Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια Ορισμός-Διάγνωση-Ταξινόμηση- Αντιμετώπιση Ορισμός Ως οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (ΟΚΑ) ορίζεται η ταχεία εισβολή συμπτωμάτων και σημείων που οφείλονται σε δομική ή λειτουργική καρδιακή δυσλειτουργία με ή χωρίς προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο. Η καρδιακή δυσλειτουργία μπορεί να σχετίζεται με συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία με διαταραχές του καρδιακού ρυθμού και αποτυχία των αντισταθμιστικών μηχανισμών. Επιδημιολογία Ο συνδυσμός της γήρανσης του πληθυσμού με τη βελτίωση της επιβίωσης μετά από ΟΕΜ έχει αυξήσει τον αριθμό των ασθενών με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (ΧΚΑ) και ως αποτέλεσμα την αύξηση των εισαγωγών με απορρύθμιση ΧΚΑ. Η ΟΚΑ αποτελεί την πρώτη αιτία εισαγωγής ασθενών ηλικίας άνω των 65 ετών στις ΗΠΑ. Στην Ευρώπη επίσης τα στοιχεία δείχνουν αύξηση των εισαγωγών με ΟΚΑ και το ποσοστό είναι ευθέως ανάλογο με την ηλικία. Αιτιολογία Η στεφανιαία νόσος φαίνεται να ευθύνεται για το 60-70% των περιπτώσεων κυρίως στους ηλικιωμένους. Σε νεότερους συχνές αιτίες ΟΚΑ είναι η διατατική μυοκαρδιοπάθεια, αρρυθμίες, συγγενείς καρδιοπάθειες, βαλβιδοπάθειες και μυοκαρδίτιδα. Το σύνολο των αιτιών και προδιαθεσικών παραγόντων παρουσιάζονται αναλυτικά στον Πίνακα 1 Πίνακας 1 Αίτια και προδιαθεσικοί παράγοντες της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας 1. Απορρύθμιση προϋπάρχουσας χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας (70%) 2. Οξέα στεφανιαία σύνδρομα α)stemi / NSTEMI / Ισχαιμική δυσλειτουργία β)μηχανικές εππλοκές ΟΕΜ γ.έμφραγμα δεξιάς κοιλίας 3. Υπερτασική κρίση 4. Οξείες αρρυθμίες (VT, VF, AF, SVT) 5. Οξεία βαλβιδική ανεπάρκεια (ενδοκαρδίτιδα, ρήξη τενόντιων χορδών, οξεία επιδείνωση προϋπάρχουσας βαλβιδικής ανεπάρκειας) 6. Σοβαρή αορτική στένωση 7. Οξεία μυοκαρδίτιδα 8. Καρδιακός επιπωματισμός 9. Αορτικός διαχωρισμός 10. Μυοκαρδιοπάθεια λοχείας
11. Εξωκαρδιακοί προδιαθεσικοί παράγοντες α)μη συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή β)υπερφόρτιση όγκου γ)λοίμωξη, ειδικά πνευμονία, σηψαιμία δ)μείζονα χειρουργική επεμβαση ε)σοβαρή εγκεφαλική βλάβη στ)επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας ζ)άσθμα η)κατάχρηση φαρμάκων θ)κατάχρηση αλκοόλ 12. Σύνδρομα υψηλής παροχής α)σήψη β)θυρεοτοξίκωση γ)αναιμία δ)αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες Κλινικές μορφές της Οξείας Καρδιακής Ανεπάρκειας Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες του 2005 έχει ταξινομήσει την ΟΚΑ σε 6 κατηγορίες, με βάση παθοφυσιολογικά και κλινικά κριτήρια. 1. Οξεία απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας (de novo ή απορρύθμιση χρονίας) με ήπια συμπτώματα και σημεία ΟΚΑ που δεν πληρούν τα κριτήρια για καρδιογενές shock, οξύ πνευμονικό οίδημα και υπερτασική κρίση. 