ΜΟΝΤΕΛΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΤΩΝΗΣ.Ν.ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΝΑΥΤΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Ο ετήσιος αριθμός των θανάτων που σχετίζονται με την ΦΘΝ ανέρχεται σε 543.454 Αριθμός θανάτων ετησίως από: Καρκίνο μαστου:86.831 Καρκίνο προστατη:63.636 Τροχαία ατυχήματα:53.599 AIDS:5.860/ Υπερδιπλάσιος Στο σύνολο των επεισοδίων ΦΘΝ το 63% παρατηρείται κατά την διάρκεια της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας Οι θάνατοι που σχετίζονται με τη ΦΘΝ αποτελούν το 71%των θανάτων κατά την διάρκεια της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας
ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΩΣΗ
ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ πνευμον. εμβολή - μεταθρ. σύνδρομο _
ΤΡΙΑΔΑ ΤΟΥ VIRCHOW ΥΠΕΡΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟΥ ΣΤΑΣΗ
ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΙ: Θρομβοφιλία Φλεβική Ανεπάρκεια Κάτω Άκρων Ιστορικό ΕΒΦΘ ΕΠΙΚΤΗΤΟΙ: Ηλικία Παχυσαρκία Φλεβική ανεπάρκεια Φάρμακα Εγκυμοσύνη Κεντρικοί φλ.καθετήρες ΜΙΚΤΟΙ: Χρόνια νοσήματα (κακοήθεια, ΦΝΕ κλπ) ΣΝ ΣΚΑ Θρομβοφιλία
ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΞΩΓΕΝΕΙΣ Η ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ : Χειρουργικές επεμβάσεις Τραύματα Οξεία παθολογική νόσος Φαρμακευτική αγωγή (χημειοθεραπευτικά, αντισυλληπτικά, θεραπεία ορμονικής αποκατάστασης) Τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα Παρατεταμένη ακινησία Πολύωρα ταξίδια
ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΘΕ ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΘΕ Αποτελεί ένα από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για νέα ΦΘΕ Ο κίνδυνος θεωρείται αυξημένος ανεξάρτητα από την αιτιολογία της προηγηθείσης θρόμβωσης (ακινητοποίηση, επέμβαση κλπ) Ακόμη και το ιστορικό επιπολής θρομβοφλεβίτιδας σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ΦΘΕ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΘΕ Ενδεικτικό θρομβοφιλίας Η ύπαρξη θετικού οικ. Ιστορικού τριπλασιάζει τον κίνδυνο ΦΘΕ Bonifacj C,et al.rev Epidemiol Sante Publique 1997;45:465-73. Heit JA et al. Arch Intern Med 2000;160:809-15.
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ DVT ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΟΜΑΔΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΕΠΙΠΤΩΣΗ % DVT Γενική χειρουργική 15-40 Μεγάλης βαρύτητος γυναικολογικές επεμβάσεις 15-40 Μεγάλης βαρύτητος ουρολογικές επεμβάσεις 15-40 Νευροχειρουργική 15-40 Μεγάλης βαρύτητος τραύμα 40-80 Ορθοπαιδική 40-60 Χειρουργική σπονδυλικής στήλης 60-80
Εκτίμηση θρομβοεμβολικού κινδύνου ένταξη ασθενούς σε επίπεδα θρομβοεμβολικού κινδύνου και εφαρμογή αδρών θεραπευτικών πρωτοκόλλων για κάθε επίπεδο Geerts et al. ACCP guidelines. CHEST 2008
