Χολολιθίαση - Χολοκυστίτιδα Χοληδοχολιθίαση Χολαγγειΐτιδα Μαρίνα Γ. Μαντζουράνη Επίκουρη Καθηγήτρια Α Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Ανατομία χοληδόχου κύστεως Ανατομική θέση: στην κάτω επιφάνεια του ήπατος με σχήμα: αχλαδιού Ανατομικά μέρη: πυθμένας, σώμα, αυχένας Κυστικός πόρος: συνέχεια του αυχένα Κοινός ηπατικός πόρος ένωση με τον κυστικό πόρο χοληδόχος πόρος εκβάλλει στο φύμα του Vater στο δωδεκαδακτύλου (και ο μείζων παγκρεατικός πόρος) Σφιγκτήρας του Oddi: πάχυνση των κυκλοτερών μυικών ινών του κατώτερου τμήματος του χοληδόχου πόρου Απελευθέρωση χολής στον εντερικό αυλό με χάλαση του σφιγκτήρα του Oddi
Χολή Βλεννώδες υγρό, κίτρινο καφέ ή πράσινο, ph 6,9-7,7, 250-1100ml/μέρα Η2Ο : 85% Ανόργανα άλατα 1% (ανθρακικά, χλωριούχα, φωσφορικά με Να, Ca, Fe, Mg) Ουρία, Μυκίνη, Πρωτεΐνες Χολοχρωστικές 2% Χοληστερόλη και λιποειδή (φωσφολιποειδή τριλυκερίδια, σάπωνες): 3% Χολικά άλλατα (γλυκοχολικό Να, ταυροχολικό Να) :8% Έκκριση βλέννης: ρύθμιση από προσταγλανδίνες και κορεσμό της σε χοληστερόλη
Χολόλιθοι Χοληστερινικοί Χοληστερόλη (λευκωποί) Χολερυθρινικοί Πολυμερή σύμπλοκα χολερυθρίνης (μαύροι) Χολερυθρινικό Ca (καφέ) Μικτοί (80%) Χοληστερόλη 80% - Χολοχρωστικές 20%
Χοληστερινικοί λίθοι Παθογένεια Χοληστερόλη: διαλυτή στη χολή με το σχηματισμό μικκυλίων Μικκύλια: Πολυμοριακά σύμπλοκα από χολικά άλατα, φωσφολιπίδια και χοληστερόλη Περιφερικά ακτινωτά διατεταγμένα χολικά άλατα με το υδρόφοβο πόλο (COOH, OH) προς τα έξω και το υδρόφοβο στεροειδή δακτύλιο (χοληστερόλη) προς τα μέσα και ενδιάμεσα τη παρουσία φωσφολιπιδίων με αύξηση μεγέθους, διαλυτότητας και σταθερότητας Πυρήνας χολόλιθου: Καθίζηση κρυστάλλων χοληστερόλης, λόγω συγκόλησης ασταθών κυστιδίων φωσφολιποειδών-χοληστερόλης (d~10nm) από αύξηση του ποσοστού της χοληστερόλης στη χολή
Χοληστερινικοί λίθοι Χημικό στάδιο :χολή με χοληστερόλη ή χολικά άλατα Φυσικό στάδιο : σχηματισμός και καθίζιση χοληστερινικών κρυστάλλων Αυξητικό στάδιο: συνένωση κρυστάλλων χοληστερόλης σε επάλληλα στρώματα, υποκινησία χοληδόχου κύστεως Συμπτωματικό στάδιο: κλινική συμπτωματολογία απόφραξης κυστικού ή χοληδόχου πόρου
Χολερυθρινικοί λίθοι Ανιούσα χολαγγειΐτιδα Συζευγμένη χολερυθρύνη +βακτηριακές γλυκουρονιδάσες υδρόλυση Ασύζευκτη χολερυθρίνη + Ca Καθίζηση χολερυθρινικού Ca
