ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΑΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ <<ΚΛΙΝΙΚΕΣ-ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ>>

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΑΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ <<ΚΛΙΝΙΚΕΣ-ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ>> ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η. Ε. ΛΑΜΠΙΡΗΣ ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΟΣΦΥΪΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΣΕ ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΕΠΙΠΕΔΑ. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΑΓΕΩΡΓΟΣ Χ. ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ 2006

2 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΑΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ <<ΚΛΙΝΙΚΕΣ-ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ>> ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η. Ε. ΛΑΜΠΙΡΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΟΣΦΥΪΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΣΕ ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΕΠΙΠΕΔΑ. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΑΓΕΩΡΓΟΣ Χ. ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ 2006

3 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ηλίας Λαμπίρης: Επιβλέπων Καθηγητής, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής επιτροπής, Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Πάτρας Παναγιώτης Δημακόπουλος: Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής, Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Πάτρας Μίνως Τυλλιανάκης: Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής, Αναπληρωτής Καθηγητής Πανεπιστημίου Πάτρας ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ηλίας Λαμπίρης: Επιβλέπων Καθηγητής, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής επιτροπής, Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Πάτρας Παναγιώτης Δημακόπουλος: Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής, Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Πάτρας Μίνως Τυλλιανάκης: Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής, Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Πάτρας Ηλίας Παναγιωτόπουλος: Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής, Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Πάτρας Θεόδωρος Μαραζιώτης: Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής, Καθηγητής Νευροχειρουργικής Πανεπιστημίου Πάτρας Δημήτριος Κωνσταντίνου: Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής, Επίκουρος Καθηγητής Νευροχειρουργικής Πανεπιστημίου Πάτρας Γεώργιος Γκαντζούνης: Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής, Επίκουρος Καθηγητής Νευροχειρουργικής Πανεπιστημίου Πάτρας

4 Στη σύζυγό μου Νίκη Στην κόρη μου Ευαγγελία

5 Με σεβασμό και εκτίμηση στο δάσκαλό μου Ηλία Ε. Λαμπίρη Και στους συνεργάτες της Ορθοπαιδικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών

6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ. 9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 12 1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ 13 1.1 Σκελετός 1.1.1 Οστικές δομές Ο.Μ.Σ.Σ. 1.1.2 Συνδετικά στοιχεία Ο.Μ.Σ.Σ. Μεσοσπονδύλιοι δίσκοι Σύνδεσμοι Επισκληρίδιο λίπος Μυϊκό υπόστρωμα 1.1.3 Νευρικά στοιχεία 1.2 Αγγείωση 1.2.1 Σπόνδυλοι Αρτηριακό δίκτυο Φλεβικό δίκτυο 1.2.2 Νωτιαίος μυελός Ιππουρίδα Αρτηριακό δίκτυο Φλεβικό δίκτυο 1.2.3 Εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΦΝΥ) 2. ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΤΑΤΑΞΗ..33 2.1 Ορισμός 2.2 Κατάταξη Αιτιολογική Ανατομική Παθοφυσιολογική 3. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ...36 3.1 Παθοφυσιολογία Μεσοσπονδύλιοι δίσκοι Τελικές πλάκες Σπονδυλικά σώματα Γληνοειδείς αρθρώσεις Συνδεσμικά στοιχεία Εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση 3.2 Παθογένεια

7 4. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ.47 4.1 Συμπτωματολογία 4.2 Σημειολογία 4.3 Διαφορική διάγνωση 5. ΔΙΑΓΝΩΣΗ.53 5.1 Κλινική διάγνωση Ιστορικό Φυσική εξέταση 5.2 Απεικονιστική διάγνωση Απλές - Δυναμικές ακτινογραφίες Αξονική τομογραφία Μυελογραφία Μύελο-CT Μαγνητική τομογραφία 6. ΘΕΡΑΠΕΙΑ..65 6.1 Συντηρητική θεραπεία 6.2 Χειρουργική θεραπεία ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 75 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΚΟΠΟΣ 76 2. ΥΛΙΚΟ..78 3. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ.83 4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ.99 5. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 158

8 6. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 162 7. ΠΕΡΙΛΗΨΗ 164 8. SUMMARY 167 9. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 169

9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η εκφυλιστική σπονδυλική στένωση είναι μία εξουθενωτική ασθένεια που προκαλεί χρόνιο πόνο και δυσκολία στην κινητοποίηση του ασθενή. Πρόκειται για μία αργή, προοδευτικά εξελισσόμενη διαδικασία, που οφείλεται σε εκφύλιση των δομικών στοιχείων της σπονδυλικής στήλης και πίεση των νευρικών δομών. Προσβάλλει άτομα που διάγουν συνήθως την 6 η με 7 η δεκαετία της ζωής τους. Το κύριο σύμπτωμά της είναι ο πόνος, η ένταση του οποίου ποικίλει. Στις σοβαρές περιπτώσεις σπονδυλικής στένωσης οι ασθενείς αδυνατούν να εκτελέσουν σειρά από απλές καθημερινές δραστηριότητες, γεγονός που επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής τους. Δεδομένης της αύξησης των ορίων ηλικίας στις μέρες μας ολοένα και περισσότεροι άνθρωποι παρουσιάζονται με το συγκεκριμένο πρόβλημα, αναζητώντας βοήθεια. Τα ερωτήματα που προκύπτουν στην αντιμετώπιση αυτών των ασθενών είναι πολλά. Έχει η συντηρητική αντιμετώπιση θέση και έως πιο βαθμό. Ποιοι ασθενείς τελικά θα ωφεληθούν πραγματικά από μία χειρουργική παρέμβαση. Ποιος τύπος χειρουργικής επέμβασης είναι ο ενδεδειγμένος για κάθε ασθενή. Τα τελευταία χρόνια με τη βοήθεια της ιατρικής τεχνολογίας έχει αναπτυχθεί πληθώρα νέων υλικών και εργαλείων στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης, που υπόσχονται καλύτερα αποτελέσματα. Το ζητούμενο είναι να τεθούν οι σωστές ενδείξεις, ώστε οι ασθενείς που χειρουργούνται να απολαμβάνουν ουσιαστικό όφελος. Απαραίτητες προϋποθέσεις για κάτι τέτοιο αποτελούν, η γνώση της συγκεκριμένης πάθησης και ο προσεκτικός έλεγχος - κλινικός και απεικονιστικός -, κάθε ασθενούς ξεχωριστά. Τα παραπάνω ερωτήματα, των οποίων η απάντηση γίνεται επιτακτική δεδομένου ότι όλο και περισσότεροι ασθενείς με το συγκεκριμένο πρόβλημα ζητούν βοήθεια, αποτέλεσαν ερέθισμα να συνταχθεί η συγκεκριμένη διατριβή. Σκοπός αυτής είναι η κατανόηση της εκφυλιστικής διεργασίας από παθοφυσιολογικής άποψης και ο σωστός έλεγχος και εκτίμηση των ασθενών που έχουν ανάγκη παρέμβασης. Το Γενικό Μέρος της παρούσας μελέτης περιλαμβάνει μία εκτενή αναφορά στην ανατομία της σπονδυλικής στήλης, στην παθοφυσιολογία και παθογένεια της εκφυλιστικής σπονδυλικής στένωσης, τη συμπτωματολογία αυτής, τις διαγνωστικές, καθώς και θεραπευτικές συντηρητικές και χειρουργικές δυνατότητες που έχουμε. Το Ειδικό Μέρος αποτελεί μία προοπτική μελέτη ασθενών με σοβαρή εκφυλιστική σπονδυλική στένωση, οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά με

