Κλινικά Περιστατικά 35

Τόµος 4 Τεύχος 2 Απρίλιος-Ιούνιος 2005 ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚ ΟΣΗ ΚΩ ΙΚΟΣ: 6443 EΚ ΟΤΗΣ: ΣΠΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι ΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE Ε ΡΑ: ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 35, ΑΝΩ ΠΑΤΗΣΙΑ Τηλ/Φαξ: +30 210 2289654 Web Site: www.mckenziehellas.gr E-mail: secr@mckenziehellas.gr Σηµείωµα του Εκδότη 3 Συνεντεύξεις Θωµάς Πατσιούρας 4 Ορθοπεδικός Χειρουργός Ανασκοπήσεις Έρευνες Άρθρα ιαχείριση του Οσφυϊκού Πόνου: Η Αρχική Αξιολόγηση 10 Σχόλιο Από τον Robin Mckenzie 16 Έχει Σηµασία ποια άσκηση; Μία τυχαίας κατανοµής ελεγχόµενη µελέτη ασκήσεων, για τη χαµηλή οσφυαλγία 17 Ένα Βότσαλο στη Λιµνούλα - Μία Προσωπική Άποψη- 25 Φυσικοθεραπευτική Αντιµετώπιση των Συνοδών Επιπτώσεων «Μαστιγίου» (ΣΕΜ) 28 ιάταση της Ποδοκνηµικής: Γλοιοελαστικές αντιδράσεις στα «Κρατήµατα» και στη συνεχή παθητική κίνηση 32 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Π. Σπανός Κατερίνα αµανάκη ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Βασιλείου Κων/νος Γρυπάρης Γιάννης αµανάκη Κατερίνα ρίβα Βίκυ Ζησάκου Αναστασία Καρακουλµεζίδου Αγγελική Καρανάσιου Αγγελική Καπετανάκης Εµµανουήλ Καραγιάννη Βαρβάρα Μαρκοπούλου Άννα Μιχάλη Μαριάννα Πούλιου Αλεξάνδρα Σιφναίος ηµήτρης Σταφυλάκης Παναγιώτης Τρούλη Μαριάννα Χρυσανθόπουλος ηµήτρης Κλινικά Περιστατικά 35 ιπλωµατούχοι Πτυχιούχοι 39 Ετήσιο Εκπαιδευτικό Πρόγραµµα 42 ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΣΧΕ ΙΑΣΜΟΣ Κατερίνα αµανάκη Τιµή Τεύχους: 7.5

To 9 ο Παγκόσµιο Συνέδριο του Ινστιτούτου Mckenzie Λίγες ακόµα ηµέρες µας χωρίζουν από την έναρξη του 9 ου Παγκοσµίου Συνεδρίου του Ινστιτούτου Mckenzie. Με την ηµέρα της κυκλοφορίας του παρόντος τεύχους, στο τέλος του Μαίου 2005, θα συντελείται στην Ελλάδα το µεγαλύτερο επιστηµονικό γεγονός στο χώρο της Φυσικοθεραπείας από την εποχή που δειλά δειλά πρωτοεµφανίστηκε και εφαρµόστηκε! Περισσότερο από µισό αιώνα, δηλαδή! Στα χέρια µου κρατώ την πρόχειρη έκδοση του τελικού προγράµµατος του συνεδρίου. Μας πήρε τουλάχιστον τρεις µήνες αδιάκοπης εργασίας για να το στήσουµε, να το µεταφράσουµε και τώρα, βρισκόµαστε στο στάδιο της τελικής διόρθωσης, πριντην έκδοσή της τελικής του µορφής. Πρόκειται για ένα ξεχωριστό εγχειρίδιο υψηλού επιπέδου, το οποίο θα µας αποζηµιώσει για την πίεση και τις ατέλειωτες ώρες δουλειάς που αφιερώσαµε. Στις σελίδες του οι έλληνες και ξένοι σύνεδροι θα βρουν πολύτιµα στοιχεία για τις ε- νότητες του συνεδρίου, τη στρατηγική της θεµατικής του συγκρότησης, την αξία των οµιλητών και τις περιλήψεις των εργασιών τους, καθώς και αυτές των, πρωτοφανούς αριθµού για τη χώρα µας, κλινικών εργαστηρίων. Θα αποτελεί, ως εκ τούτου, ένα διαχρονικό επιστηµονικό τεκµήριο, σχετικά µε το τι θα έχει συµβεί στη χώρα µας, στον αδιάκοπο αγώνα για την αντιµετώπιση και πρόληψη των µυοσκελετικών παθήσεων. Ποτέ άλλοτε στην Ελλάδα αλλά και σε πολλές άλλες χώρες δεν υπήρξε τέτοιος πλουραλισµός σε προγραµµατισµό επιστη- µονικών παρουσιάσεων και κλινικών εργαστηρίων επί θεµάτων µηχανικής διάγνωσης και θεραπείας. Ποτέ, έλληνες φυσικοθεραπευτές και γιατροί αλλά και αλλοδαποί, δεν είχαν την ευκαιρία να παρακολουθήσουν κλινικά «φροντηστήρια» από αυθεντίες στο χώρο τους, όπως οι Α. Nachemson, N. Bogduk, V. Mooney, P. Croft, A. Bishop, M. Werneke, St. May, R. Donelson, T. Dreisinger, G. Watson, M. Schepers, P. Dolan και τόσοι άλλοι. Ο χρόνος, λοιπόν, έφτασε και όλοι εµείς, οι άνθρωποι της συντακτικής επιτροπής του περιοδικού «Μηχανική ιάγνωση & Θεραπεία» και της οργανωτικής επιτροπής του συνεδρίου, βρισκόµαστε σε παρατετα- µένο «f i n i s h», για να χρησιµοποιήσουµε τη γλώσσα του στίβου. Όµως, δεν τρέχουµε σε αγώνα µικρών ή µεσαίων αποστάσεων αλλά αγώνα µαραθωνίου, ο οποίος εκκίνησε εδώ και 3½ χρόνια, πριν ακόµα και από το προηγούµενο 8 ο Συνέδριο που πραγµατοποιήθηκε στη Ρώµη, το 2003. Αλλά. Μια ανάσα έµεινε ακόµη και το κόψαµε το νήµα!!! Καλή αντάµωση στην Κρήτη για όσους έρθουν! Καλό καλοκαίρι για όλους τους υπολοίπους! Τόµος 4 ος Τεύχος 1 2005 3 Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

