Κεφάλαιο 5 ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Νικολέττα Ροβίνα, Μάγδα Κυριακοπούλου Σύνοψη Ο πνευμοθώρακας (παρουσία αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα) ταξινομείται σε αυτόματο (πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή), τραυματικό -ανοικτό ή κλειστό- (από αμβλύ ή διατιτραίνον τραύμα) ή ιατρογενή (επιπλοκή του μηχανικού αερισμού ή έπειτα από ιατρικές πράξεις), ενώ επείγουσα κατάσταση, με ανάγκη άμεσης αντιμετώπισης, αποτελεί ο πνευμοθώρακας υπό τάση. Ο ιατρογενής πνευμοθώρακας αποτελεί συνήθως επιπλοκή του μηχανικού αερισμού (βαρότραυμα) σε ασθενείς με υποκείμενα πνευμονικά νοσήματα (συνηθέστερα πνευμονία, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια) ή προκαλείται από ιατρικές πράξεις. Τα ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακα μπορεί να είναι απόντα ή άτυπα. Αν και η υπολογιστική τομογραφία θώρακα αποτελεί την εξέταση εκλογής (gold standard) για τη διάγνωση του πνευμοθώρακα, η χρήση του υπερηχογραφήματος πνεύμονα αποκτά συνεχώς μεγαλύτερη εφαρμογή, λόγω της ευκολίας και της αξιοπιστίας του. Η εφαρμογή προστατευτικού αερισμού και οι νεότερες τεχνικές τοποθέτησης κεντρικών καθετήρων (π.χ. με υπερηχογραφική καθοδήγηση) μπορούν να μειώσουν σημαντικά τον κίνδυνο πνευμοθώρακα στην κλινική πράξη. Ομοίως, ωφέλιμη είναι η αναγνώριση ασθενών αυξημένου κινδύνου για εμφάνιση πνευμοθώρακα και η λήψη προστατευτικών μέτρων. Ο πνευμοθώρακας στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας αποτελεί μια δυνητικά απειλητική για τη ζωή επιπλοκή. Η παρουσία πνευμοθώρακα σε ασθενή υπό μηχανικό αερισμό απαιτεί παροχέτευση του αέρα με την τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα, λόγω του κινδύνου εμφάνισης πνευμοθώρακα υπό τάση. Σε υποψία πνευμοθώρακα υπό τάση, απαιτείται η άμεση αποσυμφόρηση του αέρα με παρακέντηση του ημιθωρακίου με βελόνη, ακολουθούμενη από τοποθέτηση παροχετευτικού σωλήνα μετά από ακτινολογική επιβεβαίωση. Κύρια γνώση Η εμφάνιση πνευμοθώρακα σε ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό επιδεινώνει την έκβαση, ιδιαίτερα αν εκδηλωθεί πνευμοθώρακας υπό τάση. Κύριοι παράγοντες κινδύνου εμφάνισης πνευμοθώρακα στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) είναι ο μηχανικός αερισμός, η πνευμονία, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα και οι επεμβατικές ιατρικές πράξεις. Στη διάγνωση του πνευμοθώρακα στη ΜΕΘ εκτός από την ακτινογραφία και την υπολογιστική τομογραφία, που είναι η ιδεατή εξέταση για την τεκμηρίωση, έδαφος κερδίζει το υπερηχογράφημα πνεύμονα, με πολύ υψηλή αρνητική διαγνωστική αξία. Ο πνευμοθώρακας υπό τάση αποτελεί μια κατάσταση απειλητική για τη ζωή με επίπτωση στον αερισμό, την ανταλλαγή αερίων και την καρδιακή παροχή, με εμφάνιση ταχυκαρδίας, υπότασης και σημείων καταπληξίας. Οι ασθενείς με πνευμοθώρακα στον μηχανικό αερισμό απαιτούν την τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα παροχέτευσης του αέρα, ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος εξέλιξής του σε πνευμοθώρακα υπό τάση. Σε ασθενείς με κλινική υποψία πνευμοθώρακα υπό τάση απαιτείται άμεση αποσυμφόρηση με βελόνη και, ακολούθως, με παροχετευτικό σωλήνα. 