10 συγκεκριμένη τεχνική. Οι εν λόγω ασθενείς υποβλήθηκαν σε πλήρη κλινικό και απεικονιστικό έλεγχο βάσει συγκεκριμένης μεθοδολογίας και συμπεριλήφθησαν στη μελέτη, εφόσον είχαν συγκεκριμένες ενδείξεις. Αναφέρονται επίσης και σχολιάζονται τα κλινικά και ακτινολογικά αποτελέσματα της μελέτης. Στη συζήτηση γίνεται σύγκριση της τεχνικής που ακολουθήθηκε με άλλες τεχνικές που αναφέρονται στη βιβλιογραφία και τονίζονται τα ισχυρά, αλλά και αδύνατα σημεία της. Τέλος αναφέρονται τα συμπεράσματα της μελέτης και ακολουθεί η περίληψη αυτής. Στον δάσκαλό μου στην Ορθοπαιδική Καθηγητή κ. Ηλία Ε. Λαμπίρη, οφείλω την ανάθεση του θέματος της διατριβής, αλλά και την αμέριστη συμπαράσταση και βοήθεια κατά την πορεία εκπόνησης και συγγραφής αυτής. Κυρίως όμως, του οφείλω το ήθος, το πνεύμα εργατικότητας, αγάπης για τη χειρουργική, αφοσίωσης και φροντίδας στον άρρωστο, που με τη συνεχή καθοδήγησή του μου εμφύσησε. Για όλα τα παραπάνω τον ευγνωμονώ και ευχαριστώ βαθύτατα. Τον Καθηγητή Ορθοπαιδικής κ. Παναγιώτη Δημακόπουλο και τον Αναπληρωτή Καθηγητή Ορθοπαιδικής κ. Μίνω Τυλλιανάκη ευχαριστώ ιδιαίτερα για τις εύστοχες και πολύ χρήσιμες παρατηρήσεις τους κατά τη συγγραφή της εν λόγω διατριβής, ως μέλη της Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής. Κυρίως όμως τους ευχαριστώ για την ηθική συμπαράσταση και τις γνώσεις που μου πρόσφεραν κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσής μου στην Ορθοπαιδική Κλινική. Τον Αναπληρωτή Καθηγητή Ορθοπαιδικής κ. Ηλία Παναγιωτόπουλο ευχαριστώ ιδιαίτερα για τις γνώσεις την καθοδήγηση και συμπαράσταση που μου πρόσφερε κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσής μου στην Ορθοπαιδική Κλινική. Το Λέκτορα Ορθοπαιδικής κ. Παναγιώτη Ζουμπούλη, συνεργάτη και φίλο, ευχαριστώ ιδιαίτερα για την βοήθειά του, τόσο σε θεωρητικό όσο και πρακτικό επίπεδο, ώστε να ολοκληρωθεί η συγκεκριμένη διατριβή. Η συμπαράστασή του καθ όλη τη διάρκεια της μελέτης ήταν πολύτιμη. Τους συναδέλφους και φίλους, στελέχη και ειδικευόμενους, Ορθοπαιδικούς Ιατρούς της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Περιφερειακού Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πάτρας, ευχαριστώ θερμά για τη συμπαράστασή τους και άριστη συνεργασία που είχαμε τα χρόνια της εκπαίδευσής μου. Τα όποια ευνοϊκά σχόλια για την παρούσα μελέτη αντανακλούν σε αυτούς και στην Πανεπιστημιακή Ορθοπαιδική Κλινική της Πάτρας. Στο νοσηλευτικό και βοηθητικό προσωπικό της Ορθοπαιδικής Κλινικής οφείλεται αναγνώριση του εξαίρετου έργου που προσφέρουν, στην προεγχειρητική

11 και άμεσα μετεγχειρητική φροντίδα του αρρώστου, το οποίο σημειώθηκε από όλους τους μετέχοντες στη μελέτη. Τέλος ιδιαίτερα ευχαριστώ τις γραμματείς της Ορθοπαιδικής Κλινικής για τη διαρκή συμπαράσταση, τη βοήθεια στη συγκέντρωση του υλικού και την αληθινά ευγενική αντιμετώπιση των ασθενών.

