Ασυνήθεις χωροκατακτητικές επεξεργασίες παραφαρυγγικού χώρου. Παρουσίαση δύο περιστατικών

Ωτορινολαρυγγολογία - Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου: τεύχος 39, Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2010, σελίδες 26-30 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΑΡΘΡΟ Ασυνήθεις χωροκατακτητικές επεξεργασίες παραφαρυγγικού χώρου. Παρουσίαση δύο περιστατικών Kαρασμάνης Ηλίας 1, Βλάχτσης Κωνσταντίνος 1, Χαραλαμπίδης Γεώργιος 1, Κουτρούπας Κωνσταντίνος 1, Παπαεμμανουήλ Στυλιανή 2, Νικολάου Άγγελος 1 1 Ωτορινολλαρυγγολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης 2 Τμήμα Παθολoγικής Ανατομικής Γ.Ν.Θ. Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης Περίληψη Εισαγωγή: Οι όγκοι του παραφαρυγγικού χώρου είναι σπάνιοι μια και αντιπροσωπεύουν το 0,5% έως 1% του συνόλου των όγκων κεφαλής και τραχήλου. Συχνότερα εντοπίζονται όγκοι από σιελογόνους αδένες, νευρινώματα και παραγαγλιώματα. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η παρουσίαση δύο ασυνηθών χωροκατακτητικών εξεργασιών του χώρου αυτού που διαγνώστηκαν και αντιμετωπίσθηκαν στην κλινική μας. Παρουσίαση περιστατικών: Το πρώτο περιστατικό αφορά άνδρα ασθενή 45 ετών, με ευμεγέθη πλαγιοτραχηλική διόγκωση (αρ). Από τον κλινικό και απεικονιστικό έλεγχο πρόεκυψε ότι πρόκειται για εξεργασία που εξορμάται από το υπογνάθιο σιελογόνο αδένα. Η βιοψία και η ιστοπαθολογική εξέταση έδειξε αδενοκυστικό καρκίνωμα συμπαγούς τύπου. Κατά τη χειρουργική επέμβαση για την εξαίρεση του όγκου, διαπιστώθηκε επέκταση στον παραφαρυγγικό χώρο, τον οποίο και καταλάμβανε πλήρως. Η εξαίρεση ήταν πλήρης και χωρίς επιπλοκές. Το δεύτερο περιστατικό αφορά σε άνδρα ασθενή 63 ετών, με ομαλή και ανώδυνη διόγκωση της (αρ) παρωτιδικής χώρας. Ο ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο και διεγχειρητικά διαπιστώθηκε η παρουσία κυστικού μορφώματος που εντοπιζόταν στο εν τω βάθει λοβό της παρωτίδας και επεκτεινόταν στον παραφαρυγγικό χώρο. Έγινε αφαίρεση του μορφώματος με Παρασκευή και διατήρηση του προσωπικού νεύρου. Η ιστοπαθολογική εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος ανέφερε ότι πρόκειται για κύστη πόρου του εκφορητικού συστήματος του αδένα. Συζήτηση - Συμπεράσματα: Με βάση την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας, τα αδενοκυστικά καρκινώματα, παρότι αποτελούν έναν από τους συχνότερους όγκους των σιελογόνων αδένων, στην περίπτωση του υπογναθίου αδένα δεν φαίνεται να παρουσιάζουν την επέκταση και την πλήρη κατάληψη του παραφαρυγγικού χώρου. Όσον αφορά στο δεύτερο περιστατικό, οι κυστικές εξεργασίες της παρωτίδας δεν είναι συνήθεις. Το ιδιαίτερο ενδιαφέρον ωστόσο είναι ότι εξαιρετικά σπάνια θεωρούνται τόσο ο ιστολογικός τύπος που περιγράφηκε όσο και η εντόπιση του στον εν τω βάθει λοβό, καθώς και η επέκτασή του στο χώρο αυτό. Λέξεις κλειδιά: παραφαρυγγικός χώρος, αδενοκυστικό