Ενδοβρογχικό χόνδρωμα: ένα σπάνιο καλόηθες βρογχικό νεόπλασμα

Ενδιαφέρουσα Περίπτωση Ενδοβρογχικό χόνδρωμα: ένα σπάνιο καλόηθες βρογχικό νεόπλασμα Αντώνιος Παπαγιάννης 1, Κοσμάς Τσακιρίδης 1, Σταμάτης Αρίκας 1, Eυστράτιος Τζαμτζής 1, Έφη Κυρμανίδου 2, Θωμάς Ζαραμπούκας 3 1 Κλινική Άγιος Λουκάς, Θεσσαλονίκη 2 Ακτινολόγος, Κατερίνη 3 Αναπλ. Kαθηγητής Παθολογικής Ανατομικής ΑΠΘ Λέξεις- Κλειδιά: - Χόνδρωμα, ενδοβρογχικό - Καλοήθη νεοπλάσματα - Βρογχοσκόπηση Περiληψη. Το ενδοβρογχικό χόνδρωμα είναι σπάνιος καλοήθης ενδοβρογχικός όγκος, που όμως μπορεί να οδηγήσει σε βρογχική απόφραξη, λοιμώξεις και καταστροφή πνευμονικού παρεγχύματος. Η ριζική εκτομή αποτελεί οριστική θεραπεία, εκτός από τις περιπτώσεις στις οποίες το χόνδρωμα συνδυάζεται με άλλα κακοήθη νεοπλάσματα (τριάδα του Carney). Περιγράφουμε μια περίπτωση ενδοβρογχικού χονδρώματος σε νέο άνδρα που αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με τμηματεκτομή. Πνεύμων 2010, 23(2):168-171. Εισαγωγη Το ενδοβρογχικό χόνδρωμα αποτελεί μια σπάνια μορφή καλοήθους όγκου του αναπνευστικού συστήματος. Σύμφωνα με μια πρόσφατη εργασία, μόλις 41 περιπτώσεις έχουν καταγραφεί στη βιβλιογραφία 1. Δεν έχει ειδικά συμπτώματα, αλλά προκαλεί βρογχική απόφραξη που μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπιάζουσες λοιμώξεις 2, να δημιουργήσει την κλινική εντύπωση βρογχικού άσθματος 1,3,4, ή να εγείρει ακτινολογική υπόνοια κακοήθους νεοπλάσματος 5. Αν δεν διαγνωσθεί και αντιμετωπισθεί εγκαίρως, μπορεί να οδηγήσει σε καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος περιφερικά της απόφραξης 6. Μια περίπτωση ενδοβρογχικού χονδρώματος που διαγνώσθηκε και αντιμετωπίσθηκε με επιτυχία περιγράφουμε στην παρούσα εργασία. Περιγραφη περιστατικου Αλληλογραφία: Δρ Αντώνιος Παπαγιάννης Αγ. Σοφίας 20 546 22 Θεσσαλονίκη Τηλ. +30 2310 274709, Fax: +30 2310 324928 E-mail: antpap56@otenet.g Άνδρας 43 ετών, μάγειρος, καπνιστής (25 πακέτα-έτη) παρουσίασε βήχα με λίγη απόχρεμψη, χωρίς πυρετό εκτός από ένα παροδικό επεισόδιο. Τα ενοχλήματα αυτά είχαν διάρκεια μερικών μηνών και είχαν παρουσιάσει παροδική μόνο βελτίωση με αντιβιοτικά και διάφορα εισπνεόμενα σκευάσματα. Ο ασθενής δεν είχε δύσπνοια, συριγμό, απώλεια βάρους, ανορεξία, κακουχία ή συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Προηγούμενη λαρυγγολογική εξέταση δεν είχε αποκαλύψει ιδιαίτερα ευρήματα. Η κλινική

