Dr ΣΖΟΪΣΟΤ Μ. αμ. Επ. καθηγ. ΑΒΡΑΜΙΔΗ Α.
ΑΔΡΕΝΑΡΧΗ Οξηζκόο:Η αύμεζε ηεο παξαγωγήο αλδξνγόλωλ πνπ μεθηλά πεξίπνπ ζηελ ειηθία ηωλ 6 εηώλ ζηα θνξίηζηα θαη 7 έηε ζηα αγόξηα πκβαίλεη πην λωξίο ζε άηνκα ηεο καύξεο θπιήο Φαίλεηαη λα κελ ζρεηίδεηαη κε ηελ ωξίκαλζε ηνπ ππνζαιάκν-ππνθπζηαθό-γνλαδηθνύ άμνλα Αληηπξνζωπεύεη αιιαγή ζηελ αληαπόθξηζε ηνπ επηλεθξηδηαθνύ θινηνύ ζηελ έθθξηζε ηεο ACTH
ΑΔΡΕΝΑΡΧΗ Πνιύ κεγάιε αύμεζε ηεο 17ΟΗPRG θαη DHEAS ζε ζρέζε κε ηελ θνξηηδόιε DHEAS θπξίαξρν ζηεξνεηδέο δείθηεο ηεο αδξελαξρήο (αύμεζε 2 έηε πξηλ ηελ έθθξηζε ηωλ γνλαδνηξνπηλώλ)
Οη αιιαγέο ηεο αδξελαξρήο είλαη ACTH εμαξηώκελεο. Πξηλ ηελ αδξελαξρή ε ACTH δηεγείξεη ηελ έθθξηζε ηεο θνξηηδόιεο αιιά έρεη πνιύ κηθξή επίδξαζε ζηελ έθθξηζε ηωλ 17 θεηνζηεξνεηδώλ. Μεηά ηελ αδξελαξρή ε θαηαζηνιή ηεο ACTH νδεγεί ζηελ θαηαζηνιή θαη ηεο DHEAS H δηθηπωηή δώλε είλαη ε θύξηα πεγή ηωλ αλδξνγόλωλ Η αύμεζή ηεο κε ηελ ειηθία ζπλoδεύεηαη κε αύμεζε ηεο παξαγωγήο θπξίωο DHEAS ζηελ πξνεθεβεία. Η απμεκέλε παξαγωγή αλδξνγόλωλ ζηελ αδξελαξρή ζπλδπάδεηαη κε απμεκέλε δξαζηεξηόηεηα 17,20 δεζκνιάζεο θαη 17 πδξνμπιάζεο ελώ ηεο 3β πδξνμπζηεξνεηδηθήο δεϋδξνγελάζεο δελ απμάλεηαη ζεκαληηθά
ΑΙΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΗ ΑΔΡΕΝΑΡΧΗ Σν θύξην εξέζηζκα γηα ηηο βηνρεκηθέο αιιαγέο ηεο αδξελαξρήο δελ είλαη γλωζηό. Δύν πηζαλνί δηεγέξηεο ππάξρνπλ: Έλα παξάγωγν ηωλ θνξηηθνηξόθωλ θπηηάξωλπαξάγωγν ηεο πξνπηνκειαλνθνξηίλεο POMC Μηα νξκόλε πνπ ιέγεηαη νξκόλε ηεο ππόθπζεο πνπ δηεγείξεη ηνλ θινηό γηα ηελ παξαγωγή αλδξνγόλωλ (pituitary adrenal cortex stimulating hormone, AASH)
Επηλεθξίδην Μπειόο Φιέβα
Επηλεθξίδην πεηξνεηδήο Μπειόο Φιέβα
Επηλεθξίδην πεηξνεηδήο ηειηδσηή Μπειόο Φιέβα
Επηλεθξίδην πεηξνεηδήο ηειηδσηή Γηθηπσηή Μπειόο Φιέβα
Επηλεθξίδην Μπειόο Φιέβα
Επηλεθξίδην Αιαηνθνξηηθνεηδή (C21) Μπειόο Φιέβα
Επηλεθξίδην Αιαηνθνξηηθνεηδή (C21) Γιπθνθνξηηθνεηδή (C21) Μπειόο Φιέβα