O κύριος Πατσιαούρας Θωµάς, είναι ορθοπαιδικός-χειρουργός. Είναι επιµελητής στην E ορθοπαιδική κλινική του Ασκληπειίου Βούλας. Ασχολείται κυρίως µε τη ορθοπαιδική χειρουργική της Σπονδυλικής Στήλης. Καταγίνεται µε πολλές επιστηµονικές δραστηριότητες. Έχει διατελέσει Πρόεδρος του Τµήµατος Σ.Σ. της Ε.Ε.Χ.Ο.Τ. για το έτος 2004 και οργάνωσε το 30 ο Επετειακό Συνέδριο «Γιαννέστρας-Σµυρνής», στη Σάµο, µε µεγάλη επιτυχία. Κύριε Πατσιαούρα, θα ήθελα να µιλήσουµε για τους µηχανισµούς της ισχιαλγίας, αν έχετε την καλωσύνη. Βεβαίως, κύριε Σπανέ και σας ευχαριστώ για την τιµή που µου κάνετε να συζητήσουµε τέτοια θέ- µατα. Τώρα, όσον αφορά τους µηχανισµούς της ισχιαλγίας, όταν ένα άτοµο επισκέπτεται το γιατρό και παραπονείτα για ισχιαλγία, αυτό σηµαίνει ότι έχει πόνο στο πόδι. Βεβαίως, οι άρρωστοι έρχονται, πολλές φορές, µε τη διάγνωση στο τσεπάκι τους. Έχουν επισκεφθεί, πιθανώς, έναν ή δύο άλλους γιατρούς και καταλήγουν και σε σένα. Ο γιατρός, όταν δει τον άρρωστο, ακόµα και από τον τρόπο που βαδίζει, µπορεί να κρίνει το πρόβληµά του. Όµως βασικότερο από όλα είναι το ιστορικό. Μία απλή ερώτηση του τύπου «Πόσο καιρό πονάς;» ή αν είναι το πρώτο ή το δεύτερο επεισόδιο, όλα αυτά µετράνε. Μετράνε για τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. Πόσο θα περιµένει ο γιατρός, τι φάρµακα θα δώσει, αν θα κάνουν κάτι τα φάρµακα, αν συστήσει ανάπαυση, δραστηριότητα κ.λπ. Ήθελα να σας ρωτήσω, αν µου επιτρέπετε, για να βοηθήσω και τη συζήτηση, η ισχιαλγία, την οποία καθορίσατε ως σύµπτωµα πόνου στο πόδι και η ριζοπάθεια, θεωρείτε ότι είναι ταυτόσηµες έννοιες ή τις διαφοροποιείτε; Για να πούµε ότι ο άρρωστος έχει ισχιαλγία, τυπική ριζίτιδα και να κατατάξουµε αν θα είναι η Ο5 ρίζα, η Ο4, η Ο3 η Ι1 και ούτω καθεξής, πρέπει να έχει ανάλογη κατανοµή συµπτωµάτων στα πόδια. ιότι αν ένας πόνος, ο αναφερόµενος όπως λέγεται, µεταφράζοντας τον όρο «referred pain, εγώ τον λέω ανακλώµενο, δεν έχουµε καταλήξει ακριβώς στον ορισµό του, αν αυτός ο πόνος είναι κάτω από το γόνατο, τότε λέµε ότι έχουµε ισχιαλγία, θα µπορούσαµε, όµως, να πούµε ότι έχουµε µηραλγία ή µία ριζίτιδα Ο 3,Ο 4, σπάνιες µεν, υπαρκτές δε. Έτσι λοιπόν, είναι σαφής ο διαχωρισµός, γιατί ο άρρωστος σου λέει «Γιατρέ µου πονάει η γάµπα µου, κάτω» κι αν δεν το λέει, προσπαθεί να το εκµαιεύσει ο γιατρός. Το ρώτησα αυτό γιατί, διαβάζοντας, κατά καιρούς, τη διεθνή βιβλιογραφία, παρατηρώ ότι η ισχιαλγία έχει να κάνει µε µία γενικότερη εκτίµηση του πόνου στο πόδι και δεν θέτει, πιο συγκεκριµένα το µηχανισµό των συµπτωµάτων, ενώ θα µπορούσαν να είναι διάφορες ανατοµικές ζώνες που αναφέρουν τον πόνο στο πόδι. Τώρα πάµε αλλού, πάµε δηλαδή στο ερώτηµα πού αλλού θα µπορούσε να πιεστεί το ισχιακό νεύρο, δηλαδή οι ρίζες Ο4 και κάτω. Υπάρχουν διάφοροι µηχανισµοί πίεσης. Μπορεί να είναι, π.χ. ένας ό- γκος, µία γυναικολογική πάθηση, µπορεί να πιέζεται το ισχιακό νεύρο στην έξοδό του στον απιοειδή µύ. Αυτό είναι άλλο θέµα κι αν θέλετε το συζητάµε αλλά ισχιαλγία ή µηραλγία είναι κάτι συγκεκριµένο. Μιλάµε για συγκεκριµένα δερµοτόµια. Επικρατεί µία δυσχέρεια όταν ο πόνος ξεκινάει µεν από την οσφύ αλλά δεν φθάνει κάτω από το γόνατο, κάπου στη γάµπα. Κι αν είναι από την έξω πλευρά θα πούµε ότι έχουµε την Ο5 ρίζα, πίσω έ- χουµε την Ι1 ρίζα ή την Ο4 όταν έχουµε το έσω δερµοτόµιο, στην κνήµη. Να πάµε όµως, στο καθαυτό θέµα µας. Τι προκαλεί την ισχιαλγία. Υπάρχουν δύο επικρατούσες θεωρίες. Η µία, την οποία ασπάζεται ένα µεγάλο ποσοστό γιατρών είναι η χηµική θεωρία. ηλαδή κάποια προϊόντα αποδο- µής του δίσκου πέφτουν πάνω στη ρίζα του νεύρου, την ερεθίζουν και προκαλούν έναν εντονότατο πόνο.,πράγµατι, αυτό ισχύει και ισχύει στα πρώιµα στάδια της ισχιαλγίας. Εάν, όµως, επιµείνει µία ισχιαλγία, ένας πόνος στο πόδι, έξι, οκτώ ή δώδεκα εβδοµάδες, τότε τα πράγµατα αλλάζουν. Έχει περάσει το χηµικό σκέλος και παραµένει, καθαρώς, το αγγειακό, η µηχανική πίεση επί της ρίζας του νεύρου η οποία δηµιουργεί το πρόβληµα. Και έτσι, για να δείτε το εντυπωσιακό του πράγ- µατος, να πω ότι η πίεση επί της ρίζας είναι τόσο µεγάλη που, ενώ στο σύνδροµο καρπιαίου σωλήνα, το µέσο νεύρο δέχεται µία πίεση 32mm υ- δραργύρου, η πίεση από µία µεγάλη κήλη φθάνει τα 400 mm υδραργύρου, ικανή, να το πω απλοϊ- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4 Τόµος 4 ος Τεύχος 1 2005

