Kardiopulmonálna resuscitácia novorodencov a detí podľa ERC 2010

Kardiopulmonálna resuscitácia novorodencov a detí podľa ERC 2010 Jozef Kıppl 1 KPR novorodencov po pôrode 1.1 Úvod Po pôrode vyžaduje resuscitáciu len relatívne malé percento novorodencov. Veľkú väčšinu pritom tvoria novorodenci, ktorí potrebujú iba asistované prevzdušnenie pľúc. Len malá časť z nich vyžaduje aj stláčanie hrudníka. Resuscitácia je spravidla potrebná u detí so signifikantnými známkami fetálneho distresu počas pôrodu, narodených pred 35. gestačným týždňom, rodených spontánne koncom panvovým a z viacpočetnej gravidity. Hoci je často možné predvídať potrebu resuscitácie alebo stabilizácie už pred pôrodom, nie vždy je tomu tak. Preto pri každom pôrode musí byť prítomný personál trénovaný v podpore vitálnych funkcií u novorodenca. Na rozdiel od KPR dospelých, resuscitácia po pôrode je často predvídateľná udalosť, takže je možné vopred pripraviť prostredie a všetky potrebné pomôcky. Resuscitácia by sa mala vykonávať v dostatočne veľkom, vyhriatom, dobre osvetlenom, suchom prostredí s rovnou plochou umiestnenou pod žiarivým ohrievacím telesom a s okamžitou dostupnosťou ostatných resuscitačných pomôcok. Pokiaľ sa pôrod koná v priestoroch, ktoré nie sú na pôrod určené, minimálnym odporúčaným vybavením by mali byť pomôcky na bezpečné asistované prevzdušnenie pľúc s primeranou veľkosťou pre novorodenca, ohriate suché osušky a podložky, sterilné pomôcky na prerušenie a podviazanie pupočníka a sterilné rukavice pre dve ošetrujúce osoby. Pripravené by mali byť aj pomôcky na odsávanie - odsávacie katétre rôznych rozmerov, laryngoskop vhodný na vyšetrenie ústnej dutiny a orofaryngu. Súčasťou prípravy na pôrod doma by mala byť aj koordinácia urgentného transportu novorodenca v prípade neočakávaných komplikácií. 1.2 Manažment telesnej teploty novorodenca Nahý, vlhký novorodenec nie je schopný udržať svoju telesnú teplotu v miestnosti, ktorá je tepelne prijateľná pre dospelých. Vystavenie novorodenca chladovému stresu znižuje parciálny tlak kyslíka v artériovej krvi a prehlbuje metabolickú acidózu. Základnou požiadavkou je teda prevencia podchladenia: 1. zabránenie prievanu v okolí novorodenca 2. udržiavanie teploty v pôrodnej miestnosti (u predtermínových novorodencov < 28-26 C) 3. novorodencov narodených v termíne hneď po pôrode osušte a celé dieťa okrem tváričky zabaľte do suchej teplej osušky, alebo ho položte na telo matky a oboch zakryte teplou osuškou. U predtermínových novorodencov nemusí osušenie a prikrytie postačovať. Účinnejšie je zabalenie celého novorodenca, vrátane hlavy, okrem tváre, do plastovej fólie bez osušenia a následné uloženie pod žiarivé vyhrievacie teleso. 4. ak je potrebná resuscitácia, umiestnite dieťa počas resuscitácie na predhriatu podložku pod žiarivé vyhrievacie teleso. 1.3 Zhodnotenie novorodenca Na hodnotenie popôrodnej adaptácie sa využíva Appgarovej skóre. Jednotlivé zložky tohto skóre - frekvencia dýchania, srdca a tonus, umožňujú rýchle identifikovať deti vyžadujúce resuscitáciu. Opakované hodnotenie pritom umožňuje stanoviť, ako dieťa odpovedá na resuscitáciu a ďalšie postupy. 45

