Διακοπή καπνίσματος σε ειδικές ομάδες καπνιστών

Διακοπή καπνίσματος σε ειδικές ομάδες καπνιστών Αγγελική Φλώρου Πνευμονολόγος Ιατρείο Διακοπής καπνίσματος «Ευγενίδειο Θεραπευτήριο» ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

Ειδικές Ομάδες Καπνιστών Ασθενείς με αναπνευστικά νοσήματα Ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα Ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα Smoke-free hospital European Training guide Nico-hosp-ad. 5.10

The Problem of COPD 1990 1. Ischaemic heart disease 2. Cerebrovascular disease 3. Lung cancer 4. Pneumonia 5. Stomach cancer 6. Road traffic accidents 7. Self-inflicted injuries 8. COPD 9. Colon and rectum cancers 10. Cirrhosis of the liver 2010 1. Ischaemic heart disease 2. Cerebrovascular disease 3. Lung cancer 4. COPD 5. Stomach cancer 6. Road traffic accidents 7. Pneumonia 8. Colon and rectum cancers 9. Self-inflicted injuries 10. Cirrhosis of the liver ERS/ELF. European Lung White Book 2003

Διακοπή Καπνίσματος σε ασθενείς με Αναπνευστικά Νοσήματα Διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για την διακοπή του καπνίσματος: US Agency for Health Care Policy (1996, 2000,2008 update) ACCP 2002 ERS 1995,2007 American psychiatric Association 1996

ERS Task Force ERJ 2007

Διακοπή Καπνίσματος σε ασθενείς με Αναπνευστικά Νοσήματα Συσχέτιση καπνίσματος με αναπνευστικά νοσήματα: Συσχετίζεται αιτιολογικά με την ΧΑΠ και τον καρκίνο του πνεύμονα Επηρεάζει τον έλεγχο του άσθματος (σοβαρότερα συμπτώματα, συχνότερες παροξύνσεις) Συμβάλλει στην ανάπτυξη σπάνιων παθήσεων ( ιστιοκύττωση Χ, έλλειψη α1 αντιθρυψίνης) Επηρεάζει την εμφάνιση και την και την εξέλιξη της πνευμονίας και της πνευμονικής φυματίωσης Συμβάλλει στην πρωϊμότερη και ταχύτερη έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας ERS TASK FORCE Eur Respir J 2007

Βασικά Σημεία Η διακοπή του καπνίσματος πρέπει να θεωρείται αναπόσπαστο μέρος της αντιμετώπισης των αναπνευστικών ασθενών Αυτό περιλαμβάνει: Τακτική εκτίμηση του επιπέδου καπνίσματος χρησιμοποιώντας αντικειμενικές μεθόδους όπως το εκπνεόμενο CO Φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπιση της εξάρτησης στην νικοτίνη, η οποία περιλαμβάνει: --βουπροπιόνη ή/καικαι -- υποκατάστατα νικοτίνης ή συνδυασμό διαφορετικών μορφών υποκαταστάτων νικοτίνης -- βαρενικλίνη

Βασικά Σημεία Στους καπνιστές που δεν είναι κινητοποιημένοι να διακόψουν το κάπνισμα θα πρέπει προτείνεται τουλάχιστον μείωση με την βοήθεια των NRT ως μία οδός προς την τελική διακοπή του καπνίσματος Οι καπνιστές που δεν ενδιαφέρονται για μείωση ή διακοπή του καπνίσματος θα πρέπει να λαμβάνουν αντίστοιχη συμβουλή από τον γιατρό, και η συμβουλή αυτή θα πρέπει να επαναλαμβάνεται σε κάθε επόμενη επίσκεψη

Εκτίμηση ασθενών με αναπνευστικά νοσήματα σε σχέση με την διακοπή του καπνίσματος Επίπεδο καπνίσματος (smoking status) Κίνητρο Εξάρτηση ( βιοχημικοί δείκτες, Fagerström Test for Nicotine Dependence(FTND) Σπιρομέτρηση ( εκτίμηση εκτίμηση πνευμονικής λειτουργίας, πρώϊμη ανίχνευση λειτουργικών διαταραχών) Απόφραξη χωρίς χρόνιο βήχα ή δύσπνοια είναι συχνή Συχνή υποδιάγνωση από τους ασθενείς αλλά και από το σύστημα υγείας ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΕΓΚΑΙΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Διακοπή καπνίσματος Αναπνευστική λειτουργία FEV 1 (% of value at age 25) 100 75 50 25 0 Smoked regularly and susceptible to its effects Disability Death 25 50 75 Age (years) Never smoked or not susceptible to smoke Stopped at 45 Stopped at 65 Adapted from: Fletcher et al, Br Med J 1977.

