Κεφάλαιο 16 ΚΕΡΑΥΝΟΒΟΛΟΣ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Θεονύμφη Παπαβασιλοπούλου Σύνοψη Η Κεραυνοβόλος Ηπατική Ανεπάρκεια είναι μια ταχέως εξελισσόμενη, απειλητική για τη ζωή κατάσταση, που απορρέει από τη μαζική καταστροφή του ηπατικού παρεγχύματος σε ασθενή χωρίς προηγούμενη ηπατική νόσο. Χαρακτηρίζεται από εγκεφαλοπάθεια και διαταραχές πήξεως. Επιπλέκεται από πολυοργανική δυσλειτουργία, αιμοδυναμική κατάρριψη, σήψη και υπογλυκαιμία. Η ευνοϊκή έκβαση εξαρτάται από την έγκαιρη διάγνωση, την επαρκή υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών και τη δυνατότητα παραπομπής σε κέντρο μεταμοσχεύσεων. Κύρια γνώση Κεραυνοβόλος Ηπατική Ανεπάρκεια (ΚΗΑ) ορίζεται η ανάπτυξη ανεπαρκούς συνθετικής λειτουργίας του ήπατος σε ασθενή χωρίς γνωστή προϋπάρχουσα ηπατική νόσο. Συνήθεις επιπλοκές της ΚΗΑ είναι η εγκεφαλοπάθεια και το εγκεφαλικό οίδημα, οι λοιμώξεις, οι αιμορραγίες, η νεφρική ανεπάρκεια και η υπογλυκαιμία. Η υποστηρικτική αγωγή στοχεύει στην προστασία του αεραγωγού, την αιμοδυναμική σταθερότητα, τον έλεγχο της ενδοκράνιας υπέρτασης, την επιθετική αντιμετώπιση των διαταραχών της πήξης και την αποφυγή υπογλυκαιμίας. Η μεταμόσχευση ήπατος αποτελεί την καθοριστική αντιμετώπιση. 16.1 Εισαγωγή Κεραυνοβόλος Ηπατική Ανεπάρκεια (ΚΗΑ) ορίζεται η ανάπτυξη ανεπαρκούς συνθετικής λειτουργίας του ήπατος σε ασθενή χωρίς γνωστή προϋπάρχουσα ηπατική νόσο. Εμφανίζεται μετά την απώλεια λειτουργικότητας του 80-90% των ηπατοκυττάρων, εκδηλώνεται ως εγκεφαλοπάθεια και χαρακτηρίζεται από ανεπαρκή σύνθεση πρωτεϊνών, η οποία αποδεικνύεται από την ελάττωση της λευκωματίνης ορού και την παράταση του χρόνου προθρομβίνης (Prothrombin Time, PT). Ο χρόνος από την έναρξη των συμπτωμάτων (όπως ο ίκτερος) έως την εμφάνιση της εγκεφαλοπάθειας χρησιμοποιείται για την κατηγοριοποίησή της σε υπεροξεία, κεραυνοβόλο, και υποκεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια. Η κατηγοριοποίηση αυτή δεν χρησιμοποιείται ουσιαστικά στην κλινική πράξη. Η θνητότητα παραμένει υψηλή (30%) παρά την πρόοδο της εντατικής θεραπείας. Προγνωστικούς παράγοντες αποτελούν η ταχύτητα εξέλιξης της νόσου και το αίτιό της. Η υποστήριξη των ασθενών με ΚΗΑ στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) είναι απαραίτητη για την αντιμετώπιση της νόσου και των επιπλοκών της. Ομοίως, καθοριστικοί παράγοντες για τη βελτιστοποίηση της έκβασης είναι η έγκαιρη εκτίμηση της κατάστασης από πολυδύναμη ιατρική ομάδα και η μεταφορά του ασθενή που χρήζει μεταμόσχευσης ήπατος σε εξειδικευμένο μεταμοσχευτικό κέντρο. 16.2 Αιτιολογία Η ταυτοποίηση του αιτίου της ΚΗΑ είναι σημαντική (Πίνακας 16.1), αφού το αίτιο αποτελεί προγνωστικό δείκτη, ενώ επιτρέπει και την εφαρμογή αιτιολογικής θεραπείας ή/και τη χορήγηση αντιδότων, όπου αυτό είναι εφικτό (Πίνακας 16.2). Η συνηθέστερη αιτία ΚΗΑ στις ΗΠΑ για τα έτη 1998-2007 ήταν η υπερδοσολογία ακεταμινοφαίνης. Δόση > 4 g μπορεί να προκαλέσει ΚΗΑ. Οι ασθενείς αυτοί αναρρώνουν αυτόματα σε ποσοστό 60%. Αντίθετα, ασθενείς με ΚΗΑ αυτοάνοσης αιτιολογίας, ΚΗΑ λόγω λήψης φαρμακευτικών παραγόντων, εκτός της ακεταμινοφαίνης, ή ΚΗΑ αδιευκρίνιστης αιτιολογίας είχαν χειρότερη έκβαση, με ποσοστό αυτόματης ανάρρωσης 25%. - 181 -