κά, να σκοτώσει το νεύρο. Πάντα κάνουµε ένα διαχωρισµό και λέµε νευροαπραξία όταν κάτι θα ε- πανέλθει ή αξονότµηση όταν κάτι θα επανέλθει και αυτό αλλά θέλει µεγαλύτερο χρόνο. Όταν ό- µως, λέµε νευρότµηση, εννοούµε ότι κόβεται το νεύρο. Στην περιπτωση της ρίζας δεν υπαρχει, βέβαια, αυτός ο µηχανισµός (πραγµατική διατοµή), αλλά το λένε έτσι πολλοί ερευνητές για να επιση- µάνουν την βαρύτητα της βλάβης. Η ρίζα δεν α- ναλαµβάνει, γιατί υπάρχει και η θεωρία που λέει ότι όσο πιο κοντά στο κύτταρο είναι η πίεση ενός νεύρου, τόσο τα αποτελέσµατα είναι χειρότερα, ενδεχοµένως δηλαδή, µη επανόδου. Γι αυτό, υ- πάρχουν άτοµα τα οποία έχουν υποστεί drop foot (παράλυση Ο5 ρίζας), που µπορεί να χειρουργηθούν, όπως λέει η βιβλιογραφία όσο το δυνατόν συντοµότερα, στα 2-3 πρώτα 24ωρα και πάλι δε σηµαίνει ότι θα αναλάβουν. ιάβασα, µάλιστα και µία σχετικά πρόσφατη µελέτη, που λέει ότι είχαν 2 οµάδες αρρώστων. Αυτούς που χειρουργήθηκαν και αυτούς που δε χειρουργήθηκαν. Και οι δύο είχαν το ίδιο αποτέλεσµα. Αυτοί που ανέλαβαν, α- νέλαβαν µε ή χωρίς χειρουργείο. Έτσι, µπορείς τουλάχιστον, να πεις στον άρρωστο ότι θα δηµιουργήσεις ένα καλύτερο περιβάλλον στη ρίζα, δεν µπορείς να υποστηρίξεις, όµως, ότι θα αναλάβει το drop foot. Άρα, ορίσατε πίεση, Κάποια πίεση σε ρίζα. Σηµαίνει συγκεκριµένη ρίζα. Ναι, βέβαια, ανάλογα που είναι η κήλη. Αν έχουµε κήλη κεντρική στο Ο4-Ο5 διάστηµα, µπορεί να πιέσει και τις από κάτω ρίζες, µπορεί να φθάσει µεχρι και ιππουριδική συνδροµή. Αλλά, για να σταθώ πάλι στους µηχανισµούς,ο δίσκος έχει µέσα διάφορα προϊόντα, διάφορα κύτταρα, που, κυρίως, είναι τα χονδροκύτταρα. Όλα αυτά εκτός από το ότι παράγουν τις πρωτεογλυκάνες, οι οποίες και αυτές έχει αποδειχτεί ότι είναι ερεθιστικές στη ρίζα του νεύρου, υπάρχουν και τα διάφορα ένζυµα, όπως η φωσφολιπάση Α2,η οποία εµπλέκεται στον καταρράκτη του αραχιδονικού οξέος, όπως και η σχετικά τελευταία ανακάλυψη, εδώ και 7-8 χρόνια ίσως και λίγο περισσότερο, ο TNF-a factor που είναι ο πρώιµος παίκτης σε όλον τον κυκεώνα των φλεγµονωδών αντιδράσεων. Σήµερα µάλιστα έ- χουν βγεί και φάρµακα τα οποία χρησιµοποιούν κυρίως οι ρευµατολόγοι, στη ρευµατοειδή αρθρίτιδα γιατί και εκεί ο TNF-a factor παίζει ένα ρόλο στην πρόκληση της νόσου, τα οποία αναστέλλουν τη δράση του, αλλά δεν είναι αποδεδειγµένο ότι λύνουν το πρόβληµα. Υπάρχουν µελέτες, στα περιοδικά Reumatology και Spine, που δείχνουν ότι η Infliximab, µια ουσία που είναι αντι-tnf παράγοντας, αναστέλλει όλες τις φλεγµονώδεις αντιδράσεις. Όταν όµως παραµείνει η φλεγµονή κι έ- χουµε µηχανική πίεση ερχόµαστε πλέον στο σκέλος, της δηµιουργίας αγγειακής βλάβης και αυτό που πάσχει, κυρίως στη ρίζα, είναι το φλεβικό δίκτυο, το οποίο κάτω από µικρή πίεση οδηγεί σε παλίνδροµη στάση, φλεβική συµφόρηση, µείωση της αρτηριακής παροχής, µε τελικό αποτέλεσµα, την ελάττωση της διατροφής της ρίζας. Αυτό έχει αποδειχτεί από έναν µεγάλο ερευνητή στην Ιαπωνία, τον Κ. Yoshizawa, που αν και είναι φίλοι µε τον Bjorg Rydevic και τον K.Οlmarker που είναι η οµάδα του Gottemburg, βρίσκονται εντούτοις σε κόντρα επιστηµονική. Το 2001 νοµίζω, ο κύριος Σάπκας είχε καλέσει τον Yoshizawa και έδωσε δύο τρεις οµιλίες, που δεν πιστεύω ότι τις αξιολογήσαν όλοι, διότι, ίσως, για να καταλάβεις κάποια πράγ- µατα πρέπει να έχεις διαβάσει ανάλογα πριν. Θυ- µάµαι, λοιπόν, που όταν κατάλαβα εγώ µε ποιον έχω να κάνω, σε σχέση µε το επιστηµονικό του ύ- ψος, όταν τον πλησίασα και µιλήσαµε και αναφέρθηκα την οµάδα του Gottemburg, µου λέει «rabish, rabish» (σκουπίδια). ε νοµίζω ότι κυριολεκτικά το εννοούσε, ήθελε πιθανώς να δώσει έµφαση στη δική του άποψη. Ο Υοshizawa, λοιπόν, έχει α- ποδείξει το µεγάλο πρόβληµα το οποίο υπάρχει µε την πίεση η οποία ασκείται, ιδιαίτερα επάνω στο νωτιαίο γάγγλιο το οποίο είναι και το πιο ευαίσθητο, λόγω ουσιαστικά έλλειψης αιµατικού φραγ- µού. ηµιουργείται δηλαδή µια κατάσταση παρό- µοια ενός mini συνδρόµου διαµερίσµατος. Στη ρίζα, της οποίας τα κύτταρα του ενδοθηλίου των αγγείων δεν είναι πολύ στενά συνδεδεµένα, µε α- ποτέλεσµα κάτω από µία ελαφρά µηχανική πίεση της τάξης των <60 gr δύναµης να µπορεί να γίνει εξαγγείωση αίµατος µέσα στη ρίζα, δηµιουργία οιδήµατος, το οίδηµα θα µετατραπεί κάποια στιγµή σε ίνωση, αν δεν γίνει νωρίς αποσυµπίεση, µε α- ποτέλεσµα ο άρρωστος να έχει µετά, µόνιµη βλάβη. Μπορεί ο γιατρός να αποσυµπιέσει, αλλά ο α- σθενής δεν αναλαµβάνει. Η αιµωδία παραµένει, µόνιµη. Κι ο ασθενής ρωτάει: «Γιατρέ γιατί µε χειρούργησες;» Ο γιατρός, λοιπόν, πρέπει να είναι ε- νήµερος και να έχει εξηγήσει στον άρρωστο, εκ των προτέρων, τα πιθανά προβλήµατα µιας παράτασης της αποσυµπίεσης της νευρικής ρίζας Όσον αφορά όµως, στο χηµικό σκέλος, αυτό περνάει. Έχουν γίνει πειράµατα και η φωσφολιπάση Α2 φάνηκε ότι υπάρχει στις κήλες µεσοσπονδυλίου δίσκου σε ποσοστό δεκαπλάσιο του φυσιολογικού. Τη φωσφολιπάση Α2, και εδώ θα πω κάτι ε- ντυπωσιακό, την έχει και το δηλητήριο της κό- µπρας. Όταν πήρανε τη φωσφολιπάση Α2 και την έριξαν