Επηλεθξίδην Αιαηνθνξηηθνεηδή (C21) Γιπθνθνξηηθνεηδή (C21) Αλδξνγόλα (C19) Μπειόο Φιέβα
εφηβεία Σν ζηάδην πνπ αλαπηύζζνληαη ηα δεπηεξνγελή ραξαθηεξηζηηθά ηνπ θύινπ Γηόγθσζε όξρεσλ ζηα αγόξηα Μεγέζπλζε καζηώλ ζηα θνξίηζηα
Πρόωρη ήβη Γελ έρεη νξηζηεί αθξηβώο Αλάπηπμε δεπηεξνγελώλ ραξαθηεξηζηηθώλ ηνπ θύινπ πξηλ ηα 8 έηε ζηα θνξίηζηα θαη ηα 9 έηε ζηα αγόξηα
εφηβαρχή Δκθάληζε ηξηρνθπΐαο ηνπ θύινππξέπεη αλδξνγόλα λα είλαη ζε επίπεδα αδξελαξρήο πλήζσο εκθαλίδνληαη κεηά ηελ άλνδν ησλ νηζηξνγόλσλ ζηελ εθεβεία ηα θνξίηζηα ηξηρνθπΐα εκθαλίδεηαη ζηα κεγάια ρείιε ηνπ αηδνίνπ, κεηά ζην εθήβαην ε κεξηθά θνξίηζηα μεθηλά από ηε καζράιε
Πρόωρη εφηβαρχή Μεμονυμένε εμθάνιζε ηπισοθςΐαρ ηος θύλος ππιν ηεν ελικία 8 εηών ζηα κοπίηζια και ηυν 9 εηών ζηα αγόπια. παλίσο πξηλ ηα 2 έηε ζηα θνξίηζηα ηελ θαηεγνξία απηή ηα παηδηά έρνπλ δηαθνξεηηθά εξγαζηεξηαθά επξήκαηα από ηα κεγαιύηεξα παλίσο είλαη παρύζαξθα ςγκενηπώζειρ DHEAS και ανδοζηενεδιόνερ είναι ςτελόηεπερ για ηεν ελικία αλλά σαμελόηεπερ για ηο ζηάδιο Tanner 2 Πηζαλώο ιόγσ επίκνλεο παξακνλήο ηεο εκβξπηθήο δώλεο ζηα επηλεθξίδηα Υπεξεπαηζζεζίαο ησλ ζπιάθσλ ησλ ηξηρώλ ή θαη ηα δύν
πξνεγείηαη ή ζπλνδεύεη ζσκαηηθή νζκή από ηηο καζραιηαία πεξηνρή, ζκεγκαηόξξνηα, αθκή Δελ ζπλνδεύεηαη από αιεζή αξξελνπνίεζε θαη πξνεγκέλε νζηηθή ειηθία Αξγή αλάπηπμε ηεο ηξηρνθπΐαο ηνπ θύινπ Οζηηθή ειηθία απμάλεηαη ζε ζρέζε κε ηε γξακκηθή αύμεζε
Πρόωρη αδρεναρχή Πιο ζςσνή αιηία ππόυπερ εμμεναπσήρ Επίπεδα DHEAS καλύηεπορ δείκηερ αδπεναπσήρ > 40 κg/dl =πάλσ από ην θπζηνινγηθό γηα ειηθίεο1-5 εηώλ Πάλσ από ην κέζν όξν γηα ειηθίεο 6-8 εηώλ Όρη πάλσ από ην θπζηνινγηθό γηα ηελ πξσηκόηεξε έλαξμε εθεβείαο
Σεζηνζηεξόλε θαη αλδξνζηελεδηόλε ζηα αλώηεξα όξηα ησλ θπζηνινγηθώλ πξνεθεβηθώλ νξίσλ (40θαη 75 ng/dl αληίζηνηρα) Παηδηά ηείλνπλ λα έρνπλ ξπζκό αύμεζεο θαη νζηηθή ειηθία πάλσ από ην κέζν όξν αιιά πάιη εληόο ησλ θπζηνινγηθώλ νξίσλ Μεξηθέο θνξέο ειαθξώο απμεκέλε νζηηθή ππθλόηεηα αλεμάξηεηα από ηελ νζηηθή ειηθία