Χαρακτηριστικά καπνιστών με αναπνευστικά προβλήματα «Δύσκολος» πληθυσμός (γνωρίζουν συσχέτιση αναπνευστικών συμπτωμάτων με το κάπνισμα, πολλές φορές συμβουλές για διακοπή, τελικά «ανοχή» στις συμβουλές για διακοπή) Συν-νοσηρότητες νοσηρότητες Συχνή συνύπαρξη ΧΑΠ και άλλων αναπνευστικών προβλημάτων με κατάθλιψη, αγχώδεις διαταραχές (σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα αποτυχίας της διακοπής) Εξάρτηση Σοβαρότερη εξάρτηση (υψηλότερη βαθμολογία στην κλίμακα FTND, υψηλότερες τιμές εκπνεόμενου CO) Τρόπος εισπνοής του καπνού Οι καπνιστές με ΧΑΠ εισπνέουν ταχύτερα και βαθύτερα τον καπνό Έλεγχος σωματικού βάρους Συχνά επιθυμητή σε λιποβαρείς ασθενείς με ΧΑΠ ή καρκίνο του πνεύμονα Συνήθης αύξηση βάρους 4-5 kg

Παράγοντες που σχετίζονται με την διακοπή του καπνίσματος Males Females Heart Success rate (%) Lung Heart Other Lung Other JAMA1998 Age in years

Προσέγγιση αναπνευστικών ασθενών για διακοπή καπνίσματος Προγραμματισμός ημερομηνίας διακοπής Προγραμματισμός συχνών επισκέψεων, τουλάχιστον 8 ώστε να ενισχυθεί το αποτέλεσμα(1,2,4,8,12 εβδομάδες,, 6 ος και 12 ος μήνας) Ψυχολογική υποστήριξη Φαρμακευτική θεραπεία **Ο συνδυασμός φαρμακευτικής θεραπείας και ψυχολογικής υποστήριξης- τροποποίησης της συμπεριφοράς αποτελούν την προτεινόμενη αντιμετώπιση πρώτης γραμμής σε όλες τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για την διακοπή του καπνίσματος σε όλους τους καπνιστές με αναπνευστικά νοσήματα.

Προσέγγιση αναπνευστικών ασθενών Ψυχολογική παρέμβαση-συμβουλευτική Θεραπεία Ατομική (individual counselling) - αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα(evidence level A) A Ομαδική(group counselling ) -εκμάθηση τεχνικών συμπεριφοράς και αλληλοϋποστήριξη μεταξύ των μελών της ομάδας. -αποτελεσματική, ιδίως όταν συνδυάζεται με φαρμακευτική θεραπεία. Δεν είναι γνωστό αν έχει μικρότερη ή μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα από την ατομική θεραπεία Τηλεφωνική proactive τηλεφωνική υποστήριξη του καπνιστή ώστε να αποπειραθεί διακόψει το κάπνισμα reactive τηλεφωνικές γραμμές επικοινωνίας/βοήθειας στις οποίες απευθύνονται οι καπνιστές. Δεν φαίνεται να αυξάνει την αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας ή της ατομικής θεραπείας.

Διακοπή Kαπνίσματος και ΧΑΠ- Φαρμακευτική Θεραπεία COMPREHENSIVE REVIEW Review of bupropion for smoking cessation ROBYN RICHMOND1 & NICHOLAS ZWAR2 Drug and Alcohol Review (June 2003), 22, 203 220 REVIEW ARTICLE Benefits and Risks of Pharmacological Smoking Cessation Therapies in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Edwin J. Wagena, Maurice P.A. Zeegers, Constant P. van Schayck1 and Emiel F.M. Wouters Drug Safety 2003; 26 (6): 381-403

Φαρμακευτική θεραπεία και διακοπή καπνίσματος σε αναπνευστικούς ασθενείς Α) Υποκατάστατα νικοτίνης(nrt) Θεραπεία πρώτης γραμμής για την διακοπή του καπνίσματος σε καπνιστές >10 τσιγάρων/24 /24ωρο Cochrane μετα-ανάλυση ανάλυση 105 τυχαιοποιημένων μελετών με NRT odds ratio 1.8 υπέρ των NRTs vs εικονικό φάρμακο με τη βοήθεια των υποκαταστάτων παρατηρείται αύξηση της αποχής από το κάπνισμα στους 6-12 μήνες κατά 7% και το ποσοστό αυτό αυξάνεται περαιτέρω κατά 7-8% αν προστεθεί και θεραπεία συμπεριφοράς. Στον ένα χρόνο η αποχή από το κάπνισμα ήταν 17% για την ομάδα των NRT σε σχέση με το 10% στην ομάδα ελέγχου. Πρώϊμη υποτροπή-- -->συχνή στις μελέτες με NRTs. Αποτελεί ένδειξη πως η προσπάθεια διακοπής έχει πολλές πιθανότητες να αποτύχει. Cohrane Database Syst Rev 2004

Φαρμακευτική θεραπεία και διακοπή καπνίσματος σε αναπνευστικούς ασθενείς- Μελέτες αποτελεσματικότητας NRTs A) 446 καπνιστές με ΧΑΠ ακολούθησαν πρόγραμμα διακοπής λαμβάνοντας 4 διαφορετικές μορφές NRTs (+ επισκέψεις στις 2 η και 6 η εβδομάδα στους 3,6,9,12 μήνες) Αποχή από το κάπνισμα στους 12 μήνες: 1.8%στην ομάδα με το αυτοκόλλητο των 5 mg, 8.7% με το αυτοκόλλητο των 15 mg, 5.1% για την ομάδα με τον εισπνευστήρα νικοτίνης, 3.5% με τον συνδυασμό εισπνευστήρα και αυτοκόλλητου των 15 mg **Η συνολική επιτυχία ήταν 5,6% Tonnesen et al Eur Respir J 2000;16:717-722 722