PNEUMON Number 2, Vol. 23, April - June 2010 169 πνευμονολογική εξέταση ήταν απολύτως φυσιολογική, με αρτηριακό κορεσμό 97% υπό ατμοσφαιρικό αέρα. Η σπιρομέτρηση έδειξε FEV 1= 3,01 L (90% της προβλεπομένης τιμής) και FVC= 3,71 L (92% της προβλεπομένης), με λόγο FEV 1/FVC= 81% (φυσιολογική). Η απλή ακτινογραφία θώρακος έδειξε περιορισμένη ασαφή σκίαση στο δεξιό μέσο πεδίο. Η αξονική τομογραφία αποκάλυψε ακτινοσκιερό μόρφωμα στον πρόσθιο τμηματικό βρόγχο του δεξιού άνω λοβού με συνοδό τμηματική πύκνωση/ατελεκτασία. Υπήρχαν οριακοί αδένες (~1 cm) προτραχειακά, ενώ το λοιπό παρέγχυμα ήταν φυσιολογικό (Εικόνα 1). Κατά τη διαγνωστική βρογχοσκόπηση παρατηρήθηκε ενδοβρογχικό μόρφωμα στο πρόσθιο τμήμα του δεξιού άνω λοβού, που προκαλούσε ολική απόφραξη του βρόγχου (Εικόνα 2). Δεν σημειώθηκε παρά ελάχιστη αιμορραγία κατά τη λήψη βιοψιών, η οποία δεν παρουσίασε τεχνική δυσχέρεια. Τα ληφθέντα δείγματα δεν περιείχαν στοιχεία κακοήθειας. Υπήρχαν ήπιες ως μέτριες αλλοιώσεις χρόνιας φλεγμονής, ενώ παρατηρήθηκαν και τμήματα χόνδρου που θεωρήθηκε ότι προέρχονταν από το χόνδρινο πέταλο του βρόγχου. Επειδή η παρουσία υποκείμενης νεοπλασίας δεν μπορούσε κατηγορηματικά να αποκλεισθεί, ο ασθενής υποβλήθηκε προεγχειρητικά σε αξονική τομογραφία εγκεφάλου και άνω κοιλίας, με φυσιολογικά ευρήματα. Στη συνέχεια έγινε δεξιά πλάγια θωρακοτομή και άνω πρόσθια τμηματεκτομή, καθώς διεγχειρητικά δεν διαπιστώθηκε οποιαδήποτε επέκταση της βλάβης έξω από το πρόσθιο τμήμα του δεξιού άνω λοβού, που παρουσίαζε μακροσκοπικά περιοχές αιμορραγικής διήθησης και εκπτυσσόταν κατά την εισπνοή λόγω των θετικών πιέσεων ΕΙΚΟΝΑ 2. Απόφραξη του προσθίου τμηματικού βρόγχου του δεξιού άνω λοβού από ενδοβρογχική μάζα (βέλη). του αναπνευστήρα. Η εξέταση ταχείας βιοψίας από τη βλάβη δεν έδειξε στοιχεία κακοηθείας. Η περαιτέρω ιστολογική εξέταση του εκταμέντος τμήματος επιβεβαίωσε την υπόνοια του ενδοβρογχικού χονδρώματος (Εικόνα 3). Μετά την αφαλατωτική επεξεργασία το ογκίδιο, διαμέτρου 11 mm, βρέθηκε να αποτελείται από ώριμο υαλοειδή χόνδρο με εκτεταμένη επασβέστωση. Υπήρχε επίσης ΕΙΚΟΝΑ 1. Ενδοβρογχική σκίαση στον πρόσθιο τμηματικό βρόγχο του δεξιού άνω λοβού (βέλος) με συνοδό πύκνωση/ ατελεκτασία. ΕΙΚΟΝΑ 3. Ο ενδοβρογχικός όγκος, διαμέτρου 1,1 cm, μετά την εκτομή του.

