Πνευμονική υπέρταση στις χρόνιες πνευμονοπάθειες Ιωάννης Στανόπουλος Πνευμονολόγος Εντατικολόγος Μ.Α.Α.
Πνευμονική υπέρταση σε χρόνιες υποξυγοναιμικές πνευμονοπάθειες ορίζεται ως μέση πνευμονική πίεση (PAP)>20mmHg σε ηρεμία (ή PAP>25mmHg) προηγείται η αύξηση της πνευμονικής πίεσης κατά την άσκηση (PAP>30mmHg σε ήπιο επίπεδο σταθερού έργου 30-40 watts)
Πνευμονική υπέρταση σε χρόνιες υποξυγοναιμικές πνευμονοπάθειες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες (ΧΑΠ) περιοριστικές (ιδιοπαθής ίνωση, κυφοσκολίωση, πνευμονοκονίαση) διαταραχή του κυψελιδικού αερισμού (παχυσαρκία-υποαερισμός, σύνδρομο απνοιών ύπνου)
Παράγοντες αύξησης των αγγειακών πνευμονικών αντιστάσεων στις χρόνιες πνευμονοπάθειες (Ι) ανατομικοί παράγοντες (καταστροφήαπόφραξη του πνευμονικού αγγειακού δικτύου): θρομβοεμβολικές βλάβες ίνωση εμφύσημα
Συσχέτιση μέσης πνευμονικής πίεσης και αγγειακής απόφραξης στη πνευμονική εμβολή
Παράγοντες αύξησης των αγγειακών πνευμονικών αντιστάσεων στις χρόνιες πνευμονοπάθειες (ΙΙ) λειτουργικοί παράγοντες κυψελιδική υποξία: -οξεία (υποξυγοναιμική αγγειοσύσπαση) -χρονία (αγγειακή αναδιαμόρφωση) οξέωση, υπερκαπνία αυξημένη γλοιότητα (πολυκυτταραιμία) μηχανικοί παράγοντες συμπίεση κυψελιδικών αγγείων (δυναμική υπερδιάταση)
Κλάδος της πνευμονικής αρτηρίας ασθενούς με Χ.Α.Π. και πνευμονική υπέρταση
Πνευμονική υπέρταση στις χρόνιες υποξυγοναιμικές πνευμονοπάθειες 80-90% των περιπτώσεων σχετίζεται με ΧΑΠ η πνευμονική πίεση ηρεμίας είναι ήπια ώς μέτρια (m PAP= 20-35 mmhg) : -COPD : mpap= 26±6 mmhg (50,2%) -IPF : mpap= 24±11mmHg (32-86%) -OSAS : mpap= 26±6 mmhg (17-34%) η πνευμονική πίεση μπορεί να αυξηθεί απότομα κατά την άσκηση, τον ύπνο και τις παροξύνσεις
Ανταπόκριση της πνευμονικής κυκλοφορίας ασθενών με ΧΑΠ στην υποξυγοναιμία
Μέση πνευμονική πίεση ηρεμίας και κόπωσης σε 92 ασθενείς με ΧΑΠ
Υποξυγοναιμία και πνευμονική πίεση στους παροξυσμούς της ΧΑΠ
Πνευμονική ίνωση- πνευμονική υπέρταση παρατηρείται σε 32-86% των ασθενών οι λειτουργικές δοκιμασίες του πνεύμονος δεν συσχετίζονται με τη βαρύτητα της πνευμονικής υπέρτασης η έκταση της ίνωσης στην αξονική τομογραφία θώρακος δεν συσχετίζεται με τη βαρύτητα της πνευμονικής υπέρτασης
Scatter plot of FVC% vs mpap in IPF patients listed for lung transplantation Patel, N. M. et al. Chest 2007;132:998-1006
Correlation of mpap with FVC%, DLCO%, and FVC%/DLCO% ratio Nathan, S. D. et al. Chest 2007;131:657-663
Relationship between CT-fib and measured MPAP Zisman, D. A. et al. Chest 2007;132:773-779
Πνευμονική υπέρταση σε ασθενείς με κυστική ίνωση 40 35 30 25 20 CF Controls 15 10 5 0 PASP rest PASP postexercise Manika et al, submitted
Πνευμονική υπέρταση σε ασθενείς με κυστική ίνωση Manika et al, submitted