Φαρμακευτική θεραπεία και διακοπή καπνίσματος σε αναπνευστικούς ασθενείς- Μελέτες αποτελεσματικότητας NRTs B) 370 καπνιστές με ΧΑΠ.Έλαβαν θεραπεία με υπογλώσσια δισκία των 2mg ή εικονικό φάρμακο + ή μικρή υποστήριξη (4 επισκέψεις,, 6 τηλεφωνήματα) ή μεγάλη υποστήριξη (7 επισκέψεις,, 5 τηλεφωνικές επικοινωνίες). Tonnesen et al Chest 2006;130:314-316 316 Μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας στην ομάδα των NRTs -23% vs 10% εικονικό φάρμακο στους 6 μήνες,, 17% vs 10% εικονικό φάρμακο -Σημαντική βελτίωση στην βαθμολογία στο SGRQ σε όσους διέκοψαν το κάπνισμα σε σχέση με τους καπνιστές (-10.9 vs -2.9)

Φαρμακευτική θεραπεία και διακοπή καπνίσματος σε αναπνευστικούς ασθενείς- Μελέτες αποτελεσματικότητας NRTs Γ) Lung Health study Αρχικά εντατικό πρόγραμμα διακοπής με χρήση τσίχλας νικοτίνης + θεραπεία συμπεριφοράς και στην συνέχεια παρακολούθηση ανά 4μήνες για 5 χρόνια για αποφυγή της υποτροπής. Η αποχή από το κάπνισμα ήταν υψηλότερη στην ομάδα παρέμβασης ( 35% στον 1 ο χρόνο και 22% μετά 5 χρόνια vs 10% και 5%). Η διακοπή του καπνίσματος μείωσε τον ρυθμό έκπτωσης του FEV1 Anthonisen et al JAMA 1994

Lung Health Study Mean changes in FEV1 in continuing smokers and sustained quitters Scanlon et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

Φαρμακευτική θεραπεία και διακοπή καπνίσματος σε αναπνευστικούς ασθενείς Β) Βουπροπιόνη παρατεταμένης αποδέσμευσης 1.Μετα Μετα-ανάλυσηανάλυση 19 μελετών OR 2.06 υπερ βουπροπιόνης vs εικονικού φαρμάκου Richmond R, Zwar N,Drug and Alcohol review 2003 2.Taskin et al Lancet 2001 404 ασθενείς με ήπια-μέτρια ΧΑΠ,καπνιστές ~28 τσιγάρων/24 /24ωρο, FTND= 7, Η παρατεταμένη αποχή από το κάπνισμα ήταν σημαντικά υψηλότερη στα άτομα που έλαβαν βουπροπιόνη σε σχέση με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου εβδομάδες 4-7, 28 vs 16%, p< 0.003 εβδομάδες 4-12, 18 vs 10% εβδομάδες 4-26, 16 vs 9% -Point prevalence quit rates ( 6 μήνες) σημαντικά ψηλότερες στην ομάδα της βουπροπιόνης σε σχέση με το εικονικό φάρμακο (23 vs 16%) -Το φάρμακο είναι ασφαλές για την χορήγηση σε άτομα με ΧΑΠ

Αποτελέσματα διακοπής στην ΧΑΠ με τη χρήση βουπροπιόνης Παρατεταμένη αποχή (εβδομάδες 4 7) % of participants 28* 16 PBO BUP SR * p 0.05 versus PBO COPD study Taskin et al Lancet 2001

Φαρμακευτική θεραπεία και διακοπή καπνίσματος σε αναπνευστικούς ασθενείς Γ) Βαρενικλίνη Μελέτη σε ασθενείς με ΧΑΠ σταδίου Ι-ΙΙΙΙΙΙ κατά GOLD Η αποτελεσματικότητα της βαρενικλίνης ήταν ανάλογη με αυτή στον γενικό πληθυσμό Η αποτελεσματικότητα ήταν υψηλότερη σε ασθενείς με ήπια- μέτρια ΧΑΠ, παρά την ύπαρξη ισχυρότερης εξάρτησης (μεγαλύτερος αριθμός τσιγάρων/ημέρα ημέρα, μεγαλύτερη διάρκεια καπνιστικής συνήθειας, FTND) FTND). Οι πιο συχνές παρενέργειες στη ομάδα της βαρενικλίνης ήταν : ναυτία, έμετοι,παράξενα παράξενα όνειρα, αϋπνία, μετεωρισμός, λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού. Η συχνότητα των παρενεργειών ήταν ανάλογη με αυτή που παρατηρήθηκε στον γενικό πληθυσμό Taskin et al,chest 2010 (prepublished on line Sept 2010)

