Η ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΠΟΒΛΗΤΩΝ ΣΤΟ «ΒΟΣΤΑΝΕΙΟ» ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΜΥΤΙΛΗΝΗΣ

Η ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΠΟΒΛΗΤΩΝ ΣΤΟ «ΒΟΣΤΑΝΕΙΟ» ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΜΥΤΙΛΗΝΗΣ Θεμιστοκλής Κ. Καραμούστος ΔΙΑΤΡΙΒΗ Που υποβλήθηκε στο Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών Περιβαλλοντική Πολιτική και Διαχείριση του Τμήματος Περιβάλλοντος ως μέρος των απαιτήσεων για την απόκτηση Διπλώματος Ειδίκευσης στην Περιβαλλοντική Πολιτική και Διαχείριση Μυτιλήνη Νοέμβριος 2005

ΕΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΥΠΟΓΡΑΦΕΣ O O Ακαδημαϊκός υπεύθυνος Επιβλέπων καθηγητής

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ ΤΜΗΜΑ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗ ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΚΑΙ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΕΝΤΥΠΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ Αξιολόγηση Διπλωματικής Διατριβής του: Θεμιστοκλή Κ. Καραμούστου Θέμα: Η Διαχείριση των Επικίνδυνων Ιατρικών Αποβλήτων στο «Βοστάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Μυτιλήνης Ημερομηνία παρουσίασης: 28-11-2005 Σαφήνεια Ερευνητικού Ερωτήματος Βιβλιογραφική έρευνα Θεωρητική τεκμηρίωση Μεθοδολογία Εμπειρικό μέρος Συμπεράσματα Ποιότητα παρουσίασης Δομή/Μορφή Εργασίας Άλλο... Ελλιπής 0-4,9 Μέτρια 5-6,5 Καλή 6,51-8,49 Άριστη 8,5-10 Συνολική αξιολόγηση Διπλωματικής Διατριβής με βαθμό... Τα μέλη της τριμελούς εξεταστικής επιτροπής

στη Ζωή

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Ευχαριστώ θερμά τον καθηγητή κ. Κώστα Χαλβαδάκη για την υποστήριξή του και την εμπιστοσύνη που μου έδειξε, όλους τους εργαζόμενους στο Βοστάνειο, ιδιαιτέρως την Μαρία και τον Μάκη, καθώς και όλους όσοι συνέβαλλαν στην ολοκλήρωση αυτής της εργασίας. Ευχαριστώ επίσης, τη σύζυγό μου Ζωή για την αμέριστη συμπαράσταση της και την υπομονή της. IV

ΣΥΝΤΟΜΟ ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ Ο Καραμούστος Θέμης γεννήθηκε στην Φαλάννη-Λάρισας το 1975. Σπούδασε στην Πολυτεχνική Σχολή του Α.Π.Θ. και αποφοίτησε από το Τμήμα Ηλεκτρολόγων Μηχανικών και Μηχανικών Η/Υ το 1998. Εργάστηκε στη Λάρισα ως καθηγητής σε δημόσια ΙΕΚ, ως εξωτερικός συνεργάτης σε ιδιωτικά ΚΕΚ, ως μελετητής ιδιωτικών έργων και ως τεχνικός σύμβουλος του Δήμου Γιάννουλης. Έχει παρακολουθήσει σεμινάρια επαγγελματικής κατάρτισης (Δίκτυα Υπολογιστών, Σύγχρονη τεχνολογία κατασκευών Δημόσια έργα Υποδομές, Βιομηχανική ψύξη κτλ), γνωρίζει άριστα Η/Υ και μιλάει Αγγλικά και Ιταλικά. Από το 2004 είναι υπάλληλος της Τεχνικής Υπηρεσίας του Γενικού Νοσοκομείου Μυτιλήνης. V

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Θεμιστοκλής Καραμούστος Η ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΠΟΒΛΗΤΩΝ ΣΤΟ «ΒΟΣΤΑΝΕΙΟ» ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΜΥΤΙΛΗΝΗΣ Νοέμβριος 2005 Η κακή διαχείριση των αποβλήτων που προέρχονται από δημόσιες ή ιδιωτικές μονάδες παροχής υπηρεσιών υγείας (ιατρικά απόβλητα Ι.Α.- σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία) μπορεί να έχει επιπτώσεις στην ανθρώπινη υγεία και ευημερία, στο περιβάλλον (αέρας, νερό, έδαφος, χλωρίδα, πανίδα, φυσικό τοπίο) και στη δημόσια ασφάλεια. Επίσης οδηγεί, δικαιολογημένα ή μη, στη διαμόρφωση της άποψης στο ευρύ κοινό πως η υγειονομική μονάδα είναι ένα μέρος ανθυγιεινό και αποτυγχάνει να ανταποκριθεί στον σκοπό της και στις ευθύνες και υποχρεώσεις της. Ωστόσο η μέχρι σήμερα εμπειρία (όχι δυστυχώς η ελληνική) έχει δείξει ότι όταν η διαχείριση αυτής της κατηγορίας των αποβλήτων είναι η πρέπουσα, ακόμα και στη περίπτωση Επικίνδυνων Ιατρικών Αποβλήτων Ε.Ι.Α.- (π.χ. μολυσματικών), αυτά δεν ενέχουν περισσότερους κινδύνους από τα συνηθισμένα οικιακά απόβλητα. Στην παρούσα εργασία έγινε προσπάθεια να αποτυπωθεί η σημερινή κατάσταση στον τομέα της διαχείρισης των Ι.Α. και ειδικότερα των Ε.Ι.Α. στο «Βοστάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Μυτιλήνης (συμπεριλαμβανομένου του ποιοτικού και ποσοτικού προσδιορισμού τους) και να προταθούν δράσεις για την βελτίωση αυτής της κατάστασης. Οι δράσεις αυτές δίνονται με την μορφή ενός σχεδίου Εσωτερικού Κανονισμού Διαχείρισης των ΕΙΑ, ο οποίος επιβάλλεται από την νομοθεσία να υπάρχει σε κάθε Υγειονομική Μονάδα. Ιδιαίτερη αναφορά γίνεται και στο πρόβλημα της επιλογής της καταλληλότερης μεθόδου επεξεργασίας των ΕΙΑ και προτείνεται η λύση της αποστείρωσης από το ίδιο το Νοσοκομείο ως η ιδανικότερη λύση. Φιλοδοξία της εργασίας είναι να αποτελέσει, τουλάχιστον, την αφορμή για προβληματισμό και ουσιαστική ενασχόληση με το θέμα της διαχείρισης των Ιατρικών Αποβλήτων στο «Βοστάνειο» ώστε να γίνει το πρώτο βήμα προς την υιοθέτηση καλύτερων πρακτικών διαχείρισης τους. VI

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 1 2 ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΠΟΒΛΗΤΩΝ... 2 2.1 Ορισμός... 2 2.2 Κατηγοριοποίηση των Επικίνδυνων Ιατρικών Αποβλήτων... 2 2.2.1 Ιατρικά απόβλητα αστικού χαρακτήρα (ΙΑ-ΑΧ)... 2 2.2.2 Επικίνδυνα ιατρικά απόβλητα (ΕΙΑ)... 2 2.2.3 Άλλα ιατρικά απόβλητα (ΑΙΑ)... 4 3 ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΤΩΝ ΙΑ... 5 3.1 Εισαγωγή... 5 3.2 Κίνδυνοι από τα ιατρικά απόβλητα... 5 3.2.1 Κίνδυνοι από μολυσματικά απόβλητα και αιχμηρά αντικείμενα... 6 3.2.2 Κίνδυνοι από χημικά και φαρμακευτικά απόβλητα... 7 3.2.3 Κίνδυνοι από απόβλητα τοξικά για το γονιδίωμα (γονιδιοτοξικά)... 8 3.2.4 Δημόσια εντύπωση-αντιδράσεις... 8 3.3 Ανάγκη για περαιτέρω έρευνες και επιδημιολογικές μελέτες... 8 4 ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΟ ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ... 11 4.1 Γενικά... 11 4.2 Η ΚΥΑ 37591/2031/2003 «Μέτρα και όροι για τη διαχείριση ιατρικών αποβλήτων από υγειονομικές μονάδες» (Β 1419)... 11 4.3 Σχόλια επί της ΚΥΑ 37591/2031/2003... 13 4.4 Σχόλια-παρατηρήσεις επί του υφιστάμενου νομοθετικού πλαισίου... 15 4.5 Η ανάγκη ύπαρξης εθνικού σχεδιασμού στην διαχείριση των ΙΑ... 17 4.6 Συμπεράσματα... 19 5 ΑΠΟΤΥΠΩΣΗ ΤΗΣ ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ Γ.Ν.Μ. «ΒΟΣΤΑΝΕΙΟ»... 21 5.1 Εισαγωγή... 21 5.2 Γενικά... 21 5.2.1 Γενικές πληροφορίες για το Γενικό Νοσοκομείο Μυτιλήνης «Βοστάνειο»... 21 5.2.2 Οργανωτική-Διοικητική διάρθρωση του Γ.Ν.Μ. «Βοστάνειο»... 21 5.3 Αποτελέσματα της έρευνας στο Γ.Ν.Μ «Βοστάνειο»... 26 5.3.1 Ποιοτικός προσδιορισμός των ΕΙΑ... 26 VII

5.3.2 Ποσοτικός προσδιορισμός των ΕΙΑ... 43 5.3.3 Υπάρχουσες πρακτικές διαχείρισης των ΕΙΑ... 47 5.3.4 Προσωπικό που ασχολείται με την διαχείριση των ΙΑ... 51 5.3.5 Υπάρχοντα μέτρα υγιεινής και ασφάλειας... 52 5.3.6 Υπάρχοντα μέτρα έκτακτης ανάγκης... 52 5.3.7 Υπάρχοντα προγράμματα εκπαίδευσης... 53 5.3.8 Η μελέτη ανακαίνισης... 53 6 ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΔΕΙΑ ΣΤΟ Γ.Ν.Μ. «ΒΟΣΤΑΝΕΙΟ»... 54 6.1 Εισαγωγή... 54 6.2 Διαχείριση ΕΙΑ... 54 6.2.1 Διαχωρισμός και συσκευασία των αποβλήτων... 54 6.2.2 Ανακύκλωση-Επαναχρησιμοποίηση... 59 6.2.3 Ελαχιστοποίηση... 59 6.2.4 Σήμανση... 61 6.2.5 Συλλογή... 61 6.2.6 Ενδιάμεση αποθήκευση... 62 6.2.7 Μεταφορά των αποβλήτων εντός της μονάδας... 63 6.2.8 Κεντρική αποθήκευση... 65 6.2.9 Μεταφορά των αποβλήτων εκτός της μονάδας... 67 6.2.10 Επεξεργασία -Τελική διάθεση... 68 6.3 Ανάθεση αρμοδιοτήτων... 70 6.4 Εκπαίδευση... 74 6.4.1 Ενημέρωση και εκπαίδευση του προσωπικού... 74 6.4.2 Ενημέρωση του κοινού σχετικά με τους κινδύνους από τα ΙΑ... 76 6.5 Μέτρα υγιεινής και ασφάλειας των εργαζομένων... 78 6.5.1 Γενικά... 78 6.5.2 Προστασία των εργαζομένων... 78 6.6 Σχέδιο έκτακτης ανάγκης... 81 6.6.1 Γενικές αρχές... 81 6.6.2 Αντιμετώπιση διαρροών-διασκορπισμού... 81 6.6.3 Αναφορά ατυχημάτων και περιστατικών... 83 6.6.4 Σχέδιο ανάγκης εναλλακτικής επεξεργασίας-διάθεσης των ΕΙΑ... 84 7 ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΕΙΑ... 86 7.1 Μέθοδοι επεξεργασίας ανά κατηγορία ΙΑ... 86 7.1.1 ΕΙΑ-ΜΧ... 86 VIII

7.1.2 ΕΙΑ-ΤΧ... 86 7.1.3 ΕΙΑ-ΜΤΧ... 87 7.2 Περιγραφή των μεθόδων επεξεργασίας... 87 7.2.1 Αποτέφρωση... 89 7.2.2 Αποστείρωση... 92 7.2.3 Ανάθεση της διαχείρισης των ΕΙΑ σε τρίτους... 93 7.3 Συμπεράσματα-προτάσεις για την επιλογή της (πιο κατάλληλης) μεθόδου επεξεργασίας για το Βοστάνειο... 96 8 Η ΑΝΑΓΚΗ ΥΠΑΡΞΗΣ ΕΝΟΣ ΣΧΕΔΙΟΥ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΤΩΝ ΙΑ ΓΙΑ ΤΟ ΒΟΣΤΑΝΕΙΟ... 99 8.1 Γενικά... 99 8.2 Βασικά στάδια στην προετοιμασία ενός σχεδίου διαχείρισης των ΙΑ για το Βοστάνειο... 99 8.3 Συμπέρασμα... 101 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 Ο : Η αλυσίδα της μόλυνσης... 142 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 2 Ο : Νομοθετικές και άλλες διατάξεις που ισχύουν στον τομέα της ΔΕΙΑ... V ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 3 Ο : Πληροφορίες για την ποιότητα-ποσότητα των παραγόμενων ΙΑ διεθνώς...vii ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 4 Ο : Σχέδια... XIII IX

ΠΙΝΑΚΕΣ Πίνακας 5-1: Α Παθολογικό... 26 Πίνακας 5-2: Β Παθολογικό... 27 Πίνακας 5-3: Καρδιολογικό... 28 Πίνακας 5-4: Πνευμονολογικό... 28 Πίνακας 5-5: Παιδιατρικό... 29 Πίνακας 5-6: Γαστρεντερολογικό... 30 Πίνακας 5-7: Μονάδα Τεχνητού Νεφρού... 30 Πίνακας 5-8: Μονάδα Μεσογειακής Αναιμίας... 31 Πίνακας 5-9: Δύο Χειρουργικά και Ουρολογικό... 31 Πίνακας 5-10: Ορθοπεδικό... 32 Πίνακας 5-11: Οφθαλμολογικό και ΩΡΛ... 32 Πίνακας 5-12: Μαιευτικό-Γυναικολογικό... 33 Πίνακας 5-13: Χειρουργεία... 34 Πίνακας 5-14: Οδοντιατρικό... 34 Πίνακας 5-15: Μονάδα Εντατικής Θεραπείας... 35 Πίνακας 5-16: Νεκροτομείο... 36 Πίνακας 5-17: Ψυχιατρικό... 36 Πίνακας 5-18: Μικροβιολογικό... 36 Πίνακας 5-19: Παθολογοανατομικό... 37 Πίνακας 5-20: Κυτταρολογικό... 37 Πίνακας 5-21: Βιοχημικό, Αιματολογικό, Ορμονολογικό... 38 Πίνακας 5-22: Αιμοδοσία... 38 Πίνακας 5-23: Φαρμακευτικό... 39 Πίνακας 5-24: Ακτινοδιαγνωστικό... 39 Πίνακας 5-25: Επείγοντα Περιστατικά... 39 Πίνακας 5-26: Υποδιεύθυνση Τεχνικής Υπηρεσίας... 40 Πίνακας 5-27: Υποδιεύθυνση Διοικητικού... 40 Πίνακας 5-28: 1 η μέτρηση του συνολικού όγκου των ΙΑ... 43 Πίνακας 5-29: 2 η μέτρηση του συνολικού όγκου των ΙΑ... 43 Πίνακας 5-30: Μετρήσεις της ποσότητας των παραγόμενων ΕΙΑ (μολυσματικών) ανά τμήμα από την Επιτροπή Ενδονοσοκομειακών Λοιμώξεων... 45 Πίνακας 6-1: Προτεινόμενος χρωματισμός αποβλήτων που προορίζονται για αποστείρωση... 55 Πίνακας 6-2: Προτεινόμενος χρωματισμός αποβλήτων που προορίζονται για αποτέφρωση... 55 Πίνακας 6-3: Απαιτούμενος εξοπλισμός για την αντιμετώπιση διαρροών... 83 X

Πίνακας 7-1: Κυριότερα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα των μεθόδων επεξεργασίας ΕΙΑ... 95 Πίνακας 7-2: Επιλογή της καταλληλότερης μεθόδου επεξεργασίας ΕΙΑ για το Βοστάνειο... 98 Πίνακας ΙΙΙ-0-1: Παραγωγή ΙΑ ανάλογα με το εθνικό εισόδημα...vii Πίνακας ΙΙΙ-0-2: Παραγωγή ΙΑ σε χώρες υψηλού εισοδήματος ανάλογα με το μέγεθος της ΥΜ...VII Πίνακας ΙΙΙ-0-3: Συνολική παραγωγή ΙΑ ανά περιοχή...vii Πίνακας ΙΙΙ-0-4: Παραγωγή ΙΑ στη Δυτική Ευρώπη ανά τύπο αποβλήτων...vii Πίνακας ΙΙΙ-0-5: Παραγωγή ΙΑ στην Ε.Ε.... VIII Πίνακας ΙΙΙ-0-6: Παραγωγή αποβλήτων ΗΠΑ... VIII Πίνακας ΙΙΙ-0-7: Παραγωγή ΕΙΑ σε διάφορα κράτη...ix Πίνακας ΙΙΙ-0-8: Φυσικοί παράμετροι ΕΙΑ...IX Πίνακας ΙΙΙ-0-9: Τυπική σύσταση ΙΑ...IX Πίνακας ΙΙΙ-0-10: Σύσταση στερεών ΙΑ AX... X Πίνακας ΙΙΙ-0-11: Τυπική σύσταση και χαρακτηριστικά μολυσματικών αποβλήτων... X XI

ΣΧΕΔΙΑ Σχέδιο IV-1: Υφιστάμενοι χώροι αποθήκευσης ΙΑ... 155 Σχέδιο IV-2: Προτεινόμενοι χώροι αποθήκευσης και επεξεργασλίας ΕΙΑ... 156 Σχέδιο IV-3: Κτίριο Ν2, ισόγειοα... 157 Σχέδιο IV-4: Κτίριο Ν2, 2 ος όροφος... 158 Σχέδιο IV-5: Κτίριο Ν1, 2 ος όροφος... 159 Σχέδιο IV-6: Κτίριο Ν3, 3 ος όροφος... 160 Σχέδιο IV-7: Κτίριο Ν3, 2 ος όροφος... 161 Σχέδιο IV-8: Κτίριο Ν1, 1 ος όροφος... 162 Σχέδιο IV-9: Κτίριο Ν2, 1 ος όροφος... 163 Σχέδιο IV-10: Κτίριο Ν2, ισόγειο (2 ο πέρασμα)... 164 Σχέδιο IV-11: Κτίριο Ν1, ισόγειο... 165 Σχέδιο IV-12: Κτίριο Ν3, 1 ος όροφος... 166 Σχέδιο IV-13: Κτίριο Ν3, ισόγειο... 167 XII

ΑΙΑ ΒιοΚα ΔΕΙΑ ΔΕΥΑΜ ΔΣ ΔΥΠΕ ΕΔΙΑ ΕΕΛ ΕΙΑ ΕΚΔΕΙΑ ΕΣΔΚΝΑ ΙΑ ΙΑ-ΑΧ ΙΑ-ΜΤΧ ΙΑ-ΜΧ ΙΑ-ΤΧ ΚΕΕΛ ΚΕΚ ΚΕΜΑ ΚΥ ΚΥΑ ΜΕΘ ΜΤΕΝΣ ΜΤΝ ΝΕΛ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ Άλλα Ιατρικά Απόβλητα Βιολογικός Καθαρισμός Διαχείριση Επικίνδυνων Ιατρικών Αποβλήτων Δημοτική Επιχείρηση Ύδρευσης Αποχέτευσης Μυτιλήνης Διοικητικό Συμβούλιο Διοίκηση Υγειονομικής Περιφέρειας Επιτροπή Διαχείρισης Ιατρικών Αποβλήτων Επιτροπή Ενδονοσοκομειακών Λοιμώξεων Επικίνδυνα Ιατρικά Απόβλητα Εσωτερικός Κανονισμός Διαχείρισης Επικίνδυνων Ιατρικών Αποβλήτων Ενιαίος Σύνδεσμος Δήμων και Κοινοτήτων Νομού Αττικής Ιατρικά Απόβλητα Ιατρικά Απόβλητα Αστικού Χαρακτήρα Ιατρικά Απόβλητα ταυτόχρονα Μολυσματικού και Τοξικού Χαρακτήρα Ιατρικά Απόβλητα αμιγώς Μολυσματικού Χαρακτήρα Ιατρικά Απόβλητα αμιγώς Τοξικού Χαρακτήρα Κέντρο Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων Κέντρο Επαγγελματικής Κατάρτισης Κέντρο Επεξεργασίας Μολυσματικών Αποβλήτων Κέντρο Υγείας Κοινή Υπουργική Απόφαση Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Μέση Τεχνική Επαγγελματική Νοσηλευτική Σχολή Μονάδα Τεχνητού Νεφρού Νοσηλεύτρια Επιτήρησης Λοιμώξεων XIII

ΠεΣΥΠ ΠΙ ΠΟΥ ΣΔΙΑ ΤΕΠ ΤΥ ΥΔΙΑ ΥΜ Περιφερειακό Συμβούλιο Υγείας και Πρόνοιας Περιφερειακό Ιατρείο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας Σχέδιο Διαχείρισης Ιατρικών Αποβλήτων Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών Τεχνική Υπηρεσία Υπεύθυνος Διαχείρισης Ιατρικών Αποβλήτων Υγειονομική Μονάδα XIV

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στην παρούσα εργασία έγινε προσπάθεια να αποτυπωθεί η σημερινή κατάσταση στον τομέα της διαχείρισης των ΙΑ και ειδικότερα των ΕΙΑ στο Γενικό Νοσοκομείο Μυτιλήνης «Βοστάνειο» και να προταθούν δράσεις για την βελτίωση αυτής της κατάστασης. Οι δράσεις αυτές δίνονται με την μορφή ενός σχεδίου Εσωτερικού Κανονισμού Διαχείρισης των ΕΙΑ, ο οποίος επιβάλλεται από την νομοθεσία να υπάρχει σε κάθε Υγειονομική Μονάδα, και μπορεί να βελτιωθεί, να εξειδικευτεί και να προσαρμοστεί ακόμα περισσότερο στα δεδομένα του Βοστάνειου από το ίδιο το Νοσοκομείο. Όσον αφορά στην υφιστάμενη κατάσταση στον τομέα της ΔΕΙΑ ήταν γνωστό εκ των προτέρων ότι υπήρχαν πολλές ελλείψεις και αδυναμίες (κάποιες από τις οποίες αρκετά σοβαρές) όπως άλλωστε συμβαίνει και στην συντριπτική πλειοψηφία των Νοσοκομείων και των μονάδων παροχής υπηρεσιών υγείας στη χώρα μας. Το ευχάριστο είναι ότι όλοι ανεξαιρέτως οι εργαζόμενοι στο Βοστάνειο, ανεξαρτήτου ειδικότητας, θέσης κτλ δήλωσαν ότι η κατάσταση στον συγκεκριμένο τομέα πρέπει να αλλάξει άμεσα και πως είναι διατεθειμένοι να δουλέψουν προς αυτήν την κατεύθυνση. Στα τρία πρώτα κεφάλαια της εργασίας δίνονται κάποια στοιχεία που αφορούν στα ΙΑ. Στο 1 ο Κεφάλαιο δίνεται ο ορισμός των ιατρικών αποβλήτων και οι διάφορες κατηγορίες τους σύμφωνα με την ελληνική νομοθεσία. Στο 2 ο Κεφάλαιο αναφέρονται οι κίνδυνοι και οι επιπτώσεις των ΙΑ και συγκεκριμένα των Επικίνδυνων Ιατρικών Αποβλήτων στην υγεία και ασφάλεια των εργαζόμενων, των ασθενών και του κοινού. Στο 3 ο Κεφάλαιο αναλύεται το υπάρχον νομοθετικό πλαίσιο που αφορά στα Ιατρικά Απόβλητα. Στο 4 ο Κεφάλαιο αποτυπώνεται η υφιστάμενη κατάσταση στο Βοστάνειο στον τομέα της διαχείρισης των ΕΙΑ και γίνεται ποιοτικός και ποσοτικός προσδιορισμός των παραγόμενων αποβλήτων. Στο 5 ο Κεφάλαιο κατατίθενται προτάσεις που αφορούν την βελτίωση της υφιστάμενης κατάστασης και την προσαρμογή της στην σχετική νομοθεσία υπό την μορφή σχεδίου ΕΚΔΕΙΑ. Το πρόβλημα της επιλογής της καταλληλότερης μεθόδου επεξεργασίας των ΕΙΑ αναλύεται στο 6 ο Κεφάλαιο και παρουσιάζονται τα υπέρ και τα κατά κάθε λύσης. Προτείνεται επίσης η αποστείρωση από το ίδιο το Νοσοκομείο ως η βέλτιστη λύση. Στο 7 ο Κεφάλαιο δίνονται τα στάδια εκπόνησης ενός Σχεδίου Διαχείρισης Ιατρικών Αποβλήτων, τμήμα του οποίου πρέπει να αποτελεί και ο ΕΚΔΕΙΑ (ο οποίος απαιτείται από την νομοθεσία). Επισημαίνεται ότι η ιδιότητα του γράφοντος ως υπαλλήλου του Βοστάνειου βοήθησε ιδιαίτερα στην ολοκλήρωση του εγχειρήματος. Πρέπει επίσης να τονιστεί ότι η παρούσα εργασία δεν φιλοδοξεί να παίξει τον ρόλο του αυστηρού επικριτή του Νοσοκομείου για το θέμα της προβληματικής διαχείρισης των ΕΙΑ ούτε διεκδικεί να αποτελέσει τη ιδανική λύση του συγκεκριμένου προβλήματος. Προσπαθεί απλά να δώσει την αφορμή για προβληματισμό και ουσιαστική ενασχόληση με το συγκεκριμένο θέμα. Η ίδια η εργασία επιβάλλεται να αποτελέσει αντικείμενο κριτικής και θεωρείται απαραίτητο να γίνουν προτάσεις βελτίωσής της. Θα ήταν ευχής έργο αν μπορούσε να δώσει το έναυσμα για την κατάρτιση ενός νέου, οριστικού εσωτερικού κανονισμού (και μακροπρόθεσμα ενός γενικότερου σχεδίου, αν αυτό είναι δυνατό) ώστε να γίνει το πρώτο βήμα προς την υιοθέτηση καλύτερων πρακτικών ΔΕΙΑ προσαρμοσμένων στις πραγματικές ανάγκες και τα προβλήματά του Νοσοκομείου. 1

ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΠΟΒΛΗΤΩΝ ΟΡΙΣΜΟΣ Με τον όρο ιατρικά απόβλητα (ΙΑ) νοούνται όλα τα απόβλητα που παράγονται από κάθε είδους υγειονομικές μονάδες (μονάδες παροχής υπηρεσιών υγείας) όπως δημόσια και ιδιωτικά θεραπευτήρια, στρατιωτικά νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Κέντρα Αιμοδοσίας, διαγνωστικά και ερευνητικά εργαστήρια, κτηνιατρικές κλινικές κτλ. Τα απόβλητα αυτά προέρχονται από την υγειονομική περίθαλψη ανθρώπων ή ζώων και από σχετικές έρευνες (απόβλητα από την περιγεννητική φροντίδα, τη διάγνωση, τη θεραπεία ή την πρόληψη ασθενειών σε ανθρώπους και ζώα). Σύμφωνα με διεθνείς έρευνες, το 75% έως 90% των αποβλήτων που παράγουν οι υγειονομικές μονάδες δεν είναι επικίνδυνο, χαρακτηρίζονται ως «γενικά» ιατρικά απόβλητα ή απόβλητα αστικού χαρακτήρα και είναι παρόμοια με τα οικιακά απορρίμματα. Η διαχείριση αυτού του τύπου των αποβλήτων θα πρέπει να είναι ίδια με αυτή των αστικών αποβλήτων. Το υπόλοιπο 10% έως 25% των αποβλήτων θεωρείται επικίνδυνο (επικίνδυνα ιατρικά απόβλητα) και μπορεί να ενέχει μια σειρά κινδύνων για την υγεία. ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΠΟΒΛΗΤΩΝ Σύμφωνα με την ΚΥΑ 37591/2031/2003 «Μέτρα και όροι για τη διαχείριση ιατρικών αποβλήτων από υγειονομικές μονάδες» τα ΙΑ περιλαμβάνουν τις παρακάτω κατηγορίες: Ιατρικά απόβλητα αστικού χαρακτήρα (ΙΑ-ΑΧ) που προσομοιάζουν με τα οικιακά απορρίμματα. Επικίνδυνα ιατρικά απόβλητα (ΕΙΑ): o o o Αμιγώς μολυσματικού χαρακτήρα (ΕΙΑ-ΜΧ) Ταυτόχρονα μολυσματικού και τοξικού χαρακτήρα (ΕΙΑ-ΜΤΧ) Αμιγώς τοξικού χαρακτήρα (ΕΙΑ-ΤΧ) Άλλα ιατρικά απόβλητα (ΑΙΑ) Αντικείμενο της παρούσας εργασίας είναι μόνο τα ΕΙΑ και η διαχείρισή τους, επομένως οι αναφορές στα ΙΑ ΑΧ και στα ΑΙΑ είναι λίγες και επιγραμματικές και γίνονται μόνο όταν το απαιτεί το γενικότερο πλαίσιο διαχείρισης των ΕΙΑ. Ακολουθεί μια σύντομη περιγραφή των διάφορων κατηγοριών των ΙΑ της ΚΥΑ. Ιατρικά απόβλητα αστικού χαρακτήρα (ΙΑ-ΑΧ) Προέρχονται κυρίως από τις διοικητικές και τις οικιακού τύπου εργασίες (καθαριότητα, παρασκευή φαγητού, κτλ) καθώς και από τις εργασίες συντήρησης των εγκαταστάσεων και των κτιριακών υποδομών. Η διαχείριση αυτού του τύπου των αποβλήτων θα πρέπει να είναι ίδια με αυτή των αστικών αποβλήτων. Περιλαμβάνουν επίσης και τα ΕΙΑ-ΜΧ που έχουν υποστεί πλήρως και επιτυχώς τη διαδικασία αποστείρωσης. Ενδεικτικά αναφέρονται απόβλητα από την παρασκευή φαγητών, απόβλητα από δραστηριότητες εστίασης, απόβλητα παραγόμενα κατά τις εργασίες καθαρισμού, απόβλητα ιματισμού, γυαλί, χαρτί, χαρτόνι, πλαστικό, μέταλλα, υλικά συσκευασίας κτλ. Επικίνδυνα ιατρικά απόβλητα (ΕΙΑ) ΑΜΙΓΩΣ ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ (ΕΙΑ-ΜΧ) Είναι απόβλητα των οποίων η συλλογή και διάθεση υπόκεινται σε ειδικές απαιτήσεις σε σχέση µε την πρόληψη μόλυνσης. Τα απόβλητα αυτά περιέχουν πιθανώς παθογόνους οργανισμούς (βακτήρια, ιούς, παράσιτα ή μύκητες) σε συγκεντρώσεις ή ποσότητες ικανές να προκαλέσουν ασθένειες. 2

Περιλαμβάνουν τα παθολογικά απόβλητα 1 (όπως ανθρώπινα μέλη, ιστούς, όργανα, έμβρυα, πτώματα ζώων), το αίμα και τα επικίνδυνα σωματικά υγρά. Τα αναγνωρίσιμα ανθρώπινα μέλη ή μέλη ζώων αποκαλούνται επίσης και ανατομικά απόβλητα. Αυτά τα απόβλητα αν και μπορεί να περιλαμβάνουν υγιή σωματικά μέλη θεωρούνται ως υποκατηγορία των μολυσματικών αποβλήτων. Περιλαμβάνουν επίσης τα αιχμηρά ιατρικά εργαλεία δηλαδή τα αντικείμενα που μπορούν να προκαλέσουν τραυματισμούς μέσω τομών ή τρυπημάτων, όπως βελόνες, νυστέρια, λάμες, σπασμένα γυαλιά κτλ. Τα εργαλεία αυτά, είτε είναι μολυσμένα είτε όχι, πρέπει να θεωρούνται μολυσματικά απόβλητα και είναι ιδιαίτερα επικίνδυνα αφού προκαλούν τα περισσότερα ατυχήματα. Τα αιχμηρά ιατρικά εργαλεία θεωρούνται υποκατηγορία των μολυσματικών αποβλήτων όμως λόγω της ιδιαιτερότητάς τους συνήθως αντιμετωπίζονται σαν ξεχωριστή κατηγορία. ΕΙΑ-ΜΧ θεωρούνται επίσης όλα τα απόβλητα που προέρχονται από περιβάλλοντα στα οποία υφίσταται κίνδυνος βιολογικής μετάδοσης δια του αέρος, καθώς και από περιβάλλοντα απομόνωσης, στα οποία βρίσκονται ασθενείς πάσχοντες από μεταδοτικά νοσήματα. Στην ίδια κατηγορία ανήκουν και τα απόβλητα από τα εργαστήρια που περιέχουν κάποιο μολυσματικό παράγοντα και εφόσον δεν περιέχουν ταυτόχρονα κάποια χημική ουσία (αντιδραστήριο, διαλύτη κτλ). Σε διαφορετική περίπτωση ανήκουν στην επόμενη κατηγορία. Επιπλέον ΕΙΑ-ΜΧ θεωρούνται τα απόβλητα που προέρχονται από κτηνιατρικές δραστηριότητες δηλαδή από την έρευνα, διάγνωση, θεραπεία ή πρόληψη των ασθενειών που εμφανίζονται σε ζώα και των οποίων η συλλογή και διάθεση υπόκεινται σε ειδικές απαιτήσεις σε σχέση µε την πρόληψη μόλυνσης. Τέτοιου είδους απόβλητα δεν παράγονται στο Βοστάνειο. Πρέπει να τονιστεί ότι ο ορισμός των ΕΙΑ-ΜΧ (που είναι και η πλειοψηφία των ΕΙΑ ποσοτικά) που δίνεται, θεωρεί ΜΧ τα απόβλητα των οποίων η συλλογή και διάθεση υπόκεινται σε ειδικές απαιτήσεις σε σχέση µε την πρόληψη μόλυνσης. Επειδή όμως ένας ασθενής που εισάγεται στο Νοσοκομείο: δεν είναι γνωστό εκ των προτέρων αν μπορεί να προκαλέσει μόλυνση μέσω του αίματος, των βιολογικών υγρών, των απεκκρίσεων κτλ, δεν είναι γνωστό ούτε κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ή μετά από αυτή αν μπορεί να προκαλέσει μόλυνση, όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίζονται ως δυνητικά πάσχοντες από μεταδοτικό νόσημα και ως εκ τούτου τα απόβλητα που έχουν έρθει σε επαφή με τα εν δυνάμει επικίνδυνα βιολογικά υγρά ή τις διάφορες εκκρίσεις τους (και ανάλογα με το νόσημα) θεωρούνται στην πράξη ως ΕΙΑ-ΜΧ των οποίων η συλλογή και διάθεση υπόκεινται σε ειδικές απαιτήσεις σε σχέση µε την πρόληψη μόλυνσης. Σε περίπτωση που είναι εκ των προτέρων γνωστό ή γίνεται γνωστό μέσω διάγνωσης ότι ο ασθενής είναι φορέας μεταδοτικής ασθένειας (συνήθως φυλάσσεται σε περιβάλλον απομόνωσης) τα απόβλητα πρέπει να θεωρηθούν ως ιδιαιτέρως επικίνδυνα. ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΑ ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΤΟΞΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ (ΕΙΑ-ΜΤΧ) Περιλαμβάνουν απόβλητα από ανάπτυξη ερευνητικών δραστηριοτήτων και μικροβιολογικών-βιοχημικών εξετάσεων (π.χ. πλάκες, τρίβλια καλλιέργειας και άλλα μέσα που χρησιμοποιούνται στη μικροβιολογία και που έχουν μολυνθεί από παθογόνους παράγοντες) τα οποία περιέχουν πέρα από κάποιον μολυσματικό παράγοντα και κάποια τοξική χημική ουσία όπως αντιδραστήριο, διαλύτη κτλ. Επίσης περιλαμβάνουν ανατομικά απόβλητα από παθολογοανατομικά εργαστήρια (ιστούς, όργανα και μέρη σώματος μη αναγνωρίσιμα, πειραματόζωα). Επιπλέον, στην κατηγορία αυτή ανήκουν τα απόβλητα από παθολογικά και άλλα τμήματα όπου γίνονται χημειοθεραπείες. Αυτού του είδους τα απόβλητα (που είναι τοξικά για το γονιδίωμα) θεωρούνται άκρως επικίνδυνα γιατί μπορεί να προκαλέσουν μεταλλάξεις, καρκινογενέσεις και τερατογενέσεις. Περιλαμβάνουν συγκεκριμένα κυτταροστατικά φάρμακα ή εμετό, ούρα και περιττώματα από ασθενείς που λαμβάνουν κυτταροστατικά φάρμακα ή κάνουν χημειοθεραπεία (συνήθως για την αντιμετώπιση του καρκίνου), χρησιμοποιημένες συσκευασίες ορών με κυτταροστατικά φάρμακα από ασθενείς στους οποίους εφαρμόζεται χημειοθεραπεία κτλ. Οι καλλιέργειες υψηλού μολυσματικού κινδύνου καθώς και τα απόβλητα που προέρχονται από χημειοθεραπείες είναι απόβλητα υψηλής επικινδυνότητας. 1 Ονομασία από τον ΠΟΥ. 3

ΑΜΙΓΩΣ ΤΟΞΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ (ΕΙΑ-ΤΧ) Περιλαμβάνουν ουσίες που αποτελούνται από ή περιέχουν επικίνδυνες ουσίες ή κυτταροτοξικές/ κυτταροστατικές ή άλλες επικίνδυνες φαρμακευτικές ουσίες. Πιο συγκεκριμένα περιλαμβάνουν τα φαρμακευτικά απόβλητα, δηλαδή ληγμένα, μη χρησιμοποιημένα ή μολυσμένα φαρμακευτικά προϊόντα και φάρμακα (συμπεριλαμβανομένων των κυτταροστατικών φαρμάκων). Στην ίδια κατηγορία ανήκουν και προϊόντα που προέκυψαν από την χρήση των φαρμακευτικών σκευασμάτων όπως κουτιά και μπουκάλια με κατάλοιπα, φιαλίδια, γάντια, μάσκες, σωληνάκια κά. Επιπλέον, στην κατηγορία αυτή ανήκουν τα χημικά απόβλητα. Τα χημικά απόβλητα μπορεί να έχουν στερεή, υγρή ή αέρια μορφή και προέρχονται από ιατρικές εργασίες, από εργασίες καθαρισμού και απολύμανσης και από εργασίες τεχνικού χαρακτήρα. Ενδεικτικά αναφέρονται υγρά εμφανιστηρίων, διαλυτικά, οξέα, χρησιμοποιημένα έλαια, απολυμαντικά, ζιζανιοκτόνα κτλ Απόβλητα που περιέχουν υδράργυρο (αμάλγαμα οδοντιατρικής, θερμόμετρα), άλλα βαρέα μέταλλα, αμίαντο κτλ ανήκουν στην ίδια κατηγορία. Άλλα ιατρικά απόβλητα (ΑΙΑ) Άλλα ΙΑ θεωρούνται τα απόβλητα που δεν περιλαμβάνονται στις προηγούμενες κατηγορίες και των οποίων η διαχείριση υπόκειται σε ειδικές προδιαγραφές/ απαιτήσεις όπως μπαταρίες, δοχεία υπό πίεση, ραδιενεργά απόβλητα (δεν υπάρχουν στο Βοστάνειο) κ.ά. 4

ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΤΩΝ ΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Κάθε νοσοκομείο, κλινική ή υγειονομική μονάδα γενικότερα θεωρείται τόπος θεραπείας. Αυτός είναι ο θεμελιώδης στόχος κάθε συστήματος υγείας. Η δυνατότητα όμως κάθε συστήματος να παράσχει καλές υγειονομικές υπηρεσίες υποβαθμίζεται αν υπάρχει χαμηλό επίπεδο υγιεινής και πιθανότητα πρόκλησης μολύνσεων και τραυματισμών (έστω και μικρή) στους ασθενείς και στους εργαζόμενους. Τα απόβλητα που παράγονται σε μια υγειονομική μονάδα (ιατρικά απόβλητα) αποτελούν πηγή για την εκδήλωση τέτοιου είδους ανεπιθύμητων καταστάσεων. Δεν είναι η μοναδική πηγή αλλά μπορεί να αποφευχθεί σχετικά εύκολα αν υπάρχει ο κατάλληλος σχεδιασμός. Στην αντίθετη περίπτωση οι πιθανότητες λοιμώξεων και άλλων κινδύνων αυξάνονται. Το παρόν κεφάλαιο εξετάζει τους κινδύνους και τις επιπτώσεις που τα ιατρικά απόβλητα μπορεί να έχουν στην ανθρώπινη υγεία με έμφαση στους μικροβιολογικούς κινδύνους από τα μολυσματικά απόβλητα (ΕΙΑ-ΜΧ και ΕΙΑ-ΜΤΧ). Οι συγκεκριμένοι κίνδυνοι άλλωστε είναι αυτοί που προσδίδουν ιδιαιτερότητα στα ιατρικά απόβλητα σε σχέση με άλλες κατηγορίες αποβλήτων. ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΑΠΟ ΤΑ ΙΑΤΡΙΚΑ ΑΠΟΒΛΗΤΑ Τα ιατρικά απόβλητα αποτελούνται κατά ένα μεγάλο μέρος από γενικά απόβλητα (που προσομοιάζουν με τα αστικά απορρίμματα) και σε μικρότερο ποσοστό (10-25%) από επικίνδυνα απόβλητα (ΕΙΑ). Η έκθεση στα ΕΙΑ μπορεί να επιφέρει κάποιο τραυματισμό ή να προκαλέσει κάποια ασθένεια. Η επικινδυνότητα αυτής της κατηγορίας των αποβλήτων οφείλεται σε κάποια ή κάποιες από τις ακόλουθες ιδιότητες: Περιέχουν μολυσματικούς/ λοιμογόνους παράγοντες. Είναι τοξικά για το γονιδίωμα (παρεμβαίνουν στο γενετικό υλικό ή μεταλλάξεις). Περιέχουν τοξικές ή επικίνδυνες χημικές ή φαρμακευτικές ουσίες. Είναι ραδιενεργά. Περιέχουν αιχμηρά αντικείμενα. προκαλούν Όλα τα άτομα που εκτίθενται στα επικίνδυνα ιατρικά απόβλητα βρίσκονται θεωρητικά σε κίνδυνο. Αυτά είναι άτομα που είτε δουλεύουν μέσα στις υγειονομικές μονάδες που τα παράγουν είτε βρίσκονται εκτός των υγειονομικών μονάδων και τα διαχειρίζονται ή τέλος εκτίθενται σε αυτά ακούσια λόγω κακής διαχείρισης από τις προηγούμενες δύο ομάδες. Οι ομάδες που διατρέχουν κίνδυνο (σε φθίνουσα σειρά επικινδυνότητας) είναι οι εξής: Προσωπικό που εργάζεται στις υπηρεσίες καθαριότητας των υγειονομικών μονάδων. Εργαζόμενοι σε εγκαταστάσεις επεξεργασίας και διάθεσης των ιατρικών αποβλήτων (όπως αποτεφρωτές ή αποστειρωτές, χωματερές) καθώς και ρακοσυλλέκτες. Γιατροί, νοσοκόμοι, παραϊατρικό προσωπικό και τεχνικό προσωπικό. Ασθενείς που νοσηλεύονται στις υγειονομικές μονάδες. Άτομα που επισκέπτονται τις υγειονομικές μονάδες. Το ευρύ κοινό. Οι κίνδυνοι που προέρχονται από παραγωγούς μικρών ποσοτήτων ιατρικών αποβλήτων δεν θα πρέπει να επίσης υποτιμούνται. Τέτοιου είδους πηγές είναι π.χ. η υγειονομική περίθαλψη στο σπίτι η οποία συνεχώς διευρύνεται λόγω της εξέλιξης της τεχνολογίας (π.χ. χρόνιοι ασθενείς με αναπνευστήρες, με αιμοκάθαρση, με περιτοναϊκή διάλυση) και οι παράνομοι χρήστες ναρκωτικών ουσιών. Στη συνέχεια παρατίθενται οι κίνδυνοι που προέρχονται από τα ΕΙΑ. 5

Κίνδυνοι από μολυσματικά απόβλητα και αιχμηρά αντικείμενα Τα μολυσματικά απόβλητα (περιλαμβάνουν τα ΕΙΑ-ΜΧ και κάποια ΕΙΑ-ΜΤΧ όπως απόβλητα μικροβιολογικών και άλλων εργαστηρίων) μπορεί να περιέχουν μια μεγάλη ποικιλία παθογόνων μικροοργανισμών. Αυτοί οι παθογόνοι οργανισμοί μπορούν να εισέλθουν στο ανθρώπινο σώμα μέσω διάφορων διαδρομών όπως: Μέσω τρυπήματος, γδαρσίματος ή κοψίματος στο δέρμα. Διαμέσου των βλεννογόνων. Μέσω της αναπνοής. Μέσω της πέψης. Ιδιαίτερη ανησυχία υπάρχει για την μόλυνση με τον ιό HIV/AIDS και για τον ιό της ηπατίτιδας Β και C (που είναι περισσότερο μελετημένοι και πιο γνωστοί) για τους οποίους υπάρχουν στοιχεία 2 για την δυνατότητα μετάδοσής τους στον άνθρωπο μέσω των ιατρικών αποβλήτων. Αυτοί οι ιοί συνήθως μεταδίδονται μέσω τραυματισμών από βελόνες που έχουν μολυνθεί από ανθρώπινο αίμα. Εκτός όμως αυτών των ιών υπάρχει μια μεγάλη λίστα λοιμογόνων παραγόντων όπως σαλμονέλα, συγκέλα, μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, ιοί του έρπητα, ναισέρια της μηνιγγίτιδας και του γονοκόκκου, ιοί επικίνδυνοι αιμορραγικών πυρετών, σταφυλόκοκκοι, στρεπτόκοκκοι και λοιπά, που μπορούν να μεταδοθούν μέσω των επικίνδυνων ιατρικών αποβλήτων 3. Ένας άλλος παράγοντας που αυξάνει τους κινδύνους που προέρχονται από ιατρικά απόβλητα των οποίων η διαχείριση δεν έγινε με τον σωστό τρόπο είναι η ύπαρξη βακτηρίων εντός των υγειονομικών μονάδων τα οποία είναι ανθεκτικά στα αντιβιοτικά και στα απολυμαντικά. Τα απόβλητα που ενέχουν τους μεγαλύτερους κινδύνους για την ανθρώπινη υγεία είναι τα μολυσμένα αιχμηρά ιατρικά εργαλεία (κυρίως οι βελόνες) 4 και οι μικροβιολογικές καλλιέργειες. Όσον αφορά στα αιχμηρά, πέραν του ότι μπορούν να προκαλέσουν τραυματισμούς, μπορούν επίσης να μολύνουν τις πληγές που προκαλούν εφόσον είναι και τα ίδια μολυσμένα. Ακριβώς λόγω αυτού του διπλού κινδύνου τα αιχμηρά θεωρούνται ιδιαιτέρως επικίνδυνα ιατρικά απόβλητα. Οι βελόνες αποτελούν ένα σημαντικό κομμάτι της κατηγορίας των αιχμηρών και θεωρούνται ίσως και το πιο επικίνδυνο αφού μπορούν να προκαλέσουν μολύνσεις (λόγω της υποδόριας εισαγωγής π.χ. των ιών). Λεπτομέρειες για την αλυσίδα της μόλυνσης από τα μολυσματικά απόβλητα υπάρχουν στο 1 ο Παράρτημα. ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΤΩΝ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΩΝ ΣΤΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ Οι παθογόνοι μικροοργανισμοί έχουν μικρή δυνατότητα επιβίωσης στο περιβάλλον. Αυτή η δυνατότητα είναι συγκεκριμένη για κάθε μικροοργανισμό και εξαρτάται από την ανθεκτικότητα του στις περιβαλλοντικές συνθήκες (όπως η θερμοκρασία, η υγρασία, η υπεριώδης ακτινοβολία), από την ύπαρξη οργανικού υποστρώματος στο οποίο θα αναπτυχθούν κτλ. Ο ιός της ηπατίτιδας Β είναι πολύ ανθεκτικός στον ξηρό αέρα και μπορεί να επιζήσει για αρκετές εβδομάδες προσκολλημένος σε κάποια επιφάνεια. Είναι επίσης ανθεκτικός στη σύντομη έκθεση σε ατμό και σε κάποια αντισηπτικά ενώ παραμένει ζωντανός για 10 ώρες σε θερμοκρασία 60 ο C. Σε περίπτωση 2 Σε σύνολο 35 εκ. εργαζόμενων στον τομέα της υγείας υπολογίζεται ότι 3 εκ. εξ αυτών εκτίθενται στους 3 αυτούς ιούς, 2 εκ. στον HBV, 0.9 εκ. στον HCV και 0.17 εκ. στον HIV. Οι τραυματισμοί καταλήγουν σε 70.000 μολύνσεις από HBV, 17.000 μολύνσεις από HCV και 500 μολύνσεις από HIV. To 90% αυτών των μολύνσεων συμβαίνει σε αναπτυσσόμενες χώρες (Diaz L.F. and Savage G.M, 2003). 3 Salkin I., 1998. 4 To 66-95% των εκθέσεων σε παθογόνους οργανισμούς οφείλεται σε τραυματισμούς από αιχμηρά. Το 62-91% αυτών των τραυματισμών προέρχεται από βελόνες (Diaz L.F. and Savage G.M, 2003). 6

που ο ιός βρίσκεται σε αίμα μέσα σε μια βελόνα έχει ανακαλυφθεί ότι μπορεί να επιζήσει μέχρι και μία εβδομάδα. 5 Ο ιός HIV/AIDS αντίθετα είναι πολύ λιγότερο ανθεκτικός. Μπορεί να επιζήσει ως 25 λεπτά σε αντισηπτικό διάλυμα 70% αιθανόλης και 3-7 μέρες σε συνθήκες περιβάλλοντος. Εξουδετερώνεται στους 56 ο C. 5 Τα βακτήρια είναι λιγότερο ανθεκτικά από τους ιούς αλλά δεν γνωρίζουμε πολλά για τα prions και για τις εκφυλιστικές νευρολογικές ασθένειες (π.χ. Creutzfeldt-Jakob) που φαίνεται να είναι αρκετά ανθεκτικές. 5 Προκειμένου να αξιολογηθεί η δυνατότητα επιβίωσης ή μετάδοσης των παθογόνων οργανισμών θα πρέπει να ληφθούν υπόψη και παράγοντες όπως τα τρωκτικά και τα έντομα. Αρουραίοι, μύγες και κατσαρίδες τα οποία τρέφονται από οργανικά απόβλητα είναι παθητικοί φορείς μικροβιακών παθογόνων. Όπου η διαχείριση των μολυσματικών και γενικότερα των ιατρικών αποβλήτων δεν είναι η κατάλληλη (εντός και εκτός των υγειονομικών μονάδων), οι πληθυσμοί αυτών των φορέων μπορούν να αυξηθούν δραματικά και να αποτελέσουν απειλή για την δημόσια υγεία και υγιεινή. ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟ ΦΟΡΤΙΟ ΤΩΝ ΙΑ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΑ ΟΙΚΙΑΚΑ ΑΠΟΒΛΗΤΑ Το μικροβιολογικό φορτίο των μολυσματικών αποβλήτων, με εξαίρεση τις καλλιέργειες και τα απεκκρίματα που προέρχονται από ασθενείς με μολυσματικές ασθένειες, γενικά δεν είναι πολύ υψηλό. Επιπλέον τα ιατρικά απόβλητα δεν προσφέρουν ιδανικές συνθήκες για την επιβίωση των παθογόνων επειδή συχνά περιέχουν αντισηπτικές ουσίες και απολυμαντικά. Αξίζει να αναφερθεί ότι διάφορες έρευνες έχουν κατά καιρούς αποδείξει ότι τα οικιακά απόβλητα περιέχουν κατά μέσο όρο περισσότερους (έως και 100 φορές) επικίνδυνους για τον άνθρωπο μικροοργανισμούς από ότι τα ΙΑ. Οκτώ έρευνες που διεξήχθησαν ως το 1994 6 κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα οικιακά απόβλητα περιέχουν περισσότερα μικρόβια από τα ΙΑ. Απόβλητα που συμβάλλουν στην αύξηση του φόρτου μικροβίων των οικιακών αποβλήτων είναι τα περιττώματα γάτων και σκύλων, οι χρησιμοποιημένες βρεφικές πάνες και τα αποσυντιθέμενα φαγητά. Κίνδυνοι από χημικά και φαρμακευτικά απόβλητα Πολλά από τα χημικά και φαρμακευτικά προϊόντα και ουσίες που χρησιμοποιούνται στις υγειονομικές μονάδες (τα οποία ανήκουν στην κατηγορία ΕΙΑ-ΤΧ και σε μικρό βαθμό στην κατηγορία ΕΙΑ-ΜΤΧ) διαθέτουν επικίνδυνες ιδιότητες π.χ. είναι τοξικά, καρκινογόνα, αλλεργιογόνα, μεταλλαξιογόνα, ερεθιστικά, εύφλεκτα, εκρηκτικά κτλ (όπως η υδροκυνόνη στα υγρά εμφάνισης, η ορθοφθαλδεΰδη στην αδρανοποίηση-αποστείρωση, η ξυλόλη, το βενζόλιο και διάφορες άλλες ουσίες). Αυτές οι ουσίες βρίσκονται, συνήθως σε μικρές ποσότητες, μέσα στα ιατρικά απόβλητα. Μεγαλύτερες ποσότητες συνήθως βρίσκονται στα απόβλητα που περιέχουν χημικά και φάρμακα που έχουν λήξει ή δεν χρειάζονται πια. Οι ουσίες αυτές μπορούν να προκαλέσουν δηλητηρίαση λόγω στιγμιαίας ή χρόνιας έκθεσης και τραυματισμούς (π.χ. εγκαύματα). Η δηλητηρίαση μπορεί να προέρχεται από την απορρόφηση μιας χημικής ή φαρμακευτικής ουσίας από το δέρμα ή τους βλεννογόνους είτε από εισπνοή ή κατάποση (μέσω του αναπνευστικού και του πεπτικού συστήματος). Οι τραυματισμοί στο δέρμα, τα μάτια ή τους βλεννογόνους μπορούν να προκληθούν λόγω επαφής με εύφλεκτες, διαβρωτικές ή χημικά δραστικές ουσίες (π.χ. φορμαλδεΰδη και άλλες πτητικές ουσίες). Οι πιο συνηθισμένοι τραυματισμοί είναι τα εγκαύματα. Τα απολυμαντικά αποτελούν σημαντικό είδος της κατηγορίας των χημικών αποβλήτων. Χρησιμοποιούνται σε μεγάλες ποσότητες και είναι συνήθως διαβρωτικά. Επίσης τα χημικά προϊόντα που προκύπτουν από την ενεργοποίηση μιας ουσίας, μπορεί να οδηγούν σε δευτερογενή προϊόντα που να είναι ακόμη πιο τοξικά από την πρωτογενή ουσία. Τα παρασιτοκτόνα που είναι αποθηκευμένα σε σακούλες ή κουτιά που παρουσιάζουν διαρροή μπορούν επίσης να επηρεάσουν την υγεία αυτών που θα έρθουν σε επαφή μαζί τους. Κατά τη διάρκεια δυνατών βροχών τα εντομοκτόνα μπορούν λόγω διαρροής να χυθούν στο έδαφος και να μολύνουν τα υπόγεια ύδατα. 5 Prüss A. et al, 1999. 6 Commission of the European Communities, 1993. 7

Τα χημικά κατάλοιπα που απορρίπτονται στο αποχετευτικό δίκτυο μπορούν να προκαλέσουν προβλήματα στη λειτουργία των εγκαταστάσεων επεξεργασίας λυμάτων ή να έχουν τοξικές επιδράσεις στα οικοσυστήματα στα οποία καταλήγουν τελικά τα νερά του δικτύου αποχέτευσης 7. Παρόμοια προβλήματα μπορούν να προκαλέσουν και τα φαρμακευτικά κατάλοιπα τα οποία μπορούν να περιέχουν αντιβιοτικά και άλλου είδους φάρμακα, βαρέα μέταλλα όπως υδράργυρο, φαινόλες, και απολυμαντικάαντισηπτικά. Κίνδυνοι από απόβλητα τοξικά για το γονιδίωμα (γονιδιοτοξικά) Η έκταση του κινδύνου που ενέχουν αυτού του είδους τα απόβλητα (τα οποία ανήκουν στην κατηγορία ΕΙΑ-ΜΤΧ π.χ. αντινεοπλασματικά φάρμακα, συσκευές προετοιμασίας και έκχυσης και τα κατάλοιπα τους) για το προσωπικό που τα διαχειρίζεται εξαρτάται από την τοξικότητα των ουσιών και την έκταση και τη διάρκεια της έκθεσης σε αυτά. Έκθεση σε ουσίες τοξικές για το γονιδίωμα μπορεί επίσης να συμβεί κατά την προετοιμασία για θεραπεία ή κατά τη διάρκεια της θεραπείας με τέτοιου είδους ουσίες. Αυτό μπορεί να γίνει μέσω εισπνοής σκόνης ή αεροζόλ, απορρόφησης από το δέρμα, κατανάλωσης φαγητού που έχει μολυνθεί κατά λάθος ή λόγω κακής εφαρμογής ης θεραπείας. Έκθεση μπορεί ακόμα να συμβεί στην περίπτωση επαφής με τα σωματικά υγρά ή τις απεκκρίσεις ασθενών που δέχονται χημειοθεραπεία. Πολλά από τα αντινεοπλασματικά φάρμακα έχουν αποδειχθεί ότι είναι καρκινογενή ή μεταλλαξιογόνα 8. Έτσι ένας καρκίνος μπορεί να θεραπευτεί με την χρήση αντινεοπλασματικών φαρμάκων, αλλά δευτερογενώς να υπάρξει άλλη νεοπλασία από τη χρήση του αντινεοπλασματικού. Επομένως όσοι από τους εργαζόμενους ασχολούνται και με την αποκομιδή των σκουπιδιών με τα αντινεοπλασματικά φάρμακα υπόκεινται και σε τέτοιους κινδύνους σε μικρό ή μεγαλύτερο βαθμό. Αρκετά κυτταροστατικά φάρμακα είναι εξαιρετικά ερεθιστικά μετά την επαφή τους με το δέρμα ή τα μάτια. Μπορούν επίσης να προκαλέσουν ναυτία, ζαλάδες, πονοκεφάλους ή δερματίτιδες. Για όλους τους παραπάνω λόγους τα τοξικά για το γονιδίωμα απόβλητα πρέπει να αντιμετωπίζονται με ιδιαίτερη προσοχή. Η απόρριψή στο περιβάλλον χωρίς επεξεργασία ουσιών που μπορούν να παρεμβαίνουν στο DNA, θα μπορούσε να προκαλέσει σοβαρή οικολογική καταστροφή. Δημόσια εντύπωση-αντιδράσεις Εκτός από τους πιθανούς κινδύνους για την υγεία, το κοινό ενδιαφέρεται και για τις εντυπώσεις που δημιουργεί στο δημόσιο αίσθημα η οπτική επαφή με τα ΙΑ και κυρίως με τα ανατομικά απόβλητα όπως αναγνωρίσιμα ανθρώπινα μέλη ή νεκρά έμβρυα. ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΕΡΕΥΝΕΣ ΚΑΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Τα διαθέσιμα στοιχεία σχετικά με τα αποτελέσματα στην υγεία της έκθεσης στα ιατρικά απόβλητα, τόσο στη χώρα μας όσο και διεθνώς, είναι πολύ λίγα. Μια καλύτερη αποτύπωση των κινδύνων και των επιπτώσεων αυτής της έκθεσης θα οδηγούσε σε βελτιώσεις στη διαχείριση των ιατρικών αποβλήτων και στον σχεδιασμό των μέτρων προστασίας. Βεβαίως υπάρχουν σοβαρές δυσκολίες στην εφαρμογή της κλασσικής επιδημιολογίας στο πρόβλημα λόγω του τεράστιου αριθμού των επικίνδυνων ουσιών και μικροοργανισμών που εμπλέκονται καθώς και των πολλών διαφορετικών καταστάσεων έκθεσης. Παρόλα αυτά, όλες οι πιθανές περιπτώσεις επιπτώσεων στην υγεία από τα ιατρικά απόβλητα πρέπει να καταγράφονται και να περιέχουν ακριβείς περιγραφές του είδους της έκθεσης, των ατόμων ή των πληθυσμών που εμπλέκονται και των επιπτώσεων/ αποτελεσμάτων. Εντός των υγειονομικών μονάδων, η επιτήρηση και ο έλεγχος των λοιμώξεων καθώς και η τήρηση λεπτομερών στοιχείων για κάθε είδους ασθένεια ή τραυματισμό είναι εργαλεία που μπορούν να παρέχουν ενδείξεις σχετικά με λανθασμένες και ανεπαρκείς εφαρμοζόμενες πρακτικές υγιεινής και ασφάλειας ή σχετικά με μολύνσεις του τοπικού περιβάλλοντος. Τα παραπάνω θα συμβάλλουν στην αναγνώριση και στον έλεγχο μιας μελλοντικής λοίμωξης ή ενός τραυματισμού καθώς και στη λήψη των κατάλληλων μέτρων για την πρόληψη και αντιμετώπισή τους. Επίσης επιτρέπουν την αξιολόγηση της 7 Prüss A. et al, 1999. 8 Prüss A. et al, 1999. 8

αποτελεσματικότητας των προληπτικών και κατασταλτικών μέτρων και οδηγούν τελικά στη μείωση της πιθανότητας να εκδηλωθούν τέτοιου είδους ασθένειες και τραυματισμοί στο μέλλον. 9

10

ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΟ ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΓΕΝΙΚΑ Μέχρι και τα τέλη του 2003 στην χώρα μας δεν υπήρχε εξειδικευμένη νομοθετική ρύθμιση που να αφορά στην διαχείριση των ΕΙΑ, οπότε γι αυτά ίσχυαν τα μέτρα και οι όροι για την διαχείριση των επικίνδυνων αποβλήτων γενικότερα. Δυστυχώς τα συγκεκριμένα μέτρα και όροι αποδείχτηκαν παντελώς ανεπαρκή με αποτέλεσμα οι κανόνες διαχείρισης των ΕΙΑ ουσιαστικά να ορίζονται τοπικά και κατά βούληση από την κάθε υγειονομική μονάδα που τα παράγει. Αυτό, στην μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων, σήμαινε καμία ειδική διαχείριση (τα ιατρικά απόβλητα ταυτίζονταν με τα οικιακά) ή διαχείριση που αποδεικνυόταν εξίσου επικίνδυνη με την προηγούμενη (π.χ. ανεξέλεγκτη αποτέφρωση). Αυτά τα δεδομένα προσπάθησε να αλλάξει η 37591/2031/2003 Κοινή Υπουργική Απόφαση «Μέτρα και όροι για τη διαχείριση ιατρικών αποβλήτων από υγειονομικές μονάδες». Η συγκεκριμένη απόφαση είχε και έχει ως σκοπό να αλλάξει τη σημερινή άκρως δυσάρεστη κατάσταση και να καθορίσει μέτρα, όρους και διαδικασίες για τη διαχείριση των ιατρικών αποβλήτων που θα διασφαλίζουν τη δημόσια υγεία και το περιβάλλον. Πρέπει να σημειωθεί ότι παρά την άσχημη κατάσταση, συγκρινόμενη με την υπόλοιπη Ευρώπη, που επικρατούσε στη χώρα μας στον τομέα της διαχείρισης στερεών αποβλήτων (επικίνδυνων ή μη), τα περισσότερα νομοθετήματα (αν όχι όλα) προέκυψαν όχι για να αντιμετωπίσουν αυτή την κατάσταση αλλά από την ανάγκη για εναρμόνιση με οδηγίες και αποφάσεις της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Δυστυχώς όμως στον τομέα της διαχείρισης των ΙΑ ακόμη και ως σήμερα ούτε και η Ε.Ε. έχει να επιδείξει κάποιο νομοθέτημα. Αν και από τις αρχές της δεκαετίας του 90 είχε επισημανθεί από την ίδια την Ε.Ε. η ανάγκη για την αντιμετώπιση του συγκεκριμένου προβλήματος 9 (παράλληλα με τα προβλήματα των οχημάτων στο τέλος της ζωής τους, του ηλεκτρικού-ηλεκτρονικού εξοπλισμού και των αποβλήτων από κατεδαφίσεις) και είχε ξεκινήσει η διαδικασία, δυστυχώς μέχρι σήμερα δεν έχει καταλήξει σε κάποια συγκεκριμένη νομοθετική διάταξη (σε αντίθεση με τις υπόλοιπες προαναφερόμενες κατηγορίες). Περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με την ισχύουσα ελληνική και ευρωπαϊκή νομοθεσία παρατίθενται στο 2 ο Παράρτημα. Η ΚΥΑ 37591/2031/2003 «ΜΕΤΡΑ ΚΑΙ ΟΡΟΙ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΠΟΒΛΗΤΩΝ ΑΠΟ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΕΣ ΜΟΝΑΔΕΣ» (Β 1419) Η έκδοση της πολυαναμενόμενης ΚΥΑ 37591/2031/2003 είχε ως σκοπό τον καθορισμό μέτρων, όρων και διαδικασιών για τη διαχείριση των ιατρικών αποβλήτων (ΙΑ) κατά τρόπο ώστε να διασφαλίζεται η δημόσια υγεία και το περιβάλλον καθώς και ο αποτελεσματικός έλεγχος της διαχείρισης των αποβλήτων αυτών. Στην αρχή της απόφασης δίνονται διάφοροι ορισμοί εκ των οποίων πιο σημαντικός είναι αυτός των Ιατρικών Αποβλήτων (ΙΑ-έτσι ονομάζονται πια τα μέχρι πρότινος νοσοκομειακά ή μολυσματικά απόβλητα): Τα απόβλητα που παράγονται από Υγειονομικές Μονάδες (ΥΜ) και αναφέρονται στον Ευρωπαϊκό Κατάλογο Αποβλήτων της Απόφασης 2001/118/ΕΚ του Συμβουλίου των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων. Τα ΙΑ περιλαμβάνουν τις παρακάτω κατηγορίες: Ιατρικά απόβλητα αστικού χαρακτήρα (ΙΑ-ΑΧ) που προσομοιάζουν με τα οικιακά απορρίμματα. Επικίνδυνα ιατρικά απόβλητα (ΕΙΑ): o o o Αμιγώς μολυσματικού χαρακτήρα (ΕΙΑ-ΜΧ) Ταυτόχρονα μολυσματικού και τοξικού χαρακτήρα (ΕΙΑ-ΜΤΧ) Αμιγώς τοξικού χαρακτήρα (ΕΙΑ-ΤΧ) Άλλα ιατρικά απόβλητα (ΑΙΑ) 9 Commission of the European Communities, 1993. 11

Η απόφαση στη συνέχεια ορίζει το πεδίο εφαρμογής της καθώς και τους υπόχρεους φορείς διαχείρισης: Οι Υγειονομικές Μονάδες ή άλλα φυσικά ή νομικά πρόσωπα από τα οποία προέρχονται τα ΙΑ ή τρίτα φυσικά ή νομικά πρόσωπα (που διαθέτουν σχετική άδεια) κατόπιν αναθέσεως σε αυτά από τους υπόχρεους της διαχείρισης των ΙΑ. Κάθε κάτοχος ΙΑ υποχρεούται να εξασφαλίζει ο ίδιος τη συλλογή, μεταφορά, αποθήκευση, αξιοποίηση, επεξεργασία ή διάθεσή τους σύμφωνα με τις διατάξεις της απόφασης ή να τα παραδίδει σε φυσικό ή νομικό πρόσωπο στο οποίο έχει χορηγηθεί η σχετική άδεια. Ακολουθούν όροι και προϋποθέσεις για τη διαχείριση ΙΑ: Για τα ΙΑ-ΑΧ: Η διαχείριση γίνεται σύμφωνα με την ΚΥΑ 69728/824/1996 για τα στερεά απόβλητα. Για τα ΕΙΑ: Κάθε Υγειονομική Μονάδα έχει την υποχρέωση να καταρτίζει Εσωτερικό Κανονισμό Διαχείρισης ΕΙΑ που θα αναφέρεται στη λήψη συγκεκριμένων ενεργειών, μέτρων όρων και περιορισμών, σε σχεδίου έκτακτης ανάγκης καθώς και στα πρόσωπα που θα είναι υπεύθυνα για την εποπτεία και τήρηση των μέτρων. o o o o o Συλλογή: Τα ΕΙΑ διαχωρίζονται στον τόπο παραγωγής τους ανάλογα με την επεξεργασία που θα ακολουθήσει (αποστείρωση ή αποτέφρωση) και τοποθετούνται σε κατάλληλου χρώματος και τύπου συσκευασίες. Αναφέρεται επίσης συγκεκριμένη διαδικασία συλλογής και μέτρα για την αποφυγή μετάδοσης μικροοργανισμών, δημιουργίας σκόνης κτλ. Μεταφορά από τους χώρους παραγωγής ως την προσωρινή αποθήκευσηπροσωρινή αποθήκευση: Ορίζεται η διαδικασία της μεταφοράς ως την προσωρινή αποθήκευση και περιγράφονται οι χώροι (χωροθέτηση, διαστάσεις, διαμόρφωση κτλ) και οι συνθήκες προσωρινής αποθήκευσης (φωτισμός, αερισμός, θερμοκρασία κτλ). Ορίζεται επίσης η μέγιστη διάρκεια προσωρινής αποθήκευσης ανάλογα με τον τύπο των αποβλήτων. Μεταφορά από τη προσωρινή αποθήκευση στην εγκατάσταση επεξεργασίας εντός της Υγειονομικής Μονάδας: Περιγράφεται η διαδικασία μεταφοράς και τα έντυπα αναγνώρισης που πρέπει να συνοδεύουν τα απόβλητα (υπόδειγμα των εντύπων βρίσκεται στο Παράρτημα 4 στο τέλος της απόφασης). Μεταφορά, προσωρινή αποθήκευση εκτός της ΥΜ: Περιγράφεται η διαδικασία μεταφοράς και προσωρινής αποθήκευσης εκτός της ΥΜ, τα συνοδευτικά έντυπα αναγνώρισης (υπόδειγμα των εντύπων βρίσκεται στο Παράρτημα 4 στο τέλος της απόφασης) και επιβάλλεται η κατάρτιση σχεδίου έκτακτης ανάγκης σε περίπτωση διασποράς του φορτίου. Περιγράφονται ακόμη οι ενέργειες που πρέπει να γίνουν σε αυτή την περίπτωση. Επεξεργασία των ΕΙΑ εντός και εκτός ΥΜ: Ορίζονται δύο ειδών επεξεργασίες των ΕΙΑ, η αποτέφρωση, που μπορεί να εφαρμοστεί στο σύνολο των ΕΙΑ, και η αποστείρωση, που εφαρμόζεται μόνο στα αμιγώς μολυσματικά απόβλητα (ΕΙΑ- ΜΧ). Στη συνέχεια δίνονται κάποιες τεχνικές προδιαγραφές για τα δύο είδη 12

o επεξεργασίας οι οποίες συμπληρώνονται από τις ελάχιστες τεχνικές και περιβαλλοντικές απαιτήσεις των εγκαταστάσεων αποτέφρωσης και αποστείρωσης που περιγράφονται στο 2 ο και 3 ο Παράρτημα της απόφασης αντίστοιχα. Τελική διάθεση των ΕΙΑ: Τα υπολείμματα καύσης των επεξεργασμένων ΕΙΑ διατίθενται σε ΧΥΤΑ ή σε ΧΥΤΕΑ σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις για την διάθεση των επικίνδυνων αποβλήτων. Τα αποστειρωμένα ΕΙΑ-ΜΧ, που προσομοιάζουν με τα οικιακά, διατίθενται σε ΧΥΤΑ σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις για τη διάθεση των στερεών αποβλήτων. Στη συνέχεια της ΚΥΑ αναφέρονται οι απαιτούμενες ενέργειες και δικαιολογητικά προκειμένου να εκδοθεί άδεια από την οικεία Περιφέρεια για την συλλογή και μεταφορά εκτός των ΥΜ των ΕΙΑ καθώς και η διάρκεια ισχύος της. Σε επόμενη παράγραφο αναφέρονται αντίστοιχα οι ενέργειες και τα δικαιολογητικά για την έκδοση άδειας κατασκευής και λειτουργίας εγκατάστασης επεξεργασίας ΕΙΑ είτε εντός είτε εκτός ΥΜ. Ακολουθούν συγκεκριμένες απαγορεύσεις, προβλεπόμενοι έλεγχοι και κυρώσεις σε περίπτωση παράβασης των διατάξεων της παρούσας απόφασης. Η απόφαση κλείνει με τις μεταβατικές διατάξεις που ρυθμίζουν τη λειτουργία εγκαταστάσεων επεξεργασίας που λειτουργούσαν (νόμιμα ή παράνομα) πριν την έναρξη ισχύος της παρούσας και οφείλουν να συμμορφωθούν μαζί της και ακολουθούν τέσσερα Παραρτήματα (Ενδεικτικοί κατάλογοι ΙΑ, Ελάχιστες τεχνικές και περιβαλλοντικές απαιτήσεις εγκαταστάσεων αποτέφρωσης, Ελάχιστες τεχνικές και περιβαλλοντικές απαιτήσεις εγκαταστάσεων αποστείρωσης, Συνοδευτικά έντυπα των ΕΙΑ). ΣΧΟΛΙΑ ΕΠΙ ΤΗΣ ΚΥΑ 37591/2031/2003 «ΜΕΤΡΑ ΚΑΙ ΟΡΟΙ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΠΟΒΛΗΤΩΝ ΑΠΟ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΕΣ ΜΟΝΑΔΕΣ» Θέτει πολύ αυστηρές προδιαγραφές για την αποτέφρωση των ΕΙΑ (στην ουσία εντάσσει τους νοσοκομειακούς αποτεφρωτήρες στην υπάρχουσα αυστηρή νομοθεσία για την αποτέφρωση επικίνδυνων αποβλήτων) που ουσιαστικά την καθιστούν απαγορευτική για τα Νοσοκομεία. Απουσιάζει το θέμα της υγιεινής και ασφάλειας της εργασίας, για το νοσηλευτικό και το εργατοτεχνικό προσωπικό που επιφορτίζεται με την ενδονοσοκομειακή διαχείριση των ΕΙΑ. Απουσιάζει το θέμα της εκπαίδευσης-εξειδίκευσης του προαναφερθέντος προσωπικού των ΥΜ στις εφαρμοζόμενες μεθόδους, τεχνικές και μέσα για την ενδονοσοκομειακή διαχείριση των ΕΙΑ (διαχωρισμός, συλλογή, μεταφορά και προσωρινή αποθήκευση εντός της ΥΜ). Απουσιάζει το θέμα της εφαρμογής ενός αξιόπιστου συστήματος ενδονοσοκομειακής υγειονομικής επιτήρησης και ελέγχου των εφαρμοζόμενων συστημάτων ενδονοσοκομειακής διαχείρισης. Δεν υπάρχει ανάθεση αρμοδιοτήτων και ευθυνών για την διαχείριση των ΕΙΑ. Δεν αντιμετωπίζεται το πρόβλημα της πλημμελούς λειτουργίας των Επιτροπών Ενδονοσοκομειακών Λοιμώξεων καθώς και της μερικής λειτουργίας ή Σχόλιο: Ρώτα Χαλβαδάκη για το αν περιέχουν τα απόβλητα συνήθως τα ΙΑ ΑΧ χλώριο πάνω από 1% ή άλλες επικίνδυνες ουσίες 13

και απουσίας Επιτροπών Υγιεινής και Ασφάλειας που έχουν σημαντικό ρόλο στο συγκεκριμένο θέμα. Οι προδιαγραφές που αφορούν στην αποστείρωση, σε αντίθεση με αυτές της αποτέφρωσης, είναι γενικές και ασαφείς πράγμα που επιδεινώνει την ήδη άσχημη κατάσταση στον τομέα της αγοράς/κυκλοφορίας μονάδων αποστείρωσης. Επειδή στον τομέα αυτό δραστηριοποιούνται αρκετοί ιδιώτες, που ως πρωταρχικό στόχο έχουν το κέρδος, πολλές από τις μονάδες αποστείρωσης (κινητές ή μη) είναι ακατάλληλες και αναποτελεσματικές. Απαιτείται περισσότερος και καλύτερος έλεγχος, για το αν μια μονάδα τηρεί τις προϋποθέσεις και πιστοποίηση αυτών που τις τηρούν. Δεν αναφέρεται πουθενά ο ρόλος της Τοπικής Αυτοδιοίκησης στη διαχείριση των ΙΑ κάτι το οποίο προβλεπόταν από την ΚΥΑ 14312/1302/2000 Συμπλήρωση και εξειδίκευση της 113944/1944/1997 ΚΥΑ με θέμα «Εθνικός σχεδιασμός διαχείρισης στερεών αποβλήτων (Γενικές κατευθύνσεις της πολιτικής διαχείρισης των στερεών αποβλήτων)». Τα ΕΙΑ-ΤΧ προκειμένου να καταστραφούν απαιτούν ειδικές εγκαταστάσεις οι οποίες δεν υπάρχουν στην Ελλάδα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα η μόνη λύση γι αυτήν την κατηγορία αποβλήτων να είναι η μακροχρόνια αποθήκευσή τους. Αυτή θα έπρεπε να γίνεται σε ξεχωριστού χρώματος σακούλες για να μην αναμιγνύονται με τις άλλες δύο κατηγορίες ΕΙΑ πράγμα το οποίο δεν προβλέπεται από την ΚΥΑ. Παραβλέπεται η σπουδαιότητα της ελαχιστοποίησης στην διαχείριση των ΕΙΑ (θα μπορούσαν να υποδεικνύονται ασφαλείς πρακτικές για την ελαχιστοποίηση της παραγωγής αποβλήτων) σε συνδυασμό με την αρχή «ο ρυπαίνων πληρώνει» όπως και της ανακύκλωσης και της επαναχρησιμοποίησης. Δεν προβλέπονται ελεγκτικοί μηχανισμοί με αντικείμενο τις ΥΜ και τους ιδιώτες που ασχολούνται με την διαχείριση των ΕΙΑ. Οι συστηματικοί έλεγχοι θα βοηθούσαν στη γρήγορη και σωστή εφαρμογή της νομοθεσίας. Το πνεύμα της υπάρχουσας νομοθεσίας δεν εφαρμόζει την αρχή της πρόληψης, η οποία θεωρείται θεμελιώδης αρχή στον τομέα της ασφάλειας και της προστασίας της υγείας. Σύμφωνα με την αρχή, όταν το μέγεθος της επικινδυνότητας ενός εγχειρήματος δεν είναι γνωστό εκ των προτέρων τότε θεωρείται δεδομένο ότι του μέγεθος είναι σημαντικόμεγάλο και γι αυτό θα πρέπει να λαμβάνονται τα αντίστοιχα μέτρα για την ασφάλεια και την υγεία. Η ΚΥΑ δεν προσδιορίζει καν τους πιθανούς κινδύνους στην υγεία και ασφάλεια που προέρχονται από τα ΕΙΑ και την κακή διαχείρισή τους. 14

Δεν λαμβάνει υπόψη τα διαθέσιμα μέσα και την υποδομή κάθε περιοχής και τυχόν γεωγραφικές ή άλλου είδους ιδιομορφίες (π.χ. νησιωτικές περιοχές για τις οποίες το κόστος διαχείρισης είναι πολλαπλάσιο). ΣΧΟΛΙΑ-ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΕΠΙ ΤΟΥ ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΟΥ ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΟΥ ΠΛΑΙΣΙΟΥ Μέχρι και το 2003 η Ελλάδα ήταν από τις ελάχιστες χώρες που δεν διέθετε νομικό πλαίσιο για την διαχείριση των ΕΙΑ (ούτε καν κάποιου είδους οδηγίες ή κανόνες). Αν και η ΚΥΑ 37591/2031/2003 είχε προαναγγελθεί από το 2000 με την ΚΥΑ 14312/1302/2000 Συμπλήρωση και εξειδίκευση της 113944/1944/1997 ΚΥΑ με θέμα «Εθνικός σχεδιασμός διαχείρισης στερεών αποβλήτων (Γενικές κατευθύνσεις της πολιτικής διαχείρισης των στερεών αποβλήτων)» χρειάστηκαν 3 χρόνια μέχρι να δημοσιευθεί. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα να χαθεί επιπλέον πολύτιμος χρόνος. Σημαντική καθυστέρηση έχει παρουσιάσει και η Ε.Ε. στον ίδιο τομέα. Ακόμη και σήμερα δεν υπάρχει νομοθεσία για την διαχείριση των ΕΙΑ. Το μόνο που υπάρχει είναι ο ορισμός των ΙΑ στα πλαίσια του Ευρωπαϊκού Καταλόγου Αποβλήτων (Κατηγορία 18). Αυτή η αδράνεια είχε ως αποτέλεσμα και η χώρα μας να μην πιεστεί για την αντιμετώπιση του προβλήματος. Δεν έχει πραγματοποιηθεί ως σήμερα η κατασκευή δεύτερου ΚΕΜΑ στην Θεσσαλονίκη, όπως είχε προβλεφθεί από το 2000, ο οποίος θα έδινε λύση στο πρόβλημα των ΥΜ της Βόρειας Ελλάδας. Δεν έχει γίνει ακόμα ακριβής απογραφή των ποσοτήτων των ΕΙΑ που παράγονται πανελλαδικά όπως προέβλεπαν οι Γενικές Κατευθύνσεις του 2000. Δεν έγινε μελέτη για την εξεύρεση της πιο συμφέρουσας τεχνικοοικονομικής λύσης για την διαχείριση των ΕΙΑ ανά περιφέρεια ούτε χωροθετήθηκαν νέοι ΚΕΜΑ όπως προέβλεπαν οι Γενικές Κατευθύνσεις του 2000. Η σωστή εφαρμογή της ΚΥΑ προϋποθέτει την δημιουργία των κατάλληλων υποδομών, την προμήθεια του κατάλληλου εξοπλισμού ενδονοσοκομειακής διαχείρισης και διαμόρφωσης των κατάλληλων χώρων και την εκπαίδευση του προσωπικού των ΥΜ για την ορθή διαχείριση των ΕΙΑ. Πρόκειται για ένα πλέγμα ενεργειών χωρίς τις οποίες η ΚΥΑ αποτελεί κενό γράμμα. Επιπλέον, το γεγονός ότι η ΚΥΑ θα έπρεπε να έχει εφαρμοσθεί από την 1 η Απριλίου του 2004, δημιουργεί πρόσθετες υποχρεώσεις που σχετίζονται με την ταχύτητα που οι υπόχρεοι πρέπει να κινηθούν προκειμένου να συμμορφωθούν με τα προβλεπόμενα από αυτήν. Οι ενέργειες αυτές αφορούν στην ενεργοποίηση όλων των υπόχρεων για την εφαρμογή του θεσμικού πλαισίου και εν προκειμένω της παρούσας ΚΥΑ, στην υποχρέωση των ΥΜ να εκπονήσουν ΕΚΔΕΙΑ και στην ενημέρωση και εκπαίδευση του προσωπικού των Υγειονομικών Μονάδων για τον 15