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 12

13 1. ΑNATOMIA Η σπονδυλική στήλη αποτελεί τον αξονικό σκελετό του ανθρώπου και είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα όλων των σπονδυλωτών. Είναι μια πολυεπίπεδη κινητή κατασκευή, που υποβαστάζει ως ελαστική ράβδος σχήματος διπλού S τη μάζα του κορμού και των άκρων, επιτρέποντας ταυτόχρονα εκτεταμένες κινήσεις σε όλα τα επίπεδα του χώρου. Παρατηρώντας το ανθρώπινο σώμα από το πλάι είναι ορατές τρεις καμπύλες : η οσφυϊκή, η θωρακική και η αυχενική. Το ιερό και ο κόκκυγας που δεν είναι ορατά σχηματίζουν την 4 η καμπύλη. Η θωρακική και η κοκκυγική ονομάζονται πρωτεύουσες καμπύλες, διότι η σπονδυλική στήλη κατά τη γέννηση έχει μία καμπύλη με το κυρτό μέρος οπισθίως. Η αυχενική και η οσφυϊκή καμπύλες έχουν το κυρτό μέρος τους εμπρός και ονομάζονται δευτερεύουσες καμπύλες, διότι αναπτύσσονται μετά τη γέννηση, για να υποστηρίξουν την άρση της κεφαλής και την όρθια θέση του βρέφους αντίστοιχα. Η σπονδυλική στήλη σχηματίζει τον Πρωτεύουσες και σπονδυλικό σωλήνα που εμπεριέχει τον νωτιαίο δευτερεύουσες μυελό, από τον προμήκη έως και την ιππουρίδα και καμπύλες της Σ.Σ δύο μεσοσπονδύλια τρήματα (root canals) σε κάθε επίπεδο, που είναι ανοίγματα μεταξύ δύο γειτονικών σπονδύλων μέσω των οποίων εξέρχονται η πρόσθια και η οπίσθια νευρική ρίζα από τον νωτιαίο μυελό. Η μορφολογία των μεσοσπονδυλίων τρημάτων διαφέρει σημαντικά μεταξύ των σπονδυλικών επιπέδων, τόσο όσον αφορά στο μέγεθος τους, όσο και στον σχηματισμό τους. Η σπονδυλική στήλη αποτελείται από : α) σκελετικά στοιχεία (σπόνδυλοι), β) συνδετικά στοιχεία (μεσοσπονδύλιοι δίσκοι και σύνδεσμοι) και γ) μυϊκό υπόστρωμα. Η Ο.Μ.Σ.Σ. είναι το τμήμα μεταξύ Θ.Μ.Σ.Σ. και ιεροκοκκυγικής μοίρας της Σ.Σ. Αποτελείται από 5 οσφυϊκούς σπονδύλους και είναι το μεταβατικό τμήμα που συνδέει τους κινητούς προιερούς σπονδύλους (αυχενικούς,

14 θωρακικούς και οσφυϊκούς ), με τους ακίνητους και στέρεα συμφυόμενους στην πύελο, ιεροκοκκυγικούς. 1.1 ΣΚΕΛΕΤΟΣ 1.1.1. Οστικές δομές Ο.Μ.Σ.Σ. Η Ο.Μ.Σ.Σ. αποτελείται από 5 οσφυϊκούς σπονδύλους. Ο κάθε σπόνδυλος αποτελείται από πρόσθιο και οπίσθιο τμήμα. Το πρόσθιο τμήμα ονομάζεται σπονδυλικό σώμα. Είναι συμπαγές, αποτελείται κυρίως από σπογγώδες οστό και στην άνω και κάτω επιφάνεια του υπάρχουν οι λεγόμενες τελικές πλάκες (end plates). Οι τελικές πλάκες αποτελούνται από οστικό και χόνδρινο τμήμα. Αποτελούν σημαντική περιοχή του σπονδυλικού σώματος, αφενός γιατί είναι οι κύριοι υποστηρικτικοί και συνδετικοί σχηματισμοί του σπονδυλικού σώματος με τον μεσοσπονδύλιο δίσκο και αφετέρου γιατί διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη θρέψη των δίσκων. Το χόνδρινο τμήμα των τελικών πλακών υφίσταται πρώτο εκφυλιστικές αλλοιώσεις κατά τη Τυπικός οσφυϊκός σπόνδυλος διαδικασία της γήρανσης (από τη 3 η δεκαετία της ζωής ) και ακολουθεί το οστικό τμήμα μετά την ηλικία των 50 ετών. Το οπίσθιο τμήμα ονομάζεται σπονδυλικό τόξο. Αποτελείται από 2 αυχένες και το πέταλο, τα οποία όταν ενώνονται σχηματίζουν το τόξο. Επάνω σε αυτό βρίσκονται δύο εγκάρσιες αποφύσεις και μία ακανθώδης απόφυση (οπισθίως), καθώς και δύο ζεύγη γληνοειδών αποφύσεων οι ανάντεις και οι κατάντεις.

