Χειρουργική Θεραπεία της νόσου του Πάρκινσον Κωνσταντογιάννης Κων/νος Επίκουρος Καθηγητής Νευροχειρουργικής Ιατρική Σχολή Πατρών Πάτρα http://fns.med.upatras.gr
ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΝΕΥΡΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Υποειδικότητα της Νευροχειρουργικής που σχετίζεται με την επαναρρύθμιση νευρωνικών κυκλωμάτων που έχουν απορρυθμιστεί. Η επαναρρύθμιση (νευροτροποποίηση) είναι εφικτή με την χρήση συσκευών που τροφοδοτούν τον εγκέφαλο ή τον νωτιαίο μυελό με ηλεκτρικά ή χημικά ερεθίσματα. Νευροδιέγερση εγκεφάλου-dbs Νευροδιέγερση νωτιαίου μυελού Ηλεκτρική νευροτροποποίηση Νευροδιέγερση ιερών ριζών Νευροδιέγερση περιφερικών νεύρων Αντλίες Baclofen για σπαστικότητα Χημική νευροτροποποίηση Αντλίες μορφίνης για χρόνιο άλγος
Μερικά από τα χιλιάδες νευρωνικά κυκλώματα...
Οι περισότεροι ασθενείς με ν. Πάρκινσον θεραπεύονται με φαρμακευτική αγωγή. Ένα μικρό ποσοστό ασθενών εμφανίζει συμτώματα ή επιπλοκές ανθεκτικές στην φαρμακοθεραπεία. Κάποια απο αυτά τα συμπτώματα μπορούν να θεραπευτούν με χειρουργική επέμβαση. Στο παρελθόν οι νευροχειρουργοί μπορούσαν να καταστρέψουν με θερμοπηξία πυρήνες του εγκεφάλου οι οποίοι βρίσκονταν σε υπερδιέγερση και συμμετείχαν στην παθοφυσιολογία της νόσου. Σήμερα με την χρήση νέας τεχνολογίας, όπως ο εγκεφαλικός ερεθισμός με ηλεκτρόδια (Deep brain stimulation), είναι δυνατή η απενεργοποίηση των πυρήνων αυτών χωρίς να καταστρέφονται μόνιμα οι δομές του εγκεφάλου.
Εξέλιξη θεραπείας της νόσου Πάρκινσον θερμοτομές Ορατές οι επιπλοκές της θεραπείας με L-DOPA 1960 1980 1950 1970 Ανακάλυψη Levodopa Πρώτη μελέτη με DBS
Τελευταία δεκαετία DBS διαθέσιμο Σήμερα το DBS εφαρμόζεται σε ν. Πάρκινσον Ιδιοπαθής ή δευτεροπαθής δυστονία Τρόμος άκρων (ιδιοπαθής, MS ή μετατραυματικός) 1993 2000 125 κέντρα παγκοσμίως- 2 στην Ελλάδα 60.000 ασθενείς χειρουργημένοι 40.000 χειρουργημένοι με νόσο πάρκινσον
Ηλεκτρικός Εγκεφαλικός ερεθισμός Ερέθισμα με δεδομένη συχνόητα, ένταση και εύρος. Συχνότητα : 130-185 Hz Ένταση : 0.5-10 volts Εύρος : 50-450 msec Δράση : αναστολή νευρωνικής εκφόρτισης (blockade of neuronal firing). Πιθανή ενεργοποίηση (GABA) ergic νευροδιαβίβασης. * Moser A. et al. Neuroscience letters 341:57-61, 2003 ** Limousin P. et al. New Engl J Med 339:1105-11,1998
Στερεοτακτική εμφύτευση ηλεκτροδίων 1. CRW 2. MRI ή CT scan 3. Stealth station νευροπλοήγηση 4. Φλοιοθαλαμική χαρτογράφηση α. Καταγραφή μικροηλεκτροδίων (microelectrode recording) β. Μακροερεθισμός (macrostimulation)
ΣΤΕΡΕΟΤΑΚΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ
Tractography
Δεδομένα για το DBS 1140 άρθρα για DBS σε νόσο Πάρκινσον (Medline) 25 μετα-αναλύσεις αποτελεσμάτων. 5 μελέτες σχετικά με κόστος- αποτελεσματικότητα. 40.000 ασθενείς χειρουργημένοι. 12 έτη follow-up. Χειρουργική επέμβαση που γνωρίζουμε πλέον καλά το γιατί πρέπει να γίνει, πότε πρέπει να γίνει, καθώς και τα οφέλη και τους δυνητικούς κινδύνους.