Χρήση της βαρενικλίνης στην ΧΑΠ Συνεχής αποχή από το κάπνισμα στις 12 και 52 εβδομάδες 60 OR 8.40 50 P<0.0001 40 OR 4.88 OR 4.05 30 20 10 0 42.3 8.8 Weeks 9-12 P<0.0001 25.8 7.2 Weeks 9-24 p<0.0001 18.6 5.6 Weeks 12-52 Varenicline Placebo Taskin et al,chest 2010 (prepublished on line Sept 2010)

Διακοπή καπνίσματος Καρδιαγγειακά νοσήματα

Διακοπή καπνίσματος Καρδιαγγειακά νοσήματα Η καρδιαγγειακή νόσος(cvd) είναι η συχνότερη αιτία θανάτου στις προηγμένες χώρες Το κάπνισμα σχετίζεται με την ανάπτυξη: Οξέος στεφανιαίου συνδρόμου Αιφνίδιου θανάτου, καρδιολογικής αιτιολογίας Περιφερικής αγγειακής νόσου Αγγειακού Εγκεφαλικού επεισοδίου

Διακοπή καπνίσματος Καρδιαγγειακά νοσήματα Ο συνολικός κίνδυνος CVD είναι διπλάσιος στους καπνιστές Στεφανιαία Νόσος (RR:1.7-5.8) Ισχαιμικό ΑΕΕ Αιμορραγικό ΑΕΕ ΑΕΕ (RR (RR:1.5-3.0) RR:10.3)

12 Κάπνισμα και θνητότητα από στεφανιαία νόσο Relative Risk (95% CI) a 10 8 6 4 2 1.0 Δοσοεξαρτώμενη!!!! 1,7 3,7 5,4 0 Nonsmokers 1-14/Day14/Day 15-24/Day Cigarettes/Day Current Smokers 25/Day a The probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.

Κάπνισμα και Καρδιαγγειακό Σύστημα Nicotine Sympathetic nervous system BP, HR Myocardial contractility Vasoconstriction Carbon Monoxide CO Hb Tissue Hypoxia Myocardial Hypoxia Myocardial Ischemia Acute myocardial infarction Benzopyrene Glycoprotein Plateletes Fibrinogen Homocysteine Oxygen radicals Endothelial destruction Αtherogenesis Hypertension Peripheral Vascular Disease Sudden death Ischemic stroke

Διακοπή καπνίσματος Καρδιαγγειακά νοσήματα Μετά την διακοπή ο κίνδυνος CVD μειώνεται στο μισό σε 2 περίπου χρόνια Χρειάζονται 10-20 χρόνια για να φτάσει ο καπνιστής στον σχετικό κίνδυνο του μη καπνιστή για καρδιαγγειακή νόσο

Διακοπή καπνίσματος Καρδιαγγειακά νοσήματα Οι περισσότεροι ασθενείς με CVD συνεχίζουν να καπνίζουν μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο ή υποτροπιάζουν ( 30% μετά από ΟΕΜ!!!) Ανασταλτικοί παράγοντες στην διακοπή: (α) φόβος αύξησης του σωματικού βάρους (β) σημαντικός βαθμός εξάρτησης (γ) «άρνηση» συσχέτισης του καρδιολογικού προβλήματος και με το κάπνισμα

Αντιμετώπιση Διακοπή καπνίσματος Καρδιαγγειακά νοσήματα Σύντομη συμβουλή μικρή επίδραση στους καρδιαγγειακούς ασθενείς Προγράμματα εντατικής παρακολούθησης αυξάνουν την πιθανότητα διακοπής κατά 80 % Τα προγράμματα πρέπει να περιλαμβάνουν: Ψυχολογική υποστήριξη + Φαρμακευτική αγωγή

Διακοπή καπνίσματος - Καρδιαγγειακά νοσήματα Φαρμακευτική αγωγή Συνήθως ξεκινάμε μετά τις πρώτες δύο εβδομάδες από το οξύ επεισόδιο Επιτρέπονται και οι τρεις κύριες θεραπείες πρώτης γραμμής (υποκατάστατα νικοτίνης, βουπροπιόνη, βαρενικλίνη) Προσοχή στις αλληλεπιδράσεις ( π.χ. βουπροπιόνη μπορεί να επηρεάσει τον μεταβολισμό των β- αναστολέων, τα αντιαιμοπεταλιακά μπορεί να μεταβάλλουν την μετατροπή της βουπροπιόνης στους ενεργούς μεταβολίτες της)

Διακοπή καπνίσματος - Καρδιαγγειακά νοσήματα Τα υποκατάστατα νικοτίνης είναι ασφαλή στην σταθερή καρδιαγγειακή νόσο Δεν αυξάνουν την σοβαρότητα της καρδιαγγειακής νόσου Πρέπει να συνταγογραφούνται αμέσως μετά από την έξοδο από την ΜΕΘ ( σε ΟΕΜ) Δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της χρήσης αυτοκόλλητων νικοτίνης και καρδιαγγειακών συμβαμάτων Nicotine Replacement Therapy and Cardiovascular Disease, Ford CL, Zlabek JA, Mayo Clin Proc n2005 May; 80(5):652-6

Χρήση Βουπροπιόνης σε καρδιαγγειακά νοσήματα: Διπλασιάζει τις πιθανότητες διακοπής σε σχέση με το εικονικό φάρμακο Παρατεταμένη αποχή (εβδομάδες 4 7) % of participants 19 PBO 43* BUP SR Tonstand et al.2001 Cardiovascular study