Ιογενής ηπατίτιδα Φαρμακευτικοί παράγοντες Τοξίνες Αγγειακά επεισόδια Ιοί ηπατίτιδας A, B, C, D, E, F, G Ερπητοϊοί (HSV, CMV, EBV) Ακεταμινοφαίνη Αντιεπιληπτικά Iδιοσυγκρασιακή αντίδραση σε φάρμακα Amanita phalloides Aλοθάνιο Ισχαιμία Υπόταση Υπερθερμία Φλεβοθρόμβωση Νόσος Wilson Διάφορα αίτια Σύνδρομο Reye Λιπώδες ήπαρ της κυήσεως Πίνακας 16.1 Αίτια κεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας. HSV: ιός του απλού έρπητα, CMV: κυτταρομεγαλοϊός, EBV: ιός Epstein-Barr. 16.3 Κλινική εικόνα και αρχική αξιολόγηση. Εκτίμηση της αναγκαιότητας μεταμόσχευσης ήπατος Απαραίτητη είναι η λήψη λεπτομερούς ιστορικού, προς την κατεύθυνση της εξακρίβωσης του αιτίου της ΚΗΑ. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από ίκτερο, διαταραχές πήξεως και εγκεφαλοπάθεια, που συνήθως ακολουθούν ήπια συμπτώματα από το γαστρεντερικό, όπως ναυτία και εμέτους. Η εγκεφαλοπάθεια μπορεί να εξελιχθεί σε εγκεφαλικό οίδημα, με ενδοκράνια υπέρταση και εγκολεασμό του στελέχους. Λήψη ακεταμινοφαίνης Σύνδρομο HELLP Οξύ λιπώδες ήπαρ της κυήσεως Amanita phalloides Ηπατίτιδα Β HSV Νόσος Wilson Σύνδρομο Budd-Chiari Αυτοάνοσος ηπατίτιδα Ν-ακετυλοκυστεΐνη 150 mg/kg i.v. σε 15-60 min, κατόπιν 12,5 mg/kg/ώρα για 4 ώρες και στη συνέχεια 6,25 mg/kg/ώρα Τοκετός Τοκετός ή/και πλασμαφαίρεση Penicillin G 250-1000 mg/kg i.v. ημερησίως και Ν-ακετυλοκυστεΐνη (όπως στην ακεταμινοφαίνη) Λαμιβουδίνη 100-150 mg ημερησίως διεντερικά Ακυκλοβίρη 10 mg/kg/8ωρο i.v. Πλασμαφαίρεση Διασφαγιτιδική ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική παράκαμψη Μεθυλπρεδνιζολόνη 1 mg/kg i.v. ημερησίως Πίνακας 16.2 Αιτιολογική θεραπεία κεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας. HELLP: Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets, HSV: ιός του απλού έρπητα. Κατά την αντικειμενική εξέταση, σημαντική είναι η αξιολόγηση σημείων ηπατικής εγκεφαλοπάθειας (Πίνακας 16.3) και ο, προς αποκλεισμό χρόνιας ηπατικής νόσου (γυναικομαστία, σπληνομεγαλία κ.ά.). Ο απαραίτητος εργαστηριακός και απεικονιστικός περιλαμβάνει πλήρη αιματολογικό έλεγχο και έλεγχο της πήξεως, μικροβιολογικό έλεγχο, έλεγχο της ηπατικής βιοχημείας, της νεφρικής λειτουργίας, του γαλακτικού οξέος και της αμμωνίας, συνεχή παρακολούθηση της γλυκόζης και των ηλεκτρολυτών, καθώς και απεικόνιση του ήπατος με υπερηχογράφημα. Σημαντική είναι η λήψη δειγμάτων, για αναζήτηση ακεταμινοφαίνης και άλλων τοξικών ουσιών (Πίνακας 16.4). Η αναγκαιότητα μεταμόσχευσης ήπατος σε ασθενή με ΚΗΑ καθορίζεται με τα κριτήρια του King s College (Πίνακας 16.5) και βασίζεται στη δυσμενή πρόγνωση αυτών των ασθενών χωρίς τη μεταμόσχευση. - 182 -