2. Οξύ πνευμονικό οίδημα με σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια με μη μουσικούς ρόγχους στους πνεύμονες, ορθόπνοια, κορεσμό Ο2<90% και α/α θώρακος με εικόνα πνευμονικής συμφόρησης 3. Υπερτασική καρδιακή ανεπάρκεια με συμτώματα και σημεία ΟΚΑ και υψηλή Α.Π., με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης και α/α θώρακος με εικόνα πνευμονικής συμφόρησης 4. Καρδιογενές shock παρουσιάζεται με σημεία υποάρδευσης των ιστών λόγω ΟΚΑ με φυσιολογικό ή διορθωμένο προφορτίο. Το καρδιογενές shock χαρακκτηρίζεται συνήθως από υπόταση (συστολική Α.Π.<90mmHg, ή πτωση της μέσης Α.Π.>30mmHg) και/ή ολιγουρία (<0,5ml/kg/h), με καρδιακή συχνότητα >60σφ/min με ή χωρίς ενδείξεις συμφόρησης. Υπάρχει μια συνεχής κλινική κατάσταση από το σύνδρομο χαμηλής καρδιακής παροχής προς το καρδιογενές shock. 5. Καρδιακή ανεπάρκεια υψηλής παροχής χαρακτηρίζεται από υψηλή καρδιακή παροχή συνήθως με αυξημένη καρδιακή συχνότητα (που οφείλεται σε αρρυθμίες, θυρεοτοξίκωση, αναιμία κ.α) με ζεστά άκρα πνευμονική συμφόρηση και μερικές φορές με χαμηλή Α.Π. όπως στο σηπτικό shock. 6. Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από σύνδρομο χαμηλής καρδιακής παροχής με αυξημένη κεντρική φλεβική πίεση διόγκωση ήπατος και υπόταση.
Διάγνωση Η διάγνωση της ΟΚΑ βασίζεται στο ιστορικό στα συμπτώματα και στα κλινικά ευρήματα και ενισχύεται από το ΗΚΓ, την α/α θώρακος, τους βιολογικούς δείκτες και το υπερηχογράφημα. Εικόνα 1: Διαγνωστική προσέγγιση ΟΚΑ Υποψία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας Εκτίμηση συμπτωμάτων και σημείων Καρδιακή νόσος; ΗΚΓ/ΒΝΡ/ α/α θώρακος παθολογικά Εκτίμηση καρδιακής λειτουργίας με u/s φυσιολογικά Σκέψου άλλη διάγνωση παθολογική Καρδιακή ανεπάρκεια Ειδικές εξετάσεις (στεφ/φία, αιμοδυναμική παρακολούθηση) Χαρακτηρισμός του τύπου και της σοβαρότητας της Κ.Α Το υπερηχογράφημα είναι πλέον εξέταση απαραίτητη για τη διάγνωση, κατάταξη και παρακολούθηση της θεραπείας της ΟΚΑ. Συμβάλλει στη διάκριση μεταξύ συστολικής και διαστολικής καρδιακής ανεπάρκειας, στον προσδιορισμό του κλάσματος εξώθησης, στη διάκριση μεταξύ τμηματικής και σφαιρικής υποκινησίας, στη διάγνωση και εκτίμηση της βαρύτητας των βαλβιδοπαθειών, και στη διάγνωση του επιπωματισμού. Επίσης μπορεί να προσδιορισθεί αναίμακτα η πίεση πλήρωσης της αριστερής κοιλίας με διάφορες υπερηχοκαρδιογραφικές μεθόδους (ιστικό Doppler) και η πίεση στην πνευμονική αρτηρία από την ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδος. Θεραπεία της Οξείας Καρδιακής Ανεπάρκειας Στόχοι της θεραπείας είναι: α) η βελτίωση των συμπτωμάτων και των αιμοδυναμικών παραμέτρων και β) η μείωση τόσο της ενδονοσοκομειακής όσο και της απώτερης θνητότητας. Η αρχικοί χειρισμοί περιλαμβάνουν τη διόρθωση της υποξίας, την αύξηση της καρδιακής παροχής, της νεφρικής αιμάτωσης τη διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και την αύξηση της διούρησης. Αιμοκάθαρση ή αιμοδιύληση μπορεί να χρειαστεί όπως και μηχανική υποστήριξη( ενδοαρτική αντλία, διασωλήνωση και συσκευές υποβοήθησης κοιλιακής λειτουργίας) σε ασθενείς που δεν