Χρήση Βαρενικλίνης στα Καρδιαγγειακά νοσήματα

Διακοπή καπνίσματος Καρδιαγγειακά νοσήματα Βαρενικλίνη: αποτελεσματικό και ασφαλές φάρμακο για την διακοπή του καπνίσματος σε καρδιαγγειακούς ασθενείς σε σχέση με το εικονικό Riggoti et al, Circulation 2010

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ποσοστό συνεχούς αποχής 12 εβδομάδων με βαρενικλίνη στους καρδιαγγειακούς ασθενείς 47.0% Βαρενικλίνη έναντι Εικονικού Φαρμάκου OR = 6.11 (95% CI: 4.18,8.93), p<0.0001 13.9% (n=355) (n=359) Rigotti et al, Circulation 2010

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ποσοστό συνεχούς αποχής 52 εβδομάδων της βαρενικλίνης στους καρδιαγγειακούς ασθενείς 19.2% Βαρενικλίνη έναντι Εικονικού Φαρμάκου OR = 3.14 (95% CI: 1.93.5.11), p<0.0001 7.2% (n=355) (n=359) Rigotti et al, Circulation 2010

Βαρενικλίνη σε καρδιαγγειακούς ασθενείς: Ανεπιθύμητες ενέργειες (ΑΕ) Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν στη μελέτη ήταν οι εξής: Συχνότερες AE* *Εκδηλώθηκαν σε 5% των συμμετεχόντων οιασδήποτε ομάδας Ναυτία Κεφαλαλγία Αϋπνία Έμετος Ασυνήθιστα όνειρα Βαρενικλίνη Εικονικό Φάρμακο (n=353) (n=350) n (%) n (%) Ναυτία Κεφαλαλγία Αϋπνία Έμετος όνειρα 104 (29.5%)( 45 (12.7%) 42 (11.9%) 29 (8.2%) 28 (7.9%) 30 (8.6%) 39 (11.1%) 23 (6.6%) 4 (1.1%) 6 (1.7%) Σοβαρές ΑΕ εκδηλώθηκαν στο 6.5% (varenicline( ) και το 6.0% (placebo) ασθενών Καμία Σοβαρή ΑΕ δεν σχετιζόταν με κατάθλιψη, τάση αυτοκτονίας ή μη φυσιολογική συμπεριφορά

Βαρενικλίνη σε καρδιαγγειακούς ασθενείς: Τεκμηριωμένα καρδιαγγειακά συμβάματα και σύνολο θανάτων* Οι ομάδες βαρενικλίνης και εικονικού φαρμάκου δεν διέφεραν στα εξής: Καρδιαγγειακά συμβάματα 7.4% έναντι 6.6%, διαφορά +0.8, 95% CI: - 3.0, +4.6) Καρδιαγγειακοί θάνατοι 0.3% έναντι 0.6%, διαφορά -0.3, 95% CI: - 1.3, +0.7 Θάνατοι πάσης αιτιολογίας 0.6% έναντι 1.4%, διαφορά -0.8%, 95% CI, -2.3, +0.6 *Αριθμός (%) συμμετεχόντων σύμφωνα με την κρίση της επιτροπής τεκμηρίωσης καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Διακοπή καπνίσματος σε άτομα με ψυχιατρικά νοσήματα?

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα Καπνιστική συνήθεια και εξάρτηση από το κάπνισμα είναι δυσανάλογα υψηλότερη στα άτομα με ψυχιατρικές διαταραχές σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό ΗΠΑ διπλάσια ποσοστά καπνίσματος στα άτομα με ψυχιατρικά νοσήματα, 41% vs 22.5% Οι ψυχιατρικοί ασθενείς έχουν πολύ αυξημένο κίνδυνο για ασθένειες σχετιζόμενες με το κάπνισμα Το κάπνισμα συμβάλλει πολύ στην αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα που παρατηρείται στους ψυχιατρικούς ασθενείς

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα Αγχώδεις Διαταραχές 25% πιθανότητα εμφάνισης σε όλη τη διάρκεια της ζωής (ΗΠΑ) Καπνιστική συνήθεια 31.5% έως 54.6% Κατάθλιψη 30% ατόμων με «ενεργό» κατάθλιψη είναι καπνιστές 60% ατόμων με ιστορικό κατάθλιψης είναι καπνιστές Οι καπνιστές έχουν διπλάσιους ρυθμούς ανάπτυξης κατάθλιψης Οι καπνιστές με σοβαρή εξάρτηση από την νικοτίνη έχουν 2πλάσια πιθανότητα να αναπτύξουν κατάθλιψη σε σχέση με τους μη καπνιστές