Προδιαθεσικοί παράγοντες χολoλιθίασης Η φυλή (π.χ. οι γυναίκες της Ινδιάνικης φυλής Pima) Το γυναικείο φύλο Η ηλικία Η παχυσαρκία Η δίαιτα πλούσια σε θερμίδες και χοληστερόλη Φάρμακα (π.χ. αντισυλληπτικά) Η κυστική ίνωση Μεταβολικά νοσήματα (π.χ. υπερλιπιδαιμίες, σακχαρώδης διαβήτης) Οιστρογόνα: αυξάνουν τον κορεσμό της χολής σε χοληστερόλη και μειώνουν την κινητικότητα της χοληδόχου κύστης Αίτια χολερυθρινικών χολολίθων: Χρόνιες αιμολυτικές αναιμίες Κίρρωση ήπατος
Κλινική εικόνα χολολιθίασης Συνήθως ασυμπτωματική (80%) Διάγνωση : Υπερηχογραφημα (διαγνωστική αξία :95%ευαισθησία και ειδικότητα) Κλινική εικόνα Κωλικοειδές άλγος (συχνότητα 1-4% ετησίως ) στο επιγάστριο, εμετός, ναυτία, δυσπεψία, οξεία χολοκυστίτιδα
Οξεία χολοκυστίτιδα Φλεγμονή της χοληδόχου κύστης Παθογένεια Απόφραξη του κυστικού πόρου από χολόλιθο Στάση της χολής στη χοληδόχο κύστη Άσηπτος φλεγμονή από τα χολικά άλατα Μικροβιακή φλεγμονή από εντεροπαθογόνα βακτήρια (E coli, klempsiela, enterococcous, aerobacter, staphylococcous.)
Οξεία χολοκυστίτιδα 20% των ασθενών με χολολιθίαση Κλινική εικόνα Κωλικός χοληφόρων Ναυτία, Έμετος Έναρξη: αιφνίδια Ένταση: προοδευτικά αυξανόμενη Διάρκεια: λίγα λεπτά έως αρκετές ώρες Αντανάκλαση στο δεξιό ώμο και δεξιά ωμοπλάτη
Οξεία χολοκυστίτιδα Αντικειμενικά ευρήματα Ευαισθησία και αντίσταση δεξιού υποχονδρίου Σημείο Murphy Σημείο Boas Ίκτερος (επί απόφραξης του χοληδόχου πόρου) Πυρετός
Οξεία χολοκυστίτιδα Επιπλοκές Ύδρωπας Εμπύημα Εμφυσηματική χολοκυστίτιδα Γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα (τοιχωματική ισχαιμία και ιστική νέκρωση) Ικτερική συνδρομή (μετακίνηση και απόφραξη χοληδόχου πόρου) Ρήξη χοληδόχου κύστης και χολοπεριτόναιο Υφηπατικό απόστημα Συρίγγιο χολοκυστοδωδεκαδακτυλικό ή χολοκυστοκολικό Σύνδρομο Mirizzi (απόφραξη χοληδόχου πόρου από ενσφηνωμένο λίθο στο κυστικό πόρο με ίκτερο και χολαγγειΐτιδα)
Οξεία χολοκυστίτιδα Υπερηχογράφημα Διάγνωση Ανεύρεση χολολίθων στον αυχένα ή στην αρχή του κυστικού πόρου Διάταση χοληδόχου κύστης με πάχυνση τοιχώματος>0.5cm με διπλή παρυφή και ενδιάμεσο υπερηχογενή ζώνη Περιχολοκυστική συλλογή υγρού Ηχογενή στοιχεία στη κοιλότητα ή στο τοίχωμα επί εμφυσιματικής χολοκυστίτιδας Ανωμαλίες τοιχώματος επί γαγγραινώδους Αξονική τομογραφία Ραδιοϊσοτοπική χολοκυστοχολαγγειογραφία με HIDA (2,6-διμεθυλακετανιλίδη) Σκιαγράφηση χοληδόχου πόρου χωρίς την σκιαγράφηση της χοληδόχου κύστης Ακτινογραφία κοιλίας
Οξεία χολοκυστίτιδα Διαφορική διάγνωση Διάτρηση έλκους, στομάχου ή βολβού δωδεκαδακτύλου Οξεία παγκρεατίτιδα Έμφραγμα μυοκαρδίου Πνευμονία δεξιάς βάσης Οξεία σκωληκοειδίτιδα Ηπατίτιδα (ιογενή ή αλκοολική) Αδενομύωση χοληδόχου κύστεως