Τπερβολική αδρεναρχή Κλινικά ακπαίορ ηύπορ ππόυπερ αδπεναπσήρ Κλινικά ζςμπηώμαηα ποςν δελώνοςν ςπεπβολική έκκπιζε ανδπογόνυν ή ανηίζηαζε ζηεν ινζοςλίνε Διαθξώο απμεκέλε γξακκηθή αύμεζε =πξνεγκέλε νζηηθή ειηθίααθάλζσζε nigricans θαη θεληξηθνύ ηύπνπ παρπζαξθία DHEAS ή ανδποζηενεδιόνε είλαη πάλσ από ηα επίπεδα ηππηθήο αδξελαξρήο ή αλεβαζκέλα γηα ηελ ειηθία Η ανηαπόκπιζε ηερ 17ΟΗππεγνενολόνερ ζηεν ACTH είλαη πςειόηεξε από εθείλε γηα ηα πξώηκα ζηάδηα ηεο εθεβείαο
Άγλσζηε αιτολογία Πηζαλώο είλαη πξώηκνο ππνηύπνο ηεο θπζηνινγηθήο αλάπηπμεο Πηζαλώο πξώηκε αλάπηπμε ηεο ζηειηδσηήο δώλεο ησλ επηλεθξηδίσλ παξαηεξήζεηο δείρλνπλ όηη κπνξεί λα έρεη παζνινγηθή βάζε πζρεηίζεηο ηνπ ζπλδξόκνπ κε βιάβεο ηνπ κεησπηαίνπ ινβνύ θαη πνιπνκπειηηηθή ζθνιίσζε ππνδειώλεη παξάγνληα πνπ δηεγείξεη ηα αλδξνγόλα
πζρεηίδεηαη κε παρπζαξθία θαη κεηαβνιηθό ζύλδξνκν θαη αληίζηαζε ζηελ ηλζνπιίλε αλεμάξηεηε από ηελ παρπζαξθία Κνξίηζηα έρνπλ απμεκέλν θίλδπλν εκθάληζεο ζ. πνιπθπζηηθώλ σνζεθώλ ηδηαίηεξα εθείλα κε έληνλε αδξελαξρή Πηζαλόλ είλαη πξώηκε εθδήισζε ζηεξνεηδηθήο δπζιεηηνπξγίαο πνπ νδεγεί ζε κόληκν ιεηηνπξγηθό ππεξαλδξνγνληζκό Μεξηθέο κειέηεο δείρλνπλ όηη κηθξό βάξνο γέλλεζεο πξνδηαζέηεη ζε πξόσξε αδξελαξρή
Δ/Δ ΠΡΟΩΡΗ ΕΥΗΒΑΡΦΗς ΗΓΗΟΠΑΘΖο ΠΡΟΩΡΖ ΔΦΖΒΑΡΥΖ =παηδηά κε πξώηκε εθεβαξρή θαη όρη ζεκεία ππεξέθθξηζεο αλδξνγόλσλ ή αιεζνύο πξσηκόηεηαο ΓΗΑΓΝΩΖ ΒΑΗΕΔΣΑΗ Δ ΓΤΟ ΖΜΔΗΑ πγθεληξώζεηο DHEAS θαη άιισλ αλδξνγόλσλ είλαη ζηα θπζηνινγηθά όξηα γηα παηδηά 1-5 εηώλ Ζ αληαπόθξηζε ησλ αλδξνγόλσλ ζηελ δηέγεξζε κε ACTH είλαη θπζηνινγηθή γηα παηδηά 1-5 εηώλ
Πηζαλώο απμεκέλε δξαζηεξηόηεηα ηνπ γνληδίνπ ηνπ ππνδνρέα ησλ αλδξνγόλσλ= επαηζζεζία ηεο κνλάδαο ησλ ηξηρώλ ζηηο ζπγθεληξώζεηο ησλ επηλεθξηδηαθώλ αλδξνγόλσλ Αλάινγν κε ηελ ηδηνπαζή ππεξηξίρσζε ησλ ελειίθσλ θαη κεξηθά παηδηά ζα ηελ παξνπζηάζνπλ ζηελ ελήιηθν δσή