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με Σχιζοφρένεια ψυχιατρικά νοσήματα Παρατηρείται στο 1-1,5% 1,5% του γενικού πληθυσμού (ΗΠΑ) 70%-85% 85%ασθενών με σχιζοφρένεια είναι καπνιστές,, OR=5.9 καπνίσματος σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό 50% είναι βαρείς καπνιστές ( > 25 τσιγάρα/24 /24ωρο, υψηλή βαθμολογία στην κλίμακα εξάρτησης Fagerström,περισσότερες και πιο βαθιές εισπνοές ανά τσιγάρο) Σοβαρά επίπεδα καπνίσματος σχετίζονται με αυξημένα θετικά συμπτώματα ( π.χ παραλήρημα, παραισθήσεις), ελαττωμένα αρνητικά συμπτώματα (π.χ περιορισμένη συναισθηματική έκφραση, γνωσιακά ελαττώματα), αυξημένη χρήση ουσιών, συχνότερες νοσηλείες για ψυχιατρικούς λόγους, λιγότερες εξωπυραμιδικές παρενέργειες, πολυδιψία και αυξημένο κίνδυνο για αυτοκτονία

References 1. Wilhelm K, Wedgwood L, Niven H, Kay-Lambkin F. Smoking cessation and depression: Current knowledge and future directions.drug Alcohol Rev. 2006 Jan;25(1):97-107 107 2. Ricotta N. Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J Med 2002;346(7):506-512 512 3. Gelenberg AJ, Leon J, Evins AE, Parks JJ, Rigotti NA. Smoking cessation in patients with psychiatric disorders. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2008;10(1):52-58 58 4. Tobacco use and cessation in psychiatric disorders: National Institute of Mental Health Report Nicotine and Tobacco Research,Vol 10,Number 12,Dec2008(1691-1715) 1715)

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα Οι αγχώδεις διαταραχές και η κατάθλιψη πρέπει να διαγνωστούν πριν από την έναρξη και κατά την παρακολούθηση Πιο καταθλιπτικά συμπτώματα εμφανίζονται κατά τη διακοπή Η διακοπή του καπνίσματος πρέπει να αρχίζει μετά την σταθεροποίηση της Απαιτείται ψυχικής στενή διαταραχής παρακολούθηση

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα US Department of Ηealth and Human Services Clinical Practice Guidelines( ( 2009): Θεραπείες 1 ης γραμμής α)υποκατάστατα νικοτίνης β)βουπροπιόνηβουπροπιόνη παρατεταμένης αποδέσμευσης γ)βαρενικλίνη

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα NRTs: τυχαιοποιημένη μελέτη με τσίχλα νικοτίνης vs εικονικό φάρμακο σε άτομα με κατάθλιψη μετά 3 μήνες θεραπείας η αποχή από το κάπνισμα ήταν 29.5% με την τσίχλα νικοτίνης και 12.% με το εικονικό φάρμακο Kinnusen T et al, J Consult Clin Psychol 1996 NRTs + σχιζοφρένεια: 10 εβδομάδες θεραπείας με αυτοκόλλητο νικοτίνης και ένα ή δύο προγράμματα ψυχοθεραπείας και για τις δύο ομάδες η επιτυχής διακοπή ήταν 35.5% στο τέλος της θεραπείας και 14% στους 6 μήνες. Τα αποτελέσματα είχαν διαφορά ανάλογα με την ψυχιατρική αγωγή (άτυπα vs τυπικά ) Am J Psychiatry 2000

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα Βουπροπιόνη + σχιζοφρένεια : 53 συνολικά ασθενείς έλαβαν βουπροπιόνη vs εικονικό φάρμακο 7 από τους 19 στη ομάδα της βουπροπιόνης και 2 από τους 22 στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου κατάφεραν 7 ημέρες αποχής. ** Η βουπροπιόνη σχετίστηκε με βελτίωση στην μνήμη και στην προσοχή J Clin Psychiatry 2005

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα Βαρενικλίνη + ψυχιατρικά νοσήματα: Μελέτη σε συνθήκες καθημερινής κλινικής πρακτικής 412 ασθενείς με κατάθλιψη, ψύχωση, διπολική διαταραχή έλαβαν θεραπεία με NRT(204) ή βαρενικλίνη (208) Έγιναν 7 επισκέψεις (1 επίσκεψη ανά εβδομάδα) Επίσκεψη 3: Διακοπή καπνίσματος Η διακοπή του καπνίσματος εκτιμήθηκε στην 7 η επίσκεψη (4 εβδομάδες μετά την διακοπή) Stapleton et al Addiction 2007

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα Βαρενικλίνη + ψυχιατρικά νοσήματα: Αποτελέσματα: μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα με την βαρενικλίνη στις 4 εβδομάδες σε σχέση με τα NRTs παρόμοιες παρενέργειες (είδος, συχνότητα) από την βαρενικλίνη στους ψυχιατρικούς ασθενείς σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Stapleton et al Addiction 2007

Stapleton et al, Addiction 2007, 103, 146-154 154 Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα Short term smoking cessation (4 weeks after quit day) 80 70 60 50 40 30 61% 72% 55% 72% NRT varenicline 20 10 0 ALL PSYCHIATRICS