5.1 Παθοφυσιολογία Ο πνευμοθώρακας ορίζεται ως παρουσία αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Οι μηχανισμοί εμφάνισης πνευμοθώρακα στον ασθενή της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) είναι οι εξής: Ρήξη του σπλαγχνικού υπεζωκότα, που επιτρέπει τη διαφυγή αέρα από τις κυψελίδες στην υπεζωκοτική κοιλότητα (συνήθως, ύστερα από βαρότραυμα, ως επιπλοκή του μηχανικού αερισμού, ή ύστερα από ρήξη αερώδους κύστης-φυσαλίδας). Είσοδος ατμοσφαιρικού αέρα στον υπεζωκοτικό χώρο από ρήξη του περίτονου πετάλου του υπεζωκότα (τοιχωματικός υπεζωκότας), λόγω τραυματικής κάκωσης (συνήθως πολυτραυματίες με θωρακικές κακώσεις) ή ιατρογενώς ύστερα από παρακέντηση του υπεζωκότα με βελόνα κατά τη διενέργεια επεμβατικών πράξεων. Σπανιότερα, μπορεί να υπάρχει παραγωγή αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα από αεριογόνα βακτήρια (π.χ. Clostridium spp). - 78 -
5.2 Επιδημιολογία Επιδημιολογικές μελέτες καταδεικνύουν ότι ο κίνδυνος εμφάνισης πνευμοθώρακα μεταξύ των ασθενών της ΜΕΘ αυξάνεται παράλληλα με τη διάρκεια νοσηλείας τους (1,4% την 5η ημέρα νοσηλείας, έως 3% την 30η μέρα νοσηλείας). Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης πνευμοθώρακα σε ασθενείς της ΜΕΘ αποτελούν ο μηχανικός αερισμός, η πνευμονία, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS), το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, το ιστορικό επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (HIV) ή κακοήθους νόσου του πνεύμονα και η σηπτική καταπληξία. Επεμβατικές ιατρικές πράξεις με τον υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης πνευμοθώρακα είναι η παρακέντηση του θώρακα, η παρακέντηση αγγείου για την τοποθέτηση καθετήρα (κεντρικός φλεβικός καθετήρας ή καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας) και η βρογχοσκόπηση με διενέργεια διαβρογχικής βιοψίας. 5.3 Αιτιολογία Αιτιολογικά, ο πνευμοθώρακας στον ασθενή της ΜΕΘ κατατάσσεται ως εξής: Αυτόματος πνευμοθώρακας (πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής) Ο πρωτοπαθής αυτόματος πνευμοθώρακας εμφανίζεται ως αποτέλεσμα ρήξης μιας αερώδους κύστης της κορυφής του πνεύμονα. Οι αερώδεις κύστεις (φυσαλίδες) μπορεί να είναι αποτέλεσμα φλεγμονής των αεραγωγών (όπως στη ΧΑΠ) ή να είναι συγγενείς (συνήθως σε ψηλά, λιπόσαρκα νεαρά άτομα). Δευτεροπαθής αυτόματος πνευμοθώρακας μπορεί να παρατηρηθεί σε νοσήματα των αεραγωγών (ΧΑΠ, σοβαρή κρίση άσθματος, κυστική ίνωση), διάμεσα πνευμονικά νοσήματα (ιστιοκύττωση Χ, λεμφαγγειολειομυωμάτωση, σαρκοείδωση, ρευματοειδή αρθρίτιδα, ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση, μετακτινική ίνωση), λοιμώξεις (πνευμονία από Pneumocystis jiroveci σε ασθενείς με σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας, νεκρωτική πνευμονία από Gram αρνητικά βακτήρια, πνευμονία από αναερόβια μικρόβια, σταφυλοκοκκική πνευμονία με αποστήματα, φυματίωση), κακοήθειες (σάρκωμα, καρκίνος πνεύμονα) και άλλα αίτια (πνευμονική εμβολή, κοκκιωμάτωση Wegener, σύνδρομα Ehlers-Danlos, Birt-Hogge-Dubé, Marfan). Ο δευτεροπαθής αυτόματος πνευμοθώρακας στις φλεγμονώδεις νόσους των αεραγωγών οφείλεται στην υπερέκπτυξη των τελικών αεροχώρων και τη διάρρηξη των κυψελίδων, με αποτέλεσμα αέρας να μετακινείται μέσω του βρογχο-αγγειακού ελύτρου στο μεσοθωράκιο. Ένας άλλος μηχανισμός είναι η ρήξη του σπλαγχνικού υπεζωκότα, λόγω φλεγμονώδους παρεγχυματικής βλάβης. Πρέπει να σημειωθεί ότι, σε κάθε ασθενή με ΧΑΠ και κυστική ίνωση που παρουσιάζει επιδείνωση της αναπνευστικής του λειτουργίας, πρέπει να αποκλειστεί η παρουσία πνευμοθώρακα. Τραυματικός ή ιατρογενής πνευμοθώρακας Ο τραυματικός πνευμοθώρακας προκαλείται μέσω κάκωσης του θωρακικού τοιχώματος από αμβλύ ή διατιτραίνον τραύμα. Όταν διατηρείται η επικοινωνία με τον ατμοσφαιρικό αέρα, ο πνευμοθώρακας καλείται ανοικτός, ενώ ύστερα από διακοπή της επικοινωνίας, καλείται κλειστός. Ο ανοικτός πνευμοθώρακας προκαλείται συνήθως από διατιτραίνοντα τραύματα, κατά τα οποία δημιουργείται ανοικτή επικοινωνία μεταξύ της ατμόσφαιρας και της υπεζωκοτικής κοιλότητας (είτε μέσω του θωρακικού τοιχώματος είτε μέσω του σπλαγχνικού υπεζωκότα από το τραχειοβρογχικό δέντρο). Στον κλειστό ή απλό πνευμοθώρακα, δεν υπάρχει χάσμα στο θωρακικό τοίχωμα και επικοινωνία με το περιβάλλον (όπως ύστερα από κατάγματα πλευρών, που προκαλούν τρώση του σπλαγχνικού υπεζωκότα, ή ύστερα από συμπίεση του θώρακα, με αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοκυψελιδικής πίεσης και τη ρήξη κυψελίδων). Ο ιατρογενής πνευμοθώρακας μπορεί να προκληθεί ως επιπλοκή ιατρικών παρεμβάσεων ή ως επιπλοκή του μηχανικού αερισμού. Η συχνότερη αιτία ιατρογενούς πνευμοθώρακα στη ΜΕΘ είναι η εφαρμογή του μηχανικού αερισμού, ενώ ακολουθούν ο καθετηριασμός αγγείου (συνηθέστερα, υποκλειδίου φλέβας ή έσω σφαγίτιδας) για τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα, η παρακέντηση του θώρακα (διαγνωστική ή εκκενωτική), η βιοψία υπεζωκότα, η διαβρογχική βιοψία και η διαθωρακική βιοψία διά λεπτής βελόνης, η τραχειοστομία, καθώς και η παρακέντηση του περικαρδιακού σάκου ή η εφαρμογή καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης (ΚΑΡΠΑ). Ο πνευμοθώρακας είναι συχνότερος σε μηχανικά αεριζόμενους ασθενείς και αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα θνητότητας, ενώ σχετίζεται με αύξηση της διάρκειας νοσηλείας. Πνευμοθώρακας υπό τάση Ο πνευμοθώρακας υπό τάση αποτελεί μια κατάσταση απειλητική για τη ζωή. Εκδηλώνεται όταν δημιουργείται μηχανισμός βαλβίδας μιας κατεύθυνσης, δηλαδή εισέρχεται αέρας στην υπεζωκοτική κοιλότητα σε κάθε ανα- - 79 -