στο ισχιακό νεύρο του ποντικιού, το ποντικάκι «τρέχει ακόµη». Έχουν τρόπο να µετράνε στα ζωικά µοντέλα την υπεραλγησία. Γι αυτό, στο πρώιµο στάδιο ο άρρωστος έχει υπεραλγησία. Ό- ταν τον εξετάζεις δεν ανέχεται ούτε το παντελόνι επάνω του. Είναι στο χηµικό στάδιο. Όταν δηµιουργηθεί µία πιο µόνιµη βλάβη, τότε θα έχουµε το άλλο στάδιο, αλλά τότε θα έχει υπαισθησία. Άλλο υπεραλγησία, άλλο υπαισθησία, που είναι πιο µόνιµη βλάβη. Αυτά όµως τα συµπτώµατα, έχει απόδειχθεί, τουλάχιστον σε ζωικά µοντέλα, ότι περνάνε σε 2 µε 3 εβδοµάδες. Περνάει η υπεραλγησία. Μάλιστα, έχουν βρεθεί στοιχεία επανανεύρωσης, δηλαδή εκεί που το νεύρο έπαψε να περιβάλλεται από το έλυτρο του Schwann, δείχνει σηµεία ανα- Τόµος 4 ος Τεύχος 1 2005 5 Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

γέννησης. Να, λοιπόν, ποια είναι η κλινική σηµασία όλων αυτών. εν µπορείς να βάλεις τις πρώτες 2-3 εβδοµάδες ένδειξη χειρουργείου, επειδή χτυπιέται ο άρρωστος. Περιµένεις. Για να τον βοηθήσεις, βέβαια, θα του δώσεις αντιφλεγµονώδη, πιθανώς να συστήσεις επισκληρίδια έγχυση κορτιζόνης, παλαιότερα συνιστούσαµε να µείνει και στο κρεβάτι για µεγάλο χρονικό διάστηµα.τώρα δεν το συνιστούµε αυτό, του λέµε να ξεκουραστεί για 2-3 µέρες και µετά να κινητοποιηθεί. Γιατί αν µείνει πολύ στο κρεβάτι υπάρχει αποδιοργάνωση, πλέον. Εγώ συστήνω κινητοποίηση στον ασθενή, όσο το ανέχεται. Το χηµικό σκέλος, συνήθως, θα ελαττωθεί σε τέσσερις ως έξι εβοµάδες Θέλετε να µε βοηθήσετε να αντιληφθώ κάτι; Όταν µιλάτε για το χηµικό σκέλος, πώς ο χη- µικός παράγοντας, ας πούµε οι φωσφολιπάσες, περνούν και ερεθίζουν τη ρίζα; Με ποιον τρόπο διαχέονται, µέσω του ινώδους δακτυλίου. Μιλάµε για ρωγµή και ρήξη; Ναι, ναι βεβαίως. Μιλάµε για ρωγµή και ρήξη. Συνήθως, όταν παίρνουµε το ιστορικό του ασθενούς, πρέπει να επιµένουµε σε κάποια θέµατα. Ας πάρουµε ως παράδειγµα έναν τριανταπεντάρη, γιατί το peak της δισκοκήλης είναι µεταξύ 25 και 45 ετών. Αυτές είναι οι ηλικίες, χωρίς, φυσικά, να α- ποκλείονται οι µεγαλύτερες ή µικρότερες.ο άρρωστος θυµάται ότι είχε ένα επεισόδιο οσφυαλγίας, που πιθανώς ήταν µία µικρορήξη του δίσκου, τοτε. Το γιατί εκφυλίζεται ο δίσκος, µπορούµε να µιλάµε 10 ώρες αλλά το αφήνουµε, για να µην κουράσουµε τους αναγνώστες του περιοδικού σας. Υπάρχει λοιπόν, ένα crack (ρωγµή). Επανειληµµένα cracks, στον ινώδη δακτύλιο κι η µεγάλη πίεση του πυρήνα, που προσπαθεί να βρει διέξοδο,θα ο- δηγήσει σε κήλη. Είναι µεγάλες οι πιέσεις του περιεχοµένου από µέσα και κάποια στιγµή θα βρει διέξοδό. Όταν αυτό το περιεχόµενο χυθεί ή ακου- µπήσει επάνω στη ρίζα, έχουµε ριζίτιδα. Υπάρχουν και ρήξεις που ο ασθενής κάνει ριζίτιδα κι η µαγνητική τοµογραφία δε δείχνει τίποτα,γιατί η ρωγ- µή έχει οδηγήσει σε απώλεια των προϊόντων του δίσκου χωρίς προβολή ή κήλη. Κάποια στιγµή λοιπόν, όταν το περιεχόµενο του δίσκου διαφύγει και έρθει σε επαφή µε τη ρίζα την «τρελλαίνει» όπως «τρελλαίνεται» το ισχιακό νεύρο του ποντικιού, που αναφέραµε προ ολίγου. Αυτά, όµως, όλα, θα ελαττωθούν. Όλα τα πειράµατα έχουν γίνει σε ζωικά µοντέλα. Τα καλύτερα µοντέλα που έχει χρησιµοποιήσει η οµάδα του Gottemburg, µε πρωτοπόρους τους Rydevik και Olmarker είναι µοντέλα ζωικά, µε ίππουρη χοίρου, γιατί προσοµοιάζει µε την ιππουρίδα τη δικιά µας και ίππουρη σκύλου. Έχουν ολόκληρο χοιροστάσιο, όπως µου έλεγαν. Νοµίζω και ο Crock έχει κάνει κάποια αντίστοιχα πειράµατα. Υπάρχουν και πολλοί Ιάπωνες, δεν ξέρω που έ- χουν εκπαιδευτεί, και άλλοι, µπορώ να αναφέρω τον Weinstein από την Αµερική, ο Grob από την Ελβετία, εννοείς κι εσύ αυτόν; Όχι o Crock νοµίζω είναι αµερικανός και έχει κάνει αντίστοιχες µε αυτές που αναφέρατε, µελέτες. εν τον θυµάµαι, εκτός και αναφέρεσαι στον Crock απο την Αγγλία µε τις γνωστές µελέτες επάνω στην αγγείωση της ρίζας, ο οποίος έχει εκδώσει και βιβλίο. Υπάρχουν, τέλος πάντων, πολλοί αµερικανοί, αλλά αναφέρω αυτούς τους δύο από το Gottemburg που κυριαρχούν στη βιβλιογραφία, θα έλεγα. Αυτοί έκαναν ένα απλοϊκό πείραµα. κάποτε. Πήραν την ίππουρη ενός χοίρου. και πήραν από το διπλανό διάστηµα, τον πυρήνα του δίσκου και τον έβαλαν επάνω της. Πήραν και άλλη µία οµάδα ελέγχου κι έβαλαν απλώς, λίπος. Το α- πέθεσαν επάνω, δεν πίεσαν, γιατί ήθελαν να απόδείξουν ότι δεν είναι η πίεση που προκαλεί το πρόβληµα. ιαπίστωσαν λοιπόν, µία µεγάλη «έκρηξη» φλεγµονής στην περιοχή. Το γνωρίζω, γιατί ο Crock µιλάει για noxius stimulus, εννοώντας ερεθιστικούς παράγοντες οι οποίοι ήταν άµεσα συνδεδεµένοι µε το περιεχόµενο του δίσκου