Dýchanie skontrolujte, či novorodenec dýcha, zistite frekvenciu, hĺbku a symetriu spolu so známkami abnormálneho dýchania (gasping a grunting). Srdcová frekvencia auskultáciou fonendoskopom v oblasti hrotu srdca; ak je u novorodenca indikovaná resuscitácia a/alebo kontinuálna ventilačná podpora, je najvhodnejšia na monitorovanie presnej frekvencie srdca pulzová oxymetria. Farba kože nie je presným indikátorom oxygenácie. Zdravý novorodenec sa rodí modrý, ale zružovie po nástupe efektívneho dýchania počas 30 sekúnd. Samotná periférna cyanóza nemusí byť prejavom hypoxémie. Pri pretrvávaní cyanózy treba preveriť stav pulzovým oxymetrom. Svalový tonus hypotonický novorodenec je pravdepodobne v bezvedomí a vyžaduje ventilačnú podporu. Odpoveď na taktilnú stimuláciu - utieranie dieťaťa osuškou je zvyčajne dostatočný stimulujúci faktor na zahájenie dostatočného dýchania a treba sa vyhnúť príliš energickej stimulácii. Ak dieťa nezačne dostatočne spontánne dýchať po krátkej stimulácii, bude potrebná ďalšia podpora. Klasifikácia na základe úvodného zhodnotenia (3 skupiny): 1. Dostatočné dýchanie alebo plač, primeraný svalový tonus, HR > 100/min. - osušiť, zabaliť a ak je to vhodné, odovzdať matke. 2. Nedostatočné dýchanie alebo apnoe, normálny alebo znížený svalový tonus, frekvencia srdca < 100/min. - osušiť a zabaliť do osušky, predýchať maskou a vakom. Ak nedôjde k vzostupu frekvencie srdca nad 100/min., bude pravdepodobne vyžadovať stláčanie hrudníka. 3. Nedostatočné dýchanie alebo apnoe, nízky svalový tonus, nízka alebo neprítomná akcia srdca, pretrvávajúca bledosť ako príznak nedostatočnej perfúzie - osušiť a zabaliť do osušky. Okamžité zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest, rozopnutie pľúc a ventiláciu. Po úspešnom vykonaní týchto postupov dieťa môže vyžadovať aj stláčanie hrudníka či lieky. Ostáva ešte zriedkavá skupina novorodencov, ktorí napriek dostatočnému dýchaniu a pri dostatočnej frekvencii srdca ostávajú hypoxemickí. Do tejto skupiny patria rôzne diagnózy, ako je diafragmatická hernia, deficit surfaktantu, kongenitálna pneumónia, pneumotorax alebo cyanotická vrodená chyba srdca. 2 Podpora životných funkcií novorodencov po pôrode (NLS newborn life support) Ak na základe zhodnotenia vyžaduje novorodenec resuscitáciu, prioritou je spriechodnenie dýchacích ciest a prevzdušnenie pľúc, čo väčšinou postačuje na úpravu stavu. Ak však nebudú úspešne vykonané tieto prvé dva kroky, ďalšie komplexnejšie zásahy budú zbytočné. 2.1 Dýchacie cesty Umiestnite dieťa na chrbát s hlavou v neutrálnej polohe. Správnu polohu hlavy pomôže udržať podloženie ramienok dieťaťa prikrývkou alebo uterákom s hrúbkou 2 cm. U hypotonického dieťaťa môže napomôcť predsunutie sánky alebo použitie ústneho vzduchovodu primeranej veľkosti. Odsávanie je potrebné iba pri obštrukcii dýchacích ciest, pričom najlepšie je vykonať ho pod kontrolou zraku. Agresívne odsávanie z hltana môže oddialiť začiatok spontánneho dýchania a spôsobiť laryngospazmus a reflexnú vagovú bradykardiu. Prítomnosť hustej smolky u nereagujúceho dieťaťa je jedinou indikáciou pre zváženie bezprostredného odsatia orofaryngu. Treba použiť 12-14 FG odsávací katéter, podtlak nemá presahovať 100 mmhg. 46

2.2 Dýchanie Pokiaľ po počiatočných úkonoch po narodení nie je prítomná spontánna dychová aktivita, alebo je nedostatočná, prioritou je rozvinutie pľúc. U donosených novorodencov treba resuscitáciu začať vzduchom. Prvotným príznakom primeraného rozvinutia pľúc je rýchle zlepšenie srdcovej frekvencie; ak sa frekvencia srdca nezlepší, treba skontrolovať pohyby hrudníka. Počas prvých niekoľkých vdychov udržujte úvodný vdychový tlak počas 2-3 sekúnd. To napomôže rozpätiu pľúc. Väčšina novorodencov vyžadujúcich po pôrode resuscitáciu reaguje rýchlym vzostupom srdcovej frekvencie do 30 sekúnd po rozvinutí pľúc. Ak sa srdcová frekvencia zvýši, ale dieťa nedýcha dostatočne, pokračujte vo ventilácii frekvenciou 30 dychov/min a dĺžkou jedného dychu približne 1 