πνευστικό κύκλο, χωρίς να μπορεί να εξέλθει. Βαλβιδικός μηχανισμός μπορεί να δημιουργηθεί σε κακώσεις του θωρακικού τοιχώματος (ρήξη του υπεζωκότα από κατάγματα πλευρών ή διατιτραίνον τραύμα) ή σε ασθενείς που βρίσκονται σε μηχανικό αερισμό (βαρότραυμα). Ο αέρας συσσωρεύεται, με αποτέλεσμα την αύξηση της πίεσης μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα και τη συμπίεση και μετατόπιση του σύστοιχου πνεύμονα στην αντίθετη πλευρά, με ταυτόχρονη μετατόπιση του μεσοθωρακίου. Όλη αυτή η διαταραχή έχει επίπτωση τόσο στον αερισμό, όσο και στην ανταλλαγή αερίων. Επιπλέον, η αυξημένη ενδοθωρακική πίεση οδηγεί σε μείωση της φλεβικής επιστροφής (κλινικό σημείο της οποίας μπορεί να αποτελεί η διάταση των σφαγίτιδων), με αποτέλεσμα μείωση της καρδιακής παροχής και εμφάνιση ταχυκαρδίας, υπότασης και σημείων καταπληξίας. Άλλες μορφές διαφυγής αέρα Η υπερέκπτυξη των τελικών αεροχώρων και η ρήξη των κυψελίδων μπορεί να οδηγήσουν σε διαφυγή αέρα μέσω του βρογχο-αγγειακού ελύτρου σε περιοχές εκτός της υπεζωκοτικής κοιλότητας, και έτσι να προκληθεί πνευμομεσοθωράκιο (από διαφυγή αέρα προς το μεσοθωράκιο), πνευμοπεριτόναιο (από διαφυγή αέρα προς την περιτοναϊκή κοιλότητα) και υποδόριο εμφύσημα (από διαφυγή αέρα προς τις στοιβάδες του δέρματος). 5.4 Κλινική εικόνα Η αναγνώριση του πνευμοθώρακα στον ασθενή της ΜΕΘ αποτελεί, συχνά, διαγνωστική πρόκληση για τον θεράποντα ιατρό, καθώς η φυσική εξέταση και τα κλινικά σημεία μπορεί να είναι μη ειδικά και αναξιόπιστα. Τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία του πνευμοθώρακα (οξύ θωρακικό άλγος, που επιδεινώνεται με τις αναπνευστικές κινήσεις, με επέκταση συχνά στην ωμική ζώνη ή τη ράχη, ξηρός βήχας, από ερεθισμό του διαφράγματος, δύσπνοια, κυάνωση, ταχυκαρδία και υπόταση) είναι μη ειδικά και δύσκολο να εκτιμηθούν στον διασωληνωμένο, συχνά υπό καταστολή, ασθενή της ΜΕΘ. Κλινική υποψία ύπαρξης πνευμοθώρακα τίθεται όταν παρατηρούνται τα κάτωθι (σημεία που εμφανίζονται σαφέστερα σε πνευμοθώρακα υπό τάση): μείωση ή εξάλειψη του αναπνευστικού ψιθυρίσματος σύστοιχα, υπερσαφής πνευμονικός ή τυμπανικός ήχος επικρουστικά, απώθηση της τραχείας από τη μέση γραμμή, ανομοιογενής έκπτυξη ημιθωρακίων, απότομη αύξηση των πιέσεων των αεραγωγών (Μέγιστη εισπνευστική πίεση, Ppeak και στατική τελοεισπνευστική πίεση, Pplateau), εργώδης αναπνοή, ταχύπνοια, υποξυγοναιμία, ή διαφόρεση, παράδοξος σφυγμός, παρέκκλιση της καρδιακής ώσης προς την υγιή πλευρά, αιμοδυναμική αστάθεια, με ταχυκαρδία και υπόταση. 