170 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 23ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2010 χρόνια μη ειδική φλεγμονή του συστοίχου βρόγχου και του περιβρογχικού πνευμονικού παρεγχύματος, ενώ στοιχεία κακοήθειας δεν βρέθηκαν. Ο ασθενής διέκοψε οριστικά το κάπνισμα και η μετεγχειρητική πορεία του ήταν άριστη. Δύο μήνες αργότερα ήταν ασυμπτωματικός, η κλινική του εξέταση ήταν φυσιολογική και η σπιρομέτρησή του έδειξε ήπιο περιορισμό. Συζητηση Τα χονδρώματα είναι καλοήθεις όγκοι που συνήθως εντοπίζονται στον σκελετό, αλλά μπορεί σπάνια να προσβάλουν τους πνεύμονες. Ένα πνευμονικό χόνδρωμα μπορεί να είναι ενδοπαρεγχυματικό, οπότε συνήθως ανευρίσκεται τυχαία με τη μορφή νομισματοειδούς σκίασης σε ακτινογραφία θώρακος, ή ενδοβρογχικό, που προκαλεί αποφρακτικά φαινόμενα (βήχας, τοπικός συριγμός, λοιμώξεις). Σπάνια έχει μέγεθος μεγαλύτερο των 3-4 cm. Αποτελείται κυρίως από ώριμο υαλοειδή χόνδρο. Μερικές φορές ο χόνδρος περιέχει κυστικούς ή σχισμοειδείς χώρους που μπορεί να επενδύονται από αναπνευστικό επιθήλιο. Σε άλλες περιπτώσεις υπάρχουν προσμίξεις ινώδους ιστού, λίπους και αιμοφόρων αγγείων, οπότε ο όγκος χαρακτηρίζεται ως αμάρτωμα (αμαρτοχόνδρωμα) του πνεύμονος 7. Όπως προαναφέραμε, έχουν αναφερθεί λιγότερα από 50 περιστατικά ενδοβρογχικού χονδρώματος στη βιβλιογραφία 1. Αριθμητικά τα αμαρτοχονδρώματα φαίνονται να είναι περισσότερα από τα αμιγή χονδρώματα 8. Η ακριβής διάγνωση του σπάνιου αυτού όγκου γίνεται μόνο με ιστολογική εξέταση, καθώς ούτε η κλινική, ούτε η ακτινολογική/απεικονιστική ούτε η βρογχοσκοπική εικόνα παρουσιάζει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά. Στον δικό μας ασθενή η επισήμανση από την ακτινολόγο ενός ακτινοσκιερού μορφώματος στον δεξιό άνω λοβό αποτέλεσε την πρώτη ένδειξη για την ανεύρεση και αντιμετώπιση του όγκου. Η ιστολογική διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνει κυρίως από αμάρτωμα και χονδροσάρκωμα. Το ενδοβρογχικό χόνδρωμα αποτελεί συνήθως μονήρη όγκο, αλλά έχουν περιγραφεί εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις πολλαπλών χονδρωμάτων 9,10, μία από αυτές σε νεογνό 11 που παρουσίασε αναπνευστική δυσχέρεια λόγω δεξιού πνευμοθώρακα. Έγινε δεξιά άνω λοβεκτομή που έδειξε πολλαπλά χονδρώματα στον εκταμέντα λοβό. Επίσης, τα πνευμονικά χονδρώματα μπορεί να αποτελούν μέρος της λεγόμενης τριάδας του Carney, που περιλαμβάνει επίσης όγκους του γαστρεντερικού στρώματος (GIST, γαστρικό επιθηλιοειδές λειομυοσάρκωμα) και εξωεπινεφριδικά παραγαγγλιώματα 12. Το σύνδρομο αυτό είναι συχνότερα ατελές (παρουσία των δυο από τα τρία είδη όγκων) και προσβάλλει συχνότερα νεαρά θήλεα άτομα. Επειδή οι άλλοι όγκοι (πλην των χονδρωμάτων) είναι δυνητικά θανατηφόροι, συνιστάται σε περίπτωση ανεύρεσης κάποιου από τους όγκους αυτούς σε άτομα κάτω των 35 ετών να γίνεται περιοδική εξέταση για τυχόν ανάπτυξη των άλλων όγκων 13. Παρά τον καλοήθη χαρακτήρα τους, τα χονδρώματα θα πρέπει να αφαιρούνται. Η παραμονή τους οδηγεί προοδευτικά σε απόφραξη και καταστροφή υγιούς πνευμονικού παρεγχύματος από μεταποφρακτική πνευμονία. Έχει αναφερθεί περίπτωση όπου ασθενής στον οποίο είχε διαγνωσθεί χόνδρωμα του αριστερού άνω λοβαίου βρόγχου (για το οποίο αρνήθηκε θεραπεία) προσήλθε 4 έτη μετά την αρχική διάγνωση με πλήρη απόφραξη του αριστερού κυρίου βρόγχου από τον όγκο και καταστροφή του συστοίχου πνεύμονα, που οδήγησε σε αριστερά πνευμονεκτομή 6. Η θεραπευτική αντιμετώπιση του ενδοβρογχικού χονδρώματος πρέπει να γίνεται με ριζική εκτομή, για την αποφυγή του θεωρητικού ενδεχομένου υποτροπής ή σαρκωματώδους εξαλλαγής 1, και μπορεί να γίνει με πολλές τεχνικές 2, κάτι που αντανακλάται στη βιβλιογραφία. Έτσι, έχουν αναφερθεί κλασικές επεμβάσεις εκτομής πνευμονικού παρεγχύματος, ενδοβρογχικές εξαιρέσεις με χρήση Nd-YAG laser 14 και λαβίδας, καθώς και βρογχοπλαστικές επεμβάσεις (sleeve resection) 