Θεραπεία? Στόχοι: η ελάττωση της επιβάρυνσης της δεξιάς κοιλίας από τις αυξημένες αντιστάσεις της πνευμονικής κυκλοφορίας και η επιβράδυνσητηςεξέλιξηςσε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια η βελτίωση της ποιότητας ζωής με ελάττωση της δύσπνοιας και αύξηση της ικανότητας για άσκηση
COPD : PAP and survival
Sildenafil improves hemodynamic parameters in COPD an investigation of six patients Pulmonary Pharmacology and Therapeutics December 2006 A potential role for sildenafil in the management of pulmonary hypertension in patients with parenchymal lung disease. Vascul Pharmacol. 2006 Sildenafil therapy in secondary pulmonary hypertension: Is there benefit in prolonged use? Vascul Pharmacol. 2009
45 40 35 30 25 1st patient 2nd patient 3rd patient 20 15 10 Before Sildenafil After Sildenafil
The oral administration of the endothelin receptor antagonist bosentan not only failed to improve exercise capacity but also deteriorated hypoxaemia and functional status in severe chronic obstructive pulmonary disease patients without severe pulmonary hypertension at rest
CHEST 2007; 131:650 656
Kaplan-Meier survival estimates of IPF patients listed for lung transplantation (n 376). PH = mpap> 25 mm Hg CHEST 2007; 132:998 1006
Five-year survival rates of patients grouped by PAP status. Thin line, normal-pap group (mpap <17 mm Hg) [n 37]; bold line, high-pap group (mpap > 17 mm Hg) [n 24] CHEST 2007; 131:650 656
Boutou et al, submitted to CHEST 2009
Sildenafil for treatment of lung fibrosis and pulmonary hypertension: a randomised controlled trial. Ghofrani HA, Wiedemann R, Rose F, Schermuly RT, Olschewski H, Weissmann N, Gunther A, Walmrath D, Seeger W, Grimminger F. Lancet 2002 Sep 21;360(9337):895-900 The mean improvement in walk distance was 49.0 m, 57% were classified as responders (>20% improvement in 6MWD)
IPF and sildenafil (Swan-Ganz) ανέκδοτα δεδομένα Μ.Α.Α.
IPF and sildenafil (exercise) ανέκδοτα δεδομένα Μ.Α.Α. Κατανάλωση Ο2 στη Μέγιστη Προσπάθεια (VO2 max) Πριν = 11,73 ml / (kg x min), Μετά = 13 ml / (kg x min) VE/VCO2 @ ΑΤ Πριν = 37,85 l/min Μετά = 30,76 l/min
Am J Resp Crit Care Med 2008;177:75-81 Conclusions: Bosentan treatment in patients with IPF did not show superiority over placebo on 6MWD. ** Eur Respir J 2007 In conclusion, bosentan administration does not seem to induce clinically relevant gas exchange abnormalities in idiopathic pulmonary fibrosis patients.
Συμπεράσματα πνευμονική υπέρταση παρατηρείται σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με χρόνια πνευμονοπάθεια και επηρεάζει την επιβίωση τα αγγειοδιασταλτικά της πνευμονικής κυκλοφορίας ίσως βελτιώνουν την ικανότητα για άσκηση και τη δύσπνοια αλλά μπορεί να επιδεινώσουν την υποξυγοναιμία, ώστε χρειάζεται εξατομικευμένη αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία δεν υπάρχουν δεδομένα για την επίδραση της θεραπείας της πνευμονικής υπέρτασης στην επιβίωση των ασθενών αυτών