καρκίνωμα, κύστη εκφορητικού πόρου. Εισαγωγή Οι εξεργασίες του παραφαρυγγικού χώρου είναι σπάνιες, καθώς η συχνότητά τους ανέρχεται στο 0,5% - 1% των όγκων κεφαλής και τραχήλου 1. Περίπου το 80% των εξεργασιών αυτών είναι καλοήθεις και με σειρά συχνότητας είναι όγκοι των σιελογόνων αδένων, νευρογενείς όγκοι και παραγαγγλιώματα 1,2. Σπανιότερα εντοπίζονται λεμφώματα, λιπώματα, ραβδομυοσαρκώματα, βραγχιακές κύστεις και μεταστατικές λεμφαδενικές εστίες 3. Τα νεοπλάσματα των σιελογόνων αδένων με εντόπιση στον παραφαρυγγικό χώρο αποτελούν το 40-50% του συνόλου των εξεργασιών του χώρου αυτού και μπορεί να εξορμώνται από τον εν τω βάθει λοβό της παρωτίδας, από έκτοπους σιελογόνους αδένες, ή ελάσσονες σιελογόνους αδένες του οπίσθιου φαρυγγικού τοιχώματος 4. Το πλειόμορφο αδένωμα είναι ο συχνότερος καλοήθεις όγκος με ποσοστό εντόπισης περίπου 80-90% ενώ άλλα καλοήθη νεοπλάσματα είναι ο όγκος του Warthin και το ογκοκύττωμα 4. Εξαιρετικά σπάνιες θεωρούνται οι κύστεις της περιοχής που προέρχονται από τους σιελογόνους αδένες, μια και αποτελούν λιγότερο από το 5% των εξεργασιών των αδένων αυτών και λιγότερο από 0,1% των όγκων του παραφαρυγγικού χώρου 5. Από τους κακοήθεις όγκους, που αποτελούν το 20% των όγκων του παραφαρυγγικού χώρου, η πλειοψηφία προέρχεται από την παρωτίδα και τους μικρούς σιελογόνους αδένες, ενώ δεν έχει αναφερθεί περίπτωση 26

καρκινώματος του υπογναθίου αδένα που επεκτείνεται και καταλαμβάνει το χώρο αυτό 2,4. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζουμε δύο περιπτώσεις ασυνήθιστων χωροκατακτητικών εξεργασιών του παραφαρυγγικού χώρου που διαγνώσθηκαν κι αντιμετωπίστηκαν στην Ω.Ρ.Λ. κλινική του Γ.Ν.Θ. Γ. Παπανικολάου. Η μία αφορά περίπτωση αδενοκυστικού καρκινώματος υπογναθίου αδένα που επεκτεινόταν και καταλάμβανε τον παραφαρυγγικό χώρο και η δεύτερη αναφέρεται σε κύστη του εν τω βάθει λοβού της παρωτίδας με επέκταση στο χώρο αυτό. Παρουσίαση περιστατικών Αναφορά πρώτου περιστατικού Η πρώτη περίπτωση αφορά άνδρα ασθενή ηλικίας 45 ετών, που προσήλθε με διόγκωση της αριστερής υπογνάθιας χώρας. Από το ιστορικό του ασθενούς αναφέρεται εμφάνιση διόγκωσης στην περιοχή από οκταμήνου, με σταδιακή αύξηση του μεγέθους της, η οποία αντιμετωπιζόταν ως σιαλαδενίτιδα. Η κλινική εξέταση ανέδειξε την παρουσία υπόσκληρου, ακίνητου και ανώδυνου όγκου εντοπιζόμενου στην πλάγια τραχηλική χώρα (ΑΡ), έμπροσθεν του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, που καταλάμβανε την υπογνάθια χώρα και εκτεινόταν μέχρι τη μεσότητα του τραχήλου. Κατά τον ενδοσκοπικό έλεγχο διαπιστώθηκε προβολή του πλάγιου φαρυγγικού τοιχώματος (ΑΡ) μέχρι το ύψος της βάσης της γλώσσας, καθώς και προπέτεια της σύστοιχης αμυγδαλής. Ακολούθησε απεικονιστικός έλεγχος με αξονική τομογραφία τραχήλου που πιστοποιούσε τα κλινικά ευρήματα. Αναλυτικότερα έκανε λόγο για χωροκατακτητική εξεργασία, με προέλευση τον ΑΡ υπογνάθιο