15. Θεωρητικά η καλύτερη προσέγγιση, εφόσον είναι τεχνικά εφικτή, θα πρέπει να θεωρείται η ενδοβρογχική αφαίρεση 16, ωστόσο η επιλογή αναγκαστικά θα πρέπει να λάβει υπόψη τη διαθέσιμη υποδομή και τεχνική εμπειρία σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση. Στην προκειμένη περίπτωση η βρογχοπλαστική επέμβαση δεν ήταν τεχνικά δυνατή λόγω της μικρής διαμέτρου του τμηματικού βρόγχου. Το ενδοπαρεγχυματικό χόνδρωμα, εφόσον διαγνωσθεί, αφαιρείται με απλή εκπυρήνιση, χωρίς απώλεια πνευμονικού ιστού 8. Εφόσον το ενδοβρογχικό χόνδρωμα διαγνωσθεί έγκαιρα και αντιμετωπισθεί σωστά, η πρόγνωση για τον ασθενή είναι εξαιρετική, καθώς δεν έχουν αναφερθεί υποτροπές του όγκου αυτού. Ωστόσο, αν το χόνδρωμα αποτελεί μέρος της τριάδας του Carney, η πρόγνωση είναι εκείνη των άλλων στοιχείων του συνδρόμου αυτού, τα οποία είναι κακοήθη. Παρά την καλοήθη ιστολογική συμπεριφορά του, το ενδοβρογχικό χόνδρωμα μπορεί να οδηγήσει σε καταστροφή παρεγχύματος λόγω χρόνιας βρογχικής

PNEUMON Number 2, Vol. 23, April - June 2010 171 απόφραξης. Επιπλέον, σε έναν χρόνιο καπνιστή μπορεί να δημιουργήσει την εσφαλμένη εντύπωση κακοήθειας, με δυσμενείς προγνωστικές συνέπειες και αδικαιολόγητο άγχος για τον ασθενή. Για τους λόγους αυτούς επιβάλλεται η πλήρης διερεύνηση κάθε βρογχικής απόφραξης, ώστε να μη στερείται ο ασθενής από το ευεργέτημα μιας θεραπευτικής εκτομής. BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό κείμενο)

Case Report Endobronchial chondroma: a rare benign bronchial neoplasm Antonios Papagiannis 1, Kosmas Tsakiridis 1, Stamatis Arikas 1, Efstratios Tzamtzis 1, Efi Kyrmanidou 2, Thomas Zaramboukas 3 SUMMARY. Endobronchial chondroma is a rare benign endobronchial tumour that may lead to obstruction, infection and destruction of lung tissue. Radical resection is curative, except when the chondroma is associated with other malignant neoplasms (Carney s triad). We describe a case of endobronchial chondroma in a young man which was successfully managed by segmentectomy. Pneumon 2010, 23(2):172-175. 1 St. Luke s Hospital, Thessaloniki 2 Radiologist, Katerini 3 Associate Professor of Pathology, Aristotle University of Thessaloniki Key words: - chondroma, endobronchial - benign neoplasm - bronchoscopy INTRODUCTION Endobronchial chondroma is a rare form of benign tumour of the respiratory system. A recent publication cites only 41 case reports in the medical literature 1. It is not associated with any specific symptoms, but it may cause bronchial obstruction and recurrent respiratory infections 2, or it may be clinically suggestive of bronchial asthma 1,3,4, or raise radiological suspicions of malignancy 5. Unless it is promptly diagnosed and managed, it may lead to destruction of lung parenchyma distal to the obstruction 6. We report on a case of endobronchial chondroma that was successfully diagnosed and managed. Case description Correspondence to: Antonios Papagiannis, MD, MRCP(UK), FCCP Agias Sophias 20, 546 22 Thessaloniki Tel. +30 2310 274709, Fax: +30 2310 324928 E-mail: antpap56@otenet.gr A 43 year-old man presented with cough and minimal sputum production, without fever apart from one transient episode. He was a smoker (25 pack-years) and worked as a cook in a restaurant. His symptoms had been present for some months, and had shown only transient improvement with antibiotics and various inhalers. He reported no dyspnoea, wheezing, weight loss, anorexia, malaise or symptoms of gastro-oesophageal reflux. He had been examined by an otolaryngologist who found no relevant abnormality. Clinical pulmonary examination was completely normal; pulse oximetry showed a saturation of 97% on room air. His FEV1 was 3.01L (90% predicted) and his FVC 3.71L (92% predicted), with an FEV1/FVC of 81% (normal). A plain chest X-ray showed vague shadowing in the right mid-zone.