sekunda, kým novorodenec nezačne dostatočné dýchať spontánne. Ak dieťa nezareaguje týmto spôsobom, najčastejšou príčinou je nedostatočná priechodnosť dýchacích ciest alebo nedostatočná ventilácia. Bez primeranej vzdušnosti pľúc je stláčanie hrudníka neúčinné; preto treba overiť dostatočné prevzdušnenie pľúc predtým, ako sa začne s resuscitáciou obehu. Niektorí lekári používajú na dosiahnutie prevzdušnenia pľúc tracheálnu intubáciu, čo si však vyžaduje dostatočný tréning a skúsenosti. Ak takýto odborník nie je prítomný a srdcová frekvencia klesá, treba znova prekontrolovať priechodnosť dýchacích ciest a ventilovať pľúca, kým je privolaný kolega schopný intubácie. V resuscitácii dýchania treba pokračovať kým dieťa nezačne dýchať normálne a pravidelne. 2.3 Podpora obehu Podpora obehu stláčaním hrudníka je účinná iba vtedy, ak predtým boli pľúca úspešne rozvinuté. Stláčanie hrudníka treba zahájiť ak je frekvencia srdca nižšia ako 60/min. napriek primeranej ventilácii. Optimálnou technikou je umiestnenie dvoch palcov vedľa seba nad dolnou tretinou hrudnej kosti, tesne pod imaginárnou čiarou spájajúcou bradavky a obopnutie hrudníka prstami, podopierajúc tak chrbát dieťaťa. Hrudnú kosť treba stláčať približne do hĺbky 1/3 predo-zadného priemeru hrudníka; po stlačení treba hrudnú stenu úplne uvoľniť. Pomer stlačení k ventilácii je 3 : 1, čo umožňuje dosiahnuť asi 90 stlačení a 30 vdychov za minútu. Frekvenciu srdca treba skontrolovať približne po 30 sekundách a potom v pravidelných intervaloch. Stláčanie hrudníka sa má ukončiť po dosiahnutí spontánnej frekvencie srdca nad 60/min. 47

2.4 Lieky Lieky sú indikované pri resuscitácii novorodenca výnimočne. Bradykardia je zvyčajne zapríčinená nedostatočným rozpätím pľúc alebo závažnou hypoxiou a primeraná ventilácia je najdôležitejším krokom ku jej korekcii. Ak ale srdcová frekvencia ostáva napriek správnej ventilácii a stláčaniu hrudníka < 60/min., treba zvážiť podanie liekov. Najvhodnejšie je podanie cez katéter umiestnený vo vena umbilicalis. Adrenalín - napriek primeranej ventilácii a stláčaniu hrudníka nedošlo k zvýšeniu frekvencie srdca > 60/min. Odporúčaná i.v. dávka je 10-30 µg/kg, podaná čo najskôr. Endotracheálne podávanie sa neodporúča. Bikarbonát - rutinne sa pri resuscitácii novorodenca nepodáva. Hyperosmolarita a produkcia CO 2 po podaní bikarbonátu môžu zhoršiť funkciu myokardu a mozgu. Ak by sa podanie bikarbonátu zvažovalo počas prolongovanej resuscitácie nereagujúcej na inú liečbu, treba ho podať v pomalej i.v. injekcii v dávke 1-2 mmol/l, ale až po dosiahnutí primeranej ventilácie a cirkulácie pri pokračujúcej KPR. 2.4.1 Tekutiny Pri podozrení na stratu krvi alebo pri známkach šoku (bledosť, nedostatočné prekrvenie, slabý pulz) a nedostatočnej odpovedi na ostatné resuscitačné úkony, treba zvážiť podanie tekutín. Je to však zriedkavá situácia. Ak nie je dostupná vhodná krvná konzerva (ožiarená deleukotizovaná erytrocytárna masa skupiny 0 Rh negat), je roztokom voľby na obnovenie intravaskulárneho objemu izotonický kryštaloid, ktorý má prednosť pred podaním albumínu. Na úvod treba podať bolus 10 ml/kg. V prípade úspechu môže byť na udržanie zlepšenej cirkulácie potrebné opakované podanie. 2.5 Ukončenie resuscitácie Ak sa u novorodenca neprejaví činnosť srdca a táto neprítomnosť pretrváva vyše 10 minút, treba zvážiť možnosť ukončenia resuscitácie. Ak je prítomná frekvencia srdca < 60/min, nereagujúca na primerané resuscitačné opatrenia počas 10-15 minút, je rozhodnutie o ukončení resuscitácie náročnejšie. Pre túto situáciu nie sú k dispozícii údaje, ktoré by umožnili prijať záväznejšie odporúčania pre ukončenie alebo pokračovanie v resuscitácii. 