Η τελική απόφαση για την υποβολή του ασθενή σε μεταμόσχευση πρέπει να λαμβάνεται από έμπειρη μεταμοσχευτική ομάδα, με τη συμβολή εντατικολόγων, νευρολόγων, νευροχειρουργών, καρδιολόγων, νεφρολόγων, ψυχιάτρων, κοινωνικών λειτουργών και των συντονιστών μεταμοσχεύσεων. Στάδιο Περιγραφή 0 Ελάχιστη ηπατική εγκεφαλοπάθεια Καμιά μεταβολή της προσωπικότητας ή της συμπεριφοράς I Μικρές μεταβολές της μνήμης, της συγκέντρωσης, της νόησης και του συντονισμού Ελαφρά έκπτωση της συνείδησης Ελλιπής ικανότητα συγκέντρωσης Ευφορία, κατάθλιψη ή ευερεθιστότητα Υπνηλία ή αϋπνία II Πτερυγοειδής τρόμος (flapping tremor, asterixis) Ληθαργικότητα ή απάθεια Χρονικός αποπροσανατολισμός Διαταραχές συμπεριφοράς και προσωπικότητας Ζάλη, λήθαργος, μεγάλες διαταραχές της νόησης Διαταραχές λόγου III Εμφανής πτερυγοειδής τρόμος Βυθιότητα με δυνατότητα αφύπνισης Αδυναμία εκτέλεσης διανοητικών ενεργειών Αποπροσανατολισμός, αμνησία, σύγχυση Ακατανόητος λόγος Επεισόδια επιθετικότητας IV Κώμα Πίνακας 16.3 Σταδιοποίηση ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. 16.4 Αντιμετώπιση των επιπλοκών της Κεραυνοβόλου Ηπατικής Ανεπάρκειας που συνήθως απαντώνται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Όλοι οι ασθενείς με ενδείξεις οξείας ηπατικής βλάβης θα πρέπει να εισάγονται σε νοσοκομείο, ενώ ασθενείς με σημεία επιδεινούμενης νευρολογικής κατάστασης θα πρέπει να εισάγονται στη ΜΕΘ. Η εξέλιξη της εντατικής θεραπείας κατά τις τελευταίες δεκαετίες συνέβαλε στη μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας της ΚΗΑ, κυρίως λόγω της επιτυχούς αντιμετώπισης των επιπλοκών. Οι κυριότερες επιπλοκές είναι η ηπατική εγκεφαλοπάθεια, το εγκεφαλικό οίδημα, η αιμοδυναμική αστάθεια, η υπογλυκαιμία, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία, υποφωσφαταιμία, η οποία όμως αντανακλά αναγέννηση του ήπατος και αποτελεί ευνοϊκό προγνωστικό δείκτη), η λοίμωξη, η αιμορραγία και η οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Τρεις είναι οι κύριες αιτίες που οδηγούν σε θάνατο: το εγκεφαλικό οίδημα, το σύνδρομο πολυοργανικής δυσλειτουργίας και η σήψη. 16.4.1 Εγκεφαλικό οίδημα Η ανάπτυξη ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, εγκεφαλικού οιδήματος και ενδοκράνιας υπέρτασης είναι καθοριστική για την έκβαση των ασθενών με ΚΗΑ, καθώς οδηγεί σε θάνατο, εάν δεν διαγνωστεί και δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως. Ο μηχανισμός πρόκλησης εγκεφαλικού οιδήματος είναι περίπλοκος. Συνοπτικά, οφείλεται αφενός στις αιμοδυναμικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης της απώλειας αυτορρύθμισης της εγκεφαλικής αιματικής ροής, αφετέρου στα υψηλά επίπεδα αμμωνίας ορού και στην αυξημένη εναπόθεση γλουταμίνης και - 183 -