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Νεφρωσικό σύνδρομο Δεν έχει στοιχειοθετηθεί επαρκώς η συσχέτιση με ΦΘΕ Φλεγμονώδης νόσος εντέρου Αναφορές για 3πλάσιο κίνδυνο Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Αυξάνει τον κίνδυνο ΦΘΕ κατά 3 φορές και σχετίζεται με τη σοβαρότητα της ΣΚΑ ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Heit et al: η ΧΦΑ είναι παράγων κινδύνου για ΦΘΕ Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος για ασθενείς μέσης ηλικίας FRAMMINGHAM study: δεν αποδεικνύει συσχέτιση ΧΦΑ με ΠΕ που διαγνώσθηκε σε αυτοψία Κακοήθεια Αύξηση κινδύνου κατά 2-6φορές και σχετίζεται με την εντόπιση της κακοήθειας Ca πνεύμονα:25,6%, Ca παγκρέατος:17,4%, Μεγαλύτερος ο κίνδυνος ΦΘΕ σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Μη σαφής συσχέτιση HERS study: αυξημένος κίνδυνος ΦΘΕ στο 1ο τρίμηνο μετά από ΟΕΜ ΑΕΕ 20-50% Ασθενείς ΜΕΘ 10-80%
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΚΙΡΣΟΙ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ Σχετίζεται με 6πλάσιο κίνδυνο για ΦΘΕ
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΧΡΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ- ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Πλήθος μελετών δείχνουν συσχέτιση με αυξημένο κίνδυνο ΦΘΕ Παρά ταύτα ο κίνδυνος μεταξύ νεαρών γυναικών είναι γενικά χαμηλός (0.3/10,000 ανά έτος) Τα χάπια 3ης γενιάς (desogestrel )ενοχοποιούνται σε υψηλότερο βαθμό σε σύγκριση με τα χάπια 2ης γενιάς (levanorgestrel) Ο κίνδυνος μεγαλύτερος στο 1ο έτος χορήγησης και σε γυναίκες με άλλους παράγοντες κινδύνου (παχυσαρκία, factor V Leiden) Nurses Health Study: 2πλάσιος κίνδυνος για ΦΘΕ σε μετεμμηνοπαυσιακή ορμονική υποκατάσταση HERS study: αυξημένος κίνδυνος ΦΘΕ (2πλάσιος έως 3πλάσιος) ιδιαίτερα στα 2 πρώτα έτη θεραπείας World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet 1995;346:1575-82. Kemmeren JM, et al. Br Med J 2001;323:131-4. Suissa S et al. Contraception 1997;56:141-6. Goldhaber SZ et al. JAMA 1997;277:642-5 Grady D et al. The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. Ann Intern Med 2000;132:689-96.
ΨΥΧΟΤΡΟΠΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Zornberg GL et al : αυξημένος κίνδυνος ΦΘΕ Σκευάσματα ελαφράς δράσης (chlorpromazine and thioridazine) σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο σε σχέση με τα υψηλής δράσης(haloperidol) και ιδιαίτερα στο αρχικό διάστημα χορήγησης Ray JG, Arch Intern Med 2001;161:1405-10. Grady D et al. The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. Ann Intern Med 2000;132:689-96. Zornberg GL, Jick H. Lancet 2000;356:1219-23.
ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ (ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚ Άνεπάρκεια αναστολέων πήξης (πρωτ C, S, ATIII) σπάνιες (<1% πληθυσμού, <10% των ασθενών με ΦΘΕ) Έως 11 φορές αύξηση του κινδύνου ΦΘΕ Η ανεπάρκεια ΑΤΙΙΙ φαίνεται να σχετίζεται με το μεγαλύτερο κίνδυνο Αντίσταση στους αναστολείς πήξης (FV LEIDEN) Μετάλλαξη του γονιδίου που οδηγεί σε APCR + Ετεροζυγωτία: 6-8 φορές αυξημένος κίνδυνος ΦΘΕ Ομοζυγωτία: 30-140 φορές αυξημένος κίνδυνος ΦΘΕ Μετάλλαξη του γονιδίου G20210A της προθρομβίνης Σχετίζεται με αύξηση των επιπέδων του παρ. ΙΙ Αυξάνει τον κίνδυνο για ΦΘΕ κατά 3-3,8 φορές De Stefano V et al,haematologica 2002;87:1095-108 Simioni P et al, Thromb Haemost 1999;81:198-202. Bucciarelli P et al, Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1026-33. Rosendaal FR et al, Blood 1995;85:1504-8. Emmerich J et al, Thromb Haemost 2001;86:809-16. ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚH-ΕΠΙΚΤΗΤΗ-ΜΙΚΤΗ) Ασθενείς με θετικά αντιπηκτικά Λύκου : 6-8 % εμφάνιση ΦΘΝ Μυελοϋπερπλαστικές διαταραχές (αληθής πολυκυτταραιμία, θρομβοκυτταραιμία, χρόνια μυελογενής λευχαιμία): δεν έχει προσδιορισθεί σαφώς η επίπτωση στον κίνδυνο ΦΘΕ Υπερομοκυστεϊναιμία: διπλασιάζει τον κίνδυνο ΦΘΕ Αυξημένα επίπεδα παραγόντων πήξης αίματος: σαφής αύξηση κινδύνου σε αύξηση VIII, VII, IX, XI. Δεν έχει αποδειχθεί η συσχέτιση με αυξημένα επίπεδα ινωδογόνου ή παρ. X