3 KPR u detí 3.1 Základná neodkladná resuscitácia (PBLS paediatric basic life support ) Záchrancovia, ktorí ovládajú základnú KPR u dospelých a nemajú žiadne špeciálne znalosti o KPR u detí, môžu použiť rovnaký postup ako u dospelých, pretože výsledok je horší, ak sa neurobí nič. Laici, ktorí sa chcú naučiť resuscitáciu detí, majú byť poučení, že postup sa líši od resuscitácie dospelých a oživovanie sa začína 5 záchrannými vdychmi, nasledovanými približne jednou minútou KPR a až potom majú privolať pomoc. Zdravotnícky profesionálni záchrancovia musia ovládať základnú resuscitáciu detí a majú tento postup použiť. 3.1.1 Postupnosť krokov 1. zaistite bezpečnosť záchrancu aj dieťaťa 2. skontrolujte, či dieťa odpovedá jemne ho stimulujte a hlasno oslovte 3A. ak dieťa reaguje odpoveďou alebo pohybom, ponechajte dieťa v polohe, v akej ste ho našli (za predpokladu, že mu nehrozí ďalšie nebezpečenstvo); ak je to potrebné privolajte pomoc, pravidelne kontrolujte jeho stav 3B. ak dieťa nereaguje, zakričte o pomoc, opatrne otočte dieťa na chrbát, spriechodnite dýchacie cesty záklonom hlavy a nadvihnutím brady 48

4. udržiavajúc priechodnosť dýchacích ciest pozorujte, počúvajte a pociťujte prítomnosť normálneho dýchania priložením vašej tváre k tvári dieťaťa a pozorovaním hrudníka 5A. ak dieťa dýcha normálne, môžete ho, ak nemáte podozrenie na traumatickú príčinu bezvedomia otočiť do stabilizovanej polohy; kontrolujte jeho dýchanie, privolajte pomoc 5B. ak dieťa nedýcha normálne alebo nedýcha, opatrne odstráňte zjavnú obštrukciu dýchacích ciest, vykonajte 5 úvodných záchranných vdychov, počas ktorých kontrolujte reakcie dieťaťa 6. zhodnoťte obeh dieťaťa hľadajte nepriame známky obehu (pohyb, kašeľ, dýchanie); ak ste profesionál hmatajte prítomnosť pulzu (u dojčaťa hmatajte pulz na a. brachialis, u dieťaťa staršieho ako 1 rok na a. carotis). Postup nesmie trvať dlhšie ako 10 sekúnd. 7A. ak ste zaznamenali známky obehu pokračujte podľa potreby v umelom dýchaní, až kým dieťa nezačne dýchať dostatočne spontánne 7B. ak nemožno s istotou zachytiť známky života, začnite s resuscitáciou - 15 stlačení hrudníka a následne 2 záchranné vdychy 8. pokračujte v striedaní stlačení a záchranných vdychov asi 1 minútu (cca 3 série), skontrolujte dieťa a ak naďalej nedýcha a nereaguje, aktivujte záchranný systém 9. pokračujte v resuscitácii 15 stlačení : 2 vdychy až kým dieťa nejaví známky života, nepríde kvalifikovaná pomoc, nebudete úplne vyčerpaní. 3.1.2 Záchranný vdych pomalý rovnomerný vdych v trvaní 1-1,5 sekundy, ktorý spôsobí viditeľné zdvihnutie hrudníka dieťaťa s jeho poklesom po oddialení úst záchrancu. 3.1.3 Stláčanie hrudníka u všetkých detí stláčajte dolnú polovicu hrudnej kosti. Aby sa zabránilo stláčaniu hornej časti brucha, nájdite mečovitý výbežok (processus xiphoideus) tak, že nájdete miesto, kde sa dolné rebrá spájajú v strede. Stláčajte hrudnú kosť o šírku jedného prsta nad týmto bodom; dostatočné stláčanie by malo viesť k poklesu hrudnej kosti o jednu tretinu predo-zadného priemeru hrudníka. Nebojte sa stláčať silno: stláčajte rýchlo a silno. Uvoľnite úplne tlak a opakujte stláčania s frekvenciou okolo 100/min (ale nie viac ako 120/min). U dojčiat ak je záchranca sám, stláča sternum končekmi dvoch prstov. Ak sú záchrancovia dvaja alebo viacerí, je potrebné použiť metódu s obopnutím hrudníka. Priložte oba palce bruškami vedľa seba na dolnú tretinu sterna s končekmi smerujúcimi k hlave dojčaťa. Roztiahnite