και δη µε τον πυρήνα. Ναι, ναι. Τώρα, ποια είναι τα προϊόντα αυτά του δίσκου; Είναι πάρα πολλά. Ένα απο τα ένζυµα, ό- πως η φωσφολιπάση Α2,αν έχει κανείς υπόψη του τον καταρράκτη του αραχιδονικού οξέος, µεσολαβεί στην παραγωγή της COX-1 και COX-2, τα ο- ποία είναι φλεγµονώδη παράγωγα µε τελικό προϊόν τις προσταγλανδίνες. Οι προσταγλανδίνες, ό- πως είναι γνωστό, ειναι υπεύθυνες για τον πόνο και την περιφερική ευαισθητοποίηση. Αυτός είναι και ο λόγος που δίδουµε αντιφλεγµονώδη φάρµακα για να αναστείλουµε αυτά τα φλεγµονώδη παράγωγα. Οι προσταγλανδίνες όπως ήδη ανέφερα, σχετίζονται µε τον πόνο, λόγω ευαισθητοποίησης των τελικών υποδοχέων (νευρικές απολήξεις) Γιατί υποδοχείς έχουµε παντού.ξέρουµε ότι ο ινώδης δακτύλιος έχει τελικούς υποδοχείς, αρχικά τουλάχιστον (πριν την πρόοδο της εκφύλισης), στο περιφερικό ένα τρίτο. ηλαδή, τελικές απολήξεις, που τις λένε αλγογόνους υποδοχείς, οι οποίοι ό- µως δεν ερεθίζονται κάτω από µηχανικά φορτία, γιατί αν ερεθίζονταν από µηχανικές καταπονήσεις θα πονούσαµε συνεχώς. εν πονάµε όµως. Προηγείται η ευαισθητοποίηση αυτών, µέσω των χηµικών παραγόντων (των προσταγλανδινών), οι ο- ποίοι ρίχνουν τον ουδό ερεθισµού των υποδοχέων αυτών, που λέγονται σιωπηλοί υποδοχείς (silent receptors). Υπάρχει ολόκληρος µηχανισµός όταν µιλάµε για πόνο και αυτό λέγεται περιφερική ευαισθητοποίηση η οποία ακολουθεί το δεύτερο στάδιο, µετά noxius stimulus, το οποίο είναι συνεχές και µετά ακολουθεί η νωτιαία ευαισθητοποίηση. Νωτιαία ευαισθητοποίηση τι σηµαίνει; Να το πω ό- σο πιο απλά µπορώ, εκεί που υπάρχουν οι συνάψεις (οπίσθια κέρατα του Νωτιαίου Μυελού) γίνεται µία επέκταση των συνάψεων και συνάψεις που δε µεταφέρουν πόνο, αρχίζουν να µεταφέρουν πόνο στον εγκέφαλο. Βέβαια είναι και η κε- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 6 Τόµος 4 ος Τεύχος 1 2005

ντρική ευαισθητοποίηση στον εγκέφαλο όπου εκεί µεσολαβούν ακόµη και παράγοντες συναισθηµατικοί ή ψυχολογικοί.ένα άτοµο λέµε, είναι ευαίσθητο στον πόνο. Κάτω από διάφορες ψυχικές κατάπονήσεις, οι αντιδράσεις είναι διαφορετικές στον πόνο. Άρα, περιφερική και κεντρική ευαισθητοποίηση παίζουν πολύ µεγάλο ρόλο στους µηχανισµούς του πόνου. Γι αυτό ο Waddel µιλάει για τα µη οργανικά συµπτώµατα.πολλοί όµως, τον κατηγόρησαν και του είπαν πρόσεξε µη σου ξεφύγει και κάτι. Ναι µεν έχουµε έναν τέτοιο άρρωστο αλλά πρέπει ως γιατρός να αποκλείσεις την οργανική αιτία και να προσπαθήσεις να εκµαιεύσεις αν και πού υπάρχει.γιατί ένα άτοµο το οποίο έχει µία ψυχική αστάθεια, οφείλεις κι εσύ να το βγάλεις από εκεί. Και αν δεν µπορείς εσύ, να το παραπέµψεις. Ένας από τους σπουδαίους,λοιπόν, ερεθισµούς είναι ο χηµικός ερεθισµός. Μετά είναι ο µηχανικός ερεθισµός, η µηχανική πίεση, που δεν πρέπει να παραβλέπεται καθόλου, και δεν µπορεί ένας συνάδελφος, επειδή είναι, π.χ. παθολόγος και δε χειρουργεί να µην παραπέµψει στο σωστό χρόνο τον άρρωστο. Αναφέρω το µηχανισµό αυτόν, που έχει αποδείξει µε µία φοβερή εργασία του ο Yoshizawa. Εµείς έχουµε ως κριτήριο πίεσης, χηµικού ή µηχανικού ερεθισµού το Laseque ή Straight Leg Raising Test. Μάλιστα. Και, να κάνω µία παρένθεση, πόνο στο πόδι, ισχιαλγία, έχουµε είτε από κήλη δίσκου, είτε από πλάγια νωτιαία στένωση. Εκεί δηλαδή που πάει να φύγει η ρίζα στην έξοδό της, µπορεί να πιεσθεί απο οστεόφυτα. Στο πλάγιο εγκόλπωµα, δηλαδή Ναι, στο πλάγιο εγκόλπωµα. Όταν πας να σηκώσεις το πόδι κι έχεις παγίδευση της ρίζας µέσα στο πλάγιο εγκόλπωµα, αυτό που λέµε ενδοτρηµατική πίεση και πάντως από πλάγια νωτιαία στένωση, γιατί ενδοτρηµατική παραπέµπει στην κήλη δίσκου, τότε δεν έχεις Laseque, δεν έχεις τάση, γιατί βρίσκεται ακίνητη εκεί µέσα η ρίζα και δεύτερον, δεν έχεις τον χηµικό ερεθισµό. εν έχει ο δίσκος του πενηντάρη, του εξηντάρη, του εβδοµηντάρη, το δυναµικό φλεγµονώδους ερεθισµού που έχει ο δίσκος του νέου ανθρώπου. Εκείνο που δεν µου έχει γίνει απόλυτα κατάνοητό, κύριε Πατσιαούρα, είναι το εξής. Ο χηµικός ερεθισµός αφορά σε νευρωµένες περιοχές µόνο της ρίζας ή και του ινώδους δακτυλίου; Και του ινώδους δακτυλίου. Γιατί διαφορετικά, δε θα δίναµε βάση στη δισκογραφία. Κάνουµε δισκογραφία για να δούµε αν ένας µαύρος δίσκος στη µαγνητική τοµογραφία, παράγει συµπτώµατα ή δεν παράγει. Αλλά στέκοµαι περισσότερο στην ισχιαλγία και να τελειώσω µε το δεύτερο σκέλος, ότι ο Yoshizawa και οι συνεργάτες του απέδειξαν ότι την ώρα που εµείς κάνουµε Laseque και σηκώνουµε το πόδι ε- πάνω και πονάει ο άρρωστος, στην ουσία έχουµε διακοπή της αιµάτωσης. Και το απέδειξαν αυτό µε ένα απλό σχετικά πείραµα. Σε ζωντανό άρρωστο. Εννοώ ότι έβαλαν τον ασθενή στο χειρουργικό τραπέζι, µπρούµυτα και µε ένα γωνιόµετρο, λίγο πριν πάρει τη νάρκωσή του, έβαλαν το πόδι σε κάµψη και είδαν ότι στις 40 ο στις 45 ο στις 50 ο π.