αδένα. Η μάζα παρεκτόπιζε τις παρακείμενες δομές, καταλάμβανε τον παραφαρυγγικό χώρο και ασαφοποιούσε το σύστοιχο όριο της γλώσσας και του φάρυγγα, καθώς και το πρόσθιο χείλος του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Επιπλέον παρατηρήθηκε διόγκωση των λεμφαδένων της ΑΡ σφαγιτιδικής αλύσου (εικόνες 1-2). Ο υπόλοιπος έλεγχος, εργαστηριακός και ακτινολογικός, ήταν φυσιολογικός. Ο ασθενής αρχικά υποβλήθηκε σε βιοψία από την περιοχή της μάζας με τοπική αναισθησία. Ο ιστοπαθολογικός έλεγχος με απλές χρώσεις αλλά και ο ανοσοϊστοχημικός έλεγχος που ακολούθησε, συνηγορούσαν σε ευρήματα συμβατά με αδενοκυστκό καρκίνωμα συμπαγούς τύπου. Ακολούθησε χειρουργική αφαίρεση του όγκου με γενική αναισθησία. Διεγχειρητικά βρέθηκε ευμεγέθης όγκος μέγιστης διαμέτρου 10 εκ., εξορμώμενος από τον υπογνάθιο αδένα που επεκτεινόταν στον παραφαρυγγικό χώρο, τον οποίο καταλάμβανε πλήρως και απωθούσε τα μεγάλα αγγεία του τραχήλου χωρίς να τα διηθεί, καθώς και μπλοκ λεμφαδένων στην ομάδα 2Α. Έγινε λεπτομερής χειρουργικός καθαρισμός με πλήρη αφαίρεση του όγκου, καθώς και λεμφαδενικός καθαρισμός των ομάδων 1,2 και 3. Η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς ήταν ομαλή και χωρίς επιπλοκές. Η τελική ιστοπαθολογική εξέταση επιβεβαίωσε τα ευρήματα της πρώτης (αδενοκυστικό καρκίνωμα συμπαγούς τύπου) ενώ οι λεμφαδένες ήταν καθολικά διηθημένοι από το καρκίνωμα. Ο ασθενής, λόγω του μεγέθους του όγκου, της επιθετικότητάς του, του ιστολογικού του τύπου αλλά κυρίως των περιοχικών λεμφαδενικών μεταστάσεων και του σταδίου της νόσου, παραπέμφθηκε για συμπληρωματική ακτινοχημειοθεραπεία. Εικόνα 1: Αξονική τομογραφία τραχήλου. Εγκάρσια τομή. Απεικονίζεται ευμεγέθης εξεργασία στην (αρ) τραχηλική χώρα που εξορμάται από το υπογνάθιο αδένα και καταλαμβάνει τον παραφαρυγγικό χώρο. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση, ενώ διεγχειρητικά διαπιστώθηκε η παρουσία κυστικού μορφώματος στον εν τω βάθει λοβό της παρωτίδας, κάτω από το προσωπικό νεύρο με επέκταση στον παραφαρυγγικό χώρο. Ακολούθησε αφαίρεση en block της κύστης μετά από παρασκευή και διατήρηση του στελέχους και των κλάδων του προσωπικού νεύρου. Ο ασθενής είχε ομαλή και χωρίς επιπλοκές μετεγχειρητική πορεία. Αναφορά δεύτερου περιστατικού Ο δεύτερος ασθενής ήταν άνδρας 63 ετών με προοδευτικά αυξανόμενη σε μέγεθος διόγκωση αριστερής παρωτιδικής χώρας, η οποία εμφανίσθηκε από διετίας. Από την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε καθολική διόγκωση του παρωτιδικού αδένα ΑΡ, ομαλή ανώδυνη, χωρίς ψηλαφητό μόρφωμα επί του αδένα. Ακολούθησε απεικονιστικός έλεγχος με μαγνητική τομογραφία της περιοχής, η οποία αποκάλυψε την παρουσία κυστικής αλλοίωσης στην αριστερή παρωτίδα, διαστάσεων 3,5cm Χ 3,4cm Χ 4,8cm, εντοπιζόμενη στον εν τω βάθει λοβό και επεκτεινόμενη στον παραφαρυγγικό χώρο. Η διόγκωση επίσης ερχόταν σε επαφή με τον κόνδυλο της κάτω γνάθου σύστοιχα, ενώ εκτεινόταν έως την περιοχή της αριστερής έσω καρωτίδας αρτηρίας και της έσω σφαγίτιδας φλέβας (Εικόνες 3-4). Ο λοιπός εργαστηριακός και κλινικός έλεγχος ήταν φυσιολογικός. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση, ενώ διεγχειρητικά διαπιστώθηκε η παρουσία κυστικού μορφώματος στον εν τω βάθει λοβό της παρωτίδας, κάτω από το προσωπικό νεύρο με επέκταση στον παραφαρυγγικό χώρο. Ακολούθησε αφαίρεση en block της κύστης μετά από παρασκευή και διατήρηση του στελέχους και των κλάδων του προσωπικού νεύρου. Ο ασθενής είχε ομαλή και χωρίς επιπλοκές μετεγχειρητική πορεία. Από την ιστολογική εξέταση προέκυψε ότι πρόκειται για κυστική διάταση πόρου του εκφορητικού συστήματος του αδένα (Εικόνες 5-6). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον στο συγκεκριμένο περιστατικό, πέραν της επέκτασης στον παραφαρυγγικό χώρο, παρουσιαζει και η ιστολογική εικόνα της 27

κύστης, η οποία με βάση την διεθνή βιβλιογραφία θεωρείται εξαιρετικά σπάνια. Συζήτηση Ο παραφαρυγγικός χώρος αποτελεί ανατομική περιοχή του τραχήλου επί τα εκτός του φάρυγγα, η οποία εκτείνεται από τη βάση του κρανίου έως το μείζων κέρας του υοειδούς οστού. Προς τα έσω αφορίζεται από το πλαγιοφαρυγγικό τοίχωμα, ενώ τα έξω όρια είναι ο κλάδος της κάτω γνάθου, οι πτερυγοειδείς μύες, η παρωτίδα, η οπίσθια γαστέρα του διγάστορα, ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς και η μαστοειδής απόφυση. Ο παραφαρυγγικός χώρος ορίζεται προς τα πρόσω από τις πτερυγοειδείς αποφύσεις του σφηνοειδούς οστού και την οπίσθια μοίρα του σώματος της κάτω γνάθου, ενώ προς τα πίσω εκτείνεται έως τις εγκάρσιες αποφύσεις των αυχενικών σπονδύλων, την προσπονδυλική περιτονία και τους προσπονδυλικούς μυες. Ο χώρος αυτός διαιρείται σε δύο επιμέρους μοίρες, την έσω και την έξω. Η έσω μοίρα (φαρυγγική) περιέχει την ακουστική σάλπιγγα, τον ανελκτήρα και τον τείνοντα τη μαλακή υπερώα μυ. Η έξω μοίρα υποδιαιρείται από τους μυς που εκφύονται από τη βελονοειδή απόφυση στον προβελονοειδή χώρο, που περιέχει τους πτερυγοειδείς μύες με τα αγγεία και νεύρα τους και τον οπισθοβελονοειδή, που περιέχει την έσω σφαγίτιδα φλέβα, την έσω καρωτίδα αρτηρία, τις εγκεφαλικές συζυγίες IX-XII, το άνω αυχενικό γάγγλιο του συμπαθητικού και λεμφαδένεs 6. Η μεγάλη πλειοψηφία των όγκων του παραφαρυγγικού χώρου προέρχεται από τους σιελογόνους αδένες, ενώ κατά σειρά συχνότητας ακολουθούν οι νευρογενείς όγκοι και τα παραγαγγλιώματα 7. Από τους νευρογενεις όγκους, οι οποίοι αποτελούν το 20% - 30% του συνόλου των όγκων της περιοχής, τα νευρινώματα, με συχνότερο το νευρίνωμα του πνευμονογαστρικού είναι τα συνηθέστερα. Σπανιότερα εντοπίζονται λεμφώματα, λιπώματα, ραβδομυοσαρκώματα, βραγχιακές κύστεις και μεταστατικές λεμφαδενικές εστίες 3. Κλινικά, οι εξεργασίες του χώρου αυτού χαρακτηρίζονται από μια προοδευτικά αυξανόμενη σε μέγεθος πλαγιοτραχηλική διόγκωση που