zvyšok oboch rúk tak, aby prsty obopínali dolnú časť hrudného koša a končeky prstov podopierali chrbát dojčaťa. U detí nad 1 rok priložte zápästnú časť dlane ruky nad dolnú tretinu sterna. Nadvihnite prsty tak, aby ste netlačili na rebrá dieťaťa. Zaujmite polohu kolmo nad hrudníkom dieťaťa a narovnanou hornou končatinou stláčajte hrudnú kosť tak, aby ste ju zatlačili približne o jednu tretinu predo-zadného priemeru hrudníka. U väčších detí alebo u menších záchrancov sa to dá najľahšie dosiahnuť oboma rukami so zakliesnenými prstami. 3.2 ODCCT - Obštrukcia dýchacích ciest cudzím telesom Údery do chrbta, stláčanie hrudníka i stláčanie brucha zvyšujú vnútrohrudníkový tlak a môžu vypudiť cudzie teleso z dýchacích ciest. V polovici prípadov je na odstránenie prekážky potrebné použiť viac ako jednu techniku. Nie sú žiadne údaje o tom, ktoré opatrenie by malo byť použité ako prvé, ani v akom poradí by sa mali techniky použiť. Ak nie je jeden spôsob úspešný, striedajte ďalšie techniky, pokým nie je cudzie teleso odstránené. Algoritmus pre obštrukciu dýchacích ciest cudzím telesom pre deti bol proti verzii z roku 2005 zjednodušený a priblížený verzii pre dospelých. Najdôležitejším rozdielom oproti algoritmu u dospelých je, že u dojčiat a veľmi malých detí by sa nemalo používať stláčanie brucha aby sme sa vyhli poraneniu orgánov hornej časti brušnej dutiny. 49

4 Rozšírená neodkladná resuscitácia (PALS paediatric advanced life support) 4.1 Prevencia zastavenia obehu V detskom veku je sekundárne zastavenie obehu, spôsobené cirkulačným alebo respiračným zlyhaním častejšie, ako primárne zastavenie spôsobené arytmiou. Tzv. zastavenie z asfyxie alebo respiračné zastavenie obehu je častejšie aj u mladých dospelých (napr. trauma, topenie, otravy). Výsledný stav po KPR pre zastavenie obehu u detí je zlý. Prioritou je odhalenie stavov, ktoré predchádzajú kardiálnemu alebo respiračnému zlyhaniu, lebo efektívny včasný zásah môže byť život zachraňujúci. Pri hodnotení a zásahu u závažne chorého alebo poraneného dieťaťa treba vychádzať z ABCDE postupov, ako boli popísané pre dospelých. Zavolanie pediatrického tímu rýchlej odpovede môže výrazne znížiť riziko respiračného a/alebo cirkulačného zlyhania u detí hospitalizovaných mimo jednotiek intenzívnej starostlivosti. 4.2 Manažment respiračného a cirkulačného zlyhania U detí existuje mnoho príčin respiračného a cirkulačného zlyhania, ktoré sa môžu rozvinúť postupne alebo náhle. Oba typy zlyhávania môžu byť v počiatočných štádiách kompenzované, bez adekvátnej liečby nastane dekompenzácia. Neliečené dekompenzované respiračné a cirkulačné zlyhanie vedie k zastaveniu obehu. Preto cieľom rozšírenej neodkladnej resuscitácie u detí je včasný a efektívny zásah na odvrátenie progresie zlyhávania do plného zastavenia dýchania a obehu. 4.2.1 Dýchacie cesty Spriechodnite dýchacie cesty a zabezpečte dostatočnú ventiláciu a oxygenáciu. Podajte kyslík vysokým prietokom a zabezpečte základné monitorovanie respirácie (SpO 2 - pulzová oxymetria). Na dosiahnutie primeranej ventilácie a oxygenácie môže byť potrebné použiť vzduchovod, ventiláciu vakom cez tvárovú masku, laryngeálnu masku. Definitívne zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest predstavuje endotracheálna intubácia, čo je však výkon, ktorý prináleží školenému a trénovanému personálu. Vo výnimočných prípadoch môže byť potrebné chirurgické zabezpečenie dýchacích ciest. 4.2.2 Dýchanie Počas úvodnej fázy resuscitácie použite kyslík v najvyššej dostupnej koncentrácii (t.j. 100 %). Po obnovení obehu podávajte také množstvo kyslíka, aby sa saturácia hemoglobínu kyslíkom v artériovej krvi pohybovala v rozmedzí 94-98 %. Je známe, že zdravotníci 50