PNEUMON Number 2, Vol. 23, April - June 2010 173 Chest computed tomography (CT) showed a radio-opaque lesion in the anterior segmental bronchus of the right upper lobe with associated distal consolidation/atelectasis, but the rest of the lung parenchyma was normal. There was borderline (~1 cm) enlargement of the pretracheal lymph nodes (Figure 1). Fiberoptic bronchoscopy revealed a smooth endobronchial lesion completely occluding the anterior segmental bronchus of the right upper lobe (Figure 2). There was minimal bleeding on biopsy, which was not a particularly difficult proceedure. The biopsy specimens showed no evidence of malignancy, but mild to moderate chronic inflammation of the mucosa and pieces of cartilage, which were thought to originate from the cartilaginous lamina of the bronchial wall. As underlying malignant neoplasia could not be completely ruled out, the patient underwent routine staging CT scans of abdomen and brain which were completely normal. With a probable diagnosis of chondroma, right lateral thoracotomy was performed. Surgical exploration showed no extension of the lesion beyond the anterior segment, which showed areas of haemorrhagic infiltration, but expanded during inspiration under to the positive pressure generated by the ventilator. Examination of a frozen section of the lesion showed no evidence of malignancy and anterior segmentectomy was performed. Histopathological examination of the resected lesion (Figure 3) confirmed that this was an endobronchial chondroma; after demineralization, the nodule, which was 11 mm in diameter, was found to consist of mature hyaline cartilage with extensive calcification. Chronic non-specific inflammation of the bronchus and the surrounding lung FIGURE 2. Fiberoptic bronchoscopy: Obstruction of the anterior segmental bronchus of the right upper lobe by endobronchial mass (arrows). FIGURE 3. The endobronchial tumour, 1.1 cm in diameter, after resection. FIGURE 1. Chest CT: Endobronchial radio-opaque lesion in the anterior segmental bronchus of the right upper lobe (arrow) with accompanying consolidation/atelectasis. parenchyma was observed, but there was no evidence of malignancy. The patient made an uneventful recovery and gave up smoking. Two months after surgery he was clinically well, with normal physical findings and only mild restriction on spirometry.

174 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 23ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2010 Discussion Chondromas are benign tumours that most commonly involve the skeleton, but they may occur in the lungs. Pulmonary chondromas may be intraparenchymal or endobronchial. The former is usually discovered accidentally as a coin lesion on a chest film; the latter gives rise to obstructive phenomena (cough, localized wheezing, infection). A diameter of greater than 3-4 cm is rare. The tumour consists mainly of mature hyaloid cartilage. In some cases this contains cystic or slit-like spaces which may be lined by respiratory epithelium; in other cases there may be admixtures of fibrous tissue, fat and blood vessels, when the tumour is termed hamartoma (or hamartomatous chondroma) of the lung 7. As already mentioned, there have been fewer than 50 cases have been reported of endobronchial chondroma 1. Hamartomatous chondromas may be more common than pure chondromas 8. Diagnosis of this rare tumour can only be made histopathologically as there are no pathognomonic clinical, radiological or bronchoscopic features. In this patient the radiology report of a radio-opaque lesion in the right upper lobe on CT was the original clue that led to its discovery. The pathological differential diagnosis should be mainly from hamartoma and chondrosarcoma. An endobronchial chondroma is most often a solitary tumour, but there have been exceptional cases of multiple chondromas 9,10, one of which was diagnosed in a neonate 11 who developed respiratory distress due to a right-sided pneumothorax. A right upper lobectomy was performed and multiple chondromas were found in the resected lobe. Pulmonary chondromas may be part of Carney s triad, which also includes gastrointestinal stromal tumours (gastric epithelioid leiomyosarcoma, GIST) and extra-adrenal paragangliomas 12. The syndrome is often incomplete, more commonly in young females, with two of the three kinds of tumour. As the lesions in the triad other than chondroma are potentially lethal, it is recommended that patients aged under 35 years diagnosed with one of these tumours should be periodically screened for development of the others 13 Despite their benign nature, chondromas