αλανίνης στα αστροκύτταρα. Εγκεφαλικό οίδημα συνοδεύει σχεδόν πάντα την ηπατική εγκεφαλοπάθεια σταδίου III και IV. Η ευαισθησία της υπολογιστικής τομογραφίας εγκεφάλου στην αναγνώριση του εγκεφαλικού οιδήματος είναι χαμηλή, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια. Παρά ταύτα, κάποια μορφή νευροαπεικόνισης είναι χρήσιμη, ειδικά για τον αποκλεισμό άλλης εγκεφαλικής παθολογίας. Άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με την ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος είναι η υψηλή αμμωνία ορού (> 150-200 μg/dl), η ταχεία εμφάνιση ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, η ύπαρξη λοίμωξης και συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης, η αιμοδυναμική κατάρριψη και η ανάγκη για νεφρική υποκατάσταση. Αιματολογικός Μικροβιολογικός Λοιπός εργαστηριακός Απεικονιστικός Γενική εξέταση αίματος PT/INR/aPTT Παράγοντες πήξης V και VII Καθορισμός ομάδας αίματος ABO Factor V Leiden, αντιπηκτικό του λύκου Καλλιέργειες αίματος ανά 48-72 ώρες Καλλιέργειες πτυέλων ή βρογχικών εκκρίσεων Ιολογικός : HIV Ιοί ηπατίτιδας A, B, C, D, E CMV HSV EBV VZV Τεστ κυήσεως (στις γυναίκες ασθενείς) Ηπατικά ένζυμα Γλυκόζη Ηλεκτρολύτες Έλεγχος νεφρικής λειτουργίας Γαλακτικό οξύ, αμμωνία, αέρια αρτηριακού αίματος Τοξικολογικός για ακεταμινοφαίνη, οπιοειδή, κοκαΐνη, βαρβιτουρικά, αλκοόλ Ηλεκτροκαρδιογράφημα Ακτινογραφία θώρακος Υπερηχογράφημα κοιλίας με έλεγχο του ήπατος με Doppler Υπερηχογράφημα καρδιάς με εκτίμηση των πνευμονικών πιέσεων Πίνακας 16.4 Συνιστώμενος εργαστηριακός, απεικονιστικός και λοιπός σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια. PT: χρόνος προθρομβίνης, INR: International Normalized Ratio, aptt: ενεργοποιημένος χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης, HIV: ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας, CMV: κυτταρομεγαλοϊός, HSV: ιός του απλού έρπητα, EBV: ιός Epstein-Barr, VZV: ιός ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα. Η εισαγωγή καθετήρων παρακολούθησης της ενδοκράνιας πίεσης, οι οποίοι αποτελούν και το μόνο αξιόπιστο εργαλείο διάγνωσης και αξιολόγησης της ενδοκράνιας υπέρτασης, είναι αμφιλεγόμενη, λόγω της έλλειψης δεδομένων που να συνηγορούν υπέρ της βελτίωσης της έκβασης των ασθενών αυτών. Η απόφαση επαφίεται στην εμπειρία και στην τακτική του κάθε κέντρου. Ο κίνδυνος εμφάνισης ενδοκράνιας αιμορραγίας, σχετιζόμενης με την τοποθέτηση του καθετήρα (κυρίως λόγω των σοβαρών διαταραχών αιμόστασης που εμφανίζουν οι ασθενείς με ΚΗΑ), είναι περίπου 20%, αλλά μπορεί να περιοριστεί με τη χορήγηση ανασυνδυασμένου ενεργοποιημένου παράγοντα πήξης VII (rfviia) άμεσα προεγχειρητικά, ενώ η διόρθωση σοβαρών διαταραχών αιμόστασης θα πρέπει να συνεχίζεται για 24-48 ώρες μετά την επέμβαση. H διατήρηση επαρκούς εγκεφαλικής πίεσης άρδευσης (> 50 mm Hg), η αποφυγή αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης (< 20 mm Hg), η μείωση της παραγωγής αμμωνίας με τη χορήγηση λακτουλόζης/μετρονιδαζόλης/νεο- - 184 -