spravidla nadmerne ventilujú osoby so zastavením obehu alebo dýchania, čo môže byť škodlivé. Hyperventilácia vedie k zvýšeniu vnútrohrudného tlaku, poklesu mozgovej a koronárnej perfúzie a k zhoršeniu prežívania v štúdiách u zvierat a dospelých. Hoci počas KPR je cieľom normoventilácia, je obtiažne presne určiť aplikovaný dychový objem. Ideálny dychový objem by mal spôsobiť mierne nadvihnutie hrudnej steny. Hneď po zabezpečení dýchacích ciest tracheálnou intubáciou treba pokračovať vo ventilácii pozitívnym pretlakom 10-12 dychov/min bez prerušovania stláčania hrudníka. Ak sa obnoví krvný obeh, alebo ak má dieťa stále perfúzny srdcový rytmus, na dosiahnutie normálneho PaCO 2 je potrebná ventilácia s frekvenciou 12-20 dychov/min. Monitorovanie CO 2 na konci výdychu (ETCO 2 ) kolorimetrickým detektorom alebo kapnometricky potvrdzuje správne umiestnenie tracheálnej kanyly u detí nad 2 kg a môže byť použité v prednemocničnej aj nemocničnej starostlivosti, ako aj počas transportu dieťaťa. Zmena farby alebo prítomnosť kapnografickej krivky počas viac ako 4 ventilovaných dychov dokazuje, že koniec kanyly sa nachádza v tracheobronchiálnom strome, a to tak v prítomnosti perfúzneho rytmu, ako aj počas zastavenia obehu. Kapnografia nemôže vylúčiť endobronchiálnu intubáciu. Chýbanie vydychovaného CO 2 počas zastavenia obehu nemusí byť podmienené nesprávnym umiestnením kanyly, nakoľko nízky alebo chýbajúci CO 2 na konci výdychu môže odrážať nízky alebo chýbajúci pľúcny obeh krvi. Kapnografia poskytuje informáciu aj o účinnosti stláčania hrudníka a včasne indikuje obnovenie obehu. Kvalitu stláčania hrudníka treba prehodnotiť pri EtCO 2 pod 2 kpa. Doterajšie skúsenosti nepodporujú využitie cieľových hodnôt ako indikátora na ukončenie resuscitačného úsilia. Klinické hodnotenie saturácie hemoglobínu kyslíkom v artériovej krvi je nespoľahlivé; preto je potrebné kontinuálne monitorovať periférnu saturáciu kyslíkom s použitím pulzovej oxymetrie. 4.2.3 Cirkulácia Pri rozšírenej resuscitácii u detí je nevyhnutné zabezpečiť monitorovanie jednotlivých vitálnych funkcií dieťaťa (SpO 2, EKG, neinvazívny tlak krvi). Ďalším krokom je zaistenie spoľahlivého cievneho vstupu. Môže ísť o periférny venózny alebo intraoseálny prístup. Ak je už zavedený centrálny venózny vstup, má byť pri resuscitácii použitý. Pravidelne kontrolujte stav dieťaťa, vždy v postupnosti ABC. Počas liečby je vhodné rozšíriť monitorovanie o kapnografiu, invazívny artériový tlak, analýzu krvných plynov, meranie srdcového výdaja, echokardiografiu a centrálnu venóznu saturáciu (ScvO 2 ) na podporu ďalšieho manažmentu respiračného a cirkulačného zlyhania. 4.2.3.1 Cievny prístup Sprístupnenie žily môže byť u dieťaťa počas resuscitácie obtiažne. Ak sa nepodarí sprístupniť žilu do jednej minúty, treba použiť intraoseálny prístup. Endotracheálne podávanie liekov sa neodporúča. 4.2.4.2 Intraoseálny prístup Intraoseálny vstup je rýchlou, bezpečnou a efektívnou cestou podávania liekov, tekutín a krvných derivátov. Začiatok účinku liekov a ich koncentrácia v plazme sú podobné ako pri podávaní i.v. cestou. Vzorky kostnej drene môžu byť použité na vykonanie krížovej skúšky a na určenie krvnej skupiny, na biochemickú analýzu alebo na stanovenie hodnôt krvných plynov (porovnateľné s hodnotami plynov z CVK). Každý podaný liek treba prepláchnuť fyziologickým roztokom, aby sme zabezpečili jeho rozptýlenie mimo dutinu kosti a k dosiahnutiu jeho rýchlejšej distribúcie do venózneho systému. Vstrekovanie väčších množstiev tekutín vyžaduje manuálny tlak. Intraoseálny vstup ponechávame do zaistenia definitívneho i.v. vstupu. 51