5.5 Διάγνωση Καθώς η κλινική εικόνα είναι μη ειδική, η διάγνωση του πνευμοθώρακα στη ΜΕΘ γίνεται με: Ακτινογραφία (α/α) θώρακα Η ανάδειξη πνευμοθώρακα στις ακτινογραφίες που πραγματοποιούνται σε ύπτια θέση στον ασθενή της ΜΕΘ είναι μειωμένης διαγνωστικής αξίας, με ευαισθησία μόλις 50%. Στον περιπατητικό ασθενή, η α/α σε όρθια θέση μπορεί να αναδείξει υπερδιαφάνεια (παρουσία αέρα) ποικίλου μεγέθους στην περιφέρεια του θώρακα, με εξαφάνιση των πνευμονικών αγγείων, σύμπτωση του πνευμονικού παρεγχύματος και ανάδειξη μιας παθογνωμονικής λεπτής σκιερής γραμμής στην περιφέρεια του πνεύμονα, που αντιστοιχεί στον σπλαγχνικό υπεζωκότα και το συμπίπτον έξω όριο του πνεύμονα, ή/και μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς το υγιές ημιθωράκιο, σε πνευμοθώρακα υπό τάση (Εικόνα 5.1). Στον διασωληνωμένο ασθενή της ΜΕΘ, η α/α σε ύπτια θέση είναι συχνά μη διαγνωστική, λόγω της μετακίνησης του αέρα εντός του υπεζωκότα προς τα ανώτερα (πρόσθια) τμήματα του θωρακικού κλωβού. Επιπρόσθετα, υποκείμενα πνευμονικά νοσήματα μπορεί να οδηγούν σε ανομοιογενή κατανομή του αέρα ή εγκύστωση του αέρα εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας, δυσχεραίνοντας τη διαφορική διάγνωση. - 80 -
Εικόνα 5.1 Ακτινογραφία θώρακα ασθενή με πνευμοθώρακα υπό τάση. Παρατηρήστε στην αριστερή εικόνα την σύμπτωση του δεξιού πνεύμονα και τη μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς τα αριστερά. Στη δεξιά εικόνα η ίδια ασθενής μετά την τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα. Παρατηρήστε το υποδόριο εμφύσημα στα μαλακά μόρια. Πηγή: Προσωπικό αρχείο. Άτυπα σημεία πνευμοθώρακα στην α/α θώρακα στον ασθενή της ΜΕΘ μπορεί να είναι: υπερέκπτυξη του πάσχοντος ημιθωρακίου και εκτροπή του μεσοθωρακίου προς το υγιές πλάγιο, κατάσπαση και επιπέδωση του διαφράγματος ή αύξηση του βάθους των πλευροδιαφραγματικών γωνιών, κάθετη απεικόνιση του καρδιακού ορίου, υπερδιαύγαση των ανώτερων κοιλιακών τεταρτημορίων. Υπέρηχογράφημα πνεύμονα Η υπερηχογραφία πνεύμονα μπορεί να γίνει πολύ εύκολα, παρακλινίως, χωρίς να απαιτεί συνεργασία του ασθενή και έχει πολύ υψηλή αρνητική προγνωστική αξία. Η κίνηση του σπλαγχνικού υπεζωκότα στη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου σε σχέση με το γειτονικό τοιχωματικό υπεζωκότα σε πραγματικό χρόνο ονομάζεται «διολίσθηση του πνεύμονα» και η παρουσία του αποκλείει την ύπαρξη πνευμοθώρακα. Υπολογιστική τομογραφία θώρακα Αποτελεί την ιδεατή εξέταση (gold standard), για την ανάδειξη πνευμοθώρακα, καθώς μπορεί να αναδείξει ακόμα και μικρής έκτασης, «λανθάνοντα» πνευμοθώρακα (Εικόνα 5.2). Ωστόσο, δεν μπορεί πάντα να γίνει με ασφάλεια στον ασθενή της ΜΕΘ, καθώς η μετακίνησή του μπορεί να επιπλακεί με επιδείνωση του πνευμοθώρακα και σοβαρή αστάθεια του ασθενή. Εικόνα 5.2 Απεικόνιση πνευμοθώρακα στην υπολογιστική τομογραφία θώρακα. Πηγή: προσωπικό αρχείο. 5.6 Αντιμετώπιση του πνευμοθώρακα στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Δεν επικρατεί ομοφωνία για τη βέλτιστη στρατηγική αντιμετώπισης του πνευμοθώρακα, καθώς δεν υπάρχουν μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες, ειδικά στους ασθενείς της ΜΕΘ. Η αντιμετώπιση του εξαρτάται από το - 81 -