μυκίνης και η αποκατάσταση των διαταραχών των ηλεκτρολυτών, του σακχάρου και των αερίων αρτηριακού αίματος αποτελούν στόχους της υποστήριξης. Αν και το όφελος στην επιβίωση δεν είναι αποδεδειγμένο, η θεραπευτική υποθερμία (32-35 C) μπορεί να μειώσει την ενδοκράνια πίεση και την εγκεφαλική αιματική ροή. Οι ασθενείς με ΚΗΑ που υποβάλλονται σε θεραπευτική υποθερμία ψύχονται για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από τους ασθενείς μετά καρδιοαναπνευστική ανακοπή, συνήθως μέχρι να υπάρχουν ενδείξεις ανάκαμψης της ηπατικής λειτουργίας ή μέχρι την ολοκλήρωση της μεταμόσχευσης ήπατος. Κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια σχετιζόμενη με λήψη ακεταμινοφαίνης ph < 7,3, ή όλα τα παρακάτω: εγκεφαλοπάθεια σταδίου III ή IV, και PT > 100 sec, και κρεατινίνη ορού > 3,4 mg/dl Κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια άλλης αιτιολογίας PT > 100 sec, ή ένα από τα παρακάτω: ηλικία < 10 ή > 40 ετών, ή αιτιολογία: ηπατίτιδα μη-α, μη-β, ηπατίτιδα από αλοθάνιο, ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση σε φαρμακευτικό παράγοντα, ή διάρκεια ικτέρου πριν από την εμφάνιση της εγκεφαλοπάθειας > 7 ημέρες, ή PT > 50 sec, ή χολερυθρίνη ορού > 18 mg/dl. Πίνακας 16.5 Κριτήρια του King s College για μεταμόσχευση ήπατος σε κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια. PT: χρόνος προθρομβίνης. 16.4.2 Σύνδρομο πολυοργανικής δυσλειτουργίας Στον ασθενή με ΚΗΑ, συχνή είναι η εμφάνιση αιμοδυναμικών διαταραχών που προσομοιάζουν με σηπτική καταπληξία. Παρατηρείται μείωση των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων, με πτώση της αρτηριακής πίεσης και αύξηση της καρδιακής παροχής. Απαραίτητος είναι ο αποκλεισμός συνυπάρχουσας λοίμωξης. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει επαρκή χορήγηση υγρών και διατήρηση ικανοποιητικής αρτηριακής πίεσης (ΑΠ), μέσω της έγχυσης αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων, συνήθως νοραδρεναλίνης, αποφεύγοντας όμως την εκσεσημασμένη αύξηση της ΑΠ, που μπορεί να επιδεινώσει το εγκεφαλικό οίδημα. Πολλές φορές, η ΚΗΑ συνυπάρχει με επινεφριδιακή ανεπάρκεια, καθιστώντας απαραίτητη την υποκατάσταση με κορτικοστεροειδή. Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση ενδείκνυται σε ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια σταδίων III και IV, για την εξασφάλιση και προστασία του αεραγωγού, καθώς και για τη χορήγηση επαρκούς καταστολής. Για την καταστολή, χρησιμοποιούνται μικρής διάρκειας υπναγωγά/κατασταλτικά, λόγω της επιβράδυνσης του μεταβολισμού. Φάρμακο εκλογής είναι η προποφόλη, η οποία έχει και την ιδιότητα να ελαττώνει την ενδοκράνια πίεση. Από την κατηγορία των αναλγητικών, προτιμάται η φεντανύλη ή η ρεμιφεντανύλη, για την αποφυγή παραγωγής