μπορεί να συνοδεύεται από παρεκτόπιση προς τη μέση γραμμή και του πλάγιου τοιχώματος του φάρυγγα. Η συμπτωματολογία τους ποικίλει ανάλογα της προέλευσης και της βιολογικής συμπεριφοράς του όγκου. Ο πόνος, η αλλοίωση της χροιάς της φωνής, η δύσπνοια, η δυσφαγία, o τρισμός, η σημειολογία από την πίεση των τελευταίων εγκεφαλικών Εικόνα 2: Αξονική τομογραφία τραχήλου. Στεφανιαία τομή. Απεικονίζεται ευμεγέθης εξεργασία στην (αρ) τραχηλική χώρα, η οποία καταλαμβάνει τον παραφαρυγγικό χώρο και παρεκτοπίζει τα μεγάλα αγγεία. Εικόνα 3: Μαγνητική τομογραφία τραχήλου. Στεφανιαία τομή, Τ1 ακολουθία. Απεικονίζεται ευμεγέθης εξεργασία (αρ) παρωτιδικής χώρας με επέκταση στον παραφαρυγγικό χώρο. συζυγιών, η παράλυση του προσωπικού νεύρου και το σύνδρομο Horner είναι μερικά από τα συνήθη συμπτώματα των όγκων της περιοχής 1. Οι εξεργασίες των σιελογόνων αδένων αποτελούν 40-50% του συνόλου των όγκων της περιοχής, με συχνότερο το πλειόμορφο αδένωμα. Προέρχονται από τον εν τω βάθει λοβό της παρωτίδας, τους μικρούς έκτοπους σιελογόνους αδένες του χώρου αυτού, αλλά και από ελάσσονες σιελογόνους αδένες του πλαγίου φαρυγγικού τοιχώματος 4. Άλλα σπανιότερα καλοήθη νεοπλάσματα είναι ο όγκος του Warthin και το ογκοκύττωμα, μονόμορφα αδενώματα, ενώ ακόμα σπανιότερα εμφανίζονται κύστεις των σιελογόνων αδένων 8. Τα κακοήθη νεοπλάσματα εμφανίζονται σε ποσοστό γύρω στο 20% και περιλαμβάνουν αδενοκυστικά καρκινώματα, βλεννοεπιδερμικά καρκινώματα, αδενοκυψελιδικά καρκινώματα, αδενοκαρκινώματα, καρκινώματα από πλακώδες επιθήλιο, λεμφώματα και κακοήθη πλειόμορφα αδενώματα 4. Το αδενοκυστικό καρκίνωμα του υπογναθίου σιελογόνου αδένα και οι κύστεις της παρωτίδας αποτελούν ασυνήθιστους τύπους όγκων του παραφαρυγγικού χώρου. Από την λεπτομερή ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας, δεν αναφέρεται περίπτωση αδενοκυστικού καρκινώματος προερχόμενο από τον υπογνάθιο σιελογόνο αδένα που παρουσιάζει τέτοια επέκταση στον τράχηλο και να καταλαμβάνει πλήρως το χώρο αυτό. Το αδενοκυστικό καρκίνωμα είναι το δεύτερο σε συχνότητα κακόηθες νεόπλασμα των σιελογόνων αδένων μετά το βλεννοεπιδερμικό. Στον υπογνάθιο αδένα κατ εξαίρεση αποτελεί το συχνότερο κακοήθη όγκο, αντιπροσωπεύοντας το 25% - 30% του συνόλου των κακοήθων νεοπλασιών του αδένα 11. Ιστοπαθολογικά διακρίνουμε τρεις τύπους του συγκεκριμένου όγκου, το σπογγώδη, που είναι ο συχνότερος, το σωληνώδη, που θεωρείται ότι έχει την καλύτερη πρόγνωση και τον συμπαγή, που προγνωστικά είναι ο χειρότερος. Από άποψη πρόγνωσης θεωρείται μέσης κακοήθειας νεόπλασμα, με απρόβλεπτη πολλές φορές βιολογική συμπεριφορά. Ο όγκος μπορεί να υφίσταται για μεγάλο χρονικό διάστημα, να αναπτύσσεται αργά και ξαφνικά να γίνεται εξαιρετικά επιθετικός 12. Η πενταετής επιβίωση του αδενοκυστικού καρκινώματος στην περιοχή κεφαλής και τραχήλου κυμαίνεται γύρω στο 89% μετά από την αρχική θεραπεία. Παράδειγμα της απρόβλεπτης βιολογικής συμπεριφοράς του είναι ότι η δεκαπενταετής επιβίωση υπολογίζεται γύρω στο 40%. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι λόγω της αργής εξέλιξης ο ασθενής με μεταστατική νόσο μπορεί να ζήσει για μεγάλο χρονικό διάστημα, ή ότι είναι πιθανή η υποτροπή μετά από πολλά χρόνια από την αρχική θεραπεία 11. Η πιθανότητα περιοχικών λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι μικρή με ποσοστό από 5% εώς 15%. Συχνότερα και σε ποσοστό 40%, εμφανίζονται οι αιματογενείς και οι κατά μήκος των νεύρων μεταστάσεις, με τον πνεύμονα να αποτελεί το συνηθέστερο όργανο που προσβάλλεται 11,13. Η αντιμετώπιση των συγκεκριμένων νεοπλασμάτων συνίσταται σε χειρουργική εξαίρεση τους και συμπληρωματική άκτινο- ή και χημειοθεραπεία ανάλογα με την περίπτω- 28

ση. Εξαιρετικά σημαντικό θεωρείται το μακρύ follow up των ασθενών και ιδιαίτερα έλεγχος του κατώτερου αναπνευστικού, εξαιτίας της απρόβλεπτης βιολογικής συμπεριφοράς του όγκου αυτού 11. Το δεύτερο περιστατικό που παρουσιάζουμε αναφέρεται σε περίπτωση κύστης παρωτίδας προερχόμενης από διάταση πόρου του εκφορητικού συστήματος του αδένα, η οποία εντοπιζόταν στον εν τω βάθει λοβό της παρωτίδας και καταλάμβανε τον παραφαρυγγικό χώρο. Από τη μελέτη της διεθνούς βιβλιογραφίας προκύπτει ότι πρόκειται για εξαιρετικά σπάνια περίπτωση, αφού δεν υπάρχουν δημοσιευμένα ανάλογα περιστατικά. Οι κύστεις αποτελούν το 5% του συνόλου των εξεργασιών των σιελογόνων αδένων, ενώ το 10% αυτών εντοπίζονται στην παρωτίδα. Οι κύστεις αυτές μπορεί να είναι συγγενείς ή επίκτητες και συνήθως είναι καλοήθεις. Από τις καλοήθεις Οι όγκοι του παραφαρυγγικού χώρου, παρότι σπάνιοι, αποτελούν σημαντική κλινική οντότητα της χειρουργικής ογκολογίας κεφαλής και τραχήλου. Αυτό συμβαίνει εξαιτίας της ιδιαιτερότητας της περιοχής η οποία οφείλεται, αφενός μεν στη δύσκολη χειρουργική της προσπέλαση, αφετέρου δε στην παρουσία ευγενών στοιχείων εντός αυτής. Η αναφορά των συγκεκριμένων περιστατικών καταδεικνύει την πιθανότητα επέκτασης ακόμα και σπάνιων εξεργασιών στο χώρο αυτό, αλλά κυρίως τονίζει την ανάγκη της γνώσης της χειρουργικής ανατομικής και των χειρουργικών τεχνικών της προσπέλασής του. συχνότερες είναι οι βραγχιακές και οι λεμφοεπιθηλιακές κύστεις. Σπανιότερες είναι οι κύστεις των εκφορητικών πόρων του αδένα, οι οποίες στην παρωτίδα αποτελούν το 2% του συνόλου των κυστικών σχηματισμών και εντοπίζονται συνήθως στον επιπολής λοβό 14. Κλινικά, όταν εντοπίζεται στον επιπολής λοβό της παρωτίδας παρουσιάζεται σαν σαφώς περιγεγραμμένη, ανώδυνη και ενίοτε κλυδάζουσα διόγκωση. Εντοπίζονται συνήθως μονόπλευρα, είναι μόνηρεις και έχουν μακρύ ιστορικό. Στην περίπτωση της εντόπισης στον εν τω βάθει λοβό και τον παραφαρυγγικό χώρο, όπως στο περιστατικό που παρουσιάζουμε, η κύστη κλινικά παρουσιάζεται σαν πλαγιοτραχηλική διόγκωση στην παρωτιδική χώρα, ομαλή, ανώδυνη, που μπορεί να