Ιδιαίτερες προφυλάξεις στους ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα Α) Ο καπνός επάγει τον μεταβολισμό ουσιών μέσω του κυτοχρώματος Ρ450 450 1Α2. 1 Με την δράση του καπνού αυξάνεται η κάθαρση και ελαττώνονται σημαντικά τα επίπεδα στο αίμα ορισμένων αντιψυχωσικών (αλοπεριδόλη, φλουφεναζίνη, ολανζαπίνη κ.ά) Προσοχή στα επίπεδα των ψυχιατρικών φαρμάκων όταν αλλάζουν οι καπνιστικές συνήθειες Β) Οι ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για αλλαγές στην διάθεση και στην συμπεριφορά, που μπορεί να σχετίζονται με τα στερητικά συμπτώματα από την διακοπή του καπνίσματος

Ιδιαίτερες προφυλάξεις στους ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα Γ) Άτομα με σχιζοφρένεια, στα άτομα αυτά μπορούν αν εφαρμοστούν και στρατηγικές μείωσης του καπνίσματος παρά πλήρους διακοπής. Δ) Υπάρχει αναφορά έξαρσης των ψυχωσικών συμπτωμάτων σε ασθενή με σχιζοφρένεια που ελάμβανε βαρενικλίνη καθώς και μανιακού επεισοδίου σε άτομο με διπολική διαταραχή. κλινικές μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη θα διασαφηνίσουν τα ερωτηματικά σε σχέση με την ασφάλεια της βαρενικλίνης σε ψυχιατρικούς ασθενείς.

Tobacco smoking status and quit rates based on presence of psychiatric disorder Ziedonis et al, Nic & Tobacco 2008, 1691-1715 1715

Εμπειρία Ιατρείου Διακοπής Καπνίσματος

Εξετάστηκαν περίπου 2140 καπνιστές 512 με ψυχιατρικά νοσήματα 396 με καρδιαγγειακά νοσήματα 298 με αναπνευστικά νοσήματα 175 ΧΑΠ (11% 123 Άσθμα 11% πρωτοδιαγνωσθείσα)

Εμπειρία Ιατρείου διακοπής καπνίσματος 1.Σε ασθενείς με αναπνευστικά νοσήματα

Διακοπή Καπνίσματος σε άτομα με αναπνευστικά νοσήματα Control Respiratory Φύλο Α:51,5% :51,5%- Γ: : 48,5% Α: : 48,5- Γ :51,5% Ηλικία 45,8 ± 10,5 48,9 ± 11,4 Πακέτα/έτη έτη 44 ± 27 51 ± 35 Αριθμός τσιγάρων/ημέρα Δείκτης Fagerström 33,4 ± 14,6 34,8 ± 15,6 7,1 ± 1,9 7,05 ± 1,8 DSM IV 13,5 ± 7,5 14,5 ± 7,4

Διακοπή Καπνίσματος σε άτομα με 1 η ΕΠΙΣΚΕΨΗ αναπνευστικά νοσήματα ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΧΑΠ ΑΣΘΜΑ FEV1 94% 71% 92% FVC 101% 86% 103% FEV1/FVC 78% 65% 76% FEF 25-75% 74% 38% 65% 12 ΜΗΝΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ FEV1 93% 74% 93% FVC 101% 89% 101% FEV1/FVC 77% 66% 77% FEF 25-75% 69% 40% 69%

Συνεχής Αποχή από το κάπνισμα σε άτομα με ΧΑΠ και Άσθμα Σύνολο Καπνιστών με Αναπνευστικά νοσήματα με όλα τα θεραπευτικά σχήματα

Συνεχής Αποχή από το κάπνισμα σε άτομα με ΧΑΠ και Άσθμα 80 70 60 50 40 30 20 10 0 3 months 6 months 12 months NRTs 51 50 46 Bupropi on 56 54 37 Varenicline 75 69 60 NRTs Bupropion Varenicline Διαφορές στην επιτυχία ανάλογα με το θεραπευτικό σχήμα στο σύνολο των αναπνευστικών ασθενών

Συνεχής Αποχή από το κάπνισμα σε άτομα με ΧΑΠ

Εμπειρία διακοπής καπνίσματος 2. σε ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακος 2010

ΜΕΘΟΔΟΣ

Χαρακτηριστικά των καπνιστών Καπνιστές με καρδιαγγειακά νοσήματα Καπνιστές χωρίς καρδιαγγειακά νοσήματα Ηλικία 52 ± 9,8 έτη 45 ± 10,3 έτη Φύλο Άνδρες Γυναίκες 64,9% 35,1% 47,4% 52,6% Αριθμός τσιγάρων/ημέρα 34,7 ± 16 33,3 ± 14 Αριθμός πακέτων/χρόνο 55,2 ± 33 42,5 ± 26 Σκορ κλίμακας Fagerström 7,1 ± 1,8 7,1 ± 1,9

Ποσοστά επιτυχίας διακοπής 70 % 60 50 40 30 20 55 58 50 55 34 42 με καρδιαγγειακά χωρις καρδιαγγειακα 10 0 3 6 12 μήνες Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακος 2010

Φαρμακευτική αγωγή 80 70 68 66 Καπνιστές με καρδιαγγειακά νοσήματα 60 55 57 57 % 50 40 30 37 36 40 3 μήνες 6 μήνες 12 μήνες 20 18 10 0 ΝRT'S ΒΟΥΠΟΠΡΙΟΝΗ ΒΑΡΕΝΙΚΛΙΝΗ