ΠΟΛΥΩΡΑ ΤΑΞΙΔΙΑ Μη αποδεδειγμένη συσχέτιση Σε πρόσφατη μεταανάλυση, αποδεικνύεται συσχέτιση με ΦΘΕ μόνο όταν η μέση διάρκεια ταξιδιού υπερβαίνει τις 7 ώρες (2πλάσιος κίνδυνος) ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ Nurses Health study: 3πλάσια αύξηση κινδύνου ΦΘΕ σε ασθενείς με ΒΜΙ > 29 kg/m2 ΚΑΠΝΙΣΜΑ Nurses' Health Study: αυξημένος ο κίνδυνος ΦΘΕ σε καπνιστές (RR: 3.3 [95% CI: 1.7-6.5]) Hansson PO et al : αυξημένος κίνδυνος σε καπνιστές >15 σιγ/η ΗΛΙΚΙΑ Anderson et al : εκθετική αύξηση του κινδύνου ΦΘΕ νόσου σε νοσηλευόμενους ασθενείς ανά 10ετία αύξησης της ηλικίας (LITE) study: 2πλάσια αύξηση κινδύνου ΦΘΕ ανά 10ετία ηλικίας. Ασθενείς > 85 ετών έχουν 20 πλάσιο κίνδυνο σε σχέση με ασθενείς 45-55 ετών Oger et al: 2πλάσια επίπτωση ΦΘΕ σε ασθενείς >75 ετών σε σύγκριση με την ομάδα 60-75 ετών 1. Anderson FA Jr et al. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med 1991;151:933-8. 2. Tsai AW et al. Arch Intern Med 2001;162: 1182-9. 3. Oger E. et al. Thromb Haemost 2000;83:657-60. Grady D et al. The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. Ann Intern Med 2000;132:689-96. Goldhaber SZ et al. JAMA 1997;277:642-5. Hansson PO et al. Arch Intern Med 1999;159:1886-90.
ΤΡΙΑΔΑ ΤΟΥ VIRCHOW
ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ Υποτίμηση του κινδύνου για ΦΘΕ που σχετίζεται με το χαρακτήρα της νόσου διαδραματίζεται συχνά ασυμπτωματικά καταλήγει σε αιφνίδιο θάνατο Η επιβίωση στις 90 ημέρες μετά από επεισόδιο ΦΘΕ είναι 69% Με τη φυσική πορεία της νόσου εκδηλώνεται καθυστερημένα σε σχέση με την νοσηλεία του ασθενούς 2/3 των ορθοπεδικών ασθενών εκδηλώνουν την ΦΘΕ μετά το εξιτήριο Oger E. et al. Thromb Haemost 2000;83:657-60. Heit JA et al. Thromb Haemost 2001; 86:452-63.
Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ 1. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου Εξατομικευμένη προσέγγιση του ασθενούς με βάση τους παράγοντες κινδύνου ή Προσέγγιση με βάση την κατηγοριοποίηση των επιπέδων κινδύνου 2. ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ
ΜΟΝΤΕΛΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΦΘΝ Θρομβοπροφύλαξη ανάλογα με τον κίνδυνο που αντιμετωπίζει ο ασθενής ( χαμηλού, μέσου, υψηλού κινδύνου ασθενής ) TIMI (Thrombosis in Myocardial Infarction )
ΜΟΝΤΕΛΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΦΘΝ GRACE ( Global Registry of Acute Coronary Events) 6/μηνη θνητότητα βασισμένη σε : -ηλικία -Κ.Μ -ιστορικό ΕΜ -ΑΠ χαμηλή -καρδιακή ανεπάρκεια -Κρεατινίνη αυξημένη -κατάσπαση S-T - καρδ.ένζυμα αυξημένα -χωρίς να έχει στεφανιογραφηθεί
ΜΟΝΤΕΛΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΦΘΝ ΑΠΟΥΣΙΑ ΕΥΡΕΟΣ ΑΠΟΔΕΚΤΟΥ SCORING SYSTEM ACCP : κάθε Νοσοκομείο να εφαρμόσει τέτοια στρατηγική ώστε να προλαμβάνει την εκδήλωση ΦΘΝ και τις πιθανές επιπλοκές της