Διατροφικές διαταραχές σε ασθενείς με νοσήματα ήπατος-χοληφόρων Ιωάννης Βλαχογιαννάκος 1
Διαταραχές διατροφής Κακή θρέψη Μειωμένη πρόσληψη θρεπτικών συστατικών Διαταραχή της «ισορροπίας» των διατροφικών συστατικών Αυξημένη πρόσληψη ορισμένων τροφικών συστατικών
Διαταραχές διατροφής στην κίρρωση Protein-calorie malnutrition Underweight Decreased lean body mass Less skeletal muscle and fat mass
Η κίρρωση του ήπατος είναι το τελικό αποτέλεσμα της χρόνιας ηπατικής βλάβης και χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη αναγεννητικών όζων που περιβάλλονται από ινώδη συνδετικό ιστό.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΙΡΡΩΣΗΣ Χρόνια ιογενής ηπατίτιδα (HCV, HBV± HDV) + Κατάχρηση αλκοόλ Αυτοάνοσα νοσήματα Χρόνια χολόσταση Μεταβολικά νοσήματα Κρυψιγενής Φάρμακα NASH
Αίτια διατροφικών διαταραχών στην κίρρωση Μειωμένη πρόσληψη τροφής ανορεξία, διαταραχές γεύσης, πρώιμος κορεσμός, κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετοι, διαταραχές κινητικότητας του εντέρου, ιατρογενείς περιορισμοί, εξασθένηση, κόπωση, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, έλλειψη οικονομικών πόρων
Αίτια διατροφικών διαταραχών στην κίρρωση Δυσαπορρόφηση Διαταραχές κινητικότητας του εντέρου, Επίδραση του αλκοόλ, Χρόνια διάρροια, Βακτηριδιακή υπερανάπτυξη, Λοιμώξεις, Φάρμακα (λακτουλόζη, λακτιτόλη, χολεστυραμίνη) Χολόσταση Παγκρεατική ανεπάρκεια
Αίτια διατροφικών διαταραχών στην κίρρωση Διαταραχές μεταβολισμού Αυξημένος καταβολισμός πρωτεϊνών Μειωμένη πρωτεϊνοσύνθεση Διάσπαση λίπους Μειωμένη λιπογένεση Αυξημένη κατανάλωση ενέργειας Επίδραση του χρόνιου αλκοολισμού στην ενεργητική ισορροπία
Διατροφικές διαταραχές σε νοσηλευόμενους κιρρωτικούς ασθενείς Κακή σίτιση Συχνές εξετάσεις Αιμορραγία Εγκεφαλοπάθεια Λακτουλόζη Περιορισμός πρωτεϊνών Stress ή σοβαρή οξεία νόσηση (σήψη, χειρουργείο, νεφρική ανεπάρκεια, οξεία ή χρόνια φλεγμονή)
Εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης σε ασθενείς με χρόνια ηπατοπάθεια 1. Ιστορικό Νόσος, βαρύτητα Δίαιτα, μεταβολή σωματικού βάρους Κοινωνικο-οικονομική κατάσταση Συμπτώματα
Εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης σε ασθενείς με χρόνια ηπατοπάθεια 2. Αντικειμενική εξέταση Ωχρότητα Στοματική κοιλότητα, βλεννογόνοι Εξάνθημα Οφθαλμοί Μώλωπες Νευρολογική σημειολογία (τενόντια αντανακλαστικά)
Εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης σε ασθενείς με χρόνια ηπατοπάθεια 2. Αντικειμενική εξέταση ΜΑΜC mid-arm muscle circumference BMI TST triceps skinfold thickness
Εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης σε ασθενείς με χρόνια ηπατοπάθεια 2. Αντικειμενική εξέταση Hand-grip strength Respiratory muscle strength
Εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης σε ασθενείς με χρόνια ηπατοπάθεια 3. Εργαστηρικός έλεγχος Αλβουμίνη (ΠΡΟΣΟΧΗ σε αυξημένη απώλεια, φλεγμονή, κατακράτηση υγρών) RBP, Τρανσφερρίνη Βιταμίνες Α, E, 25(OH) D, B12, Φυλλικό οξύ Ψευδάργυρος, μαγνήσιο, φωσφόρος Ανοσολογική λειτουργία
Εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης σε ασθενείς με χρόνια ηπατοπάθεια 4. Integrated bedside assessment SGA (Subjective Global Assessment)
Εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης σε ασθενείς με χρόνια ηπατοπάθεια 5. Ειδικές δοκιμασίες (Body-cell mass estimation) ΒΙΑ (Bioelectrical Impedance Analysis) (fat-free mass) DEXA (bone mineral density, fat-free mass)
Εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης σε ασθενείς με χρόνια ηπατοπάθεια
Συχνότητα υποθρεψίας σε ασθενείς με χρόνια ηπατοπάθεια
Διατροφική υποστήριξη ασθενών με χρόνια ηπατοπάθεια ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Προβλεπόμενη νοσηλεία >7 ημέρες με συνθήκες περιορισμένης θρέψης Επικείμενο χειρουργείο Οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Αλκοολική ηπατίτιδα ή κίρρωση Χρόνια εξω-ηπατική απόφραξη των χοληφόρων
Διατροφική υποστήριξη ασθενών με χρόνια ηπατοπάθεια ΟΔΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ Από το στόμα Παρεντερική σίτιση Εντερική σίτιση (μέχρι 4-6 εβδομάδες) Χαμηλό κόστος Μειωμένη επίπτωση λοιμώξεων Διατήρηση ακεραιότητας εντερικού βλεννογόνου Μειωμένη διαμετάθεση Γαστροστομία (?) Peripheral Μέχρι 2 εβδομάδες Λοιμώξεις: 5% Central Επιπλοκές καθετήρα: 4-6% Υπεργλυκαιμία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές PNALD
Διατροφική υποστήριξη ασθενών με χρόνια ηπατοπάθεια ΟΔΗΓΙΕΣ
Διατροφική υποστήριξη ασθενών με χρόνια ηπατοπάθεια ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ
Διατροφική υποστήριξη ασθενών με χρόνια ηπατοπάθεια Υδατάνθρακες - Λίπος 4-6 γεύματα ημερησίως Όχι περιορισμός των υδατανθράκων, παρά την υπεργλυκαιμία (40-50% των κιρρωτικών τελικού σταδίου έχουν Σ.Δ. τύπου ΙΙ)
Διατροφική υποστήριξη ασθενών με χρόνια ηπατοπάθεια Νερό Βιταμίνες - Ιχνοστοιχεία 1ml ανά kcal Προσοχή σε ασκίτη, οιδήματα, ΝΑ, ΚΑ BCAA αντί για αρωματικά αμινοξέα 2 Lt διαλύματος 5% αμινοξέων περιέχει 80γρμ πρωτεϊνης
ΑΛΚΟΟΛ ΚΑΙ ΗΠΑΡ: ΜΙΑ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΗ ΣΧΕΣΗ Το ήπαρ μεταβολίζει το αλκοόλ και υφίσταται βλάβη από τα μεταβολικά προϊόντα
ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΑΛΚΟΟΛ ΑΝΔΡΕΣ 20-30 γραμμάρια αλκοόλ ημερησίως ΓΥΝΑΙΚΕΣ 10-15 γραμμάρια αλκοόλ ημερησίως 1 μονάδα αλκοόλ ισοδυναμεί με 10 γραμμάρια αιθανόλης
ΦΥΛΟ Λιγότερο αλκοόλ Ταχύτερη εξέλιξη Επιδείνωση παρά τη διακοπή Περισσότερο λίπος Γαστρική ADH Ανοσολογικοί παράγοντες
Διατροφική υποστήριξη ασθενών με χρόνιο αλκοολισμό Ιδιαίτερο πρόβλημα η υποκατάσταση >30% των θερμίδων από το αλκοόλ. Θερμίδες: 35-40 kcal/kgr ΣΒ Πρωτεϊνη: 1.2-1.5 gr/kgr ΣΒ Λάβετε υπόψη την κακή εντερική θρέψη και τον αυξημένο καταβολισμό. Night snack καλό πρωινό μικρά συχνά γεύματα Αυστηρή αποχή από το αλκοόλ Ψυχιατρική υποστήριξη Βιταμίνες: Σύμπλεγμα Β, Α, D, φυλλικό οξύ Μαγνήσιο, Φωσφόρος, Ψευδάργυρος Β12
Διατροφική υποστήριξη ασθενών με χρόνια χολόσταση MCT (1ml=7.5kcal, 60ml) Per os ή ως συμπλήρωμα στο φαγητό Παγκρεατικά ένζυμα Βιταμίνες: Α, D Ασβέστιο
Χολολιθίαση Βιταμίνη C, Καφές, Φυτικές πρωτεϊνες Στατίνες
Dark chocolate in chronic liver disease Postprandial effects of dark chocolate on portal hypertension in patients with cirrhosis: results of a phase 2, double-blind, randomized controlled trial. De Gottardi A et al, J Am Clin Nutr 2012
Is it for LIVER? Green tea polyphenol decreases the severity of portosystemic collaterals and mesenteric angiogenesis in rats with liver cirrhosis. Hsu SJ et al, Clin Sci (Lond.) 2014