ανταποκρίνονται στη θεραπεία ή σε εκείνους καρδιογενή καταπληξία (εικόνα 2). με χαμηλή αρτηριακή πίεση ή Εικόνα 2: Αλγόριθμος αντιμετώπισης ασθενών με ΟΚΑ Οξεία Καρδιακή Ανεπάρκεια Αγγειοδιασταλτικά Διουρητικά Συσκευές υποβοήθησης Λεβοσιμεντάνη Δοβουταμίνη Αγγειοσυσπαστικά; Χειρουργείο Η αντιμετώπιση της ΟΚΑ απαιτεί πολύ καλή κατανόηση της φαρμακοδυναμικής και φαρμακοκινητικής κάθε φαρμάκου και τη γνώση των δυνητικών αλληλεπιδράσεων, παρενεργειών και την τοξικότητα των φαρμάκων. Οι κυριότερες κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της ΟΚΑ είναι: α) διουρητικά, β) αγγειοδιασταλτικά, γ) β-αναστολείς, δ) αμεα ε) ινότροπα. Διουρητικά Έχουν ένδειξη για όλους σχεδόν τους τύπους της ΟΚΑ, χρησιμοποιούνται κυρίως διουρητικά της αγκύλης του Henle (φουροσεμίδη) και ανάλογα με τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας χορηγούνται είτε σαν bolus είτε σε συνεχή στάγδην έγχυση. Ένα συχνό κλινικό πρόβλημα είναι η αντίσταση στα διουρητικά δηλαδή η μειωμένη ανταπόκριση στην αντιμετώπιση της συμφόρησης και των οιδημάτων. Γενικά θεωρείται ο συνδυασμός διουρητικών πιο αποτελεσματικός και καλύτερα ανεκτός από την αύξηση της δόσης του διουρητικού. Στον πίνακα 2 αναγράφονται οι χειρισμοί που απαιτούνται όταν διαγνωσθεί αντίσταση στα διουρητικά. Πίνακας 2: Αντιμετώπιση της αντίστασης στα διουρητικά Περιορισμός πρόσληψης Να+/νερού και παρακολούθηση ηλεκτρολυτών Αναπλήρωση υγρών σε υποογκαιμία Αύξηση δόσης και/ή συχνότητας χορήγησης διουρητικών Χορήγηση iv bolus, ή iv σε συνεχή έγχυση Συνδυασμός διουρητικών - διουρητικά αγκύλης + HCTZ - διουρητικά αγκύλης + σπιρονολακτόνη - διουρητικά αγκύλης + μετολαζόνη
Συνδυασμός διουρητικών με ντοπαμίνη ή δοβουταμίνη Μείωση της δόσης του αμεα ή αατιι ή χρήση πολύ μικρών δόσεων Προσθήκης ντοπαμίνης Αιμοδιήθηση Στην εικόνα 3 απεικονίζεται ο θεραπευτικός αλγόριθμος αντιμετώπισης ασθενών με ΟΚΑ. Εικόνα 3: Θεραπευτικός αλγόριθμος φαρμακευτικής αντιμετώπισης ασθενών με ΟΚΑ Οξυγόνο/CPAP Φουροσεμίδη ± αγγειοδιασταλτικά Κλινική εκτίμηση (προς μηχανική θεραπεία) Ζεστά άκρα ΣΑΠ>100 mmhg Ζεστά άκρα ΣΑΠ 85-100 mmhg Ψυχρά άκρα ΣΑΠ 85-100 mmhg Ψυχρά άκρα ΣΑΠ<85 mmhg Διόρθωση όγκου; εφ αγγειοδιασταλτικά (π.χ. νιτρώδη) + εφ διουρητικά + αναπροσαρμογή λοιπής θεραπείας (ΑΜΕΑ κ.λ.π.) Αγγειοδιασταλτικά αναπροσαρμογή διουρητικών και/ή ινότροπα Λεβοσιμεντάνη ή Δοβουταμίνη ή Αγγειοσυσπαστικά Μη ανταπόκριση Δοβουταμίνη και/ή Ντοπαμίνη>5μg/kg/min και/ή νορεπινεφρίνη Μη ανταπόκριση Αύξηση ουρίας Επίμονη συμφόρηση Επίμονη δύσπνοια Λεβοσιμεντάνη; ή Δοβουταμίνη; Μη ανταπόκριση Μηχανική υποστήριξη