παρεκτοπίζει το πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα. Επιπλέον, εξαιτίας της σπανιότητας της πάθησης αλλά και της έλλειψης σημαντικών αναφορών στη βιβλιογραφία, δεν είναι εξακριβωμένη πλήρως η συχνότητά της όσον αφορά στο φύλλο και την ηλικία 15. Σχετικά με την αιτιοπαθογένεια των κύστεων αυτών, η απόφραξη του εκφορητικού συστήματος κεντρικότερα θεωρείται ως η πιθανότερη αιτία. Η απόφραξη μπορεί να οφείλεται σε λίθο, σε συγγενείς ανωμαλίες των εκφορητικών πόρων άλλα και σε υποτροπιάζουσες φλεγμονές που προκαλούν ίνωση και στένωση του αυλού. Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από άλλες κυστικές εξεργασίες όπως οι λεμφοεπιθηλιακές κύστεις, ο όγκος του Warthin, οι βραγχιακές και δερμοειδείς κύστεις. Η αντιμετώπισή τους συνίσταται σε πλήρη χειρουργική αφαίρεση τους 14,15. Εικόνα 4: Μαγνητική τομογραφία τραχήλου. Εγκάρσια τομή, Τ2 ακολουθία με υψηλό σήμα. Απεικονίζεται ευμεγέθης κυστική εξεργασία (αρ) παρωτιδικής χώρας με επέκταση στον παραφαρυγγικό χώρο. Συμπεράσματα Οι όγκοι του παραφαρυγγικού χώρου, παρότι σπάνιοι, αποτελούν σημαντική κλινική οντότητα της χειρουργικής ογκολογίας κεφαλής και τραχήλου. Αυτό συμβαίνει εξαιτίας της ιδιαιτερότητας της περιοχής η οποία οφείλεται, αφενός μεν στη δύσκολη χειρουργική της προσπέλαση, αφετέρου δε στην παρουσία ευγενών στοιχείων εντός αυτής. Η αναφορά των συγκεκριμένων περιστατικών καταδεικνύει την πιθανότητα επέκτασης ακόμα και σπάνιων εξεργασιών στο χώρο αυτό, αλλά κυρίως τονίζει την ανάγκη της γνώσης της χειρουργικής ανατομικής και των χειρουργικών τεχνικών της προσπέλασής του. Unusual tumors of the parapharyngeal space. Report of two cases. Karasmanis I., Vlachtsis K., Charalampidis G., Koutroupas K., Papaemmanouil S. *, Nikolaou A. Otorhinolaryngology Dept, Papanikolaou General Hospital, Thessaloniki, Greece * Histopathology Dept, Papanikolaou General Hospital, Thessaloniki, Greece Abstract Introduction: The tumors of the parapharyngeal space are rare and they represent the 0.5-1% of the head and neck tumors. The most common lesions are salivary gland neoplasms, neurinomas and paragangliomas. The aim of the present study is to present 2 unusual cases which where diagnosed and treated in our department. Case report: The first case is a 45 years male patient who presented with a left sided neck lesion. After clinical and CT examination it was concluded that the large tumor aroused from the left 29

Εικόνα 5: Ιστολογικό παρασκεύασμα. Απεικονίζεται κυστική διάταση του εκφορητικού πόρου. Χρώση Αιματοξυλίνης - Ηωσίνης Χ 20. Εικόνα 6: Ιστολογικό παρασκεύασμα. Απεικονίζεται κυστική διάταση του εκφορητικού πόρου. Χρώση Αιματοξυλίνης - Ηωσίνης Χ 40. submandibular gland. Biopsy revealed an adenocystic carcinoma (solid type). The patient underwent surgery for complete removal of the tumor, which was expanding inside the entire parapharyngeal