4.3 Tekutiny a lieky Doplnenie cirkulujúceho objemu je indikované u detí, ktoré prejavujú známky cirkulačného zlyhania v dôsledku chýbania cirkulujúceho objemu. Na úvodnú resuscitáciu u detí aj dojčiat s akýmkoľvek typom cirkulačného zlyhania a šoku sú odporúčané izotonické kryštaloidy. Ak je nedostatočná systémová perfúzia, podávame 20 ml/kg izotonického kryštaloidu, aj keď sú hodnoty systémového TK v norme. Po každom nasledujúcom boluse je potrebné skontrolovať stav dieťaťa použitím ABC princípu, aby sme rozlíšili, či je potrebný ďalší bolus tekutín alebo iná liečba. Monitorujeme hladinu glukózy, aby sme sa vyhli hypoglykémii, pretože dojčatá a menšie deti sú na ňu obzvlášť náchylné. Adenozín - endogénny nukleotid, ktorý spôsobuje krátkodobú A-V blokádu a zabraňuje reentry aktivite akcesórneho zväzku v A-V uzle. Je odporúčaný na liečbu supraventrikulárnej tachykardie (SVT). Jeho polčas rozpadu je asi 10 sekúnd, treba ho podať v intravenóznej forme cievou na hornej končatine alebo centrálnym vstupom, aby sme čo najviac skrátili jeho čas prechodu k srdcu. Podávame ho rýchlo s následným preplachom 3-5 ml 1/1 FR. Adrenalín - endogénny katecholamín so silnými α 1, β 1, β 2 adrenergnými účinkami. Jeho miesto je dominantne v algoritme liečby zastavenia obehu pri defibrilovateľných aj nedefibrilovateľných rytmoch. Spôsobuje vazokonstrikciu, zvyšuje diastolický tlak a tým zlepšuje koronárny perfúzny tlak, zlepšuje kontraktilitu myokardu, stimuluje spontánne kontrakcie a zvyšuje amplitúdu a frekvenciu komorovej fibrilácie, čím zvyšuje pravdepodobnosť úspešnej defibrilácie. Odporúčané i.v./i.o. dávky adrenalínu u detí v prvej aj nasledujúcich dávkach sú 0,01 mg/kg. Maximálna jednotlivá dávka je 1 mg. Ak je potrebné, podávame každú ďalšiu nasledujúcu dávku adrenalínu každých 3-5 minút. Použitie vyšších dávok adrenalínu pri i.v./i.o. podávaní nie je rutinne odporúčané, pretože nezlepšuje prežívanie alebo neurologický výsledok po KPR. Adrenalín aj ostatné katecholamíny sú inaktivované alkalickými roztokmi; nesmú byť nikdy kombinované s bikarbonátom sodným. Amiodarone - základné antiarytmikum PALS. Nekompetitívny inhibítor adrenergných receptorov; znižuje vodivosť v myokarde a preto spomaľuje vedenie v A-V uzle, predlžuje QT interval a refraktérny čas. Odporúčaná dávka 5 mg/kg telesnej hmotnosti. Atropín - zrýchľuje sínusový a atriálny pacemaker blokádou parasympatikovej odpovede. Tiež môže zvyšovať vedenie v A-V uzle. Malé dávky atropínu (< 0,1 mg) môžu spôsobiť paradoxnú bradykardiu. Ak je prítomná bradykardia so slabou perfúziou, nereagujúcou na ventiláciu a oxygenáciu, vtedy je liekom prvej voľby adrenalín, nie atropín. Atropín je odporúčaný pri bradykardii spôsobenej zvýšeným vagovým tonusom alebo cholínergne pôsobiacimi liekmi. Kalcium - je nevyhnutné na funkciu myokardu, ale bežné podanie kalcia nezlepšuje výsledný stav pri KPR. Kalcium je indikované pri hypokalciémii, pri predávkovaní blokátormi kalciových kanálov, hypomagneziémii a hyperkaliémii. Glukóza - údaje od novorodencov, detí aj dospelých naznačujú, že obe, hypo- aj hyperglykémia sú spojené so zlým výsledkom po KPR. Počas KPR nepodávame tekutiny obsahujúce glukózu, pokým nie je dokázaná hypoglykémia. 4.4 Defibrilátory Defibrilátory môžu byť automatické alebo manuálne ovládané, schopné podať monofázické alebo bifázické výboje. Sú určené na nefarmakologickú liečbu defibrilovateľných porúch srdcového rytmu. Manuálne defibrilátory prispôsobené na podanie plnej energetickej dávky vhodnej pre novorodencov až po staršie deti musia byť v každom zdravotníckom zariadení, v ktorom sú ošetrované deti s rizikom zastavenia obehu. Automatické externé defibrilátory je možné u detí použiť pokiaľ majú upravený pediatrický softvér. 52