15 Οι αυχένες (pedicles) προσφύονται στο άνω ήμισυ του σπονδυλικού σώματος (αριστερά και δεξιά) και είναι σημαντικά δομικά στοιχεία, αποτελώντας την οροφή των μεσοσπονδύλιων τρημάτων και τα πλάγια όρια του σπονδυλικού σωλήνα. Οπισθίως των αυχένων εντοπίζονται οι ανάντεις γληνοειδείς αποφύσεις (facets). Από τη βάση αυτών εξορμώνται οι δύο εγκάρσιες αποφύσεις των οσφυϊκών σπονδύλων. Επάνω σε αυτές προσφύονται μύες και σύνδεσμοι της Ο.Μ.Σ.Σ. Το σημείο που η ανάντης απόφυση συναντά την εγκάρσια καθορίζει με ακρίβεια τη θέση του αυχένα του σπονδυλικού τόξου. Οπισθίως των αναντών αποφύσεων, το σπονδυλικό τόξο συνεχίζεται με το σπονδυλικό πέταλο ( lamina). Το πέταλο αποτελεί το οπίσθιο οστικό όριο του σπονδυλικού σωλήνα. Το σημείο στο οποίο το ουραίο τμήμα του πέταλου ενώνεται με την ανάντη κατάφυση, ονομάζεται κριτική γωνία (critical angle). Η νευρική ρίζα εξέρχεται ακριβώς κάτω από αυτό το σημείο. Οπισθίως του σπονδυλικού πέταλου προσφύεται η ακανθώδης απόφυση του οσφυϊκού σπονδύλου. Αποτελεί σημείο πρόσφυσης μυών και συνδέσμων της περιοχής. Τέλος, αριστερά και δεξιά του πετάλου και ουραίως της κριτικής γωνίας υπάρχουν οι κατάντεις αποφύσεις του σπονδύλου. Οι κατάντεις αποφύσεις του υπερκείμενου σπονδύλου αρθρώνονται με τις ανάντεις αποφύσεις του υποκείμενου και σχηματίζουν τις γληνοειδείς αρθρώσεις (facet joints). Στην οσφυϊκή μοίρα οι δύο κατάντεις αποφύσεις βρίσκονται οπισθίως και έσω, ενώ οι δύο ανάντεις προσθίως και έξω της μεταξύ τους άρθρωσης. Ο κάθε σπόνδυλος από τους 5 οσφυϊκούς σχηματίζει τρεις αρθρώσεις με τον υπερκείμενό του και τρεις με τον υποκείμενό του. Το σύμπλεγμα αυτό των τριών αρθρώσεων περιλαμβάνει ένα μεσοσπονδύλιο δίσκο και δύο γληνοειδείς αρθρώσεις (facet joints). Η γληνοειδής άρθρωση είναι διάρθρωση αποτελούμενη από αρθρικό διάστημα που περιβάλλεται από αρθρικό υμένα από συνδετικό ιστό, λιπώδη ιστό και ινώδη μηνίσκο. Η αρθρική επιφάνειά της καλύπτεται από υαλοειδή χόνδρο και εφυγραίνεται από αρθρικό υγρό. Ο αρθρικός υμένας σχηματίζεται από ένα εσωτερικό αρθρικό στρώμα και ένα εξωτερικό ινώδες. Ενισχύεται προσθίως με τον ωχρό σύνδεσμο και οπισθίως με ίνες του πολυσχιδή μυός. Ο αρθρικός υμένας είναι

16 ένα από τα περισσότερο νευρούμενα στοιχεία της Σ.Σ., περιέχοντας νευρικές ίνες ιδιοδεκτικής ή εν τω βάθει αισθητικότητας. Οι μηνίσκοι εντοπίζονται στον άνω και κάτω πόλο των αρθρώσεων και στην ουσία αποτελούν αναδιπλώσεις του αρθρικού υμένα πλούσιες σε λιπώδη και κατά περιοχές πυκνό ινώδη ιστό.[22] Θεωρείται ότι οι μηνίσκοι παίζουν ρόλο στην θρέψη, την ύγρανση και την εμβιομηχανική συμπεριφορά των εν λόγω αρθρώσεων. Οι γληνοειδείς αρθρώσεις καθορίζουν το εύρος και τη διεύθυνση των κινήσεων και έχουν ικανότητα να φέρουν μέχρι και το 33% της αξονικής φόρτισης των φορτίων που εξασκούνται στην Σ.Σ.[239,286] Σε φυσιολογικές καταστάσεις οι αποφύσεις είναι κατασκευασμένες να γλιστρούν η μία επί της άλλης. Η έκταση ελαττώνει το χώρο των αρθρώσεων και η κάμψη τον αυξάνει. Με την άσκηση αξονικής φόρτισης ο υαλοειδής χόνδρος αφυδατώνεται αλλά επανακτά τη φυσιολογική του ύγρανση με απορρόφηση νερού όταν αίρεται το φορτίο. Δραστηριότητες της καθημερινής ζωής όπως το περπάτημα, η κάμψη, η έκταση κ.τ.λ., οι οποίες περιοδικά φορτίζουν και αποφορτίζουν την Σ.Σ. προκαλούν φυσιολογική εφύγρανση των αρθρώσεων. Αντιθέτως το κάθισμα προκαλώντας μόνο συμπίεση αφυδατώνει τις αρθρώσεις. Οι οστικές δομές που περιγράφονται παραπάνω (σπονδυλικό σώμα και σπονδυλικό τόξο) ενώνονται και αρθρώνονται κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να σχηματίζουν χώρους μέσα στους οποίους βρίσκονται οι νευρικές δομές του κεντρικού νευρικού συστήματος (ιππουρίδα), καθώς και το αρχικό τμήμα των νευρικών δομών του περιφερικού νευρικού συστήματος (κινητικές και αισθητικές νευρικές ρίζες). Ο σπονδυλικός σωλήνας είναι ο χώρος οπισθίως των σπονδυλικών σωμάτων και δίσκων και μεταξύ των σπονδυλικών τόξων. Χωρίζεται αυθαιρέτως σε κεντρικό κανάλι (central canal) και σε κανάλι των ριζών (root canal). Στο επίπεδο των αυχένων το κεντρικό κανάλι οριοθετείται πλαγίως από τους δύο αυχένες, προσθίως από την οπίσθια επιφάνεια του σπονδυλικού σώματος και οπισθίως από την πρόσθια επιφάνεια του πετάλου και την έσω επιφάνεια των άνω γληνοειδών αρθρώσεων. Στο επίπεδο των μεσοσπονδυλίων δίσκων το κεντρικό κανάλι έχει πλαγίως ένα νοητό όριο που εκτείνεται μεταξύ των αυχένων δύο γειτονικών σπονδύλων. Το κεντρικό κανάλι εμπεριέχει τον νωτιαίο μυελό έως το ύψος του Ο1 σπονδύλου και την ιππουρίδα με τις μήνιγγες από το ύψος αυτό και κάτω.

17 Η οβελιαία διάμετρος του καναλιού είναι μεγαλύτερη στο ύψος του Ο1 σπονδύλου και σταδιακά ελαττώνεται έως τον Ο4. Στο ύψος του Ο5 αυξάνει και πάλι εκτός των περιπτώσεων που το σχήμα του είναι τριφυλλοειδές. Μετρήσεις που έγιναν σε αρχαίους σκελετούς από τον Dr. J.J.A. Huizinga, ανέδειξαν ότι η μικρότερη οβελιαία διάμετρος ήταν 11mm κατά μέσο όρο στο ύψος του Ο4. Ακτινολογικά κριτήρια ορίζουν τα 10mm ως παθολογική οβελιαία διάμετρο ενώ μεγέθη 10-12mm είναι ενδεικτικά σχετικής στένωσης.[107] Όσον αφορά την εγκάρσια διάμετρο του καναλιού, έχει βρεθεί ότι αυξάνει σταδιακά από τον Ο1 προς τον Ο5 σπόνδυλο, έχοντας ως μικρότερο φυσιολογικό όριο τα 17mm.[63] Ως κατώτερο φυσιολογικό όριο επιφανείας του νευρικού σάκου έχουν οριστεί τα 75mm 2.[235] Τριφυλλοειδή μορφή καναλιού συναντάμε περίπου στο 15% των καναλιών στο ύψος του Ο5. Είναι λιγότερο συχνή στον Ο4 και σπάνια σε πιο εγγύς επίπεδα. [202] Έχει κλινική σημασία για δύο λόγους : α) γιατί η νευρική ρίζα του Ο5 κινδυνεύει να πιεστεί στο στενό lateral recess και β) επειδή τα τριφυλλοειδής μορφής κανάλια τείνουν να έχουν μικρότερη οβελιαία διάμετρο. Το κανάλι των ριζών (root canal) είναι η κυλινδρική δομή πλαγίως του κεντρικού καναλιού, μέσα στην οποία οι νευρικές ρίζες πορεύονται από τα πλάγια του νωτιαίου σάκου, στην έξοδό τους από το μεσοσπονδύλιο τμήμα. Το κανάλι διαιρείται σε τρεις ζώνες. Η ζώνη 1 αντιστοιχεί στα πλάγια του κεντρικού καναλιού στο επίπεδο των αυχένων. Ονομάζεται και ζώνη εισόδου και αντιστοιχεί στο lateral recess.[232,161] Οριοθετείται κεφαλικά από την άκρη της άνω Οι τρεις ζώνες του καναλιού των ριζών γληνοειδούς απόφυσης και από (root canal) το ουραίο όριο του αυχένα. Την οροφή αποτελούν η άνω γληνοειδής απόφυση και ο ωχρός σύνδεσμος. Το έδαφος αποτελεί ο μεσοσπονδύλιος δίσκος και το σπονδυλικό σώμα εσωτερικά του έσω τοιχώματος των αυχένων. Το ελάχιστο φυσιολογικό ύψος της είναι 5mm. Ύψη 3-4 mm είναι ενδεικτικά στένωσης και ύψος 2 mm θεωρείται παθολογικό.[36]

18 Η ζώνη 2 (midzone), εντοπίζεται πλαγίως της ζώνης 1 και βρίσκεται μεταξύ των αυχένων δύο γειτονικών σπονδύλων. Προσθίως αφορίζεται από την οπίσθια επιφάνεια του άνω σπονδυλικού σώματος, την οπισθοπλάγια επιφάνεια του δίσκου και την οπίσθια επιφάνεια του κάτω σπονδυλικού σώματος. Προς τα άνω και κάτω οριοθετείται από τους αυχένες του άνω και κάτω σπονδύλου αντιστοίχως. Το οπίσθιο όριό του αποτελούν η πλάγια επιφάνεια του πετάλου και το άνω τμήμα της άρθρωσης των γληνοειδών αποφύσεων (facet joints) του υποκείμενου σπονδύλου. Η ζώνη 3 (exit zone) βρίσκεται πλαγίως του κατακόρυφου επιπέδου των αυχένων. Οι ζώνες 2 και 3 αποτελούν το μεσοσπονδύλιο τρήμα (intervertebral foramen) του καναλιού των ριζών. Έχει σχήμα ανάστροφου δακρύος, το φυσιολογικό του ύψος κυμαίνεται από 10-23 mm και το πλάτος από 8-10mm. Ύψος μικρότερο από 15mm συνδυαζόμενο από ύψος μεσοσπονδύλιου δίσκου μικρότερο από 4mm συνοδεύεται από πίεση της ρίζας σε ποσοστό 80%. Η πρόσθια και οπίσθια νευρική ρίζα (κινητική και αισθητική ), καταλαμβάνουν το 23-30% του τρήματος και βρίσκονται έμπροσθεν του ραχιαίου γαγγλίου.[38] Το υπόλοιπο τρήμα καλύπτεται από αγγεία και ποσότητα λίπους. 1.1.2. Συνδετικά στοιχεία Ο.Μ.Σ.Σ. Μεσοσπονδύλιοι δίσκοι Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος είναι μία ινοχόνδρινη κατασκευή που ενώνει δύο σπονδυλικά σώματα. Αποτελείται από πυρήνα και δακτύλιο. Ο πυρήνας είναι κολλοειδής και εμπεριέχεται σε μία ινώδη Μεσοσπονδύλιος Δίσκος κατασκευή, που αλλάζει σχήμα και έχει τη δυνατότητα να απορροφά και να ελευθερώνει νερό. Ο δακτύλιος σχηματίζεται από συγκεντρικά στρώματα διαπλεκόμενων ινοχόνδρινων ινών. Οι ίνες του ίδιου στρώματος είναι παράλληλες μεταξύ τους, αλλά σχηματίζουν γωνία 70 ο με τις ίνες του γειτονικού στρώματος. Το πάχος του