space. The second case was a 63 years male patient who presented with a left sided parotid tumor. The patient underwent parotidectomy and it was found that the lesion was a cyst in the deep lobe of the gland, which was expanding in the parapharyngeal space. The lesion was removed uneventfully, and the histopathology report revealed a parotid duct cyst. Conclusions: According to the current literature, adenocystic carcinomas of the submandibular gland do not tend to spread towards the parapharyngeal space, despite the fact that this form is a common tumor of the salivary glands. Concerning the second case, the cystic lesions of the parotid are not very rare, but the parotid duct cyst of the deep lobe spreading in the parapharyngeal space is a very uncommon case. Key words: Parapharyngeal space, adenocystic carcinoma, parotid duct cyst. 1986;163:399 404 5. S. Rahman, R.Shaari and R. Hassan Parotid Lymphoepithelial Cyst: A Case Report. Archives Orof Sci 2006; 1: 71-75 6. Cummings WC. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 4th edition. Elsevier Mosby. 2005. 7. Tak B, Bhuie HS, Gupta A.K. Parapharyngeal space tumors. An overview. Indian J Otolaryngol Head neck surg 2001; 53: 173-75. 8. Pang KP, Goh CH, Tan HM. Parapharyngeal space tumors: an 18-year review. J Laryngol Otol. 2002; 116: 170-5. 9.Spiro RH. Distant metastasis in adenoid cystic carcinoma of salivary gland. Am J Surg 1997; 174:495-480 10. Spiro RH, Spiro JD. Cancer of the salivary glands. In: Myers EN, Suen JY, eds. Cancer of the Head and Neck. New York, NY: Churchill Livingstone; 1989:645-668 11. Fordice J, Kershaw C, el-naggar A, Goepfert H. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck: Predictors of morbidity and mortality Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:149-152. 12. Perzin KH, Gullane P, Clairmont AC. Adenoid cystic carcinoma arising in salivary glands: a correlation of histologic features and clinical course. Cancer 1978; 42:265-282. 13. Spiers A, Esseltine, D, Ruckdeschel, J, Davies J, Horton J. Metastatic adenoid cystic carcinoma of salivary glands: Case reports and review of the literature, Cancer Control 1996; 3: 336-342. 14. Erkan AN, Hürcan C, Bal N, Yilmazer C, Ozlüoglu L. Parotid duct cyst: a case report. B -ENT. 2006;2:117-119. 15. Cohen MN, Rao U, Shedd DPJ Benign cysts of the parotid gland. Surg Oncol. 1984;27:85-88. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Stanley RE. Parapharyngeal space tumors. Ann Acad Med Singapore 1991; 20: 589-596. 2. Lawson VG, Leliever WC, Makerewich LA, et al. Unusual parapharyngeal space lesions. J Otol 1979; 8: 241-249. 3. Andrat Schke M, Helmberger R, Mees K. Differential diagnosis of parapharyngeal mass. Laryngo-Rhino-Otologie 2000; 79: 174-179. 4. Illes RW, Brian MB. A review of the tumors of the salivary gland. Surg Gynecol Obstet. 30