Αγγειοδιασταλτικά Είναι φάρμακα πρώτης γραμμής σε ασθενείς με ενδείξεις μειωμένης ιστικής αιμάτωσης, πνευμονικής συμφόρηση και συστολική αρτηριακή πίεση>90mmhg. Αγγειοδιασταλτικά που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι τα νιτρώδη το νιτροπρωσσικό νάτριο και η νεσιριτίδη. Τα νιτρώδη σε μικρές δόσεις προκαλούν μόνο φλεβοδιαστολή ενώ σε μεγαλύτερες και διαστολή των αρτηριών, δεν αυξάνουν τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε οξυγόνο και η αύξηση της καρδιακής παροχής εξαρτάται από τη λειτουργία του αντανακλαστικού των τασεοϋποδοχέων. Ο συνδυασμός τους με χαμηλές δόσεις διουρητικών είναι πιο αποτελεσματικός από τη χορήγηση μόνο μεγάλων δόσεων διουρητικών. Το νιτροπρωσσικό νάτριο χορηγείται για την αντιμετώπιση της υπερτασικής ΟΚΑ ή της οξείας ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδος. Όταν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο προτιμάται η χορήγηση νιτρωδών γιατί το νιτροπρωσσικό νάτριο μπορεί να προκαλέσει «το σύνδρομο υποκλοπής των στεφανιαίων». Η νεσιριτίδη είναι ανασυνδυασμένο BNP με αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες των φλεβών των αρτηριών καθώς και των στεφανιαίων με αποτέλεσμα μείωση του προφορτίου, του μεταφορτίου και αύξηση της καρδιακής παροχής. Καταστέλλει τον άξονα ρενίνηςαγγειοτασίνης-αλδοστερόνης, αυξάνει τη νατριούρηση και καταστέλλει το συμπαθητικό νευρικό σύστημα. Η χρήση της νεσιριτίδης επηρεάζει δυσμενώς τη νεφρική λειτουργία και δεν έχει δείξει σημαντική βελτίωση της μακροπρόθεσμης πρόγνωσης των ασθενών. Β-αναστολείς Η χρήση τους στην ΟΚΑ δεν έχει μελετηθεί και δεν έχουν θέση στη θεραπεία.οι β- αναστολείς πρέπει να χορηγούνται μετά τη σταθεροποίηση του ασθενούς. Ιδιαίτερο πρόβλημα αποτελούν οι ασθενείς που ενώ είναι σε θεραπεία με β-αναστολέα εμφανίζουν οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Στους ασθενείς αυτούς διακόπτεται η χορήγηση τους αν χρησιμοποιηθούν συμπαθομιμητικές αμίνες, διαφορετικά μειώνεται η δόση τους. Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης Οι αμεα πρέπει να χορηγούνται μετά τη σταθεροποίηση του ασθενούς.οι αμεα δεν έχουν ένδειξη σε ασθενείς με ΟΚΑ. Υπάρχει ακόμα ασυμφωνία για το χρόνο έναρξης και σε ποιούς ασθενείς θα χορηγηθούν. Ινότροπα Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται η ντοπαμίνη, η δοβουταμίνη, η λεβοσιμεντάνη, οι ανταγωνιστές της φωσσφοδιεστεράσης, η επινεφρίνη, η νορεπινεφρίνη και η δακτυλίτιδα. Τα φάρμακα αυτά αυξάνουν τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε οξυγόνο και ορισμένα από αυτά αυξάνουν και τη θνητότητα. Αύξηση της θνητότητας έχει παρατηρηθεί με τα φάρμακα που δρουν μέσω διέγερσης των β1 αδρενεργικών υποδοχέων και αυξάνουν τη συγκέντρωση ασβεστίου στο κυτταρόπλασμα. Για το λόγο αυτό ενδείκνυνται μόνο όταν υπάρχουν ενδείξεις χαμηλής καρδιακής παροχής με ή χωρίς πνευμονική συμφόρηση και η κατάσταση δε βελτιώνεται με τη χορήγηση υγρών, διουρητικών ή αγγειοδιασταλτικών.