μέγεθός του και την παρουσία συμπτωμάτων. Οπωσδήποτε, η υπόνοια και μόνο πνευμοθώρακα υπό τάση απαιτεί άμεση αποσυμφόρηση του πνεύμονα, χωρίς καθυστέρηση για ακτινολογική επιβεβαίωση, καθώς αποτελεί επιπλοκή με υψηλή θνητότητα. 5.6.1 Αυτόματος πνευμοθώρακας Συμπληρωματική χορήγηση 100% Ο 2, για ταχύτερη απορρόφηση του αέρα, και παρακολούθηση του ασθενή αρκούν, συνήθως, σε μικρό ή ασυμπτωματικό πνευμοθώρακα. Σε μεγάλο πνευμοθώρακα, συστήνεται παροχέτευση του αέρα με απλή αναρρόφηση με βελόνη ή τοποθέτηση καθετήρα παροχέτευσης (14 French 6 ) ή θωρακικού σωλήνα παροχέτευσης (Bullau) ευρύτερου των 16 French. Στις περιπτώσεις του υποτροπιάζοντος αυτόματου πνευμοθώρακα, μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση είναι η υποβοηθούμενη θωρακοσκόπηση μέσω βίντεο (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS) (συγκόλληση μεγάλων φυσαλίδων, πλευρόδεση, μερική εκτομή υπεζωκότα) ή χημική πλευρόδεση μέσω θωρακικού σωλήνα (τάλκη, δοξυκυκλίνη), σε ασθενείς των οποίων η αναπνευστική λειτουργία δεν επιτρέπει επιθετικότερους θεραπευτικούς χειρισμούς (VATS). 5.6.2 Τραυματικός ή ιατρογενής πνευμοθώρακας Σε κλινικά σταθερούς ασθενείς, συνιστάται η τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα παροχέτευσης μεγάλου εύρους (28-36 French), ιδιαίτερα επί μηχανικού αερισμού ή συνύπαρξης αιμοθώρακα. Σε περιπτώσεις ανοικτού, τραυματικής αιτιολογίας, πνευμοθώρακα, συνιστάται σύγκλειση του τραύματος του θωρακικού τοιχώματος με γάζα ή χειρουργική επιδιόρθωση, αν το έλλειμμα είναι μεγάλο. Αν ο πνευμοθώρακας οφείλεται σε ρήξη τραχείας ή μεγάλου βρόγχου, χρειάζεται χειρουργική αποκατάσταση. Προσωρινή σταθεροποίηση του ασθενή μπορεί να γίνει με εκλεκτική διασωλήνωση του υγιούς πνεύμονα με ενδοτραχειακό σωλήνα διπλού αυλού ή τοποθέτηση καθετήρα με μπαλόνι στον κύριο βρόγχο της παθολογικής πλευράς. Σε κλινικά ασταθείς ασθενείς, με έντονη υπόνοια πνευμοθώρακα υπό τάση, χρειάζεται άμεση παροχέτευση του αέρα (βλ. Εδάφιο 5.6.3 Πνευμοθώρακας υπό τάση). 5.6.3 Πνευμοθώρακας υπό τάση Σε κλινική υπόνοια ύπαρξης πνευμοθώρακα υπό τάση, ανεξαρτήτως αιτιολογίας, απαιτείται άμεση αποσυμπίεση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με την τοποθέτηση μιας βελόνης μεγάλης διαμέτρου ή με διατομή του θωρακικού τοιχώματος με νυστέρι έως τον τοιχωματικό υπεζωκότα στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα κατά τη μεσοκλειδική γραμμή, ή μεταξύ 4ου και 5ου μεσοπλεύριου διαστήματος, ακριβώς έμπροσθεν της μέσης μασχαλιαίας γραμμής. Γίνεται έτσι μαζική αποσυμπίεση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, που έχει συνήθως αποτέλεσμα την άμεση σταθεροποίηση του ασθενή. Όποια από τις δυο τεχνικές και αν εφαρμοστεί, θα πρέπει να ακολουθήσει η τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα παροχέτευσης, όταν σταθεροποιηθεί ο ασθενής, με δυνατότητα σύνδεσης σε σύστημα αναρρόφησης. 