ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΣΤΑ DMARDs ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΤΣΑΤΣΑΝΗ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΟΣ

ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΣΤΑ DMARDs ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΤΣΑΤΣΑΝΗ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΟΣ

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 37 χρ. άνδρας προσέρχεται με : Ψωρίαση ερυθροδερμική στο 85% επιφάνειας σώματος+ προσβολή ονύχων Αρθραλγίες άπω ΦΦ άνω και κάτω άκρων Οσφυαλγία Πρωινή δυσκαμψία Ιστορικό πεπτικού έλκους

Κλινική εξέταση : Εργαστηριακά ευρήματα : Δακτυλίτιδα δείκτου (Α), 3 ου δακτύλου (Δ) άκρου ποδός Ευαισθησία ιερολαγονίων Πόνος και περιορισμός κινητικότητας όλων των αρθρώσεων VAS score=9,tjc=28,sjc=24 Μυικός σπασμός οσφύος παρασπονδυλικά Patrick test ( + ) Απόσταση χεριών-πατώματος 20 cm TKE=72 mm/h ( 0-15 ) CRP=162 mg/ml ( 0-5 ) ASO= 250 IU/ml ( 0-200 ) RF= 304 IU/ml ( 0-15 ) Αιμοσφαιρίνη= 10,6 mg/dl

Ακτινολογικά ευρήματα : 2 Φυσιολογική ακτινογραφία λεκάνης 1 Στένωση Ο5-Ι1

1 1 1 Στένωση, διαβρώσεις, οστεοπαραγωγή ΑΦΦ 2 2 3 2 Στένωση μεσαρθρίων ΕΦΦ 3 Διόγκωση μαλακών μορίων, «Δακτυλίτιδα» ΠΙΘΑΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ?

ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ MOLL ΚΑΙ WRIGHT: -Φλεγμονώδης αρθρίτιδα ( περιφερική και / ή ιερολαγονίτιδα ή προσβολή ΣΣ ) - παρουσία ψωρίασης -απουσία ρευματοειδούς παράγοντα 5 υποομάδες ΨΑ: -Προσβολή άπω ΦΦ μόνο -ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα -πολυαρθρίτιδα -σπονδυλίτιδα -καταστροφική αρθρίτιδα-arthritis mutilans Moll and Wright.Psoriatic arthritis.semin Arthritis Rheum 1973,3:55-78

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ CASPAR ( Classification Criteria PsA) : Οι ασθενείς πληρούν τα κριτήρια CASPAR αν έχουν φλεγμονώδη αρθρική προσβολή ( περιφερική, αξονική ή ενθεσοπάθεια ) και συνολική βαθμολόγηση 3 στις 5 παρακάτω παραμέτρους : Παράμετρος 1 Παρουσία ψωρίασης Ιστορικό ψωρίασης Οικογενειακό ιστορικό ψωρίασης Βαθμοί 2 Προσβολή ονύχων 1 3 Αρνητικός ΡΠ 1 4 Παρουσία ή ιστορικό δακτυλίτιδας 1 5 Ακτινολογική ένδειξη σχηματισμού νέου οστού 1 2 1 1 Taylor et al, Arthritis Rheum 2006, 54: 2665-2673

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σουλφασαλαζίνη 1000 mg/d po δόθηκε αρχικά εμέτων διακοπή λόγω ναυτίας και Κυκλοσπορίνη 2,5-3 mg/d βελτίωση δερματικών βλαβών τη 2 η εβδομάδα της θεραπείας, αλλά μετά 1 μήνα χωρίς βελτίωση της αρθρίτιδας ( VAS score 9, TJC 28, SJC 24 ) Ινδομεθακίνη 100 mg/d και MTX 15 mg/wk ( παρεντερικά ) προστέθηκαν μετά 3μηνο καμία κλινική βελτίωση (VAS score 9, TJC 28, SJC 24 ) Etanercept 50 mg SC την εβδομάδα + ΜΤΧ + CsA. Διακοπή ινδομεθακίνης. Μετά 3 εβδομάδες - VAS score 4, TJC 15, SJC 10 - απόσταση χέρια-πάτωμα 10 cm - βελτίωση δακτυλίτιδας - καμία αλλαγή ακτινολογικά Μετά 4 εβδομάδες διακοπή TNF. Εργαστηριακά ευρήματα : ΤΚΕ 23mm/h, CRP 64mg/L ASO 48IU/mL

ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ-ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΜΣΑΦ : Κυρίως για αξονικό άλγος ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ : προσοχή σε σοβαρή ψωρίαση- κίνδυνος σοβαρής υποτροπής επί απόσυρσης ΜΤΧ : αποτελεσματική για δερματική και αρθρική νόσο SSZ : μικρή αποτελεσματικότητα σε περιφερική νόσο CsA : σημαντική βελτίωση κυρίως δερματικών βλαβών LEF : βελτίωση δερματικών και αρθρικών βλαβών

ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ : anti -TNF Etanercept: PASI -75 σε 23 % vs 3 %. Tελικό PASI 75 στα 2 χρόνια 38% ACR-20: 59% vs 15 % Bελτίωση SF-36, ΗΑQ και μείωση αρθρικής βλάβης, κατάθλιψης και κόπωσης Ιnfliximab : PASI-75, 64% vs 2%; ACR-20, 58% vs 11%; αναστολή αρθρικών βλαβών HAQ και SF36 Adalimumab: PASI-75, 59% vs 1% ACR-20 58% vs 14% Μείωση αρθρικών βλαβών, HAQ και SF36 Συμπέρασμα: Όλοι αποτελεσματικοί, διαφορές στην ανταπόκριση από το δέρμα και τις ενθέσεις.