χ., είχε Laseque θετικό. Εκεί,λοιπόν, παραγόταν ο πόνος. Μετά, o ασθενής πήρε νάρκωση. Κατά τη διάρκεια της εγχείρησης, είχαν την δυνατότητα µε Laser Doppler, να µετρούν την αιµατική ροή στη ρίζα, πρό και µετά την πίεση, που στην προκειµένη περίπτωση ήταν η κήλη δίσκου. Στην συνέχεια έριχναν το σκέλος στην γωνία του Laseque που προκαλούσε τον πόνο. ιαπίστωσαν λοιπόν, µια ραγδαία µείωση της αιµατικής παροχής από 40-98% για την Ο5 ρίζα και απο 41-96% για την Ι1. Αποσυµπίεζαν µετά, έβγαζαν την κήλη, και η αι- µατική ροή ερχόταν στα φυσιολογικά επίπεδα. Μ αυτόν τον τρόπο απέδειξαν ότι δεν είναι µόνο οι χηµικοί παράγοντες που ευθύνονται για τον πόνο, είναι και οι µηχανικοί, µε την έννοια ότι η πίεση από κήλη ή οστεοφύτωση οδηγεί σε διακοπή της αιµάτωσης ή, εν τέλει, σε παρακώλυση αυτής. Ο ίδιος ο συγγραφέας (Yoshizawa) το 1993 απέδειξε, ότι αυτή η πίεση, την οποία µέτρησε και ανέρχεται σε πολλά mm υδραργύρου, οδηγεί σε εξαγγείωση αίµατος, µέσα στη ρίζα (ενδονεύριο), δη- µιουργία οιδήµατος, το οίδηµα οδηγεί σε ίνωση, κι έτσι εξηγούνται οι µηχανισµοί. Χειρουργείς τον άρρωστο και δεν περνούν όλα τα συµπτώµατα. Η αιµωδία παραµένει, ιδιαίτερα αν η ισχιαλγία είναι από µακρού χρόνου, δηλαδή ο άρρωστος δεν χειρουργήθηκε όταν έπρεπε, για πολλούς λόγους, γι αυτό είπαµε προηγουµένως 6-8, άντε 12 εβδοµάδες. εν είναι αυθαίρετος ο χρόνος αυτός, βγαίνει από πειράµατα και µελέτες. ε χειρουργείς πριν τις 6 εβδοµάδες, γιατί είναι ακόµη ο χηµικός ερεθισµός και µπορεί µέσα σε αυτό το διάστηµα να γίνει αυτόµατα καλά. Απλώς, τον ηρεµούµε µε α- γωγή φαρµακευτική ή οποιονδήποτε άλλο τρόπο, και τον διαβεβαιώνουµε για τη φυσική εξέλιξη της πάθησης, ούτως ώστε να µη γυρίζει από γιατρό σε γιατρό ή πιθανώς σε κάποιο φυσικοθεραπευτή, ο οποίος θα του πεί ότι θα τον κάνει καλά, αλλά κα- µιά φορά τον κάνει χειρότερα. Και εδώ υπάρχει έ- νας λεπτός παράγοντας. Ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να έχει τη γνώση αυτή και να κάνει µία φυσικοθεραπεία λιγότερο ή καθόλου επιθετική. Θα σας πω την άποψή µου για το θέµα αυτό. Μιλούσαµε όµως για τη φυσική ιστορία της ρίζας. Μέχρι τις 12 εβδοµάδες πρέπει να περιµένουµε. Έλεγα ότι αν έχουµε µία ισχιαλγία που επιµένει 3-4 µήνες και συνηγορούν και τα ακτινολογικά ευρήµατα, όχι δηλαδή µόλις πόνεσε ο άρρωστος να κάνει µια µαγνητική τοµογραφία και όταν δει ο γιατρός µία κήλη να πει έλα να χειρουργηθείς αύριο. Λυπάµαι που το λέω αλλά υπάρχουν συνάδελφοι που το λένε αυτό κι εγώ θα τους χαρακτή- Τόµος 4 ος Τεύχος 1 2005 7 Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

ριζα κακούς επαγγελµατίες. Γιατί πρέπει κανείς να γνωρίζει ότι ανάλογα µε την ηλικία µπορεί να έ- χεις διάφορα ευρήµατα. Κι εγώ, αν κάνω µία το- µογραφία, πέφτω στην πιθανότητα 40%, ανάλογα µε την ηλικία µου, να έχω κήλη δίσκου και να είναι ανώδυνη. Άρα οφείλεις να περιµένεις να περάσουν αυτές οι 8 εβδοµάδες, και µετά να σκεφτείς το χειρουργείο. Αν όµως επιµείνεις, εσύ ως γιατρός, ή ο άρρωστος, στη µη χειρουργική αντιµετώπιση, από κλινικές µελέτες υποστηρίζεται αυτό που έλεγα, ότι αν χειρουργηθεί η ισχιαλγία µετά από ένα έτος, θα έχει βελτίωση του πόνου, αλλά δεν θα περάσει η αιµωδία. Γιατί µέσα στη ρίζα ο γιατρός δεν κάνει τίποτα, και αυτό πρέπει να το εξηγήσει στον ασθενή. Ο γιατρός επεµβαίνει γύρω γύρω. Η εγχείρηση κήλης, είναι µια εγχείρηση α- ποσυµπίεσης για να αφαιθεί πίσω η ρίζα ελεύθερη και κινητή. Ελεύθερη και όχι κακοποιηµένη, βέβαια. Ένα άλλο θέµα για το οποίο πρέπει, επίσης, να έχει ενηµέρωση ο ασθενής είναι ο πόνος στην µέση, ιδιαίτερα αν είναι µακροχρόνιος. Η εγχείριση, δεν θα του καταργήσει τον πόνο στη µέση, γιατί η εκφύλιση του δίσκου, η οποία προκάλεσε την κήλη, είναι µία διαδικασία που θα συνεχιστεί και στο µέλλον. Θα πρέπει ο γιατρός να τα σταθ- µίσει αυτά. Θα συνοδεύσει την κήλη δίσκου και µε καµία επιπλέον διαδικασία εµφύτευσης υλικών που είναι µία τάση της τελευταίας 10ετίας; Η άποψή µου είναι, και υποστηρίζεται και από τη βιβλιογραφία, ότι σε νέα άτοµα 30, 40 ή και 45 ετών, που χειρουργούνται για κήλη δίσκου, δεν πρέπει να τοποθετούνται τέτοια υλικά. Γιατί, στην πορεία θα το πληρώσει και ο άρρωστος και ο γιατρός. Πολύ ενδιαφέρουσα η ανάλυση που µας κάνατε. Να σας ρωτήσω τώρα