Μεταβολή βάρους 95 90 87,5 85 83,1 kg 80 75 70 65 75,2 78,3 Καπνιστές με καρδιαγγειακά νοσήματα 60 55 50 1η 2η 4η 8η 12η 6 9 12 Καπνιστές χωρίς καρδιαγγειακά νοσήματα week month

Μεταβολή αρτηριακής πίεσης 128 mm/hg 126 124 122 120 118 116 114 125 117 123 115 123 119 Καπνιστές με καρδιαγγειακά νοσήματα Καπνιστές χωρίς καρδιαγγειακά νοσήματα 112 110 1η 2η 4η 8η 12η week

Εμπειρία διακοπής καπνίσματος 3. σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα

Χαρακτηριστικά Πληθυσμού Από 2027 καπνιστές που συμμετείχαν στο πρόγραμμα, 512 (25%) αντιμετώπιζαν ψυχιατρικά προβλήματα Η μεγάλη πλειοψηφία (60%) παρουσίαζε κατάθλιψη

Ψυχιατρικές Διαταραχές Κατάθλιψη 59,8% Ψύχωση 5% Κρίσεις πανικού 14,1% Διατροφικές διαταραχές 3,3% Διπολικές Διαταραχές 2,1% Αγχώδεις διαταραχές 8,7% Άλλο 3,7% Συνδυασμός 3,3%

Χαρακτηριστικά Πληθυσμού Φύλο Μη ψυχιατρικοί Mean (±SD) M=55% F=45% Ψυχιατρικοί Mean (±SD) p value M=37% F=63% <0,001 Ηλικία 45,9 (±10,7)( 47,7 (±10,3)( 0,002 Πακέτα έτη 44,2 (±28,6)( 47,6 (±29,3)( 0,022 Δείκτης 7,1 (±1,9)( 7,3 (±1,8)( 0,037 Fagerstr ström IV 12,9 (±7,3)( 16,1 (±7,9)( <0,001 DSM IV

Κλινική εμπειρία σε καπνιστές με Ψυχιατρική συν-νοσηρότητα νοσηρότητα Σημαντικότητα και εμπιστοσύνη μεταξύ των ομάδων των καπνιστών Επίπεδο Επίπεδο Σημαντικότητας Εμπιστοσύνης Καπνιστές με ψυχιατρικά νοσήματα 9 ± 1.1 6 ± 2 Υγιείς καπνιστές 9 ± 1.3 7 ± 2 Κλίμακα 1-10 Πόσο θέλετε να διακόψετε το κάπνισμα? Πόσο πιστεύετε ότι θα τα καταφέρετε?

Συνεχής Αποχή από το κάπνισμα Ψυχιατρικοί Μη ψυχιατρικοί

Συνεχής αποχή στο τέλος της θεραπείας σε διαφορετικές θεραπευτικές ομάδες

Κλινική εμπειρία σε καπνιστές με Ψυχιατρική συν- νοσηρότητα Τι συμβαίνει με τα στερητικά συμπτώματα? Αλλαγές Διάθεσης?? Επιδείνωση Κατάθλιψης?? Ανεπιθύμητες Ενέργειες??

Κλινική εμπειρία σε καπνιστές με Ψυχιατρική συν-νοσηρότητα νοσηρότητα Mean changes in withdrawal symptoms at two different times 3 2,5 2 1,5 1 wk0 wk7 0,5 0 Cravings Stress Concentration Sleep disturbances Δεν παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική αλλαγή στην επιθυμία, στο άγχος, στην δυσκολία συγκέντρωσης και στις διαταραχές του ύπνου κατά την θεραπεία.

Κλινική εμπειρία σε καπνιστές με Ψυχιατρική συν-νοσηρότητα νοσηρότητα Mean changes in withdrawal symptoms at two different times 2,5 2 1,5 1 wk0 wk7 0,5 0 Depression Anger Night time awakenings Appetite Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στην καταθλιπτική διάθεση, στις νυκτερινές αφυπνίσεις, στον θυμό και στην όρεξη κατά τη διάρκεια της θεραπείας

Βαθμολογία στην κλίμακα DSM IV έως 1 έτος μετά την διακοπή

Κλινική εμπειρία σε καπνιστές με Ψυχιατρική συν-νοσηρότητα νοσηρότητα Ανεπιθύμητες ενέργειες Ψυχιατρικοί καπνιστές Υγιείς καπνιστές Nαυτία 47.2% 44% Περίεργα όνειρα 20.8% 20.1% Ξηροστομία 20.8% 27.6% Αϋπνία 18.9% 24.6% Υπνηλία 11.3% 6.7% Αυξημένη όρεξη 9.4% 3% Διαταραχές ύπνου 7.5% 9% Κεφαλαλγία 5.7% 3.7% Δυσκοιλιότητα 5.7% 10.4%

Συμπέρασμα Η διακοπή του καπνίσματος είναι εφικτή Πρέπει να προτείνεται σε όλους τους ασθενείς με χρόνια νοσήματα Έχει σημαντική επιτυχία Παρενέργειες ανάλογες με τον γενικό πληθυσμό

Ευχαριστώ