Πρόωρη αδρεναρχή Ζ πνην ζπρλή αηηία ηεο πξώηκεο εθεβαξρήο Dheas >40 mg/dl (αιιά όρη πάλσ από ην αλώηεξν θπζηνινγηθό γηα ηα πξώηκα ζηάδηα ηεο εθεβείαο) Πνιιά παηδηά κε πξώηκε αδξελαξρή έρνπλ: κέηξηεο απμήζεηο ηεο DHEAS ππόινηπα αλδξνγόλα ζηα αλώηεξα πξνεθεβηθά όξηα Δηάγλσζε κεηά από δηεγεξηηθό ηεζη κε ACTH
ΜΗ ΤΓΓΕΝΗ ΕΠΙΝΕΥΡΙΔΙΑΚΗ ΤΠΕΡΠΛΑΙΑ 5% Παηδηώλ κε ήπηεο κνξθέο ζπγγελνύο επηλεθξηδηαθήο ππεξπιαζίαο ιόγσ αλεπάξθεηαο 21ΟΖιάζεο, 11βπδξνμπιάζεο θαη 3βπδξνμπζηεξνεηδηθή δεπδξνγελάζεο πξώην θιηληθό ζύκπησκα πξώηκε εθεβαξρή Πποεγμένε οζηική ελικία (ζε αληίζεζε κε ηελ ηδηνπαζή πξώηκε αδξελαξρή πνπ έρνπλ ειαθξώο πξνεγκέλε νζηηθή ειηθία αιιά εληόο ησλ θπζηνινγηθώλ νξίσλ) Σεζηοζηεπόνε και DHEAS οπού ζηα ανώηεπα θςζιολογικά όπια(κνηάδνπλ εθείλα ηεο έληνλεο αδξελαξρήο) ΔΙΑΓΝΩΗ: Τςειά επίπεδα 17ΟΖπξνγεζηεξόλεο βαζηθά ή κεηά δηέγεξζε
ΙΔΙΑΙΣΕΡΗ ΜΟΡΦΗ ΤΓΓΕΝΟΤ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΟΤ ΤΠΕΡΑΔΡΟΓΟΝΙΜΟΤ Με αληρλεύζηκα επίπεδα DHEAS Πξώηκε εθεβαξρή Ήπηα αξξελνπνίεζε θαη αλσνζπιαθηνξεμία αλδξνγελλεηηθνύ ηύπνπ Οθείλεηαι ζε εηεπόδςγερ μεηαλλάξειρ ηερ ζοςλθοηπανζθεπάζερ 2 Α πος μεηαηπέπει DHEA ζε DHEAS= Δηαθαίλεηαη ν θξηηηθόο ξόινο ηεο κεηαηξνπήο απηήο ζηε ζύλζεζε ησλ αλζξώπηλσλ
ΆΛΛΔ ΠΑΝΗΔ ΜΟΡΦΔ ΔΠΗΝΔΦΡΗΓΗΑΚΟΤ ΤΠΔΡΑΓΡΟΓΟΝΗΜΟΤ ACTH ΔΞΑΡΣΏΜΔΝΖ Δ ΠΑΗΓΗΚΖ ΖΛΗΚΗΑ- Cushing ζύλδξνκν,αληίζηαζε ζηα γιπθνθνξηηθνεηδή θαη αλεπάξθεηα ηεο ξεδνπθηάζεο ηεο θνξηηδόλεο ΠΛΖΡΖ(ΑΛΖΘΖ) ΠΡΩΗΜΖ ΔΦΖΒΑΡΥΖ πξώηκε εκθάληζε ηξηρώλ ζην εθήβαην ζπλνδεύεηαη από άιια ζεκεία πιήξνπο πξσηκόηεηαο (δηόγθσζε όξρεσλ θαη καζηώλ ζηα θνξίηζηα)
ΑΡΡΔΝΟΠΟΗΖΣΗΚΔο ΓΗΑΣΑΡΑΥΔο: ππώιμε ανάπηςξε ηπισών ζηο εθήβαιοαπσή ππώιμερ εκδήλυζερ αππενοποιεηικήρ διαηαπασήρππνδεινί αξξελνπνηεηηθό όγθν σνζεθώλ ή επηλεθξηδίνπ,θιαζζηθή ζπγγελήο επηλεθξηδηαθή ππεξπιαζία
Εκτίμηση πρώιμης εφηβαρχής Ιζηοπικό και κλινική εξέηαζε: Τςνο Δμέηαζε ησλ καζηώλ θαη γελλεηηθώλ νξγάλσλ Βαζκόο αλάπηπμεο ησλ ηξηρώλ ηνπ θύινπ
ΟΣΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Εληόο ησλ θπζηνινγηθώλ νξίσλ νζηηθή ειηθίακηθξόο αξηζκόο ηξηρώλ ηνπ θύινπ θαη αξγόο ξπζκόο αύμεζεο-πξνβιεπόκελν ύςνο ελειίθνπ θπζηνινγηθό=όρη ζνβαξή αηηία πξώηκεο εθεβαξρήο ε πασςζαπκία, ζε οικογενειακού ηύπος ππώιμε εθεβεία και ζε ένηονε αδπεναπσή= Οζηηθή ειηθία πξνρσξεκέλε γηα ρξνλνινγηθή ειηθία αιιά όρη γηα ηελ ειηθία ηνπ ύςνπο= πξνβιεπόκελν ύςνο ελειίθνπ θπζηνινγηθό
ΟΡΜΟΝΗΚΔ ΜΔΣΡΖΔΗ: Σεζηνζηεξόλε θαη DHEAS πξώηκε αδξελαξρή όηαλ DHEAS θαη testo ζε επίπεδα εθεβείαο,νζηηθή ειίθία θπζηνινγηθή θαη πξνβιεπόκελν ύςνο εληόο θπζηνινγηθώλ νξίσλ γηα ηελ νηθνγέλεηα 17OHπξνγεζηεξόλε ζε παηδηά κε πξώηκε αδξελαξρή πνπ είλαη πςεινύ θηλδύλνπ ιόγσ εζληθόηεηαο θαη θιηληθήο εηθόλαο
ACTH ΔΙΕΓΕΡΣΙΚΟ ΣΕΣ: όηαλ νζηηθή ειηθία απμεκέλε ή όηαλ DHEAS θαη testo απμεκέλε Αλ επίπεδα 17ΟΖπξνγεζηεξόλοε >1000 ππνδειώλεη αλεπάξθεηα 21ΟΖιάζεο αλ >1500 ηόηε ε δηάγλσζε είλαη ζίγνπξε
Σεζη θαηαζηνιήο δεμακεζαδόλεο αλδξνγόλσλ δεμακεζαδόλε 1mg/m2 ζε 3-4 δόζεηο ηελ εκέξα γηα 4 εκέξεο θαη κεηξώληαη DHEAS θνξηηδόιε θαη αλδξνγόλα ζε ππώιμε αδπεναπσή DHEAS πξέπεη λα θαηαζηαιεί >75% επίπεδα άιισλ αλδξνγόλσλ ζε πξνεθεβηθά επίπεδα θαη θνξηηδόιε ζην 1mg/dl ε αππενοποιεηικούρ όγκοςρ έλα ή δύν αλδξνγόλα κέλνπλ ζε πςειά επίπεδα θαη θπζηνινγηθή θαηαζηνιή θνξηηδόιεο ΣΕΟΪΣΟΤ ζηνμ. Cushing δελ θαηαζηέιιεηαη ηίπνηε
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΩΙΜΗ Γελ γίλεηαη ζεξαπεία ΑΔΡΕΝΑΡΦΗ Δλεκεξώλνληαη νη γνλείο όηη πξόθεηηαη γηα θπζηνινγηθή παξαιιαγή Γίλεηαη απνηξίρσζε Γίαηηα θαη άζθεζε ζε παρπζαξθία Λόγσ πηζαλόηεηαο ιαλζαζκέλεο δηάγλσζεο πξέπεη λα παξαθνινπζνύληαη αλά 6-12 κήλεο Αζζελείο κε πξώηκε εθεβαξρή 15-20% θίλδπλν εκθάληζεο ζ,πνιπθπζηηθώλ σνζεθώλ Aζζελείο κε πξώηκε αδξελαξρή δναηξέρνπλ θίλδπλν αλάπηπμεο κεηαβνιηθνύ ζπλδξόκνπ θαη δηαβήηε ηύπνπ 2