should be resected. Their presence leads to progressive obstruction and destruction of healthy lung parenchyma from post-obstructive pneumonia. A case has been reported of a patient who was diagnosed with chondroma in the left upper lobar bronchus; he refused treatment, and presented four years after the initial diagnosis with complete occlusion of the left mainstem bronchus and destruction of the left lung, which necessitated a left pneumonectomy 6. The management of endobronchial chondroma consists of radical resection to prevent the theoretical risk of recurrence or sarcomatous transformation 1. Resection can be achieved by various techniques 2, as reflected in the literature. Standard resection (segmentectomy, lobectomy), endobronchial resection by Nd-YAG laser 14 and/or forceps, and sleeve resection 15 have all been used. In theory, endobronchial resection should be the procedure of choice if technically feasible 16. However, the selection of technique should take into account the availability of technical skill and equipment in each individual institution as well as the location and extent of the tumour. In the present case sleeve resection was not feasible due to the small calibre of the segmental bronchus. When diagnosed, an intrapulmonary chondroma is removed by simple enucleation without loss of lung tissue 8. The prognosis is excellent for the patient with a promptly diagnosed and appropriately managed solitary endobronchial chondroma, as there has been no report of recurrence of this tumour. However, if a chondroma is part of Carney s triad, the prognosis is that of the other elements of the syndrome, which are malignant. Despite its benign histological behaviour, an endobronchial chondroma may lead to destruction of lung parenchyma secondary to chronic bronchial obstruction. In a chronic smoker it may create a false impression of malignancy, with negative prognostic implications and undue anxiety for the patient. For these reasons every case of bronchial obstruction should be thoroughly investigated so that the patient should not be denied the benefits of exclusion of malignancy a curative resection. References 1. Anrijs S, Weynand B, Pirson F, Rodenstein D, Pieters T. Chondroma: an uncommon case of bronchial tumor. J Bronchology 2009; 16: 270-3. 2. Xu LT, Sun ZF, Li ZJ, Wu LH, Wang ZZ. Tracheobronchial tumors: an eighteen-year series from Capital Hospital, Peking, China. Ann Thorac Surg 198; 35: 590-6. 3. Kennedy WP, Milne RM. Endobronchial chondroma presenting as asthma. Br J Dis Chest 1969; 63: 227-30. 4. Kallqvist Ι, Carlens Ε. Endobronchial chondroma as a trigger mechanism in asthma. Dis Chest 1962; 41: 46-8. 5. Teschner M, Gerbatsch KP, Lülling H. Endobronchiale Chondrome - Bronchoskopische Resektion oder thoraxchirurgische Intervention?. Pneumologie 1998; 52: 249-53. 6. Grover P, Zuwallack R. Endobronchial chondroma: a rare tumor

PNEUMON Number 2, Vol. 23, April - June 2010 175 causing complete left mainstem bronchial occlusion. Chest 2003; 124 (4 Suppl): 262S. 7. Robbins SL, Cotran RS. Pathologic Basis of Disease. 2 nd ed, W.B. Saunders, Philadelphia, 1979, p. 874. 8. Kaswin R, Hay JM, Le Brigand H, Merlier M. A propos de 71 hamartochondromes pulmonaires. Poumon Coeur 1976; 32: 5-8 9. Kiryu T, Kawaguchi S, Matsui E, Hoshi H, Kokubo M, Shimokawa K. Multiple chondromatous hamartomas of the lung: a case report and review of the literature with special reference to Carney syndrome. Cancer 1999; 85: 2557-61. 10. Qiao GB, Zeng WS, Peng LJ, et al. Multiple pulmonary chondromas in a young female patient: a component of Carney triad. J Thorac Oncol 2009; 4: 751-2. 11. Hoekstra MO, Bertus PM, Nikkels PG, Kimpen JL. Multiple pulmonary chondromata. A rare cause of neonatal respiratory distress. Chest 1994; 105: 301-2. 12. Carney JA, Sheps SG, Go VL, Gordon H. The triad of gastric leiomyosarcoma, functioning extra-adrenal paraganglioma and pulmonary chondroma. N Engl J Med 1977; 296: 1517-8. 13. Carney JA. The triad of gastric epithelioid leiomyosarcoma, functioning extra-adrenal paraganglioma, and pulmonary chondroma. Cancer 1979; 43: 374-82. 14. Eppinga P, van der Laan KT, Overbeek JJ, Meinesz AF, Postmus PE. Benign endobronchial tumours treated by neodymium-yag laser. Eur Respir J 1988; 1: 568-70. 15. Lucchi M, Melfi F, Ribechini A, et al. Sleeve and wedge parenchyma-sparing bronchial resections in low-grade neoplasms of the bronchial airway. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 373-7. 16. Lundgren R, Winblad B. Resection of bronchial chondroma through the flexible fiberoptic bronchoscope. Endoscopy 1980; 12: 81-2.