Anesthesiology 2002;97:1445-1450? Αζζκαηηθνί κε ζνβαξή λφζν
Απνθξαθηηθνχ Τχπνπ Αλαηζζεζηνινγηθή Τερληθή ΔΤΓ PNS Βξνγρφζπαζκν Πεξηνρηθή Αλαηζζεζία θαη πιήξε απνθπγή ησλ ρεηξηζκψλ ζηνλ αεξαγσγφ?
Απνθξαθηηθνχ Τχπνπ - Αλαηζζεζηνινγηθή Τερληθή Πξνζνρή ζηνλ ππεξθιείδην απνθιεηζκφ ηνπ βξαρηνλίνπ πιέγκαηνο: επεξεάδεηαη ην θξεληθφ λεχξν θαη αλακέλεηαη κείσζε ηεο VC 30-50% Urmey. Regional Anesthesia 1993;18:244-9
Απνθξαθηηθνχ Τχπνπ - Αλαηζζεζηνινγηθή Τερληθή Οζθπτθή Δπηζθιεξίδηνο Φακειή Θσξαθηθή Αζθαιήο Υςειή Θσξαθηθή ΦΑΠ? Κηλεηηθφο Απνθιεηζκφο Αλεθηφο? Σπκπαζεηηθφο Απνθιεηζκφο Τφλνο ησλ βξφγρσλ Αληηδξαζηηθφηεηα
Απνθξαθηηθνχ Τχπνπ Υςειή Θσξαθηθή Groeben et al: Αηζζεηηθφο απνθιεηζκφο Α4-Θ8 (COPD) VC θαη FEV1,0 8% Anesthesiology 1994;81:868-74 Groeben et al: Υςειή ζσξαθηθή γηα καζηεθηνκή θαη ιεκθαδεληθφ θαζαξηζκφ ζε αζζελείο κε ζνβαξή ΦΑΠ. Η VC<10% θαη έγηλε θαιά αλεθηή. Anesthesiology 2002;96:536-41
Απνθξαθηηθνχ Τχπνπ Υςειή Θσξαθηθή Groeben et al. Θ1-Θ2 Βξνγρηθή Αληηδξαζηηθφηεηα? Θ2-Θ3 8-9 ml βνππηβαθαίλεο 0,75% Α4-Θ8 Γελ παξαηεξήζεθε αχμεζε ηνπ βξνγρηθνχ ηφλνπ Ach ζε εηζπλνή αληηδξαζηηθφηεηαο Anesthesiology 1994;81:868-74
Απνθξαθηηθνχ Τχπνπ Υςειή Θσξαθηθή Φαίλεηαη φηη ε ζπζηεκαηηθή επίδξαζε ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ θαηαζηέιιεη ηε αληηδξαζηηθφηεηα ησλ βξφγρσλ θαη ππεξθαιχπηεη ηα πηζαλά αξλεηηθά απνηειέζκαηα ηνπ ζπκπαζεηηθνχ απνθιεηζκνχ
Απνθξαθηηθνχ Τχπνπ Υςειή Θσξαθηθή Πξνζνρή ζηε ζέζε
Απνθξαθηηθνχ Τχπνπ Αλαιγεζία Πνιιέο κειέηεο θαη κεηα-αλαιχζεηο δεηθλχνπλ κείσζε ησλ κεηεγρεηξεηηθψλ επηπινθψλ φηαλ ε γεληθή αλαηζζεζία ζπλδπάζηεθε κε επηζθιεξίδην γηα κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία. Ballantyne et al. Anesth Analg 1998;86:598-612 Rodgers et al. Br Med J 2000;321:1-12 Beattie et al. Anesth Analg 2001;93:853-8 Η ρξήζε θεληξηθψλ λεπξαμνληθψλ απνθιεηζκψλ σο ε κφλε αλαηζζεζηνινγηθή ηερληθή ή ζε ζπλδπαζκφ κε γεληθή κπνξεί λα πξνηαζεί κε αζθάιεηα ζε αζζελείο κε ΦΑΠ Groeben et al J Anesth 2006;20:290-299
Η πεξηνρηθή αλαηζζεζία θαη αλαιγεζία θαίλεηαη λα ππεξηεξνχλ ζε αζζελείο κε επεξεαζκέλε πλεπκνληθή ιεηηνπξγία