5.7 Πρόληψη Προληπτικά μέτρα για την αποφυγή δημιουργίας πνευμοθώρακα στον ασθενή της ΜΕΘ αποτελούν: Κατά τη διενέργεια επεμβατικών πράξεων: υπερηχογραφική καθοδήγηση κατά την τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα, αποσύνδεση του ασθενή από τον αναπνευστήρα ή μείωση της PEEP (εφόσον δεν υπάρχει κίνδυνος σοβαρής υποξυγοναιμίας), αποφυγή πολλαπλών προσπαθειών παρακέντησης, α/α θώρακα μετά την επεμβατική πράξη για ανάδειξη πιθανής επιπλοκής, αποφυγή διαβρογχικής βιοψίας σε ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό. Κατά την εφαρμογή του μηχανικού αερισμού: αποφυγή βαροτραύματος (προστατευτικός αερισμός με χρήση χαμηλών πιέσεων και μικρών αναπνεόμενων όγκων). - 82 -
5.8 Πνευμοθώρακας στον μηχανικό αερισμό Ο πνευμοθώρακας κατά την εφαρμογή του μηχανικού αερισμού αποτελεί συχνή επιπλοκή, που οφείλεται σε ρήξη των αεροφόρων χώρων (κυψελίδων), συνήθως από υπερδιάταση, με αποτέλεσμα τη διαφυγή αέρα προς την υπεζωκοτική κοιλότητα, το υποδόριο, το μεσοθωράκιο ή την περιτοναϊκή κοιλότητα (βαρότραυμα). Τα ποσοστά εκδήλωσης πνευμοθώρακα στον μηχανικό αερισμό κυμαίνονται σε διάφορες σειρές ασθενών μεταξύ 4% και 15%. Ο μέσος χρόνος εμφάνισης πνευμοθώρακα σε ασθενείς σε μηχανικό αερισμό είναι 4 μέρες, ενώ συχνότερα εμφανίζεται σε ασθενείς με ARDS. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η συχνότητα εμφάνισης του πνευμοθώρακα σχετίζεται με τη βαρύτητα και τη διάρκεια του ARDS, καθώς και τις συνθήκες μηχανικού αερισμού. Η εφαρμογή στρατηγικών προστατευτικού αερισμού έχει οδηγήσει σε μείωση της συχνότητας εμφάνισης πνευμοθώρακα. Ασθενείς που εμφανίζουν ένα πρώτο επεισόδιο πνευμοθώρακα στον μηχανικό αερισμό έχουν αυξημένες πιθανότητες (7-10%) εμφάνισης και δεύτερου επεισοδίου, με αποτέλεσμα να χρειάζεται αυξημένη επαγρύπνηση. Η εμφάνιση πνευμοθώρακα στον μηχανικό αερισμό παρουσιάζει στενή συσχέτιση με την υποκείμενη πνευμονική νόσο. Η πνευμονία αποτελεί σημαντικό προδιαθεσικό παράγοντα για την εμφάνιση βαροτραύματος, ιδιαίτερα αν εκδηλώνεται με νεκρωτικές κοιλοτικές βλάβες. Η ΧΑΠ και το άσθμα προδιαθέτουν επίσης σε βαρότραυμα, λόγω των αυξημένων πιέσεων των αεραγωγών, εξαιτίας της σοβαρής απόφραξης των αεραγωγών (αυξημένες αντιστάσεις), αλλά και της ανομοιογένειας αερισμού, που οδηγεί σε παγίδευση αέρα και υπερδιάταση των κυψελίδων. Σε ασθενείς με ARDS, υπάρχει ανομοιογενής κατανομή του αερισμού, με περιοχές πνευμονικού παρεγχύματος κλειστές και άλλες υπερδιατεταμένες, που μπορεί να οδηγήσουν σε δημιουργία υπο-υπεζωκοτικών και ενδο-πνευμονικών αερωδών κύστεων. Δεν είναι ξεκάθαρο αν ο πνευμοθώρακας σε αυτούς τους ασθενείς οφείλεται σε ρήξη των αερωδών κύστεων ή σε υπερδιάταση των κυψελίδων. Άλλα νοσήματα που σχετίζονται με την εμφάνιση πνευμοθώρακα σε ασθενείς