ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η ακράτεια ούρων επηρεάζει το 10-70% του γυναικείου πληθυσμού και φτάνει στο 50% των ηλικιωμένων γυναικών. Η επίπτωση της ακράτειας φαίνεται να αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας. Οι περισσότερες γυναίκες δεν αναζητούν ιατρική βοήθεια για το πρόβλημα αυτό. Η διαφορική διάγνωση της ακράτειας περιλαμβάνει αίτια από το ουροποιογεννητικό σύστημα, αλλά και από άλλα συστήματα. Μερικές από τις καταστάσεις αυτές που συμβάλλουν στη δημιουργία ακράτειας, είναι δυνητικά αναστρέψιμες. Η σχετική πιθανότητα της κάθε κατάστασης να δημιουργεί ακράτεια ποικίλει ανάλογα με την ηλικία και την ιδιοσυστασία της κάθε γυναίκας. Η πιο συχνή κατάσταση είναι η ακράτεια ούρων από προσπάθεια (Stress Urinary Incontinence SUI), η οποία αντιπροσωπεύει το 29-75% των περιπτώσεων. Η αστάθεια του εξωστήρα μυ της κύστης (υπεραντιδραστική κύστη) αφορά το 7-33% των περιπτώσεων ακράτειας και το υπόλοιπο ποσοστό είναι μικτές μορφές. Οι περισσότερο σοβαρές μορφές της πάθησης εμφανίζονται με την πάροδο της ηλικίας, ειδικά σε γυναίκες άνω των 70 ετών. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΚΡΑΤΕΙΑΣ ΟΥΡΩΝ ΣΤΗ ΓΥΝΑΙΚΑ Ουροποιογεννητική αιτιολογία Διαταραχές πλήρωσης και αποθήκευσης Ακράτεια ούρων από προσπάθεια (SUI) Αστάθεια του εξωστήρα (ιδιοπαθής) Αστάθεια του εξωστήρα (νευρογενής) Μικτοί τύποι Συρίγγια Ουροδόχου κύστης Ουρητήρων Ουρήθρας Συγγενείς διαταραχές Έκτοπος ουρητήρας Επισπαδίας Μη Ουροποιογεννητική αιτιολογία Λειτουργικά αίτια Νευρολογικά Γνωστικά Ψυχολογικά Σωματικές βλάβες Περιβαλλοντικά αίτια Φαρμακολογικά αίτια Μεταβολικά αίτια Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 255
ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ουρολογικό ιστορικό: Καταγραφή ημερησίων εκκενώσεων της κύστης (ημερήσιες και νυκτερινές εκκενώσεις και επεισόδια ακράτειας) για μια περίοδο 3-7 ημερών. Τις περισσότερες φορές 3 ημέρες καταγραφής αρκούν για να τεκμηριωθεί η διάγνωση της ακράτειας. Εκτός από το ουρολογικό ιστορικό, πρέπει να λαμβάνεται λεπτομερές παθολογικό, χειρουργικό, γυναικολογικό, μαιευτικό και νευρολογικό ιστορικό. Συγκεκριμένες παθολογικές καταστάσεις, όπως ο Σακχαρώδης Διαβήτης, το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο και παθήσεις των σπονδυλικών δίσκων, μπορούν να ενοχοποιηθούν για ακράτεια ούρων. Επίσης ο ισχυρός βήχας (σε περιπτώσεις καπνιστριών ή σε χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις) μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα της ακράτειας από προσπάθεια. Το ιστορικό των κενώσεων του εντέρου είναι επίσης σημαντικό, διότι μπορεί να φανερώσει ακράτεια από πρόπτωση των οργάνων της ελάσσονος πυέλου. Ιστορικό επεμβάσεων, όπως υστερεκτομία, κολπικές επεμβάσεις, οπισθοηβικές επεμβάσεις ή πυελική ακτινοθεραπεία, υποστηρίζουν τη διάγνωση. Λεπτομερής