για ένα άλλο θέ- µα. Εµείς, ως χώρος, µιλάµε για µηχανικά συ- µπτώµατα. Και µιλάµε όχι για το χηµικό πόνο, ο οποίος παράγεται από τους παράγοντες που αναφέρατε, αλλά για µία σειρά από τάσεις και δυνάµεις που ασκούνται στους µηχανο-υποδοχείς ή χηµειο-υποδοχείς και οι ο- ποίες µε µία συγκεκριµένη διαδικασία, αυτή που λέγεται µηχανική διάγνωση και θεραπεία, φαίνεται αν είναι αντιστρέψιµες ή όχι. Έ- χετε δει εσείς κάτι αντίστοιχο, τέτοιες καταστάσεις, στην καθηµερινή σας κλινική πραγ- µατικότητα; Θα πρέπει κανείς να δώσει µία εξήγηση, γιατί ο πόνος, περνάει από µόνος του µε την φυσική εξέλιξη. ηλαδή αν πονάνε, λέµε, 100 άτοµα, κάποια στιγµή ο πόνος θα περάσει και θα πονάνε οι 20 στους 100. Αυτό λέγεται φυσική εξέλιξη. εν εί- µαι ενήµερος όµως, για να πω µε ποιο τρόπο θα µπορούσε κανείς να τον µειώσει. Πράγµατι, ο πόνος δεν προέρχεται µόνο από το δίσκο ή τις οπίσθιες διαρθρώσεις (facet). Υπάρχει µία ανισορροπία δυνάµεων. εχόµαστε ότι ένα 83% των δυνά- µεων περνάει στο σώµα και άρα στο δίσκο και ένα 17% στα facets πίσω. Αυτό, όµως, αλλάζει. Αλλάζουν τα δεδοµένα. Και τα φορτία µεταφέρονται πίσω και αρχίζουν οι αρθρώσεις να επηρεάζονται. ηµιουργείται αρθρίτιδα. Η αρθρίτιδα κάποια στιγ- µή θα φέρει πόνο. Ο χόνδρος δεν πονάει αλλά είναι υπεύθυνος στην παραγωγή διαφόρων προϊόντων αποδοµής του. Αυτά είναι που ερεθίζουν. Γιατί και η διάρθρωση πίσω έχει θύλακα. Τώρα ε- άν υπάρχει τρόπος µέσω της φυσικοθεραπείας, να αλλάξει κανείς τα δεδοµένα αυτά, είναι καλό. Εδώ λοιπόν, πρέπει να υπάρχει συνεργασία γιατρού και φυσικοθεραπευτή. Ο φυσικοθεραπευτής να είναι βαθύς γνώστης, καλός επαγγελµατίας, και να είναι σε επαφή µε το γιατρό, για να µην ξεφύγει κάτι, ένας όγκος ας πούµε. Ο γιατρός τι θέλει; Να έχει µία τακτική συνεργασία µε τον φυσικοθεραπευτή, που θα εφαρµόζει βέβαια τη µέθοδό του. Έτσι, λοιπόν, πιστεύω, ότι η φυσικοθεραπεία βοηθάει πάρα πολύ, αλλά περισσότερο στην οσφυαλγία, στον πόνο στη µέση. Να θυµηθούµε τις φοβερές µελέτες του Kouslich, που έγιναν για να διαπιστωθεί από πού προέρχεται ο πόνος. Κατέληξε ότι πονούσε η ρίζα η οποία ήταν οιδηµατώδης, η ρίζα που πιεζόταν. Ή µάλλον η ρίζα που είχε ήδη ερεθιστεί από προϊόντα αποδοµής του δίσκου. Αυτό το απέδειξαν βέβαια κι άλλοι, πολύ ενωρίτερα. (Smith & Right 1952) Παρόλα αυτά, αυτός µιλούσε για την οιδηµατώδη ή την εν διατάσει ρίζα και δεν εξηγούσε τον τρόπο µε τον οποίο είχε ερεθιστεί. Ναι, αυτό το εξήγησαν άλλοι νεώτεροι. Όµως, µε ποιο τρόπο εµείς θα αλλάξουµε την όλη αυτή δο- µή, αυτό δεν µπορώ να το εξηγήσω. Αυτό είναι δική σας δουλειά, από εδώ και πέρα. Το είπα, γιατί είναι πλέον ένας πολύ µεγάλος, συγκεκριµένος πληθυσµός, παγκόσµια και στην Ελλάδα που εισπράττει τα καλά αποτελέσµατα. Ο πληθυσµός αυτός χωρίζεται σε συγκεκριµένα σύνδροµα, τα οποία δείχνουν και την καλή πρόγνωση και το καλό αποτέλεσµα µε µία συγκεκριµένη διαδικασία, αυτή που λέµε µηχανική διάγνωση και θεραπεία. Έτσι µπορούµε να αντιληφθούµε, ποιοι θα πάνε καλά, ποιοι έχουν χηµικό πόνο, αυτούς τους παράγοντες τους οποίους µας περιγράψατε, τη φλεγµονώδη αντίδραση από πίεση, που έχει γίνει ίνωση, οπότε είναι πάλι µία άλλη φλεγµονώδης µορφή ή καταστάσεις όπου φαίνεται ότι αντιστρέφονται οι µηχανισµοί του πόνου, µε την έννοια της αλλαγής των µηχανικών ιδιοτήτων των ιστών και κάτω α- πό διαδικασίες κινήσεων ή θέσεων, µειώνονται, επικεντρώνονται ή καταργούνται τα συ- µπτώµατα. Και ξέρετε, για όλα αυτά µιλάει πλέον πολύς κόσµος σε πολλά κράτη. Εγώ, δεν µπορώ να πω ότι έχω βαθειά γνώση σε αυτό, αλλά γνωρίζω κάποια πράγµατα, όσο µπορώ. Όσον αφορά στους µηχανισµούς που προκαλούν, είτε οσφυαλγία, είτε ισχιαλγία. Το δυσεπίλυτο πρόβληµα είναι η οσφυαλγία, η οποία προέρχεται από την εκφύλιση του δίσκου. Με την εκφύλιση του δίσκου αρχίζει ένας κυκεώνας προ- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 8 Τόµος 4 ος Τεύχος 1 2005