19 δακτυλίου είναι μεγαλύτερο στο πρόσθιο και πλάγιο τμήμα του απ ότι στο οπίσθιο. Η ελαστικότητα του δακτυλίου χάνεται με την πάροδο της ηλικίας. Η εξωτερική επιφάνεία του νευρώνεται με μηχανοϋποδοχείς και ελεύθερες νευρικές ίνες (υποδοχείς πόνου), που έχουν αυτόματη, αντανακλαστική επικοινωνία με τους περιβάλλοντες μύες. Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος παρέχει ένα υδραυλικό σύστημα απορρόφησης φορτίων και επιτρέπει κινήσεις ολίσθησης του ενός σπονδύλου επί του άλλου, χάρη στη μετακίνηση του υγρού στον πυρήνα και την ελαστικότητα του δακτυλίου. Λόγω της νεύρωσής του επίσης έχει ιδιοδεκτική λειτουργία. Τα τρία κύρια βιοχημικά συστατικά του δίσκου είναι κολλαγόνο, πρωτεογλυκάνες και νερό. Αποτελούν το 90-95% του φυσιολογικού συνολικού όγκου του. [70,91,176] Το κολλαγόνο ταξινομείται σε πέταλα, προσδίδει ελαστικότητα στο δίσκο επιτρέποντας εκτασιμότητα και συμβάλλει στη σύνδεση του με τους σπονδύλους. Ο πυρήνας αποτελείται αποκλειστικά από κολλαγόνο τύπου ΙΙ [68,70], που βοηθά στη διατήρηση υψηλότερων συγκεντρώσεων νερού επιτρέποντας αντίσταση σε συμπιεστικά φορτία και παραμορφώσεις. Ο δακτύλιος αποτελείται από κολλαγόνο τύπου Ι και ΙΙ σε ίδια αναλογία. Το κολλαγόνο τύπου Ι αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας.[3,28,69] Οι πρωτεογλυκάνες παρέχουν τις υδροδυναμικές και ηλεκτροστατικές ιδιότητες και ρυθμίζουν την πλήρωση του δίσκου με υγρά, ρυθμίζοντας την ανταλλαγή αυτών. Οι πρωτεογλυκάνες του μεσοσπονδύλιου δίσκου είναι μικρότερες από αυτές του αρθρικού χόνδρου, έχουν μικρότερο πρωτεϊνικό πυρήνα και περιέχουν διαφορετικά ποσά κερατινικών και χονδροϊτινικών αλυσίδων.[254,253] Η συσταλτικότητα του δίσκου σχετίζεται με τις πρωτεογλυκάνες που συναντώνται σε μεγαλύτερες συγκεντρώσεις στον πυρήνα από ότι στο δακτύλιο. [3,256] Με την αύξηση της ηλικίας το συνολικό ποσό των πρωτεογλυκανών καθώς και ο ρυθμός σύνθεσής τους ελαττώνεται.[166,177] Το νερό φυσιολογικά είναι το συστατικό που κατέχει το μεγαλύτερο ποσοστό από το βάρος του δίσκου. Η περιεκτικότητα του δίσκου σε νερό εξαρτάται από τα φορτία που δέχεται. Με την αύξηση της ηλικίας η περιεκτικότητα σε νερό ελαττώνεται.[70,91,176] Καθώς ο πυρήνας του δίσκου αφυδατώνεται, η ικανότητά του να κατανέμει σωστά τα φορτία ελαττώνεται, οδηγώντας σε δημιουργία ρωγμών στον δακτύλιο.[54,177]

20 Σύνδεσμοι Ο.Μ.Σ.Σ. Οι σύνδεσμοι της Ο.Μ.Σ.Σ. είναι στενά συνυφασμένοι με τους μύες της περιοχής και περιβάλουν σαν μια συνεχή συνδεσμική κάλτσα τις οστικές δομές. Οι σύνδεσμοι της περιοχής εξασφαλίζουν παθητική σταθερότητα στην Σ.Σ. και στην πύελο και μαζί με την θωρακοοσφϋική περιτονία αποτελούν σημεία πρόσφυσης των κύριων κινητικών και σταθεροποιητικών μυών της Σ.Σ. Επίσης οι σύνδεσμοι και οι αρθρικοί υμένες των γληνοειδών αρθρώσεων παίζουν σημαντικό ρόλο στην έναρξη της λειτουργίας των μυϊκών αντανακλαστικών, έχοντας υποδοχείς ιδιοδεκτικής και εν τω βάθει αισθητικότητας. Δυσλειτουργία (λόγω τραυματισμού) των συνδέσμων οδηγεί σε δυσλειτουργία των μυϊκών αντανακλαστικών (υπερτονικότητα ή αδυναμία μυών), διατομή της συνεργασίας και ισορροπίας και αστάθεια. Εξάλλου συνδεσμικός τραυματισμός οδηγεί είτε σε χαλαρότητα και συνεπαγόμενη αστάθεια, είτε σε ρίκνωση και ακαμψία των αρθρώσεων. Και οι δύο καταστάσεις οδηγούν σε μηχανική ή/και νευρολογική δυσλειτουργία της σπονδυλικής στήλης. Οι κύριοι σύνδεσμοι της περιοχής είναι οι εξής : Οπίσθιος Επιμήκης Σύνδεσμος Πρόσθιος, Οπίσθιος Επιμήκης και Ωχρός Σύνδεσμος Ο πρόσθιος επιμήκης σύνδεσμος είναι μια παχιά συνδεσμική ταινία η οποία προσφύεται στην πρόσθια και πλάγια επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων και των δίσκων, από το 2 ο αυχενικό σπόνδυλο έως το ιερό. Πάνω του προσφύονται τα σκέλη του διαφράγματος και περιορίζει την έκταση της Σ.Σ.