καταγραφή των φαρμάκων που λαμβάνει η ασθενής είναι επιβεβλημένη, καθώς συγκεκριμένα φάρμακα ενδέχεται να επηρεάσουν τη λειτουργία της κύστης ή της ουρήθρας, και να προκαλέσουν ακράτεια (Πίνακας 1): Πίνακας 1: Φάρμακα που μπορούν να επηρεάσουν τη λειτουργία του ουροποιητικού συστήματος: Τύπος φαρμάκου Επίδραση στο ουροποιητικό Διουρητικά Καφεΐνη Αλκοόλ Ναρκωτικά αναλγητικά Αντιχολινεργικά Αντιισταμινικά Αντικαταθλιπτικά Αντιψυχωσικά Ηρεμιστικά/υπνωτικά α-αναστολείς α-διεγέρτες Αναστολείς διαύλων ασβεστίου Πολυουρία, συχνουρία, έπειξη για ούρηση Συχνουρία, έπειξη για ούρηση Καταστολή, διαταραχή στην κινητικότητα, διούρηση Κατακράτηση ούρων, καταστολή, παραλήρημα Κατακράτηση ούρων, δυσουρία Αντιχολινεργική δράση, καταστολή Αντιχολινεργική δράση, καταστολή Αντιχολινεργική δράση, καταστολή Καταστολή, μυϊκή χάλαση, σύγχυση SUI Κατακράτηση ούρων, δυσουρία Κατακράτηση ούρων, δυσουρία Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 256
ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Α. Γυναικολογική εξέταση Ψηλάφηση πρόσθιου κολπικού τοιχώματος και ουρήθρας Έκκριμα ουρήθρας Ευαισθησία ουρήθρας Έλεγχος αιδοίου - κόλπου Ατροφία αιδοίου - κόλπου Κολπική υπερέκκριση Έλεγχος χαλάρωσης πυελικού εδάφους Κυστοκήλη (πρόσθιο διαμέρισμα) Ορθοκήλη/εντεροκήλη (οπίσθιο διαμέρισμα) Πρόπτωση μήτρας Πρόπτωση κολπικού κολοβώματος Αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση Αποκλεισμός συνυπάρχουσας παθολογίας Εξέταση σφιγκτήρα του ορθού Εξελκώσεις/ραγάδες Έλεγχος του τόνου Έλεγχος παρουσίας κοπράνων/κοπρολίθων στο ορθό Β. Νευρολογική εξέταση Έλεγχος διανοητικής κατάστασης Έλεγχος αισθητικότητας/κινητικότητας περινέου Βολβοσηραγγώδεις μυς Ανελκτήρες μυς Τόνος έξω σφιγκτήρα του ορθού Έλεγχος αισθητικότητας/κινητικότητας κάτω άκρων Ιερά δερμοτόμια 2 έως 4 Έλεγχος αντανακλαστικών περινέου Ορθού Βολβοσηραγγωδών μυών Γ. Έλεγχος κινητικότητας της ουρήθρας Ο έλεγχος της κινητικότητας της ουρήθρας με ψηλάφηση του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος είναι ανακριβής. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούμε το Q-tip test, με το οποίο τοποθετούμε έναν βαμβακοφόρο στυλεό στην ουρήθρα μέχρι το ύψος του αυχένα της κύστης, και ελέγχουμε την κίνηση του άξονα του στυλεού σε φάση προσπάθειας (με τον βήχα). Η μέτρηση της κινητικότητας της ουρήθρας βοηθά στη διάγνωση της SUI και στο σχεδιασμό της κατάλληλης θεραπείας. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 257
ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Δεδομένου ότι οι περισσότερες γυναίκες με SUI παρουσιάζουν υπερκινητικότητα ουρήθρας, οι περιπτώσεις υποκινητικότητας επιβάλλουν περαιτέρω ουροδυναμικό έλεγχο. Δ. Εργαστηριακός έλεγχος Λίγες μόνο εργαστηριακές εξετάσεις απαιτούνται για τη διάγνωση της ακράτειας. Δείγμα ούρων που λαμβάνεται στο μέσο της ούρησης εξετάζεται με stick. Αν βρεθεί σημαντική βακτηριουρία, είναι απαραίτητη η αντιβιοτική θεραπεία και η επανεξέταση της ασθενούς μετά από μερικές εβδομάδες. Σε περιπτώσεις υποψίας διαταραχών της νεφρικής λειτουργίας, ή αν υπάρχει πολυουρία χωρίς λήψη διουρητικών, συνιστώνται εξετάσεις αίματος (ουρία, κρεατινίνη, γλυκόζη και ασβέστιο). Η κυτταρολογική εξέταση των ούρων δεν συνιστάται ως έλεγχος ρουτίνας σε περιπτώσεις ακράτειας. Ωστόσο ασθενείς με μικροσκοπική αιματουρία (2-5 ερυθρά ανά οπτικό πεδίο), ασθενείς μεγαλύτερες των 50 ετών με επίμονη αιματουρία, ή εκείνες με οξεία έναρξη δυσουρικών ενοχλημάτων χωρίς τεκμηριωμένη ουρολοίμωξη, ενδέχεται να χρειαστούν κυστεοσκόπηση και κυτταρολογική εξέταση για τον αποκλεισμό νεοπλασιών της κύστης. Ε. Έλεγχος πλήρωσης και εκκένωσης της κύστης Οι συνθήκες που οδηγούν σε ακούσια απώλεια ούρων μπορούν να αναπαραχθούν και να αξιολογηθούν στο ιατρείο κατά τη διάρκεια της γυναικολογικής εξέτασης. Εκτιμώνται παράμετροι όπως η ποσότητα των ούρων και ο χρόνος αποβολής τους, ενώ η ποσότητα των υπολειπομένων ούρων διαπιστώνεται με καθετηριασμό ή υπερηχογραφική εξέταση της κύστης. Μπορεί να ληφθεί αποστειρωμένο δείγμα ούρων για καλλιέργεια. Με καθετήρα και σύριγγα, μπορεί να γεμίσει η κύστη με φυσιολογικό ορό για την εκτίμηση της χωρητικότητας. Μετά την πλήρωση της κύστης, ελέγχεται η παρουσία SUI με τη δοκιμασία του βήχα. ΣΤ. Ουροδυναμικός έλεγχος Σε ένα ποσοστό περίπου 30% μπορεί να υπάρχουν μικτές μορφές ακράτειας, γεγονός που καθιστά απαραίτητο τον έλεγχο των ασθενών αυτών με ειδικές δοκιμασίες που καλούνται ουροδυναμικός έλεγχος. Η μελέτη αυτή είναι απαραίτητη για την: Εκτίμηση του μεγέθους της απώλειας ούρων Διαφοροδιάγνωση μεταξύ των διαφόρων μορφών ακράτειας Προεγχειρητική ή μετεγχειρητική εκτίμηση των ασθενών Η κυστεομανομετρία είναι δοκιμασία που στοχεύει στην εκτίμηση της λειτουργικότητας του εξωστήρα μυ της κύστης. Με τη χρήση ειδικών ακροδεκτών και τον προσδιορισμό πιέσεων (ενδοκυστικής, ενδοκοιλιακής, εξωστήρα), αξιολογεί παραμέτρους, όπως η αισθητικότητα, η χωρητικότητα και η ενδοτικότητα της κύστης, καθώς και η παρουσία και το μέγεθος των ακούσιων συσπάσεων του εξωστήρα. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 258
Η ουροφλοομετρία αποτελεί ηλεκτρονική καταγραφή της ταχύτητας και του ποσού ροής των ούρων. Σε συνδυασμό με την εκτίμηση του υπολειπόμενου όγκου ούρων, αποτελεί δοκιμασία ελέγχου διαταραχών της εκκένωσης της κύστης. Αν η ουροφλοομετρία και ο υπολειπόμενος όγκος ούρων είναι φυσιολογικά, τότε και η εκκένωση της κύστης είναι φυσιολογική. Αν όμως ένα από τα δύο είναι παθολογικά, τότε απαιτούνται πρόσθετες δοκιμασίες για τον προσδιορισμό της αιτίας. Ηλεκτρομυογραφία του γραμμωτού μυ του σφιγκτήρα της ουρήθρας, μπορεί να είναι χρήσιμη στη διάγνωση νευρογενών διαταραχών. Οι φυσιολογικές τιμές του υπολειπόμενου όγκου ούρων δεν έχουν επακριβώς καθοριστεί. Ωστόσο υπολειπόμενος όγκος κάτω από 50 ml θεωρείται ως ικανοποιητική εκκένωση της κύστης. Ζ. Κυστεοσκόπηση Χρησιμοποιείται για την ανίχνευση βλαβών της κύστης και ξένων σωμάτων, καθώς και εκκολπωμάτων της κύστης, συριγγίων, στενώσεων της ουρήθρας και ανεπάρκεια του έσω σφιγκτήρα. Συχνά χρησιμοποιείται στις επεμβάσεις για τη διόρθωση της ακράτειας (τοποθέτηση ταινιών ελεύθερης τάσης) για την εκτίμηση της μετεγχειρητικής ακράτειας ή των ενδεχόμενων επιπλοκών από το κατώτερο ουροποιητικό. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Για τις γυναίκες που επιθυμούν θεραπεία, προτείνονται αλλαγές του τρόπου ζωής: Προγραμματισμένη ούρηση Ασκήσεις κύστης Ασκήσεις πυελικού εδάφους Απώλεια βάρους Διακοπή καπνίσματος Περιορισμός πρόσληψης καφεΐνης και υγρών Μείωση των έντονων προσπαθειών (άρση βάρους, άσκηση) Αντιμετώπιση δυσκοιλιότητας Οι ασκήσεις κύστης χρησιμοποιούνται ευρέως χωρίς αναφερόμενες επιπλοκές και δεν περιορίζουν τις μελλοντικές θεραπείες. Χρησιμοποιούνται συνηθέστερα σε περιπτώσεις ακράτειας από έπειξη (urge incontinence), αλλά μπορούν να βελτιώσουν και τις περιπτώσεις SUI και τις μικτές ακράτειες. Οι ασκήσεις του πυελικού εδάφους, γνωστές και ως ασκήσεις Kegel χρησιμοποιούνται για την αύξηση της ισχύος των περιουρηθρικών και περικολπικών μυών (του σφιγκτήρα της ουρήθρας και του ανελκτήρα του πρωκτού). ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η ουρήθρα και η κύστη περιέχουν σημαντικό αριθμό οιστρογονικών υποδοχέων. Ως εκ τούτου είναι λογικό η χορήγηση οιστρογόνων να επηρεάζει τα ουρογεννητικά φαινόμενα στις μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 259
ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Άλλοι φαρμακευτικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις ακράτειας διαφόρων τύπων, αλλά η ανταπόκριση των ασθενών είναι συχνά απρόβλεπτη και οι ανεπιθύμητες ενέργειες συχνές. Γενικά, τα φάρμακα αυτά βελτιώνουν την υπερδραστήρια κύστη αναστέλλοντας τις συσπάσεις του εξωστήρα μυ. Αυτοί οι παράγοντες ταξινομούνται σε διάφορες κατηγορίες, όπως αντιχολινεργικά φάρμακα, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, μυοτροπικοί παράγοντες και άλλα. Χρησιμοποιούνται ιδιαίτερα η Οξυβουτινίνη (Ditropan ) και η Τολτεροδίνη (Detrusitol ). ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πολλές χειρουργικές θεραπείες έχουν προταθεί κατά καιρούς για την αντιμετώπιση της ακράτειας, αλλά λίγες μόνο, όπως η οπισθοηβική κολποανάρτηση και η τοποθέτηση ταινιών (slings) έχουν επιβιώσει στο χρόνο και εξελίσσονται. Α. ΟΠΙΣΘΟΗΒΙΚΗ ΚΟΛΠΟΑΝΑΡΤΗΣΗ (BURCH ή MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ) Ο βασικός στόχος της επέμβασης είναι η ανάρτηση και σταθεροποίηση του προσθίου κολπικού τοιχώματος και κατ επέκταση του αυχένα της κύστης και της εγγύς ουρήθρας σε μια οπισθοηβική περιοχή, πράγμα που εμποδίζει την κάθοδό τους. Διενεργούνται με την τοποθέτηση 2-3 μη απορροφήσιμων ραμμάτων σε κάθε πλευρά της ουρήθρας και του αυχένα της κύστης που καθηλώνονται στο περιόστεο της οπίσθιας επιφάνειας της ηβικής σύμφυσης (Marshall-Marchetti- Krantz) ή στους συνδέσμους του Cooper άμφω (Burch): Marshall-Marchetti-Krantz Burch B. ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΑΙΝΙΑΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΤΑΣΗΣ (TVT) Η επέμβαση αυτή βασίζεται στην παραδοχή ότι η παθοφυσιολογία του SUI εστιάζεται στην διαταραχή των ηβο-ουρηθρικών συνδέσμων. Μια στενή ταινία από πλέγμα πολυπροπυλενίου τοποθετείται στη μεσότητα της ουρήθρας προκειμένου να αντισταθμίσει την ανεπάρκειά της. Η επιτυχία του TVT οδήγησε στην εισαγωγή παρόμοιων προϊόντων και τεχνικών στην κλινική πράξη (TVT-O, TVT Secur). Το ποια μέθοδος υπερέχει παραμένει να αξιολογηθεί. Γ. ΠΑΡΑΟΥΡΗΘΡΙΚΗ ΕΓΧΥΣΗ ΔΙΟΓΚΩΤΙΚΩΝ ΜΕΣΩΝ Διάφοροι διογκωτικοί παράγοντες έχουν χρησιμοποιηθεί για την θεραπεία του SUI σε γυναίκες με ανεπάρκεια του έσω σφιγκτήρα της ουρήθρας. Οι παράγοντες αυτοί (κολλαγόνο, λίπος) ενίονται διουρηθρικά ή περιουρηθρικά στους ιστούς γύρω από τον αυχένα της κύστης και την εγγύς ουρήθρα. Χρησιμοποιούνται ως δεύτερης γραμμής θεραπεία σε περίπτωση αποτυχίας των προηγούμενων επεμβάσεων, σε επίμονο SUI, και σε εξασθενημένες ασθενείς με αντένδειξη για τις προηγούμενες επεμβάσεις. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 260
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η συντηρητική θεραπεία της ακράτειας, συμπεριλαμβανομένων των ασκήσεων της κύστης και της ρύθμισης της ούρησης, βελτιώνουν τα συμπτώματα της ακράτειας από έπειξη και των μικτών τύπων και συστήνονται ως μη επεμβατική αντιμετώπιση σε πολλές γυναίκες. Οι ασκήσεις Kegel φαίνεται ότι αποτελούν αποτελεσματική θεραπεία σε γυναίκες με SUI και μικτούς τύπους ακράτεια και συστήνονται ως μη επεμβατική αντιμετώπιση σε πολλές γυναίκες. Οι φαρμακευτικοί παράγοντες, ειδικά η Οξυβουτινίνη (Ditropan ) και η Τολτεροδίνη (Detrusitol ) μπορεί να έχουν μια μικρή ευεργετική δράση σε περιπτώσεις υπεραντιδραστικής κύστης. Κυστεομετρικές δοκιμασίες δεν απαιτούνται ως εξέταση ρουτίνας σε όλες τις περιπτώσεις ακράτειας. Οι διογκωτικοί παράγοντες είναι μια σχετικά μη επεμβατική μέθοδος θεραπείας του SUI και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε περιπτώσεις που άλλες μέθοδοι αντενδείκνυνται. Μακροπρόθεσμα δεδομένα συνιστούν ότι η κολποανάρτηση κατά Burch και οι τοποθέτηση ταινιών ελεύθερης τάσης έχουν παρόμοια αποτελέσματα. Ως εκ τούτου, η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά της ασθενούς και την εμπειρία του χειρουργού. Ο συνδυασμός υστερεκτομής και κολποανάρτησης κατά Burch δεν έχει καλύτερα αποτελέσματα από ότι η Burch μόνη της. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 261