U detí by mali byť v závislosti od veku použité pri defibrilácii elektródy s čo najväčšou kontaktnou plochou - pre dojčatá a deti do 10 kg priemeru 4,5 cm, pre deti nad 10 kg priemer 8-12 cm. Na zníženie odporu kože a hrudníka je potrebné zabezpečiť elektricky vodivé rozhranie medzi kožou a elektródami. Tvarované gélové elektródy alebo samolepiace defibrilačné elektródy sú dostatočne účinné. Nepoužívajte ultrazvukový gél ani gázu napustenú fyziologickým roztokom alebo alkoholom. Elektródy priložte pevne na nahý hrudník v antero-laterálnej polohe, jednu elektródu pod pravú klavikulu, druhú do ľavej axily (štandardná poloha). Ak sú elektródy príliš veľké a existuje nebezpečenstvo, že sa medzi nimi vytvorí elektrický okruh, jedna elektróda musí byť umiestnená v hornej časti chrbta pod ľavú lopatku a druhá vpredu vľavo od sterna. Takáto predo-zadná poloha je akceptovateľná. Pri použití manuálneho defibrilátora nastavte dávku 4 J/kg, pričom preferovaný je bifázický výboj. Pri nedostupnosti manuálneho defibrilátora treba použiť AED schopný analyzovať detský srdcový rytmus a vyhodnotiť potrebu podania výboja. AED by mal byť vybavený tlmiacim článkom, ktorý zníži energiu výboja na hodnotu vhodnú aj pre deti od 1-8 rokov na 50-75 J. Ak podobný prístroj nie je dostupný, použite štandardný AED prednastavený na dospelého pacienta. Pre deti nad 8 rokov použite štandardný AED so štandardnou veľkosťou elektród. 5 Poresuscitačná starostlivosť Princípy manažmentu po obnovení obehu a liečba poresuscitačného syndrómu sú u detí podobné ako u dospelých. Hypotermia po KPR je u detí častá. Horúčka je po KPR bežná, pričom je spojená zo zlým neurologickým výsledným stavom, riziko ktorého stúpa s každým stupňom nad 37 C. Antipyretiká a akceptované lieky na liečbu horúčky sú bezpečné; preto je možné ich použiť na agresívnu liečbu horúčky. Centrálna hypotermia (32-34 C) môže byť užitočná, zatiaľ čo horúčka môže zhoršiť stav poškodeného mozgu. Mierna hypotermia má prijateľne bezpečný profil u dospelých a novorodencov. Dieťa s obnovenou spontánnou cirkuláciou, ale s pretrvávajúcim bezvedomím po zastavení obehu, môže mať prínos z ochladenia telesného jadra na teplotu 32-34 C počas najmenej 24 hod. Úspešne resuscitované dieťa s hypotermiou a obnoveným obehom nesmie byť aktívne ohrievané, pokiaľ teplota telesného jadra neklesne pod 32 C. Po období miernej hypotermie treba dieťa pomaly ohrievať rýchlosťou 0,25-0,5 C/hod. Tak hyperglykémia, aj hypoglykémia, sú spojené so zlým výsledným stavom po zastavení obehu u dospelých i detí, preto je nutné sa im vyhnúť; rovnako škodlivá môže ale byť aj tesná kontrola glykémie. Hoci je nedostatok dôkazov podporujúcich alebo odmietajúcich špeciálny manažment glykémie u detí po návrate spontánnej cirkulácie po zastavení obehu, odporúča sa monitorovať glykémiu a vyhýbať sa hypoglykémii, ako aj pretrvávajúcej hyperglykémii. Literatúra 1. Richmond S., Wyllie J.: ERC Guidelines for Resuscitation 2010; Section 7: Resuscitation of babies at birth, Resuscitation 81 (2010); 1389 1399 2. Biarent D. et al.: ERC Guidelines for Resuscitation 2010; Section 6: Paediatric life support, Resuscitation 81 (2010); 1364 1388 53

54

55

56