21 Ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος προσφύεται στην οπίσθια επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων, βρίσκεται εντός του σπονδυλικού σωλήνα και εκτείνεται από το 2 ο αυχενικό σπόνδυλο έως το ιερό. Λειτουργεί περιορίζοντας την κάμψη. Οι σύνδεσμοι του νευρικού τόξου είναι ο ωχρός, ο μεσακάνθιος, ο επακάνθιος και ο μεσεγκάρσιος. Οι σύνδεσμοι αυτοί συνδέονται μεταξύ τους, με τον αρθρικό υμένα των γληνοειδών αρθρώσεων και με την θωρακοοσφϋική περιτονία. Περιβάλλουν ως ένα σημείο το νευρικό κανάλι και συμβάλλουν στην παθοφυσιολογία του. Ο ωχρός σύνδεσμος είναι ο κύριος συνδεσμικός σταθεροποιητής των οπισθίων στοιχείων. Αποτελείται από δύο στρώματα:το επιπολής και το εν τω βάθει. Το εν τω βάθει στρώμα έχει τυπική κάθετη διαμόρφωση των ινών. Η έκφυσή του Σύνδεσμοι Νευρικού Τόξου είναι από το ήμισυ περίπου της έσω επιφάνειας του άνω πετάλου και η πρόσφυσή του στο άνω όριο του κάτω πετάλου.[218] Πλαγίως συνδέεται με το θύλακο των γληνοειδών αρθρώσεων και εκτείνεται πάνω από την νευρική ρίζα, συμμετέχοντας στο σχηματισμό της οροφής του μεσοσπονδύλιου τρήματος (intervertebral foramen ). Ο ωχρός σύνδεσμος αποτελεί ένα σημαντικό ποσοστό του μαλακού ιστού της ζώνης 1 (lateral recess) του καναλιού των ριζών, συμμετέχοντας ενεργά στις παθολογικές διαδικασίες στη συγκεκριμένη περιοχή. Ο σύνδεσμος είναι λεπτότερος στη μέση γραμμή του, όπου υπάρχει ένα άνοιγμα που δημιουργεί δύο φύλλα. Το φυσιολογικό πάχος του συνδέσμου στην Ο.Μ.Σ.Σ. είναι περί τα 4mm.[151] Οι λαγονοοσφϋικοί σύνδεσμοι εκφύονται από τις εγκάρσιες αποφύσεις των Ο4 και Ο5 σπονδύλων και προσφύονται στην λαγόνιο ακρολοφία. Οι σύνδεσμοι αυτοί συμβάλλουν στη σταθερότητα και ελαττωμένη δυνατότητα κίνησης του Ο5 σπονδύλου σε σχέση με τους υπερκείμενους σπονδύλους, συμμετέχοντας εμμέσως

22 στην παθοφυσιολογία της αυξημένης επίπτωσης σπονδυλολίσθησης [56,126,150] στο επίπεδο Ο4-Ο5. Η θωρακοοσφϋική περιτονία είναι ένας παχύς σχηματισμός από συνδετικό ιστό που καλύπτει τους οπίσθιους μύες του κορμού. Χωρίζεται σε οπίσθιο, μέσο και πρόσθιο τμήμα. Η θωρακοοσφϋική περιτονία παίζει σημαντικό ρόλο στην οσφυοπυελική λειτουργία, διότι συνδέεται δυναμικά με τους μύες που προσφύονται σε αυτήν. Η περιτονία σταθεροποιεί την περιοχή όταν ο πλατύς ραχιαίος, ο μείζων γλουτιαίος, ο εγκάρσιος κοιλιακός και ο έσω λοξός μυς συσπώνται. Το μέσο στρώμα αυτής προσφύεται στις εγκάρσιες αποφύσεις και στους μεσεγκάρσιους συνδέσμους της οσφυϊκής μοίρας. Επισκληρίδιο λίπος Το επισκληρίδιο λίπος εντοπίζεται σε ένα τριγωνικό χώρο στην Ο.Μ.Σ.Σ. Οπισθίως έρχεται σε επαφή και περιορίζεται από τον ωχρό σύνδεσμο, ενώ προσθίως με την σκληρά μήνιγγα. Προσθίως καλύπτεται από συνδετικό ιστό που επεκτείνεται πλαγίως στον ωχρό σύνδεσμο και εντός του μεσοσπονδύλιου τρήματος.[195,214,213] Κεφαλικά και ουραία η μεμβράνη συμφύεται με το άνω και κάτω πέταλο αντίστοιχα. Το λίπος με τον περιβάλλοντα συνδετικό ιστό έρχεται σε άμεση επαφή με την σκληρά μήνιγγα, χωρίς όμως να υπάρχουν συμφύσεις μεταξύ τους. Το σχήμα του αποτελεί ένα τετράεδρο. Ο όγκος του αυξάνει από τον Ο1 προς τον Ο5 σπόνδυλο. Το ύψος του παραμένει το ίδιο (κυμαίνεται από 16mm έως 25mm), αλλά το πλάτος αυξάνει κεφαλοουραία (6,9 και 13mm).[17] Προσθιοπισθίως μια σχισμή διαχωρίζει το λίπος σε δύο στρώματα, ένα λεπτό εξωτερικό και ένα παχύτερο εσωτερικό. Ανατομικές μελέτες αναφέρουν ότι το επισκληρίδιο λίπος βρίσκεται σε ημιυγρή κατάσταση.[113,168,199] Από όλα τα παραπάνω χαρακτηριστικά, το επισκληρίδιο λίπος φαίνεται ότι παίζει ένα σημαντικό μηχανικό ρόλο κατά τις κινήσεις τις Σ.Σ. Συγκεκριμένα είναι η δομή πάνω στην οποία τα νευρικά στοιχεία γλιστρούν εντός του σπονδυλικού καναλιού.[198,199,236]