βληµάτων, αλλάζει όλη η στατική της Σ.Σ. και µε τα σηµερινά δεδοµένα, τουλάχιστον, αν πάµε να αλλάξουµε την όλη αυτή κατάσταση µε χειρουργικά µέσα, συνήθως, αποτυγχάνουµε. Και λέω αποτυγχάνουµε, γιατί µπορεί να καταργήσεις τον πόνο, κάνοντας άκαµπτο ένα τµήµα της Σ.Σ., η ο- ποία όµως δεν είναι προγραµµατισµένη να είναι ά- καµπτη, αντίθετα είναι προγραµµατισµένη να είναι σταθερή κι ευκίνητη, αυτό όµως θα το πληρώσει το υπερκείµενο ή το υποκείµενο τµήµα. Μία παρένθεση εδώ, όπως είπα και στο συνέδριο στη Σά- µο, οι αρχαίοι γιατί δεν έφτιαχναν τους κίονες µονοκόµµατους, αλλά έφτιαχναν σπονδύλους, όπως το Ηραίο της Σάµου; Γιατί έτσι άντεχαν στο χρόνο, στους σεισµούς. Έτσι είναι και η Σ. Σ. Πάµε να κάνουµε εµείς ένα τµήµα άκαµπτο, αυτό όµως, ξαναλέω, θα το πληρώσει το υπερκείµενο ή το υ- ποκείµενο τµήµα. Γι αυτό κατά την τελευταία 20ετία, υπάρχει σε χρήση ο τεχνητός µεσοσπονδύλιος δίσκος, που θεωρητικά επιλύει αυτά τα προβλήµατα. Βέβαια, είναι ένα βαρύ χειρουργείο, µπαίνει κανείς από µπροστά, ενέχει κάποιους κινδύνους. Ακόµη, λοιπόν, δεν έχουµε ωριµάσει, ώ- στε να το δεχθούµε αυτό το προϊόν, που άλλωστε στην Ευρώπη υπάρχει από 20ετίας και δίνει καλά αποτελέσµατα. Υπάρχουν, βεβαίως, οι αυστηρές προδιαγραφές πού θα το τοποθετήσεις. Πριν από ένα χρόνο πήρε το FDA Approval για να µπαίνει ο µεσοσπονδύλιος δίσκος στην Αµερική.Πιθανώς, το µέλλον να είναι αυτό, και όπως µιλάµε για ολική αρθροπλαστική τώρα, ενώ παλιά κάναµε αρθρόδεση στο ισχίο, η ολική αρθροπλαστική είναι ρουτίνα για µας. Πιθανώς να γίνει ρουτίνα και η αντικατάσταση του δίσκου. Σήµερα όµως η έρευνα κατευθύνεται πρός τον τοµέα της αναγέννησης του εκφυλισµένου δίσκου µέσω γονιδίων. Αυτό έχει επιτευχθεί σε ζωϊκά µοντέλα, δηλαδή η ανάπλαση του δίσκου µέσω της παραγωγής πρωτεογλυκανών εν ξέρω αν θα γίνει και αυτό ρουτίνα κάποια στιγµή σε 20, 30 χρόνια, πιθανώς εµείς να µην τα προλάβουµε, να αποκαθιστούµε πάλι το µεσοσπονδύλιο διάστηµα µέσω των γονιδίων. Καταξιωµένοι ερευνητικοί χώροι βάζοντας κάποια γονίδια σε πειραµατόζωα, αλλάζουν τον φαινότυπο των κυττάρων κάνοντάς τα να παράγουν και πάλι πρωτεογλυκάνες. Αυτό έχει επιλυθεί πειρα- µατικά. εν έχουν επιλύσει κάτι, όµως. Ποια είναι η αρχική αιτία που εκφυλίζεται ο δίσκος; Είναι η κακή αιµάτωση της περιοχής. Αυτό πώς θα το λύσουµε; Ακόµα δεν έχει δοθεί απάντηση σε αυτό. Πιστεύω λοιπόν, ότι είναι πολύ µακρύς ο δρόµος ακόµα. Γι αυτό, πριν προβεί κάποιος, ας το πω, χειρουργός της Σ.Σ., για να µην παρεξηγηθώ από τους συναδέλφους µου νευροχειρουργούς, σε χειρουργείο για να επιλύσει το πρόβληµα της σφυαλγίας πρέπει να καταφύγει πρώτα σε όλα τα άλλα µέσα. Αν περάσει ένας χρόνος λέω εγώ, η βιβλιογραφία λέει 6 µήνες, και ο ασθενής πονάει και δεν έχει επιλύσει το πρόβληµα του είτε µε τρόπο που µπορεί να αλλάξει τις συνήθειές του, που θα τον διδάξει, όµως, ένας έµπειρος άνθρωπος, πως θα κάθεται, πώς θα σηκώνεται, πώς θα κινείται, πώς θα ασκεί το σώµα του, και φυσικά δεν µπορεί να έχει και 150 κιλά, τότε να καταλήξει στο χειρουργείο και ο χειρουργός που θα τον αναλάβει να του εξηγήσει για πόσο χρονικό διάστηµα θα του δώσει λύση. Έχουν βγει διάφορα προϊόντα, τα οποία προσπαθούν να διατηρήσουν ή να τροποποιήσουν την κατανοµή των φορτίων στην εκφυλισµένη σπονδυλική µονάδα. Αναφέροµαι σε κάποια υλικά τα οποία µπαίνουν µεταξύ των ακανθωδών αποφύσεων τύπου Wallis που τα έβγαλε έ- νας εξαίρετος, βέβαια, συνάδελφος ο Senegas α- πό την Γαλλία, που υπόσχεται ότι µε αυτό το εµφύτευµα ο δίσκος πάλι αναπλάσσεται. Είµαι λίγο επιφυλακτικός. Νοµίζω ότι ήταν πάρα πολύ χρήσιµη και ενδιαφέρουσα όλη η συζήτηση και ο τρόπος που αναλύσατε το θέµα, κύριε Πατσιούρα. Εµείς χαιρόµαστε ιδιαίτερα να ακούµε απόψεις ανθρώπων που γνωρίζουν και έχουν πάντα κάτι να πούν, και θα θέλαµε και θα ήταν τιµή να σας έχουµε στο πλευρό µας και σε άλλες επιστηµονικές δραστηριότητές µας, Ηµερίδες, Συνέδρια, θα χαρούµε πάρα πολύ. Κι εγώ σας ευχαριστώ. Αυτή η συζήτηση ήταν µία πρώτη γεύση. Κάποια στιγµή όµως, όλα αυτά γύρω από το µηχανισµό της ισχιαλγίας, καίτοι τα έχω δηµοσιεύσει σε κάποιο περιοδικό, θα µπορούσα να τα επαναλάβω και να το δηµοσιεύσουµε και στο περιοδικό σας, αλλά να βρω λίγο το χρόνο Με µεγάλη µας χαρά. Και δεν είναι µόνο για τους αναγνώστες τους δικούς σας, θα είναι και για τους συναδέλφους µου, γιατί κάθε µέρα που συζητώ µε τους ειδικευόµενους, δεν γνωρίζουν όλη την αιτία της ισχιαλγίας. Μάλιστα, όταν ακούνε TNF-α Factor (Tumor Necrosis Factor), το αντιµετωπίζουν µε σκεπτικισµό και υποστηρίζουν ότι αυτά είναι για τους ρευµατολόγους. Ναι, όµως οι ρευµατολόγοι, που εµβαθύνουν στην παθολογία επάνω, θεωρούν εµάς α- γράµµατους.εγώ δεν θέλω να µε θεωρούν αγράµ- µατο, και πιστεύω ότι ούτε οι συνάδελφοί µου που ασχολούνται εις βάθος µε τη σπονδυλική στήλη θεωρούν τους εαυτούς τους αγράµµατους, γιατί οφείλουν να γνωρίζουν όλους τους παράγοντες και πότε να βάλουν την ένδειξη του χειρουργείου. Να σας ευχαριστήσω πάρα πολύ για την πολύ καλή αυτή συνέντευξη που µας δώσατε. Εγώ σας ευχαριστώ πολύ. Τόµος 4 ος Τεύχος 1 2005 9 Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie