ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΟΥΣΙΟΕΞΑΡΤΗΣΕΩΝ (F14. Ψυχικές διαταραχές και διαταραχές της συμπεριφοράς λόγω χρήσης κοκαΐνης) Ιωάννης Λιάππας, Καθηγητής Ψυχιατρικής ΕΚΠΑ Θωμάς Παπαρρηγόπουλος, Αναπληρωτής Καθηγητής Ψυχιατρικής ΕΚΠΑ Γεώργιος Ι. Μουσσάς, Επίκουρος Καθηγητής Ψυχιατρικής, Συντονιστής- Διευθυντής ΕΣΥ Ελευθέριος Μέλλος, Ψυχίατρος-Ψυχοθεραπευτής, Πρόγραμμα ΑΘΗΝΑ, Αιγινήτειο Νοσοκομείο-ΟΚΑΝΑ Δημήτριος A. Καραΐσκος, Ψυχίατρος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Αιγινήτειο Νοσοκομείο 1
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Βλέπε εισαγωγικό σημείωμα της ενότητας F11. Ψυχικές διαταραχές και διαταραχές της συμπεριφοράς λόγω χρήσης οπιοειδών. Ψυχοθεραπευτική προσέγγιση Οι φαρμακευτικές θεραπείες στις ουσιοεξαρτήσεις που περιγράφονται στο παρακάτω κείμενο πρέπει να συνοδεύονται πάντοτε από Ψυχοθεραπευτική Υποστήριξη. Ψυχολογικές θεραπείες ατομική ψυχοθεραπεία ι. ψυχαναλυτική ιι. γνωσιακή - συμπεριφορική ομαδική ψυχοθεραπεία ι. ψυχοεκπαιδευτικές ομάδες ιι. ομάδες ανάπτυξης δεξιοτήτων ιοί. γνωσιακές-συμπεριφορές ομάδες ι. υποστηρικτικές ομάδες v. ομάδες δραματοθεραπείας ομάδες θεραπείας μέσω της τέχνης vi. οικογενειακή θεραπεία vii. ομάδες ψυχοθεραπείας- αυτοθεραπείας (12 step programs) Στόχοι θεραπείας Αποχή από τη χρήση ουσιών και δέσμευση στην θεραπεία Βελτίωση της ψυχοκοινωνικής λειτουργικότητας Πρόληψη υποτροπών Μείωση της χρήσης και των συνδεόμενων με αυτή βλαβών 2
Ψυχικές διαταραχές και διαταραχές της συμπεριφοράς από χρήση κοκαΐνης Οξεία τοξίκωση Η τοξίκωση από κοκαΐνη είναι δυνητικά θανατηφόρος κατάσταση και η ελαχίστη θανατηφόρος δόση είναι τα 1.2 γ. Συμπτώματα από τη σωματική σφαίρα: απώλεια όρεξης, ταχυπαλμία, επιληπτικοί σπασμοί, υψηλή πίεση και αυξημένη θερμοκρασία σώματος, συστολή των περιφερειακών αιμοφόρων αγγείων, αυξημένος ρυθμός αναπνοής, διεσταλμένες κόρες των ματιών, διαταραχές στον ύπνο, ναυτία, υπερδιέγερση Συμπτώματα από την ψυχική σφαίρα: παράξενη, σπασμωδική και πολλές φορές βίαιη συμπεριφορά, παραισθήσεις, υπερβολικές εξάρσεις και οξυθυμία, απτικές ψευδαισθήσεις οι οποίες δημιουργούν την πλάνη ότι διάφορα ζωύφια κινούνται κάτω από το δέρμα του χρήστη, ψυχαναγκασμοί, έντονο αίσθημα ευφορίας, ψυχοκινητική ανησυχία και παράνοια, κατάθλιψη, κρίσεις πανικού, μανιακόμορφη συμπεριφορά, ψυχωσική αντίδραση. Για την αντιμετώπιση των σωματικών συμπτωμάτων μπορεί να χορηγηθεί διαζεπάμη και προπρανολόλη. Για την αντιμετώπιση των συμπεριφερικών αντιδράσεων μπορεί να χρησιμοποιηθούν χαμηλής ισχύος τυπικά αντιψυχωσικά Απαιτείται εγρήγορση λόγω του κίνδυνου πρόκλησης επιληπτικών σπασμών. Σύνδρομο εξάρτησης Η εξάρτηση από την κοκαΐνη είναι ψυχική και όχι σωματική. Αν και έχουν χρησιμοποιηθεί πολλές φαρμακευτικές παρεμβάσεις και είναι σε εξέλιξη μελέτες για φαρμακευτικού τύπου παρεμβάσεων δεν έχει αποδεδειχθεί η υπεροχή χρήσης φαρμάκων στη θεραπεία της εξάρτησης από κοκαΐνη. Η απαρτιωμένη θεραπεία περιλαμβάνει ένα συνδυασμό φαρμακευτικού και ψυχολογικού τύπου παρεμβάσεων οι οποίες δρουν συμπληρωματικά και διαφοροποιούνται ανάλογα με τις ιδιαίτερες ανάγκες του κάθε χρήστη. Η αντιμετώπιση της συνοδού ψυχοπαθολογίας η οποία απαντάται σε υψηλή ποσοστά σε εξαρτημένα από ουσίες άτομα αποτελεί σημαντικό παράγοντα στην όλη θεραπευτική διαδικασία. Η θεραπευτική παρέμβαση θα πρέπει να συνοδεύεται πάντοτε από Ψυχοθεραπευτική Υποστήριξη. Η αντιμετώπιση βασίζεται κυρίως σε ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις και σε ψυχοθεραπευτικές τεχνικές με υπέροχη των γνωσιακής συμπεριφορικής ψυχοθεραπείας και της θεραπείας πρόληψης των υποτροπών. Σύνδρομο στέρησης Το στερητικό σύνδρομο από κοκαΐνη είναι ψυχολογικό και εξελίσσεται σε τρεις φάσεις: στην πρώτη φάση κυριαρχεί η κατάθλιψη, το άγχος, μεγάλη επιθυμία για χρήση, αίσθημα κόπωσης και μεγάλη όρεξη. Στη δεύτερη φάση εμφανίζεται ανηδονία, άγχος και έντονο αίσθημα στέρησης του φαρμάκου, ενώ στην τρίτη φάση μετά από 1-10 εβδομάδες η επιθυμία για χρήση της ουσίας εμφανίζεται περιοδικά κατά ώσεις.. Τα συμπτώματα που είναι χαρακτηριστικά του συνδρόμου είναι αίσθημα 3
κόπωσης δυσάρεστα όνειρα διαταραχές του ύπνου αύξηση της όρεξης και ψυχοκινητική διέγερση η καταστολή. Τα συμπτώματα είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενα Λόγω του βραχέως χρόνου ημιζωής αλλά και της περιστασιακής χρήσης της από πολλούς χρήστες, αρκετοί χρήστες κάνουν αποτοξίνωση μόνοι τους χωρίς κάποια φαρμακευτική θεραπεία. Συμπτωματική ανακουφιστική αγωγή με βραχεία χρήση υπναγωγών μπορεί να χορηγηθεί, ωστόσο ελλοχεύει σοβαρός κίνδυνος οι χρήστες να αναπτύξουν εξάρτηση από αυτές τις ουσίες. Δεν υπάρχουν ενδείξεις για χρήση φάρμακων στη φάση αυτή. Βασικός στόχος της θεραπείας είναι να αποτραπεί ο χρηστής από την επανάληψη της χρήσης της κοκαΐνης. Ψυχωτική διαταραχή Βραχύβια επεισόδια Μπορεί να εμφανίσουν είτε βραχύβια επεισόδια τοξικής ψύχωσης που μπορεί να διαρκέσουν έως 1 μήνα είτε επεισόδια που διαρκούν περισσότερο του ενός μηνός. Για την αντιμετώπιση των βραχέων επεισοδίων μπορεί να χρησιμοποιηθούν αντιψυχωσικά επικουρούμενα από βενζοδιαζεπίνες. Μακρά επεισόδια Για την αντιμετώπιση ψυχωτικών συμπτωμάτων που πυροδοτήθηκαν από τη χρήση κοκαΐνης και διαρκούν διάστημα μεγαλύτερο του ενός μήνα ακλουθείτε το θεραπευτικό πρωτόκολλο της ψύχωσης Υπολειμματική και όψιμου ενάρξεως ψυχωτική διαταραχή Σε όψιμης έναρξης ψυχωτική διαταραχή ακολουθείτε το θεραπευτικό πρωτόκολλο της ψύχωσης. Βιβλιογραφία 1. de Lima MS et al. Pharmacological treatment of cocaine dependence: a systematic review. Addiction 2002; 97:931 949. 2. Sofuoglu M et al. Novel approaches to the treatment of cocaine addiction. CNS Drugs 2005; 19:13 25. 3. National Institute for Clinical Excellence. Drug misuse: psychosocial interventions. Clinical Guidance 51. 2007. http://www.nice.org.uk/. 4. Dutra L et al. A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders. Am J Psychiatry 2008; 165:179 187. 5. Department of Health. Drug misuse and dependence. UK guidelines on clinical management. 2007. 4
6. Rounsaville BJ. Treatment of cocaine dependence and depression. Biol Psychiatry 2004; 56:803 809. 7. Shoptaw SJ et al. Treatment for amphetamine withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD003021. 8. Srisurapanont M et al. Treatment for amphetamine dependence and abuse. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD003022. 9. Schuckit, M. A, Drug And Alcohol Abuse: A Clinical Guide To Diagnosis And Treatment (6th edition).2010, Springer 5