Οξεία χολοκυστίτιδα Θεραπεία Διακοπή σίτισης Χορήγηση αναλγητικών υγρών ηλεκτρολυτών αντιβιοτικών (αμπικιλίνη,κεφαλοσπορίνες, Χειρουργική χολοκυστεκτομή μετρονιδαζόλη, αμινογλικοσίδες)
Μη Λιθιασική Χολοκυστιτίδα Παθογένεια: Τοπική ισχαιμία, μείωση κινητικότητας Κλινική εικόνα και θεραπεία: κλασικής χολοκυστίτιδας
Χρόνια χολοκυστίτιδα Διαδοχικά επεισόδια πλήρους ή ατελούς απόφραξης του κυστικού πόρου Χρόνια φλεγμονή του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως Διάγνωση Υπερηχογράφημα Ρικνή χοληδόχος κύστη με ή χωρίς ανωμαλίες τοιχώματος Χολολίθοι Θεραπεία: Χολοκυστεκτομή
Χοληδοχολιθίαση Παρουσία λίθων στο χοληδόχο πόρο Ετερόχθονες λίθοι Μετανάστευση λίθων από τη χοληδόχο κύστη στο χοληδόχο πόρο Αυτόχθονες (χολερυθρινικοί) λίθοι Μετά χολοκυστεκτομή Μετά από χολοπεπτική αναστόμωση Επί ενδοηπατική χολολιθίαση
Χοληδοχολιθίαση Κλινική εικόνα Ασυμπτωματική πορεία Κωλικός χοληφόρων επί ενσφήνωσης λίθου στο φύμα του Vater (μερική ή πλήρης απόφραξη) Διάταση χοληδόχου πόρου Χολόσταση Ανιούσα χολαγγειΐτιδα
Οξεία ανιούσα xολαγγειΐτιδα Μικροβιακή φλεγμονή του χοληδόχου πόρου από εντεροπαθογόνα βακτήρια του δωδεκαδάκτυλου επί μερικής ή πλήρους αποφράξης του χοληδόχου πόρου
Ανιούσα χολαγγειΐτιδα Κλινική εικόνα Πυρετός με ρίγος Ικτερική χροιά δέρματος Υπέρχρωση ούρων Αποχρωματισμός κοπράνωνμικροβιακή Φλεγμονή των ενδοηπατικών χολαγγείων με εικόνα σηψαιμίας, σηψαιμικό collapsus, ARDS Ενσφήνωση λίθου στο σφικτήρα του Odii οξεία παγκρεατίτιδα Ηπατομεγαλία Ευαισθησία και αντίσταση δεξιού υποχονδρίου
Χοληδοχολιθίαση Ανιούσα χολλαγγειΐτιδα Εργαστηριακά ευρήματα Λευκοκυττάρωση χολερυθρίνης, AST & ALT, Αλκαλικής Φωσφατάσης, γgt Θετική αιμοκαλλιέργεια Υπερηχογραφικά ευρήματα διάτασης ενδοηπατικών χοληφόρων, ανίχνευση λίθων του χοληδόχου πόρου 15%-40% Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα (ειδικότης και ευαισθησία 97%) Αξονική τομογραφία Μικρότερης διαγνωστικής αξίας Μαγνητική χολαγγειογραφία Παλίνδρομη ενδοσκοπική χολλαγγειογραφία (ERCP) Διαδερμική χολλαγγειογραφία
Χοληδοχολιθίαση Ανιούσα χολαγγειΐτιδα Θεραπεία Ενδοσκοπική αφαίρεση λίθων από το χοληδόχο πόρο Χολοκυστεκτομή και εγχειρητική διερεύνηση χοληδόχου πόρου Χορήγηση λιθολυτικών φαρμάκων: ουρσοδεοξυχολικό οξύ (per os) Αποτελεσματικότητα 60%-70% με 50% υποτροπή στη τριετία