ενεργών μεταβολιτών. Στο πλαίσιο του συνδρόμου πολυοργανικής δυσλειτουργίας που αναπτύσσεται στην ΚΗΑ, πιθανή είναι η εμφάνιση συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας. Γι αυτό, απαιτείται αερισμός με χαμηλό αναπνεόμενο όγκο και εφαρμογή της κατάλληλης θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης. Υπεραερισμός, με στόχο την υποκαπνία, εφαρμόζεται μόνο στην επείγουσα κατάσταση επικείμενου εγκολεασμού του στελέχους. Συχνή επιπλοκή της ΚΗΑ είναι και η ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Απαιτείται η έγκαιρη έναρξη υποστήριξης της νεφρικής λειτουργίας, με τεχνικές συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης, προς αποφυγή αιφνίδιων διακυμάνσεων του ενδαγγειακού όγκου και της ΑΠ. Τέλος, καθώς η συνθετική ικανότητα του ήπατος φθίνει, η παραγωγή παραγόντων πήξης μειώνεται και εμφανίζονται διαταραχές αιμόστασης. Πρώτα εμφανίζεται παράταση του PT, η οποία ακολουθείται σχεδόν πάντα από θρομβοπενία, με ή χωρίς διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Οι διαταραχές του μηχανισμού αιμόστασης σπάνια οδηγούν σε αυτόματη αιμορραγία. Συνεπώς, οι μεταγγίσεις παραγόντων αίματος, με μόνο στόχο την ομαλοποίηση των εργαστηριακών παραμέτρων, πρέπει να αποφεύγονται. Αντιθέτως, βιταμίνη Κ (10 mg i.v. άπαξ) θα πρέπει να χορηγείται σε όλους τους ασθενείς με ΚΗΑ, για την αντιμετώπιση ακόμα και υποκλινικής - 185 -
ανεπάρκειας των παραγόντων πήξης που εξαρτώνται από αυτήν. Σε ενεργό αιμορραγία ή σε ασθενείς στους οποίους πρόκειται να πραγματοποιηθούν επεμβατικές πράξεις, το INR θα πρέπει να διορθώνεται στο 1,5, μέσω μετάγγισης φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (Fresh Frozen Plasma, FFP), ενώ ο επιθυμητός αριθμός αιμοπεταλίων σε αυτές τις περιπτώσεις είναι 50.000/mm 3. Σε επίπεδα ινωδογόνου < 100 mg/dl, χορηγείται κρυοΐζημα. Στην περίπτωση που οι μεταγγίσεις αποτύχουν στον έλεγχο της αιμορραγίας ή στη διόρθωση των εργαστηριακών παραμέτρων, μπορεί να χορηγηθεί rfviia, ενώ στην περίπτωση επεμβατικών πράξεων, αυτές πρέπει να πραγματοποιηθούν εντός 30-60 λεπτών από τη χορήγηση του ενεργοποιημένου παράγοντα. Η αποτελεσματικότητα της χορήγησης συμπλέγματος προθρομβίνης (Prothrombin Complex Concentrate, PCC) στις διαταραχές αιμόστασης της ΚΗΑ είναι ακόμα υπό διερεύνηση. 16.4.3 Σήψη Οι ασθενείς με ΚΗΑ βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης σήψης και συχνά καταλήγουν εξαιτίας αυτής. Οι συνήθεις εστίες λοίμωξης είναι οι πνεύμονες, το ουροποιητικό σύστημα και το αίμα, ενώ οι μικροοργανισμοί που απομονώνονται συνηθέστερα είναι σταφυλόκοκκοι, στρεπτόκοκκοι και εντεροβακτηριακά. Επίσης, συχνές είναι οι μυκητιασικές λοιμώξεις. Επαγρύπνηση, με αποστολή καλλιεργειών ανά 48-72 ώρες, είναι απαραίτητη, ενώ η επιλογή των αντιμικροβιακών πρέπει να γίνεται με βάση αυτούς τους μικροοργανισμούς, αλλά και με την τοπική χλωρίδα κατά νου. Δεν συνιστάται προφυλακτική χορήγηση αντιμικροβιακών παραγόντων. 