23 Μυϊκό υπόστρωμα Οι μύες εκτός του ότι είναι ο κινητήριος μοχλός εκτελώντας τις ηθελημένες και μη κινήσεις του σώματος, αποτελούν και τον ενεργητικό σταθεροποιητή των αρθρώσεων. Επικοινωνούν με όλες τις δομές του ερειστικού συστήματος συμπεριλαμβανομένων των οστών, του δέρματος, του νευρικού συστήματος και του συνδετικού ιστού ( συνδέσμους, αρθρικούς θυλάκους). Σημαντικό ρόλο στη σταθερότητα και τις κινήσεις της Ο.Μ.Σ.Σ. παίζουν εκτός από τους αυτόχθονες μύες της περιοχής, οι κοιλιακοί μύες και οι μύες της περιοχής του ισχίου (λαγονοψοϊτης, γλουτιαίοι, ορθός κοιλιακός κ.τ.λ.). Δυσλειτουργία των αυτοχθόνων μυών της Ο.Μ.Σ.Σ. έχει συνήθως να κάνει με παρατεταμένη υπερτονικότητα αυτών. Αποτέλεσμα αυτού είναι περιορισμός της κίνησης στις γληνοειδείς αρθρώσεις και ερεθισμός των μηχανοϋποδοχέων με συνεπακόλουθη έκλυση αντανακλαστικών από τους περιβάλλοντες μύες. Οι μύες που άμεσα σχετίζονται με την Ο.Μ.Σ.Σ. (όσον αφορά την έκφυση και την καταφύσή τους ) προκαλούν έκταση, πλάγια κάμψη στροφή και περιαγωγή της Ο.Μ.Σ.Σ. Οι κυριότεροι μύες της Ο.Μ.Σ.Σ. από έξω προς τα έσω είναι οι εξής : Ο πλατύς ραχιαίος εκφύεται από τις ακανθώδεις αποφύσεις των κατώτερων έξι θωρακικών, όλων των οσφυϊκών και ιερών σπονδύλων, την λαγόνια ακρολοφία και τις τρεις κατώτερες πλευρές. Καταφύεται στην ακρολοφία του ελάσσονος ογκώματος του βραχιονίου. Προκαλεί έκταση, προσαγωγή και έσω στροφή του βραχιονίου και σταθεροποιεί των Ο.Μ.Σ.Σ. τείνοντας την οσφυϊκή περιτονία. Ο οπίσθιος κάτω οδοντωτός εκφύεται από τις ακανθώδεις αποφύσεις των Θ11, Θ12, Ο1 και Ο2 και καταφύεται στις τέσσερις κάτω πλευρές. Προκαλούν έλξη των τεσσάρων τελευταίων πλευρών κάτω και οπισθίως. Η οσφυϊκή μοίρα του λαγονοπλευρικού μυός (εν τω βάθει μοίρα) αποτελείται από 4 έως 5 δέσμες που εκφύονται από την λαγόνια ακρολοφία και καταφύονται στα πλάγια των οσφυϊκών πλάγιων αποφύσεων. Συσπώμενος μονόπλευρα προκαλεί πλάγια κάμψη, ενώ αμφίπλευρα έκταση. Η εν τω βάθει μυϊκές ίνες σταθεροποιούν την Ο.Μ.Σ.Σ. στην πύελο και ελαττώνουν την οσφυϊκή λόρδωση. Η οσφυϊκή μοίρα του μήκιστου (εν τω βάθει μοίρα), αποτελείται από πέντε μοίρες που εκφύονται από την πρόσθια-μέση μοίρα της οπίσθιας άνω λαγόνιας άκανθας και καταφύονται στις εγκάρσιες αποφύσεις όλων των οσφυϊκών σπονδύλων.

24 Έχει ανάλογη δράση με το λαγονοπλευρικό μυ προκαλώντας πλάγια κάμψη, έκταση και σταθεροποιώντας την Ο.Μ.Σ.Σ. Ο νωτιαίος θωρακικός μυς εκφύεται από τις ακανθώδεις αποφύσεις των Θ11,Θ12,Ο1, Ο2 και καταφύεται στις ακανθώδεις αποφύσεις των Θ1-Θ12. Συσπώμενος αμφοτερόπλευρα προκαλεί έκταση της Σ.Σ., ενώ μονόπλευρα πλάγια κάμψη. Ο πολυσχιδής μυς, αποτελείται από πολλές μυϊκές δεσμίδες, που εκφύονται οπισθίως του ιερού οστού, την απονεύρωση του νωτιαίου θωρακικού μυός, εκτείνονται στην έσω επιφάνεια της οπίσθιας άνω λαγόνιας άκανθας και τον οπίσθιο ιερολαγόνιο σύνδεσμο. Καταφύεται στις ακανθώδεις και θηλοειδείς αποφύσεις όλων των οσφυϊκών σπονδύλων, καθώς και στον θύλακο των οσφυϊκών γληνοειδών αποφύσεων, προστατεύοντάς τον. Σταθεροποιεί την οσφυϊκή μοίρα και ελέγχει την κάμψη και τις δυνάμεις διάτμησης στην Ο.Μ.Σ.Σ. κατά την πρόσθια κάμψη. Συσπώμενος αμφοτερόπλευρα εκτείνει την Σ.Σ., ενώ μονόπλευρα κάμπτει την Σ.Σ. προς την ίδια πλευρά και την στρέφει προς την αντίθετη. 1.1.3. Νευρικά στοιχεία Ο.Μ.Σ.Σ. Ο νωτιαίος μυελός αποτελεί έναν από τους πρώτους εμβρυολογικούς σχηματισμούς και αρχικά το μήκος του αντιστοιχεί σ αυτό του σπονδυλικού σωλήνα. Τα διάφορα επίπεδα του νωτιαίου μυελού (μυελοτομία) αντιστοιχούν σε αυτό το στάδιο ανάπτυξης στα ανάλογα σπονδυλικά επίπεδα, καθώς ολόκληρος ο σπονδυλικός σωλήνας πληρώνεται από νευρικά στοιχεία. Οι νευρικές ρίζες έχουν σχετικά μικρό μήκος, καθώς η απόσταση νωτιαίου μυελού και μεσοσπονδυλίου τρήματος είναι μικρή. Με την πρόοδο της σκελετικής ανάπτυξης παρατηρείται μια ασυμφωνία στο μήκος του νωτιαίου μυελού και του σπονδυλικού σωλήνα. Συγκεκριμένα υπάρχει μια σχετική άνοδος της άκρης του Ν.Μ. (μυελικού κώνου) εντός του σπονδυλικού σωλήνα η οποία ολοκληρώνεται την 1 η δεκαετία της ζωής. Στους πλήρως αναπτυγμένους οργανισμούς ο μυελικός κώνος εντοπίζεται στο επίπεδο του Ο1 σπονδύλου. Συνέπεια της παραπάνω εξέλιξης είναι οι νευρικές ρίζες των κατώτερων σπονδυλικών τμημάτων να περνούν διαμέσω της οσφυϊκής και ιερής μοίρας της Σ.Σ. πριν φτάσουν στα αντίστοιχα μεσοσπονδύλια τμήματα. Ο θύσανος