Το ιδεώδες ινότροπο για ασθενείς με ΟΚΑ περιγράφεται στον πίνακα 3. Η λεβοσιμεντάνη είναι ένα νεώτερο ινότροπο φάρμακο που φαίνεται ότι έχει αρκετές από τις ιδιότητες του πίνακα 3. Πίνακας 3: Ιδεώδες ινότροπο Βελτιώνει τη συστολική και διαστολική λειτουργία Ελαττώνει τις συστηματικές και πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις Ουδέτερη επίδραση στην επιβίωση Χωρίς αύξηση της μυοκαρδιακής κατανάλωσης σε Ο2 Χωρίς να επηρεάζει αρνητικά το μεταβολικό ισοζύγιο της ανεπαρκούσης καρδιάς Η λεβοσιμεντάνη προκαλεί ευαισθητοποίηση στο ασβέστιο των πρωτεϊνών που είναι υπεύθυνες για τη μυοκαρδική συστολή με αποτέλεσμα θετικής ινότροπης δράσης. Επίσης έχει περιφερική αγγειοδιασταλτική δράση οφειλόμενη στη διάνοιξη των διαύλων καλίου που εξαρτώνται από την τριφωσφορική αδενοσίνη. Η λεβοσιμεντάνη δεν αυξάνει την ενδοκυττάρια συγκέντρωση ασβεστίου που φαίνεται να ευθύνεται για αύξηση της θνητότητας.στον πίνακα 4 παρουσιάζονται οι τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που εξέτασαν την επίδραση της λεβοσιμεντάνης στη θνητότητα των ασθενών με ΟΚΑ, την ασφάλεια του φαρμάκου και τη σύγκρισή της με τη δοβουταμίνη. Πίνακας4:Τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες της λεβοσιμεντάνης σε ασθενείς με οξεία απορύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας Τιτλος μελέτης Ν Θεραπεία Διάρκεια θεραπείας Τελικό σημείο Επιβίωση RUSSLAN 504 Λεβοσιμεντάνη έναντι εικονικού φαρμάκου σε Κ.Α. μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου Δόση εφόδου και 6 ώρες εγχυση Υπόταση ή ισχαιμία του μυοκαρδίου Θνητότητας ή της επιδείνωσης της Κ.Α. Στις 6 και 24 ώρες Θνητότηας στις 14 και 180 ημέρες LIDO 203 Λεβοσιμεντάνη έναντι δοβουταμίνης σε οξεία απορρύθμιση ΚΑ Δόση εφόδου και 24 ώρες εγχυση Αιμοδυναμική βελτίωση Θνητότηας στις 180 ημέρες (26% και 38% αντίστοιχα) REVIVE-1 100 Λεβοσιμεντάνη έναντι εικονικού φαρμάκου σε οξεία απορρύθμιση ΚΑ Δόση εφόδου 10mcg/min + 0,1mcg 50-λεπτη έγχυση +0,2 mcg 23-ωρη έγχυση επί καλής ανοχής Κλινική έκβαση Επιδείνωσης (και θάνατος) στις 24 ώρες και τις 5 ημέρες REVIVE-2 600 Λεβοσιμεντάνη έναντι εικονικού φαρμάκου σε οξεία απορρύθμιση ΚΑ Δόση εφόδου (6-12mcg/kg) +24-ωρη έγχυση (0,1-0,2mcg/kg/min) Συμτώματα και σημεία οξείας απορρύθμισης στις 5 ημέρες Ουδέτερα αποτελέσματα στις 90 ημ. Βελτίωση του πρωτογενούς τελικού σημείου και της διάρκειας της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας. Ελάττωση του ΒΝΡ SURVIVE 1327 Λεβοσιμεντάνη έναντι δοβουταμίνης σε οξεία απορρύθμιση ΚΑ Δόση εφόδου (12mcg/kg) +24-ωρη έγχυση (0,1-0,2mcg/kg/min) Επιβίωση 5,15,30 και 180 ημέρες Όχι ιδιαίτερες διαφορές με τη δοβουταμίνη BNP στη λεβοσιμεντάνη
Συμπέρασμα Η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια είναι σύνδρομο μείζονος βαρύτητας και θνητότητας. Αποτελεί μια από τις πρώτες αιτίες εισαγωγής στα νοσοκομεία, ενώ η θνητότητα καθώς και οι υποτροπές του συνδρόμου παραμένουν σε υψηλά επίπεδα παρά την πρόοδο της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Οι προσπάθειες για τον περιορισμό της επίπτωσής της πρέπει να στηρίζονται σε τρείς άξονες: α) στην πρόληψη των καταστάσεων και εξάλειψη των παραγόντων που οδηγούν στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια β)στην έγκαιρη και σωστή αντιμετώπιση των παθήσεων και διόρθωση των αναστρέψιμων αιτιών με στόχο τη μείωση της επίπτωσης της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας και γ)την χρησιμοποίηση όλων των σύγχρονων φαρμάκων για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας και τη στενή παρακολούθηση για την έγκαιρη αντιμετώπιση των επιπλοκών.