Χρόνος χειρουργικής επέμβασης Aσθενής : Πότε? Νευρολόγος : Ποτέ... Νευροχειρουργός : Τώρα...
Εξέλιξη Ν.πάρκινσον και τροποποίηση αγωγής με τα χρόνια Διάγνωση 5 έτη 10 έτη 15 έτη Εξέλιξη Δυσκαμψία Βραδυκινησία Τρόμος On-Off Υπερκινησίες Γνωστικές διαταραχές Άνοια Θεραπεία Levodopa Aγωνιστές ντοπαμίνης MAO-B αναστολείς COMT-αναστολείς Άλλα (αντιχολινεργικά, αμανταδίνη, απομορφίνη) Νευροχειρουργική Ahlskog JE et al Mov Disord.16:448-58 2001
Γιατί να χειρουργηθώ και σε ποιο χρονικό ορίζοντα? Σοβαρά κινητικά προβλήματα μετά από μακρόχρονη (> 5 έτη) αγωγή με L-dopa (δυσκινησίες, σοβαρά on-off φαινόμενα, τουλάχιστον 3 ώρες σε off κατάσταση καθημερινά) Μη αποτελεσματική φαρμακευτική αγωγή (αφού έχουν εξαντληθεί όλα τα προτεινόμενα σχήματα φαρμάκων). Hoehn-Yahr στάδιο 2-4 (μέτρια-σοβαρή διαταραχή, ο ασθενής να μπορεί να βαδίσει σε on κατάσταση. Ηλικία μικρότερη από 75 έτη. Ασθενείς με σοβαρή ανικανότητα στην εκτέλεση των καθημερινών τους δραστηριοτήτων, παρά την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή. Ασθενείς χωρίς γνωστικές διαταραχές ή ψυχιατρικά προβλήματα. Tan EK, Jankovic J. Progr Neurol Surg 15:78-90, 2000
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΑΠΟ ΤΗΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Μόνο 15-20 % των ασθενών με ν. Πάρκινσον επιλέγονται τελικά για χειρουργική θεραπεία. Αποκλείονται τα εξής: Δευτεροπαθής ή άτυπος παρκινσονισμός (PSP, MSA, CBD..) Περιορισμένη ανταπόκριση στην L-Dopa (<30%). Σοβαρή καρδιακή-πνευμονική νόσος, διαταραχές πηκτικότητας, κακόηθες νόσημα. Ιστορικό άνοιας ή κατάθλιψης. Προσδόκιμο επιβίωσης (;) Ασθενείς με κυριότερο σύμπτωμα διαταραχές ομιλίας ή διαταραχές βάδισης και ισορροπίας. Η προεγχειρητική MRI πρέπει να αποκλείει την ύπαρξη σημαντικής ατροφίας του εγκεφαλικού φλοιού. Κumar R, Lang A.(2003) :Surgical treatment for Parkinson s disease.(tarsy D, Vitek J, Lozano A. eds) Humana Press, New Jersey, pp. 53-67
Τι προσφέρει το DBS; on off Δυσκαμψία 30-50% 50-68% Βραδυκινησία 12% 25-71% Τρόμος 43% 74-97% UPDRS 15-50% 60-75% Μέιωση L-dopa 40-100% Krack P et al. N Engl J Med 349:1925-34, 2003 Wider C et al. Parkinsonism Rel Disord 14:114-19, 2008
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ασθενείς 75 Ηλικία 47-79 (mean 64+7) Διάρκεια νόσου Follow-up Mean L-dopa test 13.2+6.4 έτη 6 μήνες 5.5 χρόνια 53.8+14.6 Μετεγχειρητική βελτίωση UPDRS ΙΙΙ OFF-meds: 64.6% ± 24.5 ON-meds: 74% ± 15.5 UPDRS I, II, IV HOEHN & YAHR scale SCHWAB & ENGLAND scale 20 18 5 100 16 4 80 14 12 3 60 10 8 pre-dbs post-dbs 2 40 6 4 1 20 2 0 UPDRS I UPDRS II UPDRS IV 0 Pre-DBS Post-DBS 0 Pre-DBS Post-DBS
Άρα το DBS αφορά... Μικρή ομάδα ασθενών με νόσο Πάρκινσον σε δεδομένη χρονική στιγμή της φυσικής ιστορίας της νόσου. Επιλεγμένα κέντρα. Σαφή και αυστηρά κριτήρια επιλογής. Στόχος του χειρουργείου είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής.