σε μηχανικό αερισμό είναι ο καρκίνος του πνεύμονα, η φυματίωση, οι βρογχιεκτασίες, η κυστική ίνωση, η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση, η ιστιοκύττωση Χ, η λεμφαγγειολειομυομάτωση, η σαρκοείδωση και η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Κλινικά, ο πνευμοθώρακας στον μηχανικό αερισμό εκδηλώνεται με μείωση ή εξάλειψη του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, ταχυκαρδία, υπόταση, παράδοξο σφυγμό, αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης και υποξυγοναιμία. Η εξέλιξη του πνευμοθώρακα σε υπό τάση είναι συχνή στους ασθενείς σε μηχανικό αερισμό, καθώς, λόγω των αυξημένων ροών (που χρησιμοποιούνται στον μηχανικό αερισμό), αυξάνεται η ποσότητα του αέρα που διαφεύγει στην υπεζωκοτική κοιλότητα στον ίδιο χρόνο, οδηγώντας σε ταχύτερη αύξηση των υπεζωκοτικών πιέσεων, με ταχύτερη εμφάνιση πιεστικών φαινομένων στους πνεύμονες και τον καρδιαγγειακό σχηματισμό. Η διάγνωση είναι, συνήθως, κλινική, με την εμφάνιση καταπληξίας, η οποία, αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα με αποσυμφόρηση του αέρα, οδηγεί στο θάνατο. Επί κλινικής υποψίας, η διάγνωση επιβεβαιώνεται με α/α θώρακος, υπερηχογράφημα πνεύμονα ή υπολογιστική τομογραφία, με όλες τις πρακτικές δυσκολίες που αναφέρθηκαν παραπάνω. Οι περισσότεροι ασθενείς με πνευμοθώρακα στον μηχανικό αερισμό απαιτούν την τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα παροχέτευσης του αέρα, ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος εξέλιξής του σε πνευμοθώρακα υπό τάση. Σε ασθενείς με κλινική υποψία πνευμοθώρακα υπό τάση, όπως προαναφέρθηκε, απαιτείται άμεση αποσυμφόρηση με βελόνη και, ακολούθως, παροχετευτικός σωλήνας, χωρίς καθυστέρηση για ακτινολογική επιβεβαίωση του πνευμοθώρακα. Σε ασθενείς με εμμένουσα διαφυγή αέρα ή αδυναμία έκπτυξης του πνευμονικού παρεγχύματος, παρά την τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα παροχέτευσης, συνιστάται θωρακοχειρουργική εκτίμηση εντός των πρώτων 3-5 ημερών. - 83 -
Προτεινόμενη βιβλιογραφία Ashby M, Haug G, Mulcahy P, Ogden KJ, Jensen O, Walters JAE. Conservative versus interventional management for primary spontaneous pneumothorax in adults. Cochrane database Syst. Rev. 2014; 12: CD010565. Bintcliffe O, Maskell N. Spontaneous pneumothorax. BMJ 2014; 348: g2928. Hsu CW, Sun SF. Iatrogenic pneumothorax related to mechanical ventilation. World J. Crit. Care Med. 2014; 3:8 14. de Lassence A, Timsit JF, Tafflet M, et al. Pneumothorax in the intensive care unit: incidence, risk factors, and outcome. Anesthesiology 2006; 104: 5 13. Wanek S, Mayberry JC. Blunt thoracic trauma: flail chest, pulmonary contusion, and blast injury. Crit. Care Clin. 2004; 20: 71 81. Zardo P, Busk H, Kutschka I. Chest tube management: state of the art. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2015; 28: 45 49. - 84 -