16.4.4 Συσκευές υποβοήθησης του ήπατος Υπάρχουν δύο τύποι συσκευών υποβοήθησης του ήπατος: οι βιολογικές και οι τεχνητές. Οι βιολογικές συσκευές χρησιμοποιούν ζώντα ηπατοκύτταρα, προκειμένου να υποκαταστήσουν τις λειτουργίες του ήπατος, ενώ οι τεχνητές όπως το Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) έχουν σκοπό την απομάκρυνση βλαπτικών ουσιών από την κυκλοφορία. Οι βιολογικές συσκευές δεν φαίνεται να βελτιώνουν την έκβαση ασθενών με ΚΗΑ. Το MARS απομακρύνει τις ελεύθερες και τις δεσμευμένες με τη λευκωματίνη τοξίνες, με τη βοήθεια μιας τεχνητής πολυσουλφονικής μεμβράνης. Είναι καλώς ανεκτό και φαίνεται να βελτιώνει την ηπατική εγκεφαλοπάθεια, τη νεφρική δυσλειτουργία του ηπατονεφρικού συνδρόμου, την αιμοδυναμική κατάσταση των ασθενών και την αναγεννητική ικανότητα του ήπατος, όμως η ευνοϊκή του δράση στην έκβαση των ασθενών με ΚΗΑ είναι αμφίβολη. 16.4.5 Μεταμόσχευση ήπατος Τα κριτήρια για την κατά προτεραιότητα μεταμόσχευση ήπατος σε ασθενή με ΚΗΑ περιλαμβάνουν την απουσία προϋπάρχουσας δυσλειτουργίας του ήπατος και την ικανοποίηση των κριτηρίων δυσμενούς πρόγνωσης του King s College (Πίνακας 16.5). Η εντατική υποστήριξη του ασθενή, με στόχο την προετοιμασία για τη μεταμόσχευση, αλλά και την πρόληψη και αντιμετώπιση επιπλοκών που θα μπορούσαν να παρεμποδίσουν τη μεταμόσχευση, είναι εξέχουσας σημασίας. - 186 -
Προτεινόμενη βιβλιογραφία Gotthardt D, Riediger C, Weiss KH, et al. Fulminant hepatic failure: etiology and indications for liver transplantation. Nephrol. Dial. Transplant 2007; 22 Suppl 8: viii5 viii8. Lee WM, Squires RH, Nyberg SL, Doo E, Hoofnagle JH. Acute liver failure: Summary of a workshop. Hepatology 2008; 47: 1401 15. O Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 97: 439 45. Tofteng F, Hauerberg J, Hansen BA, Pedersen CB, Jørgensen L, Larsen FS. Persistent arterial hyperammonemia increases the concentration of glutamine and alanine in the brain and correlates with intracranial pressure in patients with fulminant hepatic failure. J. Cereb. Blood Flow Metab. 2006; 26: 21 7. Rinella ME, Sanyal A. Intensive management of hepatic failure. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2006; 27: 241 61. Stravitz RT, Larsen FS. Therapeutic hypothermia for acute liver failure. Crit. Care Med. 2009; 37: S258 64. Khuroo MS, Khuroo MS, Farahat KLC. Molecular adsorbent recirculating system for acute and acute-onchronic liver failure: a meta-analysis. Liver Transpl. 2004; 10: 1099 106. Camus C, Lavoué S, Gacouin A, et al. Liver transplantation avoided in patients with fulminant hepatic failure who received albumin dialysis with the molecular adsorbent recirculating system while on the waiting list: impact of the duration of therapy. Ther. Apher. Dial. 2009; 13: 549 55. - 187 -