Tι είναι καλύτερο: φάρμακο ή χειρουργείο Weaver F., et al JAMA 301:63-73, 2009
Weaver F., et al JAMA 301:63-73, 2009
Weaver F., et al JAMA 301:63-73, 2009
Weaver F., et al JAMA 301:63-73, 2009
Στόχοι Στόχος του ιατρού : βελτίωση υγείας και ποιότητας ζωής. Στόχος του κράτους : οικονομία
Tι είναι φτηνότερο;
Incremental cost effectiveness ratio (ICER) ICER: Έξτρα κόστος για βελτίωση μιας μονάδας μιας κλίμακας όταν διαλέγουμε μια θεραπεία έναντι άλλης QALYs : ένα έτος προσδόκιμου επιβίωσης προσαρμοσμένου στην ποιότητα ζωής
Σχετικά με νεώτερες θεραπείες Pros and cons of apomorphine and L-dopa continuous infusion in advanced Parkinson's disease. Motor fluctuations and dyskinesia are common in advanced Parkinson's disease and can be poorly managed by current oral medications. Risk factors include the amount of L-dopa administered, gender and patient age. Continuous duodenal L-dopa or subcutaneous apomorphine infusions are helpful strategies because they can control motor complications by providing continuous dopaminergic drug delivery. Apomorphine subcutaneous infusion provides a motor benefit similar to that of dopamine and is relatively easy to use in advanced PD. However, it commonly requires concomitant administration of oral L-dopa and its long-term use is limited by compliance. Continuous administration of L-dopa/carbidopa by infusion in the duodenum/jejunum is a more complex procedure requiring a gastrostomy for the placement of the infusion tube, but it allows replacement of all oral medications and the achievement of a satisfactory therapeutic response paralleled by a reduction of motor complication severity. It should be noted that although these procedures are effective, most evidence relates to small case series and, particularly in the case of apomorphine, despite its long-term availability, there is a complete lack of randomized blinded studies. In addition, unlike deep brain stimulation, it is unclear which patients are the best candidates for these procedures, making any indirect comparison very complex, given the clinical heterogeneity of reported patients. This has consequences in resource allocation and in estimating cost-benefit ratios for these complex therapies in advanced PD. Parkinsonism Relat Disord. 2009 Dec;15 Suppl 4:S97-100.
Μεταμόσχευση εμβρυικών κυττάρων 2 class Ι έρευνες με μέτρια αποτελέσματα. 1 class IV έρευνα με 34% βελτίωση σε σχέση με την sham ομάδα. Freed CR, Greene PE, Breeze RE, et al. Transplantation of embryonic dopamine neurons for severe Parkinson s disease. New England Journal of Medicine 2001; 344:710 719. Olanow CW, Goetz CG, Kordower JH, et al. A doubleblind controlled trial of bilateral fetal nigral transplantation in Parkinson s disease. Annals of Neurology 2003;54: 403 414.
Περισσότερα. http://fns.med.upatras.gr