GRAPPA PsA Treatment Guidelines Establish Diagnosis of Psoriatic Arthritis Reassess Response to Therapy and Toxicity J Rheumatol 2006;33:1471-21

ETANERCEPT ΣΤΗΝ ΨΑ: ΜΕΛΕΤΕΣ Etanercept 25 mg BIW vs. Placebo Mease PJ, et al. Arth Rheum 2004;50:2264-2272 Mease PJ, et al. The Journal of Rheumatology 2006; 33:4

ΜΕΛΕΤΗ MEASE : ΣΧΕΔΙΑΣΗ ΜΕΛΕΤΗΣ Πολυκεντρική, διπλή τυφλή, τυχαιοποημένη μελέτη που εκτιμά τη θεραπεία με Etanercept σε ασθενείς με ΨΑ συγκρινόμενη με placebo για 24 εβδομάδες Συμπεράσματα μελέτης :μείωση συμπτωμάτων από τις αρθρώσεις, βελτίωση ψωριασικών βλαβών, αναστολή ακτινολογικής εξέλιξης με καλή ανοχή του φαρμάκου Etanercept 25 mg BIW (n=104) Etanercept 25 mg BIW (n=92) Randomise (N=205) Etanercept 25 mg BIW (n=169) Placebo (n=101) Randomised phase Placebo (n=99) 24 wk 48 wk 96 wk Maintenance phase OLE Mease P, et al. Arthritis Rheum 2004;50:2264-2272.

Ασθενείς (%) Ασθενείς (%) Ασθενείς (%) Ασθενείς (%) ETANERCEPT :ΒΕΛΤΙΩΣΗ ACR ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΣΤΙΣ 12 ΚΑΙ 24 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ 100 ACR20 EΤΝ 80 Placebo 60 40 20 0 BL 4 8 12 16 20 24 Εβδομάδες 100 80 ACR70 EΤΝ 60 Placebo 40 20 0 BL 4 8 12 16 20 24 Εβδομάδες 100 ACR50 80 EΤΝ Placebo 60 40 20 0 BL 4 8 12 16 20 24 Εβδομάδες 80 60 40 20 0 Etanercept (n=90) Placebo (n=65) P<0.001 ACR20 ACR50 ACR70 Mease PJ et al. A&R 2004;50:2264-2272

Patients (%) ETANERCEPT:ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΣΗΜΕΙΩΝ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΨΩΡΙΑΣΗΣ ΣΤΙΣ 24 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ 80 70 60 50 40 47 Etanercept (n=66) Placebo (n=62) P 0.001 47 30 20 10 0 23 18 11 3 PASI 50* PASI 75* DSGA (% clear) *Required coverage of 3% of body surface area DSGA, Dermatologist Static Global Assessment Mease P, et al. Arthritis Rheum 2004;50:2264-2272.

MEASE OLE ΜΕΛΕΤΗ Εκτίμηση κλινικής και ακτινολογικής ανταπόκρισης σε ασθενείς με ΨΑ που έλαβαν πάνω από 2 χρόνια etanercept Βελτίωση ψωρίασης και αρθρίτιδας σε ασθενείς που παρέμειναν πάνω από 2 χρόνια σε θεραπεία Καταστολή ακτινολογικής εξέλιξης σε ασθενείς που έλαβαν πάνω από 2 χρόνια etanercept Mease PJ, et al. J Rheum. 2006;33:712-721.

Patients (%) MEASE OLE: ETANERCEPT ΕΧΕΙ ΜΑΚΡΑΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΨΩΡΙΑΣΗΣ 100 PASI 75 Etanercept/Etanercept (n=88) 80 60 40 20 0 Placebo/Etanercept (n=81) 0 12 24 36 48 Time from start of open label (weeks) Mease PJ, et al. J Rheum. 2006;33:712-721.

Patients (%) MEASE OLE: ΤΟ ΟΦΕΛΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ETANERCEPT ΠΑΡΑΜΕΝΕΙ ΠΑΝΩ ΑΠΟ 2 ΕΤΗ ACR20 PsARC PASI50 100 80 60 50 70 47 64 80 62 40 20 0 Week 24 Week 96 Mease PJ, et al. J Rheum. 2006;33:712-721.

Change from baseline (mean ± SE) MEASE OLE: ETANERCEPT ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΧΑΜΗΛΟ TSS 1.2 0.8 Total Sharp score Etanercept/Eta nercept Placebo/Etaner cept 0.4 0-0.4 5 10 15 20 25 30 Weeks -0.8 Data are mean ± SE Mease PJ, et al. J Rheum. 2006;33:712-721.

Ασθενείς % ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΚΥΚΛΟΣΠΟΡΙΝΗΣ ΜΕ ΑΝΤΙ-TNF Ρυθμός απάντησης PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria) 100 50 52.6 64.9 6 μήνες 12 μήνες 70.7 84.5 85.5 94.6 0 CsA ADA Συνδυασμός

Ασθενείς % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 63.2 ACR20 ACR 50 ACR70 94.6 87.3 77.6 69 61.8 36.8 36.2 12.3 CsA ADA Συνδυασμός

PASI 50 PASI 75 PASI 90 90 84.1 80 70 65 68.2 60 53.9 50 40 45 40.